Ассиметричная форма звур: Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей | #09/18

Содержание

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей | #09/18

Нарушения в периоде внутриутробного развития плода обусловливают большую долю мертворождений, а также оказывают влияние на уровень неонатальной и детской смертности, ведут к долгосрочным негативным последствиям для последующего роста, развития и здоровья детей. По данным экспертов ВОЗ, среди отдаленных последствий неадекватного питания на ранних этапах развития плода/ребенка отмечается повышение риска заболеваний и смерти от них в любом периоде жизни в 4–10 раз [1]. В этой связи категория маловесных к гестационному возрасту детей заслуживает особого внимания со стороны врачей неонатологов, педиатров, нутрициологов.

При этом следует помнить, что маленький вес при рождении является лишь симптомом, а не диагнозом. Кроме того, из всех плодов, имеющих массу и/или длину тела на уровне или ниже 10-го процентиля, 40% являются конституционно маленькими. Таким образом, низкие параметры физического развития внутриутробного плода необязательно являются результатом воздействия патологического процесса во время беременности. Для такой категории пациентов в иностранной научной медицинской литературе используется термин «small for gestational age» (SGA). Эти дети, как правило, здоровы и не требуют назначения коррекции и/или лечения, а нуждаются только в контроле темпов роста [2]. Наряду с этим под задержкой внутриутробного развития в Российской Федерации (патология известна в акушерстве под аббревиатурой СЗРП (синдром задержки развития плода), а в педиатрии — ЗВУР (задержки внутриутробного развития)) понимают хроническое расстройство питания плода/ребенка, приводящее к замедлению его роста и развития, проявляющееся снижением антропометрических показателей (массы тела, длины тела и др. параметров) по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста плода/ребенка. В зарубежных источниках аналогом термина ЗВУР являются «intrauterine growth retardation» (IUGR), «intrauterine growth restriction», «growth delay syndrome», «brain-sparing».

Известно, что у детей, родившихся с ЗВУР, потребности в питательных субстратах для достижения оптимального роста высокие, однако возможности обеспечить ребенка после его рождения необходимыми нутриентами путем увеличения объема питания порой весьма ограничены. Следует также отметить, что в настоящее время оптимальная скорость постнатального роста детей, родившихся с ЗВУР, неизвестна и общепринятых рекомендаций по их персонифицированному вскармливанию не существует. Подавляющее большинство исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными детьми, необходим догоняющий рост, скорость которого, однако, не должна быть излишней, т. е. ребенок должен расти «не слишком быстро». Особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и антропометрические показатели сравняются со средневозрастными стандартами [3].

Эпидемиология ЗВУР и оценка антропометрических показателей

Частота ЗВУР в популяции весьма вариабельна и зависит от ряда причин. Так, у практически здоровых беременных СЗРП плода регистрируют в 3–5% случаев, при отягощенном акушерско-гинекологическом диагнозе и осложненной беременности — в 10–25% [4]. По данным ВОЗ число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1% в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы [5]. На основании результатов исследований, проведенных в г. Новосибирске (работа выполнялась совместно с врачами генетиками), установлено, что частота регистрации ЗВУР у детей при врожденных пороках развития достигает 14,2%, а при наличии множественных пороков развития — 27,5%, при наследственной патологии ЗВУР регистрируется у 20% детей, в т. ч. у 50,4% вследствие хромосомных и у 49,6% — генных «поломок». У детей с малыми аномалиями развития ЗВУР встречается в 32,4% случаев [6]. Частота ЗВУР увеличивается с уменьшением гестационного возраста при рождении и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [7].

С 2006 г. доступны к применению для оценки физического развития детей таблицы ВОЗ, которые рекомендованы и МЗ РФ [8]. ВОЗ разработала эти нормы физического развития (массы тела, индекса массы тела, длины тела/роста), основываясь на выборке детей из 6 стран: Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и Соединенных Штатов Америки. Одной из ключевых особенностей данных номограмм является то, что в них грудное вскармливание определяется как биологическая «норма», а ребенок, вскармливаемый грудью, является эталоном для измерения здорового роста [9]. Но, к сожалению, для оценки детей с ЗВУР они оказались неудобны, так как в таблицах измерения представлены 5-м и 15-м перцентилем, но отсутствует 10-й перцентиль, который является диагностическим критерием для ЗВУР. Также по данным таблицам невозможно оценить дальнейшее развитие детей с ЗВУР и нет данных для оценки недоношенных новорожденных. В 2003 г. Tanis R. Fenton разработал таблицы соответствия антропометрических показателей недоношенных новорожденных, начиная с 22-й недели гестации. В 2013 г. был проведен пересмотр этих данных и их обновление согласно новым антропометрическим нормативам, принятым ВОЗ, проведено разделение массо-ростовых показателей в зависимости от половой принадлежности. Шкалы представляют собой графики перцентилей массы тела, длины тела и окружности головы и позволяют сравнить длину тела недоношенного с ростом плода, а не недоношенного ребенка, могут быть использованы только до 50 недель посткоцепционного возраста [10]. С 2008 г. запущен проект «Международный консорциум развития плода и новорожденных в XXI веке» (INTERGROWTH-21st) с целью разрушить представление о том, что младенцы разных стран изначально развиваются по-разному. К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного, участие в котором приняли более 300 исследователей из 27 учреждений. Проект INTERGROWTH-21st включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) [1]. Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах. Полученные результаты предоставляют врачам неонатологам и педиатрам следующие возможности:

  • новые инструменты на основе фактических данных для выявления детей с проблемами роста и питания в период внутриутробного развития, т. е. родившихся с ЗВУР;
  • общий метод для количественной и сравнительной оценки распространенности дефицита питательных веществ в популяции новорожденных;
  • первый метод на основе фактических данных для мониторинга постнатального развития недоношенных младенцев [11].

На сегодняшний момент данная шкала является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗВУР. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗВУР. В дальнейшем для установления степени недостаточности питания у детей необходимо рассчитывать сигмальные отклонения — Z-scores (WHO Child Growth Standards, программа WHO Anthro, 2006) [9]. Шкалы INTERGROWTH-21st позволяют своевременно выявлять проблему задержки развития, но в проект были отобраны беременные с низким риском фетальных проблем роста, что основано на их социальных, репродуктивных характеристиках и истории болезни, среди них задержка развития плодов выявлена только в 3,8% [12], соответственно, категория пациентов с ЗВУР осталась наименее изученной. В этой связи врачи по-прежнему не имеют четкого инструмента для дальнейшей оценки физического развития детей, родившихся с ЗВУР.

В стадии разработки экспертами ВОЗ также находятся таблицы, отражающие массо-ростовые показатели плода в зависимости от роста родителей, что очень важно для выявления конституционально маленьких плодов. В июне 2018 г. стартовало еще одно очень важное клиническое исследование «Оптимальный рост недоношенных новорожденных с недостаточным ростом» (NCT02999945). В данном исследовании будут изучены антропометрические данные, определены параметры метаболизма, микробиоты стула и развития нервной системы, планируется проследить катамнез детей до 2-летнего возраста.

Факторы риска формирования задержки внутриутробного развития и перинатальные осложнения

В структуре причин СЗРП плода, ЗВУР ребенка выделяют материнские, плацентарно-пуповинные и генетические факторы. Около одной трети плодов имеют задержку развития в связи с воздействием генетических факторов, например, таких, как делеция короткого плеча хромосомы 4, длинного плеча хромосомы 13, трисомия 13/18/21, врожденных нарушений обмена веществ (галактоземии, фенилкетонурии и др.), а также в результате текущей внутриутробной инфекции, например цитомегаловирусной, герпетической, краснухи и др. Эти причины порой трудно контролировать, и, соответственно, прогноз для плода и ребенка тесно связан с основным заболеванием.

К материнским причинам относят такие заболевания, как артериальная гипертензия (включая ассоциированную с беременностью), хроническую патологию сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет 1 типа, гемоглобинопатии, аутоиммунные заболевания, тромбофилии, недостаточное питание, курение, употребление алкоголя или наркотических средств, аномалии развития матки. К плацентарным и пуповинным относят фето-фетальный трансфузионный синдром, плацентарные аномалии, предлежание плаценты, частичную отслойку плаценты, аномалии формирования и прикрепления пуповины, многоплодную беременность [2].

В понятие «недостаточное питание плода» включают не только отклонение параметров физического развития, но и дефицит белка, калорий, отдельных микронутриентов, а также гипоксию и анемию у плода в процессе вынашивании беременности [13]. Задержка развития происходит в результате недостаточного для адекватного роста плода поступления кислорода и нутриентов, в т. ч. и по причине изменений сосудов, ведущих к плаценте.

СЗРП и ЗВУР может привести к целому спектру перинатальных осложнений, включая внутриутробную гибель плода, асфиксию, аспирацию околоплодных вод, содержащих меконий, повышение частоты операций кесарева сечения. Хотя долгое время считалось, что стресс, который переживают плоды с СЗРП, приводит к раннему созреванию, что снижает перинатальную заболеваемость у недоношенных с ЗВУР по сравнению с новорожденными с нормальным физическим развитием при рождении. I. M. Bernstein и др. исследовали этот вопрос, идентифицировав почти 20 000 новорожденных белых или афроамериканцев из 196 центров, которые родились без серьезных аномалий, и выявили повышение рисков у недоношенных с ЗВУР. По данным указанных авторов, относительный риск (ОР) смерти составил 2,77; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,31–3,33; ОР респираторного дистресс-синдрома — 1,19; 95% ДИ 1,03–1,29; ОР внутрижелудочкового кровоизлияния 1,13; 95% ДИ 0,99–1,29; ОР тяжелого кровотечения 1,27; 95% ДИ 0,98–1,59; ОР некротизирующего энтероколита 1,27; 95% ДИ 1,05–1,53 [14]. Дальнейшие исследования, в том числе и отечественные, подтвердили ранее представленные данные [15, 16].

Особенности гомеостаза плода/ребенка при задержке внутриутробного развития

Состав тела и его изменения в разные периоды жизни отражают пластичность развития человека в условиях изменяющейся окружающей среды. Распределение энергии для роста различных тканей отражает адаптивное изменение жировой ткани, мышечной массы и других составляющих в течение роста и развития организма человека. Центильные таблицы, используемые для оценки параметров физического развития, не позволяют оценить долю жира и тощей массы в организме человека. Применение неинвазивной воздухозамещающей плетизмографии показало отличие состава тела у детей, родившихся с ЗВУР. Оценка взаимосвязи антропометрических индексов и состава тела проводилась с использованием той же популяции, что и шкалы INTERGROWTH-21st. Доношенные новорожденные, малые к сроку гестации, были в среднем на 680 г легче детей, соответствующих сроку гестации, из этих 680 г 27% за счет жировой массы и 73% за счет тощей массы [17]. Отдельную группу детей составляют недоношенные новорожденные с ЗВУР. Известно, что у них отмечается изначально меньшая доля жира в организме и быстрая прибавка объема жировой массы в неонатальном периоде, что может являться неблагоприятным признаком дальнейшего развития и состояния здоровья. Оценка изменения состава тела позволяет свое­временно корректировать питание новорожденному [18].

Дети, родившиеся с ЗВУР, находятся в группе повышенного риска развития таких неонатальных осложнений, как гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия, высокая вязкость крови (полицитемия), желтуха, некротический энтероколит (НЭК), тромбоцитопения и почечная недостаточность [2]. У маловесных недоношенных повышен риск формирования тяжелых форм бронхолегочной дисплазии [19].

Ряд исследователей в своих результатах демонстрируют большую частоту неонатальных инфекционных заболеваний, включая сепсис, среди детей, родившихся с ЗВУР [20, 21]. Около 75% детей с ЗВУР имеют признаки энтеральной недостаточности. Так, панкреатическая недостаточность выявляется у 50% детей, родившихся с ЗВУР, билиарная недостаточность и колидистальный синдром — у 25% [22]. Вследствие нарушения брыжеечного кровотока в кишечной стенке и незрелости барьерной функции кишечника создаются предпосылки для развития НЭК, манифестация которого подразумевает под собой необходимость проведения энтеральной паузы, длительную антибактериальную терапию, замедление темпов наращивания объема энтерального кормления [23, 24]. К нарушению формирования нормальной микробиоты у детей с ЗВУР приводят такие причины, как высокая частота оперативных родов (кесарева сечения), отсроченное прикладывание к груди, нахождение ребенка в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, низкий процент использования грудного молока при энтеральном вскармливании. Формируется порочный круг — нутритивная недостаточность влияет на развитие дисбиоза, который, в свою очередь, способствует нарушениям усвоения компонентов питания [25]. Кроме того, изменение индекса катаболизма белка, рассчитываемого как отношение содержания в крови α1-антитрипсина к концентрации трансферрина, выявляемое у детей с ЗВУР, свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения интенсивности его синтеза [26]. У каждого пятого ребенка имеет место гипокальцемия, которая сочетается с повышением содержания паратгормона и снижением концентрации кальцитонина, что коррелирует с тяжестью дефицита питания, нарушением метаболизма костной ткани и проявляется низкими темпами ремоделирования кости [27]. У недоношенных с ЗВУР значительно чаще диагностируется метаболическая болезнь костей в связи с нарушением транспорта фосфора при плацентарной недостаточности и длительным парентеральным питанием, как следствие, имеет место высокий риск переломов костей. У детей, родившихся с ЗВУР, выявляется дисбаланс и других микро- и макроэлементов. В частности, повышено содержание так называемых токсичных (Cu, Zn, Ni, Mn, Cr, Со, Cr) и малотоксичных (Al, Ca, Mg, Zn, Na) элементов, снижен запас железа [28]. Наряду с этим отмечено уменьшение размеров печени и истощение запасов гликогена [22]. Определяются более низкие значения кортизола и отсутствие кортизолового всплеска в момент рождения, снижен уровень сывороточного альбумина, тироксин-связывающего преальбумина, трансферрина и ретинол-связывающего белка (особенно при гипотрофическом варианте ЗВУР) [28]. Нарушен также обмен фолиевой кислоты, которая участвует в качестве кофактора в большом количестве клеточных реакций, в их дифференцировке, жизнеобеспечении [29].

Таким образом, «полиорганность поражения» у ребенка, родившегося с ЗВУР, как доношенного, так и недоношенного, обусловлена особенностями реакций внутриутробного плода с СЗРП. В частности, при ограниченном резерве питания плод перераспределяет кровоток для поддержания функции и развития жизненно важных органов: головного мозга (феномен «щажения» головного мозга), сердца, надпочечников с «обкрадыванием» костного мозга, мышц, легких, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек [2]. В связи с этим у детей, родившихся с ЗВУР, меньше число и объем нефронов, что является фактором риска развития почечной недостаточности и гломерулярной гипертензии. Гипоксия плода и повышенная сопротивляемость в сосудистом русле плаценты вызывают специфические нарушения в сердечно-сосудистой системе, способствуя снижению пролиферации клеток миокарда, что приводит к уменьшению толщины сердечной мышцы, эндотелиальной дисфункции, которая выявляется практически у всех детей с ЗВУР [30]. Все указанные нарушения оказывают существенное влияние на дальнейшее развитие ребенка и состояние здоровья в другие периоды жизни человека.

Отдаленные последствия недостаточности питания в периоде внутриутробного развития

В настоящее время активно изучается связь между ростом, его отставанием и сохранением здоровья в течение последующей жизни человека, а у животных — между ростом и старением. Это новая область биологии, позволяющая иначе взглянуть на онтогенез, на формирование основ для последующего здоровья на ранних стадиях развития организма, а также на первичную профилактику заболеваний [3]. Так, у детей, родившихся с ЗВУР, уже в раннем возрасте отмечена высокая частота кишечных инфекций, у каждого пятого ребенка медленно регрессируют последствия перинатальных поражений центральной нервной системы на первом году жизни. Такие дети в 2,4 раза чаще имеют признаки минимальных мозговых дисфункций, детский церебральный паралич, двигательные нарушения и когнитивные расстройства, 32% детей с тяжелой формой ЗВУР имеют проблемы при обучении и не могут окончить полный курс общеобразовательной школы [31]. Доля детей с хроническими заболеваниями легких составляет 74% при наличии ЗВУР и 49% — при ее отсутствии [19].

В настоящее время доказано, что недостаточное питание в период внутриутробного развития и рождение ребенка с низкой массой тела служат факторами риска развития многих болезней в трудоспособном и пожилом возрасте (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инсулинорезистентный диабет, ожирение и др.) [32]. Также для данной категории людей типично длительное сохранение недостаточности питания, отставание в росте, нарушение памяти, поведения, развитие хронических заболеваний ЖКТ, почек, сердечно-сосудистой системы [33].

Дети, родившиеся с ЗВУР, попадают в категорию «Failure to thrive» (буквальный перевод данного понятия «отказ процветать») — англоязычный термин, означающий ряд ситуаций, при которых ребенок имеет очень скудные прибавки массы тела, а иногда и роста, и формирования нервно-психических навыков [34]. В русскоязычной медицинской литературе нет полного эквивалента этому термину, обычно это состояние относят к гипотрофии. Кроме того, изменения метаболизма и композиции тела у плода (в периоде внутриутробного развития) в последующем негативным образом влияют на репродуктивную функцию, деторождение и повышают риск рождения маловесного потомства [33].

Механизмы формирования последствий задержки внутриутробного развития плода

Центральной идеей связи задержки внутриутробного развития с отдаленными последствиями является «программирование питанием» — широкая концепция, согласно которой стимул или повреждение в критический период раннего развития могут вызвать длительные или пожизненные эффекты [13]. Схематично влияние нарушений питания через эпигенетический путь регуляции развития организма человека на метаболизм может быть представлено следующим образом: нарушение внутриутробного питания запускает эпигенетический путь регуляции через экспрессию генов, метаболизм клеток и клеточную пролиферацию, что приводит к нарушению работы рецепторов, транспортных белков, ферментов, факторов роста, связывающих белки. Одновременно формируется измененная направленность сигналов адипоцитов в ответ на поступление нутриентов, изменяется активность ферментов, синтез белка, чувствительность рецепторов к гормонам (инсулину, лептину, гормону роста и др.) [27, 32]. По мнению P. D. GIukman и соавт., у ребенка, родившегося от неблагоприятно протекавшей беременности, неблагоприятная ситуация после рождения прогнозируется еще в периоде внутриутробного развития [35]. При этом организм выстраивает стратегию подготовки к выживанию, формирует «экономный фенотип» (по теории Р. Баркера): после рождения у этих детей маленький рост, ранний пубертатный период, изменение гормонального статуса, поведения, повышение резистентности к инсулину, склонность к накоплению жировой ткани [36].

В настоящее время результаты многочисленных исследований на животных показывают, что посредством изменения питания на ранней стадии развития или путем воздействия на программы роста (индивидуальные, начиная с внутриутробного развития) можно влиять на состояние организма в более позднем возрасте. При этом имеются в виду такие последствия, как ожирение, а также изменение артериального давления, метаболизма холестерина, резистентности к инсулину, развитие атеросклероза, состояние костной ткани, иммунной системы, способность к обучению, поведенческие особенности и продолжительность жизни в целом [3]. Наряду с этим продемонстрировано пока только на животных, что высокая белковая нагрузка в питании не приводит к нарушению функции почек (у поросят с ЗВУР) [37].

Изучением влияния факторов питания на регуляцию и экспрессию генов, как известно, занимается «нутригеномика». На сегодняшний день, согласно разрабатываемой концепции, изменения в режиме питания, образе жизни, физической активности и факторах окружающей среды создают хронический стресс для клетки и ткани, значительно перегружая таким образом механизмы их восстановления с риском постоянных повреждений. Эта концепция, возможно, полностью изменит представление о том, как предотвратить ишемическую болезнь сердца или возникновение метаболического синдрома, поскольку отправная точка восприимчивости к болезни находится за годы, если не десятилетия, до возникновения первых симптомов. С пониманием молекулярных и эпигенетических механизмов эта концепция становится все более правдоподобной [38].

Подходы к питанию детей с задержкой внутриутробного развития, с учетом дискуссионных аспектов

В связи с особенностями функционирования ЖКТ, мочевыделительной системы, белкового, жирового и минерального обмена, у детей с ЗВУР формируется низкая толерантность к адекватному питанию, что требует от врача определенного профессионального искусства в разработке и организации программы персонифицированного питания, особенно в один из критических периодов развития человека, в частности, на первом году жизни.

Согласно Национальной программе «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [39] рекомендуется при выборе диетотерапии у ребенка с гипотрофией, в т. ч. пренатальной, т. е. с ЗВУР, учитывать гестационный возраст на момент рождения, остроту, степень тяжести и характер основного заболевания, удовлетворить возрастные потребности ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки, принимая во внимание толерантность ребенка к пище, а при гипотрофии (недостаточности питания) II–III степени постепенно переходить на высококалорийную/высокобелковую диету; регулярно фиксировать фактическое питание с расчетом «химического» состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии; увеличивать частоту кормлений с преимущественным использованием грудного молока или специализированных легкоусвояемых продуктов, а в наиболее тяжелых случаях применять постоянное зондовое питание в сочетании с частичным парентеральным питанием.

Вместе с тем в центре внимания специалистов разного профиля, особенно нутрициологов, находится вопрос о том, каким образом эффективно использовать «окно возможностей», т. е. состояние метаболизма, когда организм испытывает острую нужду в питательных веществах, с целью влияния на состояние здоровья ребенка непосредственно после рождения и в долгосрочной перспективе. Нет никаких сомнений, что «золотым стандартом» вскармливания ребенка первых двух лет (особенно первого года жизни), в т. ч. родившихся с ЗВУР, является грудное молоко. Оно обеспечивает оптимальное физическое и нервно-психическое развитие младенца, а также оказывает долгосрочное протективное воздействие в отношении ряда заболеваний. Исследования последних лет показали, что продолжительное грудное вскармливание способно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на уровень артериального давления и холестерина так же, как и все профилактические меры, предпринимаемые в последующие годы [3]. Давно известно, что дети, вскармливаемые грудным молоком, реже болеют инфекционными и аллергическими заболеваниями. Грудное молоко препятствует развитию ожирения в последующем, так, в 2005 г. Т. Harder и соавт. продемонстрировали «дозозависимый» эффект грудного молока на характер весовой кривой ребенка [40]. На каждый месяц увеличения продолжительности естественного вскармливания риск формирования у ребенка избыточной массы тела снижался на 4% [33]. При невозможности использования грудного молока рекомендуется использование адаптированных заменителей грудного молока, в том числе предназначенных для маловесных (недоношенных) детей. В качестве стартового продукта при тяжелом дефиците питания оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного сывороточного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами. Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности ЖКТ [41].

В дальнейшем, при комбинации с продуктами для доношенных детей лучше выбирать смеси, обогащенные про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения, преимущественно за счет нормализации состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка [42], полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают противовоспалительным эффектом, препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшают перфузию кишечника, повышают противоинфекционную активность иммунной системы [43]. При недостаточном обеспечении макронутриентами в связи с ограничением объема питания, обусловленным основным заболеванием, в рацион питания ребенка постепенно вводят высококалорийные продукты (формулы для недоношенных после выписки из стационара — post-discharge formulas), а также специализированные формулы смесей для энтерального питания детей, разрешенные в возрасте до одного года жизни. Результаты клинико-биохимических исследований свидетельствуют об удовлетворительной переносимости и выраженной клинической эффективности этих смесей у детей с различными патологическими состояниями (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, перинатальными и органическими поражениями центральной нервной системы и др.), сопровождающимися недостаточностью питания. Назначение смеси позволяет существенно повысить энергетическую ценность и содержание нутриентов в рационе питания, оказывает положительное воздействие на антропометрические показатели у детей со сниженным нутритивным статусом и приводит к улучшению биохимических показателей, характеризующих метаболизм [44]. Обсуждается также вопрос о возможности введения адаптированных кисломолочных смесей в объеме до 1/2 от суточного.

Оптимальное наращивание объема энтерального кормления нередко затруднительно у детей с ЗВУР, особенно родившихся недоношенными, с очень и экстремально низкой массой тела, в связи с повышенной частотой дисфункций ЖКТ и риском развития некротического энтероколита новорожденных (НЭК). Использование продолжительного парентерального питания также может привести к осложнениям, связанным с длительным стоянием центрального венозного катетера, а также вредным эффектам голодания на ЖКТ — позднее введение кормления приводит к атрофии ворсинок и отсутствию образования гормонов и ферментов и может, напротив, повышать заболеваемость НЭК и удлинять сроки госпитализации [45]. Таким образом, организация питания детей, родившихся недоношенными и имеющими ЗВУР, представляет еще большие сложности. Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей в России изложены в утвержденных федеральных клинических рекомендациях «Энтеральное вскармливание недоношенных» [46]. Рекомендуется стартовать с минимального трофического питания — для повышения моторики кишечника и развития соответствующей микрофлоры, сохранения целостности кишечного барьера и снижения риска развития инфекции. Клинические преимущества такого подхода к вскармливанию включают улучшение толерантности к молоку, больший постнатальный рост, снижение сепсиса и укорочение сроков госпитализации. В то же время темпы наращивания питания недоношенным детям до сих пор находятся в стадии обсуждения. Так, в Кохрейновском обзоре, опубликованном 30.08.2017 г., авторы делают вывод, что более медленные темпы наращивания энтерального питания (15–20 мл/кг), по сравнению с быстрыми (30–40 мл/кг), не профилактируют развитие НЭК и увеличивают риск инвазивной инфекции [47]. Тем не менее рекомендуется проявлять особую осторожность в расширении питания у детей, родившихся при сроке гестации менее 29 недель и с признаками ЗВУР [48]. Вскармливание недоношенных детей с ЗВУР, в отличие от вскармливания недоношенных без ЗВУР, рекомендуется проводить с использованием максимально высоких допустимых доз белка и энергии, рассчитанных на фактическую массу тела, с учетом осложнений, свойственных этим детям, — высокой частоты нарушений углеводного обмена и дисфункций ЖКТ [15]. На втором этапе выхаживания недоношенные дети с ЗВУР и потерей массы тела свыше 15% от массы тела при рождении нуждаются в увеличении калорийности питания в неонатальном периоде до 130 ккал/кг/сут с целью обеспечения опережающих темпов роста, а также в контроле за калорийностью питания на амбулаторном этапе [49].

Вместе с тем, по мнению Д. В. Печкурова и соавт., изучавших особенности метаболизма детей, родившихся с ЗВУР, в настоящее время преобладают не экзо-, а эндогенные формы недостаточности питания. При этом патогенетической основой гипотрофии является не белково-энергетическое голодание, а нарушения метаболизма белка и энергетического баланса [26]. В этой связи питание, предусматривающее повышенную дотацию белка без учета особенностей обмена веществ, может оказаться небезопасным. Таким образом, при экстраполяции предложенной методики расчета питания на детей с ЗВУР и дефицитом массы тела II–III степени возникает ряд аспектов, которые нуждаются в обсуждении, в частности:

  • Для недоношенных детей с ЗВУР темпы достижения полного объема энтерального питания еще ниже по сравнению с недоношенными того же гестационного возраста без ЗВУР — достаточным ли для этой категории младенцев будет использование исключительно грудного молока с его усилением фортификатором или требуются дополнительно специализированные продукты питания?
  • Необходимо ли «усиление» грудного молока у поздних недоношенных и доношенных детей при отсутствии или недостаточных прибавках массы тела?
  • Нужен ли перерасчет на фактический и долженствующий вес различных нутриентов? Это возможно только при проведении парентерального питания.
  • Какие применять целевые значения белка, жира, углеводов, калорий на кг/массы тела при расчете энтерального питания у доношенных детей с ЗВУР?
  • Должна ли отличаться дотация электролитов и витаминов у детей с ЗВУР от принятых норм для детей того же гестационного возраста с нормальными массо-ростовыми показателями?

Несмотря на постоянные усовершенствования протоколов вскармливания, технологию «агрессивной» тактики парентерального питания и раннее начало энтерального кормления, обогащение грудного молока и использование специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей, не удается исключить основной проблемы физического развития недоношенных детей и тем более родившихся с ЗВУР, в виде высокой частоты постнатальной гипотрофии [50]. По данным исследования, проведенного в НЦАГиП, у всех детей с массой тела при рождении менее 1500 г, родившихся с ЗВУР, к 36-й неделе постменструального возраста (или моменту выписки из стационара, если она происходила раньше) масса тела не достигала 10-го перцентиля по графику Фентона 2013 г. Однако до сих пор остается неясным, как интенсивно должны расти недоношенные дети с ЗВУР. Нормативные параметры постнатального увеличения массы тела, роста и окружности головы для них не установлены, а тактика вскармливания недоношенных детей с ЗВУР остается предметом дискуссий [51].

Таким образом, проблема сохраняющихся низких показателей физического развития у детей с ЗВУР по отношению к сверстникам не может быть решена только увеличением дотации питательных веществ, так как ни один из доступных на сегодня питательных субстратов не может нормализовать состояние эндокринной системы и компенсировать нарушенное внутриутробное программирование. Это является одной из причин очень осторожных высказываний в отношении усиленного вскармливания и рациональности обеспечения быстрого «догоняющего роста» у детей с ЗВУР [52].

В настоящее время имеются данные, подтверждающие, что риск развития последствий ЗВУР для детей с низкой массой тела при рождении не так велик до того момента, когда начинается неблагоприятное программирование, т. е. проблему программирует не сам малый вес, а последующий быстрый скачок роста [3]. Более высокие массо-ростовые показатели в возрасте 6–18 месяцев у детей, родившихся с низкой массой тела, коррелируют с более высоким уровнем артериального давления в возрасте 30 лет и с более высоким показателем уровня проинсулина в плазме крови в возрасте 13–16 лет, т. е. являются фактором риска развития инсулинорезистентности и диабета 2 типа [32]. В этой связи тезис о том, что особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и данные физического развития сравняются со средневозрастными, приобретает особую значимость.

Ряд исследователей придерживается мнения о вреде избыточного питания в первые недели жизни у детей с малой массой тела при рождении. С учетом особенностей функционирования ферментных систем, работы ЖКТ, мочевыделительной системы и риска развития в будущем метаболического синдрома, фазу «усиленного питания», вероятно, необходимо исключить из программы питания детей, родившихся с ЗВУР. Определяя потребность в энергии и макронутриентах, при расчете питания следует использовать нормативы, разработанные для данного срока гестации, а не для данной массы тела. Так, доношенный ребенок с ЗВУР должен получать белок и калории в таком же количестве, как и здоровый ребенок: 110–150 ккал/кг/сут, белок — 1,8–2,0 г/кг/сут [53]. Есть также и мнение о том, что допустимым считается набор веса, соответствующий 3-му перцентилю [54].

Таким образом, необходимость коррекции нутритивного статуса ребенка, родившегося с ЗВУР, несомненна. Однако до настоящего времени окончательно не определена в целом степень «пищевой» нагрузки у детей с различной степенью и вариантом ЗВУР, особенно у недоношенных детей. Вероятно, ответы на поставленные вопросы и дискуссионные аспекты будут представлены в обновленной Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года (в 2019 г.), находящейся в настоя­щее время в разработке у ведущих специалистов по вопросам питания в Российской Федерации.

Об опыте организации питания детей, родившихся с ЗВУР и нутритивным дефицитом

При условии переносимости молочного белка у детей с неотягощенным аллергическим анамнезом среди адаптированных заменителей грудного молока в случаях его отсутствия, хорошо зарекомендовала себя смесь для питания на основе козьего молока Кабрита Голд 1 [55, 56]. Еще в 1900 г. Парижская академия медицинских наук признала козье молоко высокодиетическим продуктом и рекомендовала его для питания ослабленных детей и взрослых [55]. Из установленных преимуществ смеси на основе козьего молока в сравнении с формулами на основе коровьего молока можно отметить лучшую усвояемость жира, исчезновение кишечных колик, оптимальную динамику массы тела [55]. Указанная смесь является наиболее сбалансированным заменителем грудного молока, полученным на основе козьего молока, что определяется особенностями ее состава: это прежде всего сывороточная формула, а в казеиновой ее фракции доминирует β-казеин (известно, что α-s1-казеин определяет уровень коагуляции белка), и поэтому белок козьего молока образует мягкий, легко перевариваемый сгусток в желудке, подобный сгустку белка грудного молока [41]. Она содержит сывороточный α-лактальбумин, имеет малый размер жировых глобул и содержание белка 1,5 г/100 мл. В состав жирового компонента смеси (1-я, 2-я, 3-я формулы) включен липидный комплекс DigestX с высоким содержанием в молекуле глицерола пальмитиновой кислоты в sn-2-позиции (42%), аналогично грудному молоку. Этот комплекс способствует улучшению усвоения жира путем уменьшения экскреции жирных кислот с калом, а также улучшению усвоения кальция в результате снижения экскреции кальция с калом. В смесях содержатся пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды) и пробиотики (бифидобактерии ВВ12), нуклеотиды, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микронутриенты.

В связи с вышеизложенным представляем собственный опыт применения данной смеси. По нашему мнению, особенности состава этой смеси позволяют рассматривать ее в качестве возможного предпочтительного продукта для доношенных детей, родившихся с ЗВУР, и детей раннего возраста с умеренным дефицитом питания.

На базе Государственной Новоси­бирской областной клинической больницы было проведено исследование, в рамках которого была осуществлена клинико-лабораторная оценка переносимости указанной смеси у детей периода новорожденности и раннего возраста (первых 3 месяцев жизни), в том числе родившихся с ЗВУР. Анализировали динамику массы тела, переносимость смеси (наличие/отсутствие диспепсических проявлений, функциональных нарушений ЖКТ, аллергических реакций, динамику биохимических показателей — уровня общего белка, альбумина, мочевины, а также показатели гемограммы и общего анализа мочи). При рандомизации группы исследования критериями исключения считали недоношенность, критическое и тяжелое состояние детей, наличие механической и динамической кишечной непроходимости, лактазной недостаточности, некротический энтероколит, врожденные пороки развития ЖКТ, наследственные болезни обмена веществ, непереносимость белков коровьего молока. Исследование было проспективным обсервационным, с обязательным оформлением информированного согласия матерей.

На момент формирования группы все дети находились в отделении патологии новорожденных на стадии реконвалесценции различных соматических заболеваний, на совместном посту с матерью, на искусственном вскармливании в связи с отсутствием грудного молока у их матерей. Дети имели стабильную прибавку в массе тела, усваивали полный объем энтерального питания и не нуждались в назначении лечебных смесей. Исследование продолжалось 3 месяца, длительность приема смеси для каждого ребенка составила от 10 дней до 3 недель (в среднем 16 дней). Оценку переносимости и эффективности продукта осуществляли по динамике состояния больного и критериям, занесенным в протокол наблюдения. Проводилась оценка динамики массы тела (среднесуточные прибавки), функции ЖКТ (наличие и степень выраженности срыгиваний, метеоризма, расстройств стула и характеристики копрограммы), биохимических показателей крови (не менее 1 раза в неделю). Все показатели сравнивали с исходными значениями. В исследование были включены 45 детей, родившихся при сроке гестации 38–41 неделя. При рождении 10 (22%) детей имели признаки ЗВУР I–II степени (преимущественно гипотрофический вариант), у 11 (24%) детей имелись признаки постнатальной гипотрофии I степени. Исходно (до начала исследования) пациенты получали базовые смеси на основе сывороточных белков коровьего молока.

Все дети в исследуемой группе имели удовлетворительную переносимость «изучаемой» смеси, отрицательной динамики по состоянию нутритивного статуса, функций ЖКТ, а также развитию аллергических реакций не зарегистрировано.

Дисфункция ЖКТ в виде выраженного метеоризма была зарегистрирована у 7 (15,5%) детей в момент перехода на смесь Кабрита Голд 1. В динамике к концу первой недели эта симптоматика сохранялась у 5 детей. При этом отмечено уменьшение степени выраженности данного симптома и его купирование на второй неделе приема смеси, когда объем потребляемого продукта увеличился в среднем в 1,3 раза. Следует отметить, что до перехода на смесь на основе козьего молока дети нуждались в назначении прокинетиков и препаратов, содержащих симетикон, но уже к концу первой недели ее приема указанные средства были отменены. Значимых нарушений консистенции и регулярности стула у детей не отмечено. Исходно, до начала приема изучаемой смеси, у 12 детей имелись срыгивания на 1–2 балла по шкале оценки интенсивности срыгиваний [57], которые купировались на второй неделе приема смеси. При оценке результатов биохимического анализа крови не установлено отклонений изучаемых показателей от нормативных значений (исходный уровень значений показателей также находился в пределах нормы). Содержание мочевины не превысило верхней границы нормы ни в одном случае, также не отмечалось снижения данного показателя ниже контрольных значений. Отклонений в общем анализе мочи, свидетельствующих о почечной дисфункции, не определялось.

Следует отдельно остановиться на характеристике детей с состоянием гипотрофии в постнатальном периоде и исходно имевших дефицит питания, то есть родившихся с признаками ЗВУР I–II степени. Таких детей из всей группы исследования в общей сложности было 21 (46,6%). Именно наличие указанных состояний послужило основанием смены питания для данной категории пациентов, поскольку прибавки в массе тела не были удовлетворительными при использовании базовых смесей на основе сывороточных белков коровьего молока. В частности, до момента назначения смеси на основе козьего молока среднесуточная прибавка массы тела у детей несколько отличалась от средних значений по группе и на предшествующей исследованию неделе составила (также по средним значениям) не более 15 г. Уже к концу первой недели приема изучаемой смеси среднесуточная прибавка массы тела у детей этой подгруппы увеличилась до 25 г, а к концу 2-й недели — до 35 г. Необходимо отметить, что описанные выше признаки гастроинтестинальной дисфункции до начала исследования имели место именно среди детей с гипотрофией и ЗВУР.

При опросе матерей относительно толерантности детей к питанию и комфортности в поведении детей были получены положительные отзывы.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что молочная смесь на основе козьего молока Кабрита Голд 1 характеризуется хорошей переносимостью при использовании в качестве основного продукта питания у детей, начиная с периода новорожденности. Смесь формирует адекватный «нутритивный статус», обеспечивая стабильную прибавку в массе тела, положительные изменения значений показателей белкового обмена. Кроме того, она оказывает определенный «лечебный» эффект при наличии у детей с дефицитом питания I степени функциональных расстройств питания в виде метеоризма, срыгиваний. У детей с умеренным дефицитом питания и постнатальной гипотрофией I степени отмечена отчетливая положительная динамика в нутритивном статусе в сравнении с показателями при использовании формул на основе сывороточных белков коровьего молока.

Заключение

Задача клинициста при работе с детьми, родившимися с низкой массой тела и/или имеющими в анамнезе ЗВУР, состоит в своевременном выявлении дефицита питания еще в период внутриутробного развития и далее после рождения, включая детей, родившихся преждевременно. Следует помнить, что здоровье детей с ЗВУР находится под угрозой и нуждается в надлежащей поддержке. Эта задача включает в себя также идентификацию небольшой, но здоровой группы детей, имеющих конституциональные особенности роста, для того, чтобы избежать причинения «ятрогенного вреда» неоправданными медицинскими вмешательствами [2]. С другой стороны, детям с ЗВУР необходимо комплексное медицинское сопровождение, включая в тяжелых случаях пребывание в отделении реанимации, они нуждаются в поддержке терморегуляции, гомеостаза, решении проблем обеспечения нутриентами. Идеальным продуктом питания для них является грудное молоко, но для обеспечения высоких потребностей в питательных веществах может потребоваться его фортификация (исключительно по медицинским показаниям) и использование специализированных продуктов питания [58]. Часто развивающееся у данной категории пациентов состояние, обозначаемое как «Failure to thrive» («отказ процветать»), ассоциируется с нарушением иммунной функции, ростом заболеваемости, тяжестью инфекционных болезней (особенно диареи и пневмонии), повышенной смертностью в возрасте до 5 лет [34]. В связи с этим достижение нормальной траектории роста имеет решающее значение в целях содействия «краткосрочному» здоровью и выживанию младенцев. Необходим компромисс между долго- и краткосрочными последствиями быстрого начала роста и понимание того, что подход к планированию питания должен быть индивидуальным, персонифицированным. По мнению A. Lukas с соавт., требуются дальнейшие исследования и разработка критериев достаточности питания для детей с ЗВУР [3]. Пока не достигнута единая позиция, в частности, по вопросу о том, какие показатели считать долженствующими для детей, рожденных с ЗВУР. По имеющимся таблицам оценки физического развития нельзя определить «желаемый» показатель с учетом последствий для здоровья. Такие таблицы не содержат ранжирования траекторий индивидуального роста в зависимости от риска сердечно-сосудистых заболеваний или замедления темпов прироста окружности головы в зависимости от последующего когнитивного потенциала. Также пока мало известно о том, какие именно аспекты роста и связанного с ним состава тела наилучшим образом позволяют предсказать уровень здоровья в дальнейшем [3].

Статья написана при финансовой поддержке компании «Хипрока Нутришион Ист Лимитед».

Литература

  1. Hirst J., Villar J., Kennedy S., Bhutta Z. Being born stunted and/or wasted need not be inevitable/International Pediatric Association Newsletter Year 2015. Vol. 10; Issue 1: 9–14.
  2. Ross M. G., Smith C. V. Fetal Growth Restriction. Update 2018. http://emedicine.medscape.com/article/261226-overview. [Accessed 22 July, 2018].
  3. Lukas A., Makrides M., Ziegler E. Importance of growth for health and development. Nestle Nutr. Inst. Workshop Series Pediatr. Program. 2010; 65: 251 p.
  4. Levine T. A., Grunau R. E., McAuliffe F. M. et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review // Pediatrics. 2015. Vol. 135, № 1. P. 126–141. DOI: 10.1542/peds.2014–1143.
  5. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Панина О. Б., Курцер М. А. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 479 с.
  6. Василькова Н. Ю. Особенности нарушений роста у детей с наследственной патологией. Автореф. дис. … к.м.н. Новосибирск, 2004. 18 с.
  7. Горбань Т. С., Дегтярева М. В., Бабак О. А. и др. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Вопр. практ. педиатрии. 2011. Т. 6, № 6. С. 8–13.
  8. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 № 15–2/10/2–8090 «О направлении методических рекомендаций «Оценка физического развития детей и подростков».
  9. Стандартные показатели ВОЗ в области развития ребенка: методы и разработки [Электронный ресурс]. Группа ВОЗ по многофокусному исследованию эталонов роста // ActaPaediatrica. 2006. Vol. 95, Suppl. 450. P. 76–85. Режим доступа: http://www.who.int/childgrowth/standards/acta_paediatrica2006_suppl450 pp76_85_rus.pdf.
  10. Tanis R. Fenton. A new fetal-infant growth chart for preterm infants developed through a meta-analysis of published reference studies // BMC Pediatrics. 2003, р. 5–10.
  11. Villar J., Giuliani F., Bhutta Z. A., Bertino E., Ohuma E. O., Ismail L. C. et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21 st Project // Lancet Glob Health. 2015, 3 (11): e681-e691. DOI: 10.1016/S2214–109 X (15)00163–1.
  12. Victora C. G., Villar J., Barros F. C., Bertino E., Noble J. A., Purwar M. et al. Anthropometric characterization of impaired fetal growth: risk factors for and prognosis of newborns with stunting or wasting // JAMA Pediatr. 2015, 169 (7): e151431. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2015.1431.
  13. Нетребенко О. К. Метаболическое программирование в антенатальном периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (6): 58–64.
  14. Bernstein I. M., Horbar J. D., Badger G. J. et al. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network // Am J Obstet Gynecol. 2000, Jan. 182 (1 Pt 1): 198–206. DOI: 10.1016/S0002–9378 (00)70513–8.
  15. Кириллова Е. А. Особенности раннего физического и стато-моторного развития недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Дисс. … к. м.н., 2017. 146 c.
  16. Близнецова Е. А., Антонова Л. К., Кулакова Н. И. Особенности течения неонатального периода у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 83–88.
  17. Villar J., Puglia F., Fenton T., Cheikh Ismail L., Staines-Urias E., Giuliani F. et al. Body composition at birth and its relationship with neonatal anthropometric ratios: the Newborn Body Composition Study of the INTERGROWTH-21 st Project Pediatr Res 2017.
  18. Okada T., Takahashi S., Nagano N., Yoshikawa K., Usukura Y. Early postnatal alteration of body composition in preterm and small for-gestational-age infants: implications of catch-up fat // HosonoPediatr Res. 2015, Jan; 77 (1–2): 136–142. DOI:10.1038/pr.2014.164.
  19. Eriksson L., Haglund B., Odlind V., Altman M., Ewald U., Kieler H. Perinatal conditions related to growth restriction and inflammation are associated with an increased risk of bronchopulmonary dysplasia // Acta Paediatr. 2015; 104 (3): 259–263. DOI: 10.1111/apa.12888.
  20. Weisz B., Hogen L., Yinon Y., Gindes L., Shrim A., Simchen M. et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective IUGR compared with uncomplicated monochorionic twins. Twin Res Hum Genet Off // J Int Soc Twin Stud. 2011; 14: 457–462. DOI: 10.1375/twin.14.5.457.
  21. Damodaram M., Story L., Kulinskaya E., Rutherford M., Kumar S. Early adverse perinatal complications in preterm growth — restricted fetuses // J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204–209. DOI: 10.1111/j.1479–828 X.2011.01299.x.
  22. Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Быкова О. Г. Нутритивный статус детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития // Вопросы детской диетологии. 2011; 4: 9–13.
  23. Bozzetti V., Tagliabue P. E. Enteral feeding of intrauterine growth restriction preterm infants: theoretical risks and practical implications // Pediatr Med Chir. 2017, Jun 28; 39 (2): 160. DOI: 10.4081/pmc.2017.160.
  24. Isabelle M. C. Ree, Vivianne E. H. J.. Smits-Wintjens, Esther G. J., Rijntjes-Jacobs, Iris C. M., Pelsma, Sylke J., Steggerda Frans J., Walther Enrico Lopriore. Necrotizing Enterocolitis in Small — for — Gestational — Age Neonates: A Matched Case-Control Study // Neonatology. 2014; 105: 74–78. DOI: 0.1159/000356033.
  25. Tidjani Alou M., Lagier J. C., Raoult D. Diet influence on the gut microbiota and dysbiosis related to nutritional disorders // Human Microbiome Journal. 2016; 1: 3–11. DOI: 10.1016/j.humic.2016.09.001.
  26. Печкуров Д. В., Володина Н. А., Липатова Е. С. Содержание α1-антитрипсина и трансферина в сыворотке крови детей раннего возраста с гипотрофией // Педиатрия. 2011; 90: 43–47.
  27. Щеплягина Л. В., Нетребенко О. К. Питание беременной женщины и программирование заболеваний ребенка на разных этапах онтогенеза (теоретические и практические вопросы) // Лечение и профилактика. 2012; 1 (2): 7–15.
  28. Фадеева Т. Ю. Клинико-функциональные особенности развития плода и новорожденного с задержкой внутриутробного развития. Автореф. дис. … к.м.н. Владивосток, 2012. 23 с.
  29. Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Васильева Т. Г., Зернова Е. С., Шишацкая С. Н. Патогенетические аспекты нарушения обмена фолиевой кислоты при задержке внутриутробного развития плода // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/view? id=24187 (дата обращения: 15.08.2018).
  30. Giussani D. A., Niu Y., Herrera E. A., Richter H. G., Camm E. J., Thakor A. S., Kane A. D., Hansell J. A., Brain K. L., Skeffington K. L., Itani N., Wooding F. B., Cross C. M., Allison B. J. Heart disease link to fetal hypoxia and oxidative stress // Adv. Exp. Med. Biol. 2014; 814: 77–87. DOI: 10.1007/978–1-4939–1031–1_7.
  31. Платовская Д. В. Дети с задержкой внутриутробного развития: ранняя гормональная адаптация и клинико-психологические особенности. Автореф. дис. … к.м.н. Воронеж, 2011. 24 с
  32. Нетребенко О. К. Младенческие истоки хронических неинфекционных заболеваний: cахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания // Педиатрия. 2014. Т. 93, № 5. С. 109–117.
  33. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Суркова Е. Н. Отдаленные последствия неправильного вскармливания детей. Уч. пос. для врачей. М., 2011. С. 13–14.
  34. Sirotnak A. P, Pataki C. Failure to Thrive Updated: Apr 21, 2017 https://emedicine.medscape.com/article/915575 [Accessed 25 July, 2018].
  35. Gluckman P. D., Hanson M. A., Low F. M. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health // Birth Defects Res. С Embrio Today. 2011; 93: 12–18. DOI: 10.1002/bdrc.20198.
  36. Barker D. J. The developmental origins of chronic adult disease // Acta Paediatr. 2004; 93 (Suppl.): 26–33. DOI: 10.1111/j.1651–2227.2004.tb00236.x.
  37. Boubred F., Jamin A., Buffat C., Daniel L., Borel P., Boudry G., Le Huëron-Luron I., Simeoni U. Neonatal high protein intake enhances neonatal growth without significant adverse renal effects in spontaneous IUGR piglets // Physiol Rep. 2017, May; 5 (10). pii: e13296. DOI: 10.14814/phy2.13296.
  38. Frank M. Ruemmele F. M., Garnier-Lengliné H. Why Are Genetics Important for Nutrition? Lessons from Epigenetic Research // Ann. Nutr. Metab. 2012; 60 (Suppl. 3): 38–43.
  39. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / Под ред. А. А. Баранова, В. А. Тутельяна. М., 2010. 68 с.
  40. Harder T., Bergmann R., Kallischnigg G., Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis // Am. J. Epidemiol. 2005; 162: 397–403. DOI: 10.1093/aje/kwi222.
  41. Скворцова В. А., Нетребенко О. К., Боровик Т. Э. Нарушения питания у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011; 1: 36–41.
  42. Клиническая диетология детского возраста. Руководство для врачей / Под ред. проф. Т. Э. Боровик, проф. К. С. Ладодо. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. 720 с.: ил.
  43. Calder Р. С. S-3 fatty acid, inflammation and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // Lipids. 2004; 39: 1147–1161.
  44. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Баканов М. И. и др. Нарушения питания у детей раннего возраста и возможности их коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2011; 10 (4): 119–125.
  45. Schutzman D. L., Porat R., Salvador A., Janeczko M. Neonatal nutrition: a brief review // World J Pediatr. 2008; 4: 248–253. DOI: 10.1007/s12519–008–0046–2.
  46. Энтеральное вскармливание недоношенных. Клинические рекомендации. М., 2015. 28 с.
  47. Oddie S. J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017, Issue 8. Art. № CD001241. DOI: 10.1002/14651858.CD001241.pub7.
  48. Kempley S., Gupta N., Linsell L. et al. Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: analysis from a randomised trial // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99: 6–11.
  49. Халецкая О. В., Суслова М. А., Яцышина Е. Е., Федорина Н. А. Подходы по оптимизации питания и физического развития у недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания // Медицинский альманах. 2018, № 3 (54), с. 42–44.
  50. Рюмина И. И., Нароган М. В., Грошева Е. В., Дегтярева А. В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор.Ру. 2014. № 3 (91). С. 12–17.
  51. Descamps Olivier S., Eric T., Pierre-Francois G. Does FTO have a paradoxical effect in fetal life? // BMC Genetics. 2014; 15: 145. DOI: 10.1186/s12863–014–0145–0.
  52. Henriksson P., Eriksson B., Forsum E., Löf M. Gestational weight gain according to Institute of Medicine recommendations in relation to infant size and body composition // Pediatr Obes. 2015, Oct; 10 (5): 388–394. DOI: 10.1111/ijpo.276.
  53. Неонатология. Том 1. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н. Н. Володина, Ю. Г. Мухиной, А. И. Чубаровой. М.: Династия, 2011. С. 79.
  54. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.: Медицинская литература, 2011. С. 153.
  55. Боровик Т. Э., Семенова Н. Н., Лукоянова О. Л. и др. К вопросу о возможности использования козьего молока и адаптированных смесей на его основе в детском питании // Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (1): 8–10.
  56. Juarez M., Ramos M. Physico-chemical characteristics of goat milk as distinct from those of cow’s milk // Int. Dairy Fed. Buffi. 1986; 202: 54–67.
  57. Vandenplas Y. The diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in infants and children // Ann. Med. 1993; 25 (4): 323–328. Review. PubMed. PMID: 8217096.
  58. Carducci B., Bhutta Z. Care of the growth-restricted newborn // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018, May; 49: 103–116. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.02.003.

Т. В. Белоусова1, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Андрюшина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

1 Контактная информация: [email protected]

 

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей/ Т. В. Белоусова, И. В. Андрюшина
Для цитирования:  Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 50-59
Теги: маловесные новорожденные, рост, питание, нутриенты

Батинская Н.П. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Диагноз задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) является одним из самых сложных в акушерстве. По данным литературы почти 60% случаев ЗВРП клиническими методами не выявляется. С внедрением в акушерскую практику современных методов оценки развития и состояния плода, таких как эхография, допплерография фетоплацентарной системы, кардиотокография (КТГ), диагностика ЗВРП значительно улучшилась [1].

Эхографическое исследование позволяет не только исключить большинство структурных аномалий, но и судить о физическом развитии плода по соответствию фетометрических данных гестационному сроку. Кроме того, важное значение в оценке фетоплацентарной системы имеют данные о структуре и степени зрелости плаценты, а также о количестве вод. С помощью КТГ можно получить сведения о функциональном состоянии плода и его компенсаторных возможностях. Допплерография позволяет оценить плодово-маточно-плацентарный кровоток, степень тяжести его нарушения и прогнозировать ЗВРП.

Следует помнить, что по акушерским правилам срок беременности у женщин с регулярным менструальным циклом отсчитывается от первого дня последней менструации. В первом и втором триместрах у женщин с регулярным менструальным циклом при нормально развивающейся беременности менструальный срок, как правило, совпадает с данными фетометрии, поскольку конституциональные особенности (формирование крупного плода или плода с небольшой массой) еще не проявляются в полной мере. Несовпадение этих данных — серьезный повод к детальному УЗИ для исключения ранней формы ЗВРП, структурных аномалий и другой возможной патологии. У женщин с нерегулярным циклом наибольшее практическое значение имеет копчико-теменной размер эмбриона, а после 12-13 недель — бипариетальный размер головки и длина бедренной кости плода. Минимальный обязательный объем фетометрии включает определение бипариетального размера головки, длины бедренной кости и окружности живота.

 В клинической практике большое значение имеет выделение двух форм ЗВРП: симметричной и асимметричной, поскольку они отличаются этиологическими факторами, сроками возникновения, степенью тяжести внутриутробного страдания плода и перинатальными исходами.

Для симметричной формы ЗВРП, которая проявляется уже в конце первого и во втором триместрах, характерно равномерное отставание фетометрических показателей. Следует отметить, что отношения окружности головки к окружности живота и длины бедра к окружности живота чаще всего остаются в пределах индивидуальных колебаний. Это свидетельствует о пропорциональном отставании размеров головки и живота плода. У такого плода задержка развития может быть вызвана хромосомными аномалиями, инфекционными заболеваниями или алиментарной недостаточностью у матери.

Существенные трудности возникают при дифференциальной диагностике симметричной формы ЗВРП и конституциональных особенностей плода. По данным зарубежных исследователей до 40% новорожденных с малой массой для срока беременности не имеют признаков ЗВРП [1]. Для разграничения этих состояний необходимо проводить динамическое УЗИ для оценки темпов роста фетометрических показателей. Если темпы роста нормальные и нет признаков нарушения допплерографических показателей, нет признаков дистресса плода по данным КТГ — это свидетельствует о конституциональных особенностях. При симметричной форме ЗВРП, начиная с 24-25недель беременности, выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока, а в третьем триместре – признаки дистресса плода на КТГ.

Асимметричная форма ЗВРП чаще встречается в акушерской практике и проявляется преимущественно в начале третьего триместра беременности. Для этой формы ЗВРП характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, особенно печени, поэтому отмечается несоответствие размеров живота плода сроку беременности. При асимметричной форме отмечается достоверное повышение отношений окружности головки к окружности живота и длины бедренной кости к окружности живота плода. Подобная форма ЗВРП имеет место при недостаточности плацентарного кровообращения у беременных с преэклампсией, отеками, протеинурией, гипертензией и прогноз беременности будет зависеть от адекватного лечения матери.

При диагностике асимметричной формы ЗВРП надо учитывать возможность скачкообразного темпа роста плода, особенно в конце второго и начале третьего триместров беременности. В этом случае отсутствие признаков внутриутробного страдания плода при допплерографическом и КТГ- исследованиях играет важную роль в дифференциальной диагностике между асимметричной формой ЗВРП и «физиологическим» отставанием размеров живота при неравномерном росте плода.

Ультразвуковая плацентография является обязательной составляющей при обследовании плода. При неосложненной беременности плацента последовательно проходит стадии созревания от 0 до III. К эхографическим критериям преждевременного «созревания» плаценты относятся обнаружение стадии II до 32 недель и стадии III до 36 недель беременности. Наличие этого признака следует интерпретировать как фактор риска возникновения ЗВРП и как обязательное показание к динамическому наблюдению с использованием эхографии, допплерографии и КТГ [3].

 Наряду с ультразвуковой фетометрией и плацентографией немаловажное значение при ЗВРП имеет оценка объема околоплодных вод. При этом маловодие, по данным М.В.Медведева и Е.В.Юдиной, наблюдается в 42,3% случаев ЗВРП [2]. С уменьшением объема околоплодных вод возрастает не только частота ЗВРП, но частота врожденных пороков развития и, прежде всего, пороков мочевыделительной системы. Выраженное маловодие является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при его обнаружении во втором триместре беременности. Эта особенность существенно влияет на частоту перинатальной и ранней неонатальной смертности.

Многоводие и ЗВРП является более редким сочетанием. Оно возникает при инфекционных поражениях, при некоторых пороках развития плода (например, при пороках невральной трубки), при хромосомных аномалиях.

Патология пуповины также может приводить к ЗВРП. Наиболее часто при этом отмечается единственная артерия пуповины, частота которой составляет в среднем 0,2-1,0%. Частота ЗВРП ниже у плодов с изолированной единственной артерией пуповины. По данным V. Catanzaritt и соавт., E.Jauniaux и соавт., при изолированной единственной артерии пуповины ЗВРП отмечается в 15-18% случаев, а при сочетании с другими пороками – в 26-28% наблюдений [3].

Одним из основных условий, обеспечивающих нормальное течение беременности, является стабильность гемодинамических процессов в единой функциональной системе мать-плацента-плод. Нарушения маточно-плацентарного и плодового кровотока играют основную роль в патогенезе ЗВРП. Для комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы при подозрении на ЗВРП во всех случаях необходимо проводить допплерографию. Допплерографическое исследование в акушерстве целесообразно проводить не ранее 16-18 недель. Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях является снижение диастолического компонента и повышение индексов периферического сопротивления. Появление дикротической выемки свидетельствует о более выраженном нарушении маточно-плацентарного кровообращения. При нарушении кровотока в одной маточной артерии ЗВРП выявляется в 13%, а в обеих — в 40%. При этом интервал между регистрацией изменений кривой скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях и появлением клинических симптомов ЗВРП или гестоза может составлять от 4 до 16 недель. При нарушении кровотока в маточных артериях в III триместре беременности отмечаются худшие перинатальные исходы, низкая масса новорожденных, высокая частота ЗВРП и досрочного родоразрешения. По данным A.Pogere и соавт. при нормальных КСК в маточных артериях при осложненном течении беременности родоразрешение проводится в среднем на сроке 37,6 недель, а при нарушении – в 31,1недели [1].

Кроме этого, необходимо проводить допплеровское исследование кровотока в артерии пуповины, так как частота ЗВРП достоверно выше при нарушении плодово-плацентарного кровообращения (55 и 15% соответственно). Повышенный интерес к артерии пуповины обусловлен тем, что ее единственным периферическим руслом является микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. КСК в этом сосуде представляет информацию о состоянии сосудистого сопротивления плаценты. При поражении микрососудов ворсин и снижении их васкуляризации кровоснабжение плода ухудшается и часто развивается ЗВРП. При допплерографии в этих случаях регистрируется снижение диастолического компонента, что означает повышение периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты. При этом численные значения индексов сосудистой резистентности увеличиваются. В клинической практике особого внимания заслуживает критическое состояние плодово-плацентарного кровотока, что встречается при тяжелых формах ЗВРП. При этом обнаруживается нулевой или ретроградный (реверсный) кровоток в артерии пуповины. Регистрация критических КСК в артериях пуповины означает выраженное внутриутробное страдание плода. При этом в микрорусле плаценты движение крови по артериям пуповины в фазу диастолы резко замедляется или прекращается, при реверсном кровотоке – кровь во время диастолы направляется в обратную сторону, то есть к сердцу плода, а через аорту попадает в область низкой резистентности — мозговые сосуды плода. По данным М.В.Медведева и Е.В.Юдиной, от момента регистрации постоянного реверсного диастолического кровотока в артериях пуповины в конце II и в III триместре беременности обычно проходит не более 48-72 часов до внутриутробной гибели плода [2].

В последние годы все больший интерес вызывает исследование кровотока в средней мозговой артерии плода. Патологические КСК в мозговых сосудах плода, в отличие от артерии пуповины, характеризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока. Поэтому при страдании плода отмечается снижение индексов сосудистого сопротивления в мозговых сосудах. Увеличение мозгового кровотока является проявлением компенсаторной централизации плодового кровообращения при ЗВРП и внутриутробной гипоксии в условиях сниженной плацентарной перфузии и заключается в перераспределении крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (полушария мозга, миокард) [2].

Таким образом, с внедрением в акушерскую практику современных методов оценки развития и состояния плода диагностика ЗВРП значительно улучшилась. Однако следует помнить, что ни один инструментальный метод не сможет заменить клинический опыт врача и исключить применение рутинных методов исследования.

Список литературы

  1. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. — М.: Видар, 1996. — Т. II. — С. 256-279.
  2. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. — 2-е изд. — М.: РАВУЗДПГ, 1998. — 208 с.
  3. Стыгар А.М., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. — М.: Видар, 1996. — Т. II. — С. 52-77.

Задержка внутриутробного развития плода и норожденного Flashcards

Анамнез

Наличие осложненного соматического, инфекционного, акушерского и/или социально-биологического анамнеза у женщин во время беременности

Основные пренатальные показатели ЗВУР:

■ Недостаточное увеличение веса тела беременной женщины
■ Остановка или недостаточное увеличение размеров плода
■ Наличие признаков внутриутробного страдания плода (нарушение сердечной деятельности плода)
■ Отсутствие акцелераций в ответ на общие движения плода
■ Возникновение децелераций по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста
■ Учащение, усиление (резкое угнетение) дыхательных движений плода по данным УЗИ
■ Изменение площади и объема плаценты, снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока
■ Наличие олигогидроамниона
■ Повышенный уровень α-фетопротенина и хорионгонадотропина в крови женщины во II-III триместре беременности
■ Низкое содержание свободного эстриола и плацентарного лактогена в плазме крови у беременной женщины.

2) Физикальные, лабораторные и инструментальные исследования, показания к консультации различных специалистов. Ультразвуковая диагностика форм ЗВУР плода:

■Симметричная — симметричное уменьшение всех размеров плода: бипариетального размера головки, длины бедра и окружности живота
■Асимметричная — уменьшение размера окружности живота относительно бипариетального размера головки и длины бедра плода для данного срока беременности
Ультразвуковая диагностика степеней ЗВУР плода относительно срока, определяемого по бипариетальному размеру головки и длине бедра плода, выделяют 3 степени:
■ I степень- уменьшение окружности живота (ОЖ) плода на 2 — 3 недели
■ II степень — уменьшение размеров ОЖ плода на 3 — 4 недели
■ III степень — уменьшение размеров ОЖ плода на 4 недели и более

Постнатальная диагностика ЗВУР у новорожденного. Целью постановки любого диагноза является выявления состояний, приводящих к нарушению здоровья с целью их последующей коррекции. Применительно к задержке внутриутробного развития это означает выявление группы детей, которые имеют более высокий риск заболеваемости и смертности, чем дети с аналогичным сроком гестации, но развивавшиеся внутриутробно средними темпами.

Степень ЗВУР у новорожденных детей устанавливается на основании сопоставления параметров его физического развития при рождении с долженствующими параметрами для гестационного возраста, при котором он родился. Используют оценочные таблицы — таблицы стандартов сигмального или центильного типа отражающих динамику нарастания длины тела, массы тела, окружности головы и других антропометрических параметров в зависимости от продолжительности беременности (недели гестации).

Предпочтительно в качестве нормативов использовать таблицы, разработанные для данного региона или нации. Также во многих крупных зарубежных центрах переходят на использование нормативов, учитывающих конституциональные особенности родителей. Например, потенциальная нормальная кривая роста у ребенка женщины с ростом 180 см будет проходить выше, чем у женщины с ростом 160 см. Если пользоваться кривыми, не учитывающими особенности матери (а, желательно, и отца), наличие ЗВУР у детей от крупных родителей не будет диагностировано. По данным литературы учет конституции матери позволяет дополнительно выявить группу новорожденных со ЗВУР, риск перинатальной смертности у которых в 2,6 раза выше, чем у детей, соответствующих средним нормативам развития.

Также для правильной оценки физического развития необходимо учитывать пол ребенка, поскольку темпы развития и композиция массы тела у мальчиков и девочек различается.

Наоборот, используемая долгое время дифференциация между первой беременностью у матери и последующими, при которой для первой беременности допускались более низкие показатели физического развития, себя не оправдала. При использовании общих подходов вне зависимости от порядка беременности можно выявить дополнительную группу детей с высоким риском заболеваемости и смертности.

Оценку параметров физического развития плода и новорожденного следует начинать с оценки соответствия роста плода нормативам для данного срока гестации. Затем оценить массу тела по отношению как к данному росту, так и к сроку гестации. При гипотрофическом типе ЗВУР рост может соответствовать нормативу для данного срока гестации, а масса тела будет ниже нормальной для данного роста и срока гестации. При ЗВУР по гипопластическому типу рост будет ниже нормы для данного срока гестации, а масса тела может быть как низкой, так и нормальной для данного роста (то есть оба показателя будут пропорционально снижены по отношению к возрастным нормативам). При диспластическом варианте масса снижена по отношению к нормативам для данного срока, длина тела может быть снижена в большей степени, и, соответственно масса может превышать нормативы для данного роста.

Диагноз ЗВУР выставляется, если показатели физического развития являются низкими для данного срока гестации. Нормой при оценке по центильным таблицам является диапазон от 25 до 75 центиля, при использовании сигмальных отклонений — интервал от +1δдо -1δ от среднего показателя (синоним — z-индекс от-1 до +1). Термин «ниже среднего» используется для показателя, находящегося в интервале от 10 до 25 центиля или от -2δ до -1δ (синоним — z-индекс от -2 до -1). Низким (то есть характеризующим ниличие ЗВУР) называется показатель, лежащий в интервале ниже 10 центиля или 2δ сигмальных отклонений от среднего значения (z-индекс менее -2). Для определения степени ЗВУР на основании антропометрических показателей наиболее значимы масса тела (интегральный показатель размеров новорожденного) и длинна тела, составляющие дефицит более 2 σ или ниже 10 перцентиля.

У новорожденных детей с ЗВУР по гипопластическому типу дефицит длинны тела к сроку гестации составляет при:
I степени — от 1,5 до 2 σ; (показатель в интервале 25-10 перцентиля, в зарубежной практике данный уровень не используется как критерий диагностики ЗВУР)
II степени — 2-3 σ; (показатель в интервале 10 — 3 перцентиля)
III степень — более 3 σ; (показатель в интервале ниже ниже 3 перцентиля)

У новорожденных детей с ЗВУР по гипотрофическому типу сначала оценивается рост (как при предыдущем типе), затем оценивается соответствие массы данному росту:

I степень — массо-ростовой индекс 59-55 (у доношенных), масса ниже на 2 σ для данного роста (показатель в интервале ниже 10 перцентиля).
II степень — массо-ростовой индекс 54-50 (у доношенных), масса ниже на 2-3 σ для данного роста (показатель в интервале 3-10 перцентиля).
III степень менее массо-ростовой индекс 50 и менее (у доношенных), масса ниже на 2 и более σ для данного роста (показатель в интервале ниже; ниже 3 перцентиля).

У новорожденных детей с ЗВУР по диспластическому типу масса и рост ниже 10 центиля или на 2 и более σ отклонены от нормы в меньшую сторону, но массо-ростовой коэффициент у доношенных 60 и более.

Вопросы про задержки развития плода: страница 1

Чем может быть вызвана задержка развития плода? Чем отличаются акушерский и эмбриональный сроки беременности? Соответствуют ли сроку данные полученные на УЗИ? На вопросы о задержке или опережении развития плода отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».

Беременность 29 нед 2 дня. По УЗИ 28 нед 3 дня (бпр-72,лзр-96,окрг-267,окржив-245,дб-52,плечо-49).Ставят задержку 1 степени и хотят положить в стационар. На УЗИ в 20 недель все соответствовать сроку. Ходила ещё на УЗИ в 26 недель 1 день по собственному желанию 4d,хотела иметь фото. Там выяснилось, что плод развит на 25 недель 3 дня. То есть, в динамике плод вырос за 3 недели как раз на 3 недели. Зрелость плаценты 0,толщина 29. Не является ли моя госпитализация преждевременной? Может ли эта задержка на 6 дней быть особенностью ?

Действительно, размеры плода могут находиться в пределах индивидуальных колебаний. Это учитывается при проведении УЗИ. Если была выставлена задержка развития – у врачей были на то основания. Что касается госпитализации – это только Ваше решение.

На втором скрининге следующие показатели фетометрии: БПР 46 мм, ОГ 152мм, мозжечок 18,7 мм, ОЖ 117 мм, Бедренная кость 26 мм,плечевая кость 26,9 мм, вес 209 гр., чсс 147 уд./мин. Степень зрелости плаценты 0, допплер в норме.
Врач настояла на поврном УЗИ через неделю и вот что получилось: БПР 43 мм, ОГ 161 мм, мозжечок 20 мм, ОЖ 127 мм, Бедренная кость 28 мм,плечевая кость 28 мм, вес 242 гр., чсс 145 уд./мин. Степень зрелости плаценты 0, допплер в норме. О чем это говорит? Что делать?

Делать ничего не нужно. Доктор хотела оценить темпы роста плода в динамике. Размеры соответствуют сроку беременности и находятся в пределах индивидуальных колебаний.

Мне 32 года. Первая беременность 28 нед 3 дня. Врачу на приёмах в течение месяца не нравится что плод маловат. Сделали УЗИ — плацента 2 стадии зрелости, кальценатами и множественные анэхогенные участки до 14 мм с расширенными сосуда и мвп. Поставят под вопросом ассиметричное зврп 1ст. Бпр 72мм. Лзр 94мм. Ог 268. Ож 229. Длинна бед кости 46 мм. Длинна плечевой 43 мм. По размерам только голова соответствует сроку, а остальное на 2 нед отставание. Страдаю активным генитальным герпесом до и во время беременности. Малыш стал менее активно драться. На 26 нед прошла курс Иммуноглобулина. Крайний раз УЗИ делала месяц назад, так же была разница но в 1.5 нед и доплер норма. Чем это грозит малышу. Очень переживаем. Пугает, что пропорционально голова и тело, малыш долгожданный.

В Вашем случае есть явная тенденция к развитию задержки развития плода на фоне имеющейся герпетической инфекции. Требуется динамическое наблюдение за состоянием плода по УЗИ (темпы роста плода, соответствие их сроку беременности, состояние плаценты, околоплодных вод, допплерометрии для оценки кровоснабжения, после 34 недель –кардиотокография) и оценка шевелений плода.

Беременность 31-32 недели. На УЗИ поставили 30 недель беременности: размер головы 76, окружность головы 274, окружность живота 82, длина бедренной кости 58, плацента расположена в дне, степень зрелости 1-2, нмпк 1А степени. Что это? Почему имеется расхождение по срокам беременности?

Срок беременности в 3 триместре уже не пересчитывается. Считается от первого дня последней менструации и в Вашем случае составил 31-32 недели. Размеры малыша могут варьировать в пределах 1.5-2 недель, что может являться конституциональной особенностью Вашего малыша. НМПК 1А означает, что есть изменения кровотока в одной или обеих маточных артерий. Это состояние не является критическим, но заслуживает повышенного внимания со стороны Вашего акушера-гинеколога. Учитывая изменение кровотока, желательно посмотреть темпы роста плода в динамике (минимум через 10-14 дней), чтобы исключить задержку развития плода.

26 недель и 6 дней беременности, диагноз — сзрп и умеренное маловодие, фетометрия: БПР 56 мм, ОГ 21 мм, ОЖ 184мм, ДБК 42 мм, ДПК 41 мм, на 23-24 недели, вес 540 гр. Сейчас срок 31-32 недель беременности — та же картина, плод отстает, по размерам 28-29 недель, вес 1010 гр., живот для такого срока маленький, я высокая и очень худая, папа тоже. Может ли это быть особенностью ребенка, а не патология? Очень переживаю, врач отправляет в стационар. Что делать?

В третьем триместре отклонения в размерах малыша, связанные с конституциональными особенностями родителей, составляют 1,5-2 недели. В Вашем случае малыш отстает по размерам на 3-4 недели, что выходит за рамки допустимых показателей. Чаще всего задержка развития плода (СЗРП) связана с фетоплацентарной недостаточностью, при которой так же выявляются маловодие и нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. В этом случае возможно проведение терапии, направленной на «подкармливание» вашего малыша. Однако существуют пороки развития и хромосомные нарушения, которые тоже могут приводить к СЗРП, но не лечатся. Желательно сделать экспертное УЗИ для исключения нарушений развития и маркеров хромосомной патологии и прислушаться к советам врача о необходимости стационарного лечения.

37,4 недели беременности. БПР 86 мм, ЛЗР 107.5 мм, ОГ 308 мм, ОЖ 290.4 мм, ДБ 67.5 мм, ДП 57.9 мм, вес 2200, ЧСС 130 ударов в минуту, допплерометия в норме. Заключение: СЗРП 2 степени симметричной формы. Результаты КТГ в норме, проведено лечение в стационаре. Точно ли что симметричная форма СЗРП, а не ассиметричная? И возможно ли с такими данными плода продлить беременность до 40 недели и родить естественным путем? Мне 28 лет.

Если Вы сомневаетесь в правильности заключения врача УЗ-диагностики, сделайте экспертное УЗИ. Продление беременности до 40 недель теоретически возможно, но решение об этом принимается на основании оценки состояния плода в динамике. В зависимости от этого решается вопрос и о способе родоразрешения.

36.1 недель беременности, по УЗИ: БРГ 94мм(39-40 недель), ЛЗР 111мм(35-36 недель), ОЖ 92мм(34недель), ДБК71мм(37-38 недель), ДКГ 60 мм(37-38 недель) , ДПК 61мм(37 недель), ДП 51мм(37недель). Заключение: 37-38 недель, ВЗРП 1 степени, ассиметричная форма. Что все это означает? Каковы шансы родить здорового малыша? Эти параметры говорят о генетических отклонениях или о том, что плод маленький? Мне 26 лет.

ВЗРП расшифровывается как внутриутробная задержка развития плода и означает, что малыш отстает по фетометрическим показателям от нормативных значений для данного срока. Если отстают размеры только животика, или же окружность живота отстает сильнее других параметров, говорят об асимметричной форме ВЗРП. Чем позже срок, на котором у малыша развивается ВЗРП, тем больше шансов на успешное завершение беременности. Для того чтобы оценить, связано ли наличие ВЗРП с генетическими отклонениями или же является результатом нарушенной функции плаценты можно провести экспертное УЗИ с допплеромерией.

Беременность вторая, роды первые. По скринингу в 12 и 21 неделю была разница с акушерским сроком примерно 1.5 недели, но задержку развития не ставили. К третьему скринингу в 31 неделю ситуация выровнилась и дочка соответствовала сроку. На сроке 34.5 недели попала на сохранение и выявили звурп 1 степени, ребёнок соответствовал 32-33 неделям. Через 10 дней была на повторном УЗИ , дочка подросла, но развитие ставят ОГ 31-32 недели, ОЖ 33-34 недели, бедро 32-33 недели, вес 2130. При этом говорят не волноваться, только наблюдение каждые 10-14 дней. Что мне делать и чем грозит такое отставание? Мне 25 лет.

Контролировать ситуацию на УЗИ с допплерометрией и КТГ необходимо, минимум раз в две недели(14 дней), препараты должен назначить наблюдающий Вас акушер-гинеколог.

37 недель беременности, бипариетальный размер головы 88 (35 недель), окружность головы 303 (31-32 недели), окружность живота 278 (31-32 недели), длина бедренной кости 65 (34 недели), предполагаемая масса 2058г. Самое большое беспокойство вызывает плацента: 37 мм, 1-2 степень зрелости, умеренное маловодие, амниотический индекс 9.5см. Сейчас кладут в родильное отделение, в патологию. Действительно ли нужно сейчас искусственно вызывать роды и действительно ли есть возможность потерять ребёнка или же можно просто спокойно дождаться нормальных родов?

Если по данным самых ранних УЗИ у Вас сейчас 37 недель беременности, речь идет о плацентарной недостаточности, задержке роста плода. Малыш сильно страдает. Без своевременного родоразрешения он может погибнуть.

Первая беременность, 29 недель и 4 дня. По УЗИ: БПР — 74 мм, ЛЗР — 90 мм, ОГ — 263 мм, ОЖ — 223 мм, ДП — 48 мм, длина предплечья — 45 мм, длина бедра — 52 мм, длина большеберцовый — 49 мм. Заключение: признаки взрп асимметричная форма, ранее созревание плаценты — 1 степени, толщина плаценты — 36 мм, кистозное включение, единичные кальцинаты. Умеренное маловодие. Насколько критична ситуация в данном случае? Мне 26 лет.

Похоже, действительно, имеет место плацентарная недостаточность и отставание плода в росте. Для уточнения ситуации повторите УЗИ через 2 недели на фоне адекватного лечения.

Скрининговые исследования во время беременности приказ Министерства Российской федерации 572н от 01

с 11 до 14 нед. в окружном кабинете пренатальной диагностики (приказ Минздрава Московской области от 02.12.2010г №951).

Окружной кабинет пренатальной диагностики работает на базе отделения перинатальной диагностики Видновского род.дома  с января 2011г на основании приказа Минздрава Московской области от 02.12.2010г №951. Кабинет обслуживает беременных 12 медицинского округа, куда входят Ленинский, Домодедовский, Ступинский, Каширский и Серебряно-Прудский районы. За время работы окружного кабинета обследовано         16 тыс. женщин. Экспертное УЗ исследование позволяет объективно оценить формирование многих анатомических структур и органов плода. В результате чего возможно исключение грубых пороков  развития плода. А также проводится оценка маркеров хромосомных аномалий  у плода (толщина воротникового пространства, носовая  кость, кровоток в венозном протоке). Комбинированный подход (данные УЗИ вместе с биохимическими показателями крови) позволяет сформировать группу повышенного риска по рождению детей с хромосомными аномалиями и направить беременных на консультирование и подтверждающую диагностику в медико-генетическое отделение МОНИИАГ

Прием ведут 4 врача- эксперта, имеющие международный сертификат FMF и проходящие ежегодный аудит.

с 18 до 22 недель беременности. Основная цель этого исследования — тщательная оценка анатомии плода, для диагностики наибольшего количества ВПР, подлежащих дородовому выявлению. В эти сроки четкая визуализация всех структур плода возможна в 90% случаев. Таким образом, выбор сроков проведения второго скринингового исследования определяется оптимальной визуализацией внутренних органов плода, а также возможностью прерывания беременности по медицинским показаниям в тех случаях, когда выявляются ВПР.

Обращает на себя внимание увеличение количества выявляемых пороков Это связано не только с увеличением количества обследуемых беременных, но и с улучшением  качества работы врачей отделения и укомплектованность отделения современными УЗ сканерами.

с 30 до 34 недель беременности. Цель третьего скринингового исследования — выявление ВПР с поздней манифестацией, диагностика задержки внутриутробного развития плода,оценка состояния плаценты, околоплодных вод, а также функциональная оценка состояния плода.

Особого внимания заслуживают беременные, у которых при регулярном  менструальном цикле фетометрические данные плода выходят за нижнюю границу нормативных значений, что может свидетельствовать о наличии задержки внутриутробного развития

Для симметричной формы ЗВРП, которая может проявляться уже во II тр беременности, характерно равномерное отставание фетометрических показателей. Если ультразвуковые и клинические данные свидетельствуют о наличии симметричной формы ЗВРП, эхографические исследования следует проводить с особой тщательностью для исключения врожденных пороков, которые часто сочетаются с задержкой развития.

Для ассиметричной формы ЗВРП характерно преимущественное отставание внутренних размеров органов брюшной полости плода, в связи с чем отмечается несоответствие размеров живота плода сроку беременности. Численные значения размеров головы и длины бедренной кости длительное время остаются в пределах нормативных значений. Ассиметричная форма ЗВРП проявляется в начале III тр беременности.

Задержка развития плода, возникающая к III триместру беременности, в подавляющем большинстве случаев связана с функциональными нарушениями маточно-плацентарно-плодовом комплексе, поэтому требует проведения адекватной оценки кровотока с помощью допплерографии и кардиотокографии

 

Диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с варикозным расширением вен малого таза | Тютюнник В.Л., Магометханова Д.М.

Хроническая венозная недостаточность представляет собой наиболее часто встречающееся экстрагенитальное заболевание сердечно–сосудистой системы у беременных и родильниц, которое выявляется у 77% женщин. Одним из ее проявлений является варикозная болезнь, причиной возникновения которой у женщин считается беременность [2,8].


По данным отечественной и зарубежной литературы [4,5,11], повторнобеременные женщины с избыточным весом и отягощенной наследственностью составляют основную группу риска развития хронической венозной недостаточности. Среди причин развития варикозной болезни и тяжелых форм хронической венозной недостаточности немаловажную роль играет беременность. Диагноз варикозное расширение вен матки преимущественно встречается у повторнобеременных. Перегрузка кровью подвздошных вен у беременных приводит к венозной гипертензии, расширению сосудов и рефлюксу крови. Некоторые авторы предполагают, что варикозное расширение вен малого таза обусловлено ретроградным заполнением вен нижних конечностей [4]. Существует также мнение, что эктазия вен малого таза является осложнением наружного варикоза [9].

Варикозное расширение вен малого таза может обусловливать атипичные формы варикозной болезни и вызывать синдром тазовых болей. Атипичная локализация варикозно расширенных вен нижних конечностей, по мнению авторов, не связана с патологическими вено–венозными сбросами в большой и малой подкожной венах, глубоких венах нижних конечностей и перфорантных венах, а обусловлена варикозным расширением тазовых вен. Исследования ученых показали, что в 42% случаев атипичные формы варикозного расширения вен нижних конечностей обусловлены патологией тазовых вен (при отсутствии несостоятельности магистральных вен нижних конечностей), в 58% – имеет место сочетание патологических вено–венозных сбросов в венах нижних конечностей и варикозного расширения тазовых вен [6,7].

Нередким осложнением у беременных с патологией вен является плацентарная недостаточность. Принципиально важным вопросом является отношение к хронической плацентарной недостаточности, как к самостоятельному клиническому синдрому или симптомокомплексу, сопровождающему основное патологическое состояние. Анализ литературы показывает, что чаще всего плацентарная недостаточность рассматривается отдельно от той причины, которой она обусловлена. Констатируется нарушение кровообращения в сосудах фето–плацентарного комплекса вследствие гиповолемии, тромбоза и повышения резистентности сосудов и делается вывод о недостаточном снабжении плода кислородом, наличии трофической недостаточности. Однако в тени остаются причины, вызвавшие плацентарную недостаточность, и лечение основного заболевания не всегда связывают с профилактикой и лечением данного синдрома [2,3,5,7,10].

Не секрет, что многое зависит от основного заболевания, лечение которого существенно влияет на возможность развития плацентарной недостаточности. Следовательно, обособленно рассматривать лечение плацентарной недостаточности нецелесообразно.

Ведущими признаками хронической плацентарной недостаточности являются ультразвуковые критерии биометрии плода. Наиболее ранними проявлениями синдрома недостаточности плаценты (еще до задержки развития плода) являются нарушения кровообращения в фето–плацентарном комплексе (в сосудах плаценты и плода) [1,2,11].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей показателей маточно–плацентарно–плодового кровообращения во II и III триместре беременности, осложненной плацентарной недостаточностью у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

В исследовании приняли участие 126 пациенток с варикозным расширением вен малого таза, у 48 из которых беременность была осложнена плацентарной недостаточностью (группа 1), а у 78 – без плацентарной недостаточности (группа 2). Ультразвуковые исследования с применением допплерометрии проводились в динамике в сроки от 16 до 41 недели.

Одним из ведущих клинических проявлений хронической плацентарной недостаточности является задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода. Пренатальная диагностика плацентарной недостаточности требует анализа многочисленных параметров, сопоставления фетометрических показателей с нормативными для данного срока беременности, динамического наблюдения. В диагностике ассиметричной формы ЗВУР плода наиболее информативным являлся показатель динамики роста диаметра живота (ДЖ) по сравнению с гестационным сроком. Эхографическим признаком симметричной формы ЗВУР плода являлось пропорциональное уменьшение фетометрических параметров до уровня ниже индивидуальных колебаний для данного срока гестации. При выявлении несоответствия данных фетометрии проводились дополнительные измерения длины плечевой (ДП), большеберцовой кости, вычисления соотношений между ДЖ и длинной бедра (ДБ). Для установления срока беременности в нашем исследовании были использованы компьютерные программы, разработанные под руководством В.Н. Демидова. При обработке полученных фетометрических данных и анализе динамики роста основных биометрических параметров плода в исследуемых группах были выявлены следующие закономерности: у беременных с расширением вен малого таза при проведении УЗ–фетометрии большинство параметров укладывалось в 90 перцентилей нормативных значений для того срока гестации, при котором проводилось исследование. ЗВУР плода была выявлена у 9 (18,8%) пациенток в группе 1, причем преобладала ассиметричная форма (6 наблюдений).

Оценка соответствия толщины и степени зрелости плаценты сроку гестации, особенностей ее структуры имеет большое значение в диагностике плацентарной недостаточности (ПН) и входит в алгоритм стандартного УЗИ плода. Толщину плаценты измеряли в парацентральной части (в месте впадения пуповины). Результаты сравнивали с нормограммами в зависимости от срока беременности, предложенными В.Н. Демидовым [1]. При оценке результатов не учитывалось, имеется ли увеличение толщины или истончение плаценты. Изменение толщины плаценты в нашем исследовании достоверно чаще выявлялось у женщин обеих групп с эктазией вен малого таза (p<0,05): у каждой второй беременной в группе 1 и у каждой шестой–седьмой – в группе 2. Несоответствие толщины плаценты предполагаемому сроку гестации преобладало в группе 1.

Одним из эхографических показателей состояния плаценты и диагностических маркеров плацентарной недостаточности является степень зрелости плаценты. Этот показатель позволяет оценить структурные изменения в плаценте как физиологического, так и патологического характера, начиная со второго триместра беременности. Оценивали степень зрелости плаценты по Grannum.

Необходимо отметить, что в группе 1 во втором триместре преждевременное созревание плаценты встречалось достоверно чаще – у 16 пациенток (33,3%). В нескольких случаях преждевременное созревание плаценты (10,4%) сочеталось с развитием ЗВУР плода, что свидетельствует в пользу больших компенсаторных возможностей органа (плаценты).

Определение объема околоплодных вод является обязательным в алгоритме антенатального УЗИ плода. Для объективной оценки этого показателя использовали индекс амниотической жидкости, который сравнивали с нормативными значениями в зависимости от срока гестации. У пациенток с эктазией вен малого таза изменение объема околоплодных вод (маловодие, многоводие) выявлялось достоверно чаще в сравнении с контрольной группой (p<0,05): у каждой седьмой–восьмой беременной в группе 1 и у каждой одиннадцатой – в группе 2.

Ценность кардиотокографии (КТГ) в определении состояния плода подтверждена многочисленными исследованиями и в настоящее время используется в качестве рутинного теста. Поскольку точность информации кардиотокографии повышается с увеличением гестационного срока, обследование проводилось после 32недель.

В третьем триместре наиболее часто признаки внутриутробного страдания плода выявлены у женщин с осложненным течением беременности. Отмечено достоверное отличие показателя состояния плода (ПСП) у беременных в группе 1. Выраженные нарушения состояния плода выявлены в 12,5% наблюдений в группе 1. Суммарно нарушения состояния плода по данным КТГ выглядят следующим образом: группа 1 – 34,6%, группа 2 – 11,6% (табл.1).

Кровоток в маточных артериях исследовали на протяжении всего второго и третьего триместров. В группе 2 достоверно чаще встречалась ассиметрия маточного кровотока, причем у 25% беременных разница индекса пульсации (ИП) в маточных артериях превышала 40%. У 5 пациенток (6,4%) этой группы в одной из маточных артерий во второй половине беременности регистрировалась протодиастолическая инцизура. Данные кардиомониторного исследования плода представлены в таблице 1.

В группе беременных группы 1 выявлялись две формы повышения ИП маточных артерий во втором–третьем триместре беременности: симметричная – 8 случаев (16,7%) и ассиметричная – 11 случаев (22,9%). Изменения ИП в маточных артериях характеризовались следующим образом: на начальных этапах выявлялась протодиастолическая инцизура в одной или обеих маточных артериях, при этом значения индекса периферического сопротивления оставались в пределах нормы для этого срока гестации, затем наблюдалось повышение ИП маточных артерий. У двух беременных во втором триместре регистрировался ретроградный компонент диастолического кровотока в одной из маточных артерий, беременность протекала с ЗВУР плода.

Динамика изменения кровотока в спиральных артериях в этих группах также характеризовалась прогрессивным снижением показателей. ИП спиральных артерий (СА) постепенно снижался от 1,4±0,004 до 0,51±0,007 в группе 1, от 1,1 до 0,75 в группе 2. Статистически достоверное (p<0,05) повышение ИП СА наблюдалось в конце второго – начале третьего триместра беременности у пациенток в группе 1.

Показатели периферического сосудистого сопротивления СА в группе с изолированным варикозным расширением вен малого таза достоверно не отличались от данных периферического сосудистого сопротивления здоровых женщин, также изменяясь в сторону уменьшения.

В третьем триместре достоверное изменение ИП артерии пуповины было получено у пациенток с расширением вен таза, течение беременности которых было осложнено плацентарной недостаточностью. В 3 случаях (1,4%) отмечалось отсутствие диастолического кровотока, при этом беременности протекали с ЗВУР плода. Среднее значение ИП артерии пуповины в этой группе составило 1,48±0,31.

В патогенезе нарушений гемодинамики плода ведущее место занимает хроническая внутриутробная гипоксия плода, обусловленная во всех случаях в нашем исследовании развитием плацентарной недостаточности. В условиях гипоксии вклю­чается компенсаторно–приспособительный механизм, называемый механизмом защиты головного мозга плода, действие которого направлено на усиление кровоснабжения и поддержание необходимого уровня оксигенации головного мозга. В результате вышеизложенного происходит снижение резистентности сосудов головного мозга, что при проведении допплерометрии проявилось увеличением диастоличекого компонента кровотока в средней мозговой артерии (СМА) и, соответственно, снижением индексов периферического сопротивления. При сравнении контрольной и групп с эктазией венозных сосудов малого таза выявлено, что ИП СМА у пациенток с осложненным течением беременности имел достоверное отличие (p<0,05) и составил 1,42±0,35. ИП СМА у женщин в группе 2 в среднем составил 1,87±0,035. Централизация кровотока со снижением ИП выявлялась у 2 женщин (4,2%) с осложненным течением беременности. Длительное существование субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности вызывало истощение приспособительных механизмов, что сопровождалось повышением периферического сопротивления в сосудах головного мозга плода. Существовавший спазм магистральных артерий головного мозга плода не мог не отразиться на состоянии центральной гемодинамики в неонатальном периоде.

Сопоставление данных допплерометрии и других методов исследования позволило выявить взаимосвязь между повышением периферического сопротивления в артерии пуповины (АП) и возникновением ЗВУР плода. Повышение ИП АП сочеталось с увеличением ПСП, появлением признаков внутриутробного страдания плода. Повышение ИП МА во втором–третьем триместре беременности коррелировало с укорочением АЧТВ в группе женщин с осложненным течением периода гестации.

Во втором–третьем триместрах беременности УЗИ способствовало более точной оценке особенностей фето–плацентарного комплекса: роста и развития плода; состояния плаценты и околоплодных вод, что является немаловажным в диагностике плацентарной недостаточности.

При проведении допплерометрии у пациенток с варикозным расширением вен малого таза, течение периода гестации которых осложнилось развитием хронической плацентарной недостаточности, снижение фето– и/или маточно–плацентарного кровотока выявлено у 28(58,3%) беременных.

В 26 (54,2%) случаях отмечалось снижение маточно–плацентарного кровотока, характерным допплерометрическим признаком нарушения которого являлось снижение диастолического кровотока и соответственно повышение ИП, а также появление диастолической выемки в одной из артерий. Риск неблагоприятного прогноза увеличивался при регистрации патологических кривых скоростей в маточных артериях с обеих сторон, что может быть объяснено снижением компенсаторных возможностей маточного кровотока. Необходимо отметить, что повышение сопротивления СА регистрировалось в 7 (10,4%) случаях, асимметричная форма повышения сопротивления маточной артерии (МА) выявлялась в 11 (22,9%) случаях, симметричная – в 8 (16,7%) случаях. Ретроградный кровоток МА наблюдался в 2(4,2%) случаях и сочетался с изменением ИП СА (беременности протекали с ЗВУР плода). Симметричная форма повышения периферического сосудистого сопротивления в бассейне МА в 4 (8,4%) наблюдениях сочеталась с умеренными признаками нарушения состояния плода по данным КТГ.

К критическим показателям фето–плацентарного кровотока относятся нулевые или отрицательные значения диастолического кровотока, регистрируемые в артерии пуповины плода. Снижение фето–плацентарного кровотока выявлялось в 5 (10,4%) наблюдениях. Необходимо отметить, что в 3 (6,3%) случаях было отмечено одновременное снижение как фето–, так и маточно–плацентарного кровотока, которое сочеталось с признаками внутриутробного страдания плода по данным КТГ, с симметричной ЗВУР плода по результатам УЗ–биометрии и централизацией кровотока в СМА плода (2 случая, 4,2%). Пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения.

У 2 (4,2%) пациенток этой группы наблюдалось значительное снижение показателей кровотока в пуповинной артерии, что в обоих случаях сочеталось с признаками внутриутробного страдания плода, и также явилось показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Основными направлениями профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных являются воздействия, направленные на улучшение маточно–плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать–плацента–плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных мембран, а также лечение венозной недостаточности.

Специфическая профилактика хронической венозной и плацентарной недостаточности у беременных состояла в назначении нижеследующих препаратов.

Дезагреганты: Курантил в дозе 50–150 мг/сут., ацетилсалициловая кислота (0,125 г 1 раз в сутки), никотиновая кислота (0,05 г 3 раза в сутки), папаверин (0,1 г 3 раза в сутки) или пентоксифиллин (0,1 г 3 раза в сутки).

Также применяли препараты, улучшающие микроциркуляцию и повышающие тонус сосудов (назначали один из препаратов): диосмин (1–2 таб. в сутки), рутозид (0,3 г 2 раза в день), троксерутин (0,3 г 3 раза в сутки), эсцин (12–15 кап. 3 раза в сутки). Перечисленные препараты, обладая вазопротективным действием, воздействуют на полный спектр сосудистых компонентов, вовлеченных в патологический процесс: венозные и лимфатические сосуды, систему микроциркуляции, а также уменьшают агрегацию тромбоцитов. Продолжительность курса комплексной терапии составляла 2–4 недели.

Учитывая изменения параметров гемостаза у беременных с плацентарной и/или венозной недостаточностью (в основном в виде хронической формы ДВС–синдрома), особого внимания заслуживает применение препаратов, корригирующих реологические свойства крови. К ним относятся антиагреганты – медикаментозные средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов, снижающие повышенную концентрацию фибриногена и улучшающие микроциркуляцию. Наиболее часто используемым антиагрегантом является Курантил. Активное вещество данного препарата – дипиридамол – тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов, улучшает микроциркуляцию. Курантил проникает через плаценту и оказывает положительное воздействие на плод (препятствует развитию его гипоксии). Применение препарата при хронической ПН обусловлено несколькими причинами. Прежде всего это уникальный препарат, купирующий нарушения системного и плацентарного кровотока, которые возникают при беременности вследствие развития хронического ДВС–синдрома. Курантил N отличается от обычного Курантила более полным и быстрым высвобождением действуюшего вещества из лекарственной формулы за счет сокращения содержания в оболочке таблетки гидрофобных веществ, что ускоряет его растворение. Препарат подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозинаминазы, активирует аденилатциклазу. Это способствует накоплению циклической аминофосфатазы и аденозина в тромбоцитах и миоцитах сосудистой стенки, обусловливает антиагрегантный, антитромботический и спазмолитический эффекты. Кроме того, Курантил воздействует на эндотелий сосудов, повышая синтез простациклина и оксида азота, реализуя тем самым свои ангиопротективные свойства и способствуя усилению кровотока по артериям и имеющимся коллатералям.

Курантил улучшает также микроциркуляцию (за счет повышения деформируемости эритроцитов), индуцирует ангиогенез, что способствует увеличению плотности капилляров и интенсивности коллатерального кровотока.

Следует также отметить, что Курантил активизирует первичный эритропоэз в стенке желточного мешка и пролонгирует его, благотворно влияя на образование типичных эритроцитов в очагах кроветворения печени эмбриона. Препарат не обладает эмбриотоксическим действием, доказана безопасность его применения на протяжении всего гестационного периода. Курантил не повышает тонус матки, способствует противовирусной защите путем выработки эндогенного интерферона, что особенно важно при беременности, а также уменьшает агрессию аутоантител в I триместре беременности.

Назначение Курантила особенно показано при инфекционном генезе ПН, так как производное пиримидина – дипиридамол является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает сниженную продукцию лейкоцитами крови in vitro интерферона альфа и гамма. Препарат повышает неспецифическую резистентность к различным вирусным инфекциям. Эти функции установлены при широком эпидемиологическом испытании в условиях эпидемии гриппа и ряда сезонных вирусных заболеваний (парагрипп, аденовирус, респираторно–синцитиальный вирус, риновирус и т.д.). Помимо эпидемических вспышек, немаловажную проблему для здравоохранения представляют и условно–патогенные инфекции, так называемые оппортунистические. Их активизацию и возникновение вследствие этого заболеваний, как правило, провоцируют стрессовые воздействия и беременность, что сопровождается угнетением процессов иммуно– и интерфероногенеза. Можно предположить, что в подобных обстоятельствах целесообразньм окажется применение индукторов интерферона. Выбор дипиридамола в качестве индуктора интерферона диктуется следующими качествами препарата: высокая интерфероногенная способность, отсутствие токсичности, возможность многократного введения, обеспечивающая продолжительный интерфероноиндуцирующий эффект, удобный метод введения (пероральный), стабильность при длительном хранении, экономичность.

Таким образом, назначение Курантила при хронической ПН, в том числе инфекционного генеза, обусловлено его положительным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания как на системном уровне (торможение тромбообразования, улучшение микроциркуляции, мозгового, почечного, коронарного, печеночного кровотока), так и на органном (нормализация маточно– и фето–плацентарного кровотока, венозного оттока из межворсинчатого пространства, уменьшение выраженности морфофункциональных изменений плаценты).

Особенности клинического применения: средняя доза Курантила равна 50–150 мг в сут. перорально с возможностью увеличения ее до 450–600 мг; возможна комбинации – гепарин + Курантил 75–150 мг в сут.; ацетилсалициловая кислота 100 мг + Курантил 75–100 мг в сут. Как препарат для противовирусной защиты, применяется по схеме: по 50 мг 1 раз в нед. в течение 8 недель – для лиц с нормальным иммунитетом; по 100 мг (50 мг, через 2 ч еще 50 мг) 1 раз в нед. – для лиц с ослабленным иммунитетом.

Беременным с варикозной болезнью рекомендовали эластическую компрессию нижних конечностей.

Неспецифическая профилактика включала рациональную организацию режима питания, устранение малоподвижного образа жизни, обязательную физическую нагрузку, а также исключение препаратов, повышающих тромботический потенциал крови (некоторые сердечно–сосудистые, нейротропные, гормональные препараты, антибиотики и др.), исключение длительных внутривенных введений.

Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что ультразвуковой скрининг и допплерометрическое исследование кровотока на протяжении всей беременности представляются обязательными дополнительными методоми обследования, являющимися неотъемлемой частью в диагностике угрозы прерывания беременности, уточнения соответствия размеров плода сроку гестации, а также для ранней диагностики отклонений внутриутробного развития плода, в том числе задержки или аномалий его развития, выяснения локализации плаценты, наличия участков ее отслойки, выраженности деструктивных изменений в плаценте, степени их распространенности и наличия компенсаторно–приспособительных процессов, много– или маловодия и т.д. Тщательное сопоставление эхографических и клинических данных является обязательным условием правильной интерпретации полученных результатов и позволяет улучшить диагностику осложнений гестационного периода и своевременно провести необходимую терапию.

В комплекс лечения плацентарной недостаточности у беременных с варикозным расширением вен малого таза целесообразно включать дезагреганты, мембраностабилизирующие препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию, и вазопротекторы, а также препараты, активизирующие поступление кислорода и повышающие его утилизацию.

Литература

1. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода в III триместре беременности. Ультразвуковая диагностика 1996; 1: 14–19.

2. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М.: 2004.– 494с.

3. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. // Акуш. и гинек., 1999; 1: 11–6.

4. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность.– М.: Медицина, 1991.– 272с.

5. Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дис…. докт. мед. наук.– М.–2002.

6. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. // Акуш. и гинек.–1997, №6.– С.40–43.

7. Chamock–Jones D.S., Burton G.J. Placental vascular morphogenesis. // Baillieres. Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.–2000.– Vol.14, № 6.– P.953–968.

8. Germain A.M., Carvajal J., Sanchez M. et al. Preterm labor: placental pathology and clinical correlation. // Obstet. Gynecol.–1999.– Vol.94, № 2.– P.284–289.

9. Kramer W.B., Weiner C.P. Management of intrauterine growth restriction. // Clin. Obstet. Gynecol.–1997.– Vol.40, № 4.– P.814–823.

10. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction. // Clin. Obstet. Gynecol.–1997.– Vol.40, № 4.– P.740–749.

11. Vandenbosche R.C., Kirchner J.T. Intrauterine growth retardation. // Am. Fam. Phys.–1998.– Vol.58, № 6.– P.1384–1394.

.

ЗВУР 2 степени, симметричная форма в III триместре

Добрый день. Так как у меня нерегулярный цикл, срок мне установили по первому УЗИ 19.12.14 г — 13 недель (хотя по моим расчетам, т. к. я специально ловила овуляцию тестами, и в день Х был единственный ПА за всю неделю, я могу практически точно сказать, что дата зачатия была 08.10.14, а значит на момент первого УЗИ 19.12.14 г. было полных 12 недель. Но все ориентируются на заключение УЗИ, естественно).

Начиная с 3-го скрининга в 32-33 недели по УЗИ ставят тенденцию к маловесному плоду:

БПР — 79 мм

ОГ — 296 мм

ОЖ — 273

ДБ — 57 мм

ДП — 49 мм

МПК не нарушен, ИАЖ 18,9 см, стр-ра плаценты однородная, 33-38 мм

плод соответствует 31-32 нед

УЗИ 36-37 недель фетометрия:

БПР — 85 мм

ОГ 318 мм — 35н3дн

ОЖ 316 мм — 35н5дн

ДБ 62 мм — 32н3дн

ДП 55 мм — 32н3дн

МПК не нарушен, ИАЖ 17,3 см, стр-ра плаценты неоднородная, 35-41 мм, МПМ 2452 гр

плод соответствует 34-35 нед

То есть уже трубчатые кости отстают на 3 недели!!!

Заключение — СЗРП 2 ст, ассиметричная форма

УЗИ 37-38 недель (у другого врача, экспертное)

БПР — 87 мм

ОГ 320 мм

ОЖ 301 мм

ДБ 64 мм — 33н

ДП 57 мм — 33н

МПК не нарушен, ИАЖ 12,2 см, стр-ра плаценты неоднородная, 35мм, МПМ 2387 гр

плод соответствует 34нед

Снова конечности отстают на 3 недели!!!

Заключение — ЗВУР 2 ст, симетричная форма

УЗИ 38-39 недель

БПР — 89 мм

ОГ 323мм — 36н

ОЖ 322 мм — 36н

ДБ 64 мм — 33н

ДП 57 мм — 33н

МПК не нарушен, ИАЖ 13,4 см, стр-ра плаценты неоднородная, 37мм, МПМ 2671 гр

плод соответствует 35-36нед

Снова конечности отстают на 3 недели!!!

Заключение — ЗВУР 2 ст, симетричная форма

Скрининги первого и второго триместра вроде в норме, по крайней мере мне никто никаких диагнозов не озвучивал. Врачи по поводу отставания конечностей ничего внятного сказать не могут, просто молчат! Прокапали актовегин, направляют в стационар, в стационаре говорят, что ЗВУР не 2 ст, а 1 ст и отказываются госпитализировать. Говорят, возможно такова особенность плода….а я начиталась про укорочение трубчатых костей и симметричную зрп и теперь не могу успокоиться.

Хочу спросить насколько критично данное отставание и какова вероятность, что это действительно конституция? Сама я родилась 2600 гр, 49 см, сейчас 158 см, 52 кг до беременности, а муж крупный.

В. Почему сигналы иногда выглядят асимметрично?

Когда я смотрю на форму волны записи вокала, она выглядит асимметрично, причем форма волны идет дальше выше точки пересечения нуля, чем ниже нее. Звучит нормально, так что же здесь происходит?

Это естественная асимметричная форма волны, построенная из линейной суммы основной косинусной гармоники и ее первых четырех гармоник (созданных в Adobe Audition). На этом изображении мы можем видеть, что по мере уменьшения амплитуды волны она оседает на нулевой линии. (красный).Отсутствует смещение постоянного тока. Эта простая синусоида имеет смещение постоянного тока, которое поднимает центр синусоидальной волны намного выше нулевой линии. По мере затухания амплитуды сигнала она остается значительно выше нулевой линии. Это типичный фазовый отклик «фазовращателя», который можно использовать для наложения симметрии на асимметричные формы сигнала, регулируя фазовые соотношения между основными и гармониками. Увеличивающийся отрицательный фазовый сдвиг применяется постепенно по мере увеличения частоты сигнала, при этом самые высокие частоты смещаются на 360 градусов относительно самых низких частот.

Бруно Д’Кунья

Технический редактор SOS Хью Робджонс отвечает : Такая асимметричная форма волны вполне естественна и нормальна, и особенно часто встречается при записи речи и вокала, медных духовых инструментах, а иногда и струнных. Конечно, многие ударные звуки также поразительно асимметричны.

В эпоху «BC» (до компьютеров) мы не смотрели на формы сигналов, мы просто слушали их, и такая асимметрия, как правило, была неслышной и нас не беспокоила, хотя некоторые люди чувствительны к абсолютной полярности и действительно может сказать, инвертирован ли асимметричный сигнал.Об асимметрии формы волны известно очень давно, и в тех немногих областях, где она может быть проблемой (например, при обработке широковещательных сообщений), уже давно существуют технологии для ее решения. Однако, с тех пор, как DAW стала широко распространяться и повсеместно отображала форму сигнала, многие люди узнали об этом и задали тот же вопрос.

Эта асимметрия обусловлена ​​главным образом двумя причинами, первая из которых — относительные фазовые отношения между основной гармоникой и различными гармоническими составляющими в гармонически сложном сигнале.Комбинирование сигналов разных частот с разными фазовыми соотношениями часто приводит к отчетливо асимметричной форме волны, и эта асимметрия формы волны также часто изменяется и развивается с течением времени. Именно это происходит при наложении сложных связанных сигналов.

Другой фактор, связанный с этим, заключается в том, что многие источники звука по своей природе имеют «смещение положительного давления воздуха» из-за способа генерации звука. Чтобы говорить или петь, мы должны выдыхать, а чтобы играть на трубе, мы должны продувать воздух через трубку.Таким образом, в этих примерах для стороны сжатия звуковой волны доступно больше энергии, чем для стороны разрежения, и это также может способствовать асимметричной форме волны.

Как ни странно — и ошибочно — эту естественную асимметрию формы волны часто приписывают «смещению постоянного тока», но это совсем не так. Смещение постоянного тока — это особое состояние неисправности, при котором изменяющееся напряжение аудиосигнала переменного тока смещается на постоянное напряжение постоянного тока, и « контрольным показателем » является то, что, хотя форма волны может выглядеть асимметричной, форма волны затухающего сигнала оседает (смещение) от центральная нулевая линия.

Смещения постоянного тока

в наши дни практически не слышны, но могут возникать в аппаратной аналоговой электронике в условиях неисправности. В цифровом мире очень ранние многобитовые аналого-цифровые преобразователи иногда сталкивались с проблемой квантователя, которая, по сути, приводила к кодированию сдвига или смещения фиксированного уровня в значениях аудиосэмплов — цифрового эквивалента аналогового смещения постоянного тока.

Однако смещение постоянного тока можно очень легко скорректировать, пропустив звук через фильтр верхних частот, настроенный на низкую частоту (обычно 10 Гц или ниже).Важно исправить смещения постоянного тока, когда они возникают, потому что редактирование аудиоклипа со смещением постоянного тока и без него приводит к громкому удару или хлопку в точке редактирования, что нехорошо!

Напротив, асимметрию естественной формы волны нельзя «исправить» с помощью фильтра верхних частот, и требуется более сложное решение, называемое «фазовращателем». Как правило, нет необходимости «корректировать» естественно асимметричный сигнал, но иногда асимметрия может ограничивать степень усиления сигнала, потому что более сильная половина формы волны достигает уровня ограничения раньше, чем более слабая сторона.Используя процесс фазовращателя для изменения гармонических фазовых соотношений, можно установить более сбалансированную симметрию, позволяющую применить немного большее усиление, прежде чем обе стороны достигнут уровня ограничения при одинаковой амплитуде. Асимметричные формы сигналов также могут иногда сбивать с толку схемы (или алгоритмы) определения уровня боковой цепи некоторых компрессоров, что приводит к менее эффективному сжатию, чем можно было бы ожидать.

Асимметричные музыкальные волны

Волны, воспроизводимые музыкальными инструментами (и человеческим голосом), часто имеют значительную полярность (знак) асимметричности.Этот факт часто упускается из виду в некоторых текстах, которые описывают звуки в терминах спектров мощности и частоты, не обращая внимания на то, что фазовое соотношение между гармониками может привести к довольно специфическим и асимметричным формам волн. Во многих текстах действительно показаны формы сигналов. В качестве примера два изображения, показанные ниже, были взяты из сканированных страниц 12 и 13 книг Newnes Audio и HiFi Engineers Pocketbook от Capel.

В приведенном выше:

    (a) Glockenspiel
    (b) мягкое фортепиано
    (c) громкое фортепиано
    (d) труба

Громкие формы волны фортепьяно и трубы кажутся асимметричными, причем на трубе эффект более очевиден.В вышеприведенном:

    (e) Валторна
    (f) Кларнет
    (g) Скрипка

Здесь отчетливо видно, что формы сигналов валторны и скрипки асимметричны. Стоит отметить, что форма и степень асимметрии зависят от проигрываемой ноты, громкости и расположения микрофона. Приведенные выше формы сигналов являются типичными, но не окончательными. Например, хотя, как показано здесь, форма волны кларнета выглядит довольно симметричной, это не всегда так. Как правило, большинство музыкальных инструментов во многих случаях демонстрируют асимметрию на некоторых нотах.Литература показывает, что это верно даже для таких инструментов, как флейта, которая известна своей «чистотой» тонального цвета.


Подробный пример трубы.

Приведенные выше изображения немного страдают из-за того, что они представляют собой сканированные изображения, которые кажутся рисунками, нанесенными поверх сигналов, которые, вероятно, были получены с помощью фотографий осциллограмм. Это означает, что в них отсутствуют детали и они могут быть неточными. Нулевые уровни также опускаются, а волны отображаются только для нескольких циклов. Чтобы получить более точное представление, я написал программу, которая позволяла мне читать и отображать формы сигналов, записанные на коммерческих компакт-дисках.Это позволило мне создать более подробные графики, показанные ниже.

Выше показан один канал фрагмента из «So What» (Kind of Blue, Miles Davis, CD 460603 2). Он был взят из сустейной ноты на трубе. Выбранная часть показывает длительную ноту и момент, когда трубач перестает играть. Просмотр более ранних частей банкноты показывает тот же устойчивый образец, что и здесь.

Для наглядности приведенное выше изображение увеличено на несколько циклов, взятых с начала выбранного раздела.Это показывает меньшее количество циклов формы волны, но повторяющаяся форма более четкая, и ее легко увидеть по сильно асимметричным отклонениям пиковой амплитуды, которые примерно в три раза превышают пиковые отклонения положительной амплитуды.

Конкретная труба и компакт-диск были выбраны для ясности, поскольку они обеспечивают довольно редкую аранжировку. Однако аналогичные асимметричные паттерны распространены — на самом деле могут быть статистически более распространенными, чем симметричные — на большинстве музыкальных записей.В каждом из приведенных выше примеров красная линия используется для выделения нулевого уровня, при котором давление равно немодулированному значению окружающей среды.


Конкретный пример скрипки

В качестве второго примера мы можем использовать запись соло скрипки.

Выше показана форма волны, взятая из основной части скрипичной ноты. Речь идет о исполнении Равеля Piece en forme de habanera , исполненного Леонидом Коганом на Revelation CD RV10020.Форма волны четко видна асимметрично. Интересно сравнить это со вторым примером, показанным ниже, взятым через несколько секунд на том же треке.

Интересно, что в первом случае шипы расположены «вверх», а во втором — «вниз». Причина этого не очевидна. Насколько мне известно, запись была сделана за один сеанс и представляет собой один дубль. (Длина дорожки всего 2 м 36 с.) Возможно, скрипач переместился, или изменение пиктограммы вызвано тем, что ноты имеют другую высоту.Интересная возможность состоит в том, что в одном случае ноты были «смычком вверх», а в другом — «смычками вниз», поскольку мы можем ожидать, что направление сгибания будет значительным.


Можно неправильно понять последствия теории Фурье и подумать, что, поскольку формы волны могут быть представлены как последовательность компонентов синус / косинус, то, поскольку каждая компонента синусоиды имеет симметрию, результат также всегда должен быть симметричным. Это заблуждение, которое не принимает во внимание влияние относительных фаз компонентов в представлениях Фурье.В результате этого мы также должны иметь в виду, что частотные спектры мощности не раскрывают нам всей картины.

Приведенная выше форма сигнала иллюстрирует пример сигнала с явно асимметричной полярностью. Он состоит просто из линейной суммы основного косинуса и его первых четырех гармоник. Дело в том, что любая форма волны — симметричная или нет — может быть представлена ​​с помощью анализа Фурье как набор синусоидальных компонентов. Однако для сохранения информации о форме волны важны детали относительных фаз.В приведенном выше примере косинусная основная гармоника и гармоники находятся в фазе в момент времени = 0. Изменение фазового соотношения сохранит тот же спектр мощности и частот, но изменит фактическую форму формы волны.



Почему некоторые аудиосигналы ПОЛНОСТЬЮ асимметричны переходу через нуль?

Привет всем,

Почему некоторые формы сигналов ТАК отличаются от точки пересечения нуля и снизу?

Я наткнулся на этот вопрос здесь:

https: //www.gearslutz.com / board / so-mu …- but-dont.html

… Но я не удовлетворен ни одним из ответов.

Совершенной симметрии явно не ожидал … но приблизительной.

Из того, что меня учили, все, что выше линии, имеет положительную амплитуду, все, что ниже — отрицательную. Я ожидал, что прежде, чем какая-либо волна повторит цикл одной, она пройдет примерно так же, как и другая … это, по сути, «вперед-назад» вибрации, которую мы видим визуально.
… Но некоторые формы сигналов ДЕЙСТВИТЕЛЬНО неправильные. На ум приходит 808 хай-хет; часто кажется, что амплитуда ЧИСТИЧНО положительная (или отрицательная) возвращается, как только достигает центра, создавая форму спинного плавника на горизонтальном пересечении нуля.

Вот изображение монофонической формы волны закрытого хай-хэта 808, загруженной в батарею:

… которая, похоже, почти полностью имеет отрицательную амплитуду. Я пропустил это через осциллограф, и он все тот же; очень отрицательная доминанта.

Респонденты в этом связанном посте предлагают следующие ответы:

a.) «Одна частота будет симметричной, но гармоники / тембр вызывают это смещение».

Это могло иметь какое-то отношение к этому AFAIK … но одно это объяснение не сокращает его в моей книге … гармоники, как я понимаю, были бы другими меньшими (более высокочастотными) волнами, «едущими» на более длинной волне. .. и будет делать это на положительных и отрицательных участках этой волны.

б.) «Объем».

Я не куплюсь на это: безусловно, более громкие звуки приведут к тому, что ОБЕИ положительные и отрицательные пики волны будут дальше от пересечения нуля.

Так может кто-нибудь указать, где я ошибаюсь с этими утверждениями … или предложить лучшее объяснение того, почему это происходит ??

Большое спасибо 🙂

смелость — Возможен ли этот тип звуковой волны (Изображение)

На самом деле эта форма волны выглядит довольно типичной.

Если бы вы значительно увеличили масштаб по оси времени, каждая «линия», как вы ее называете, стала бы одним (или несколькими) пиками или впадинами волны. Как вы, наверное, знаете, амплитуда этих лепестков представляет собой положительное и отрицательное изменение давления воздуха, через который передается звук. Они примерно центрированы вокруг центральной оси, но нет необходимости в том, чтобы они были идеально симметричными. Фактически, практически невозможно увидеть идеально симметричную форму волны. Этому способствуют несколько факторов.

Во-первых, в то время как некоторые инструменты будут просто тянуть воздух вперед и назад примерно на одинаковую величину, некоторые инструменты будут сопровождаться положительным давлением во время игры (например, голос, медные духовые или деревянные духовые инструменты). Таким образом, хотя будут колебания давления, в конечном итоге может быть общее положительное давление.

Во-вторых, что более важно, это математический эффект, называемый помехой . Каждый раз, когда вы слышите звук, вы обычно слышите более одной частоты одновременно.Для гармонических звуков, таких как музыкальные инструменты, это в основном будет ограничиваться гармоническими обертонами. Для звуков без высоты звука, таких как барабаны, или сложных звуков, таких как речь, будет сложный массив из, возможно, бесконечного числа частот. Эти волны имеют разные частоты и амплитуды и взаимодействуют друг с другом сложным, трудно предсказуемым образом. Если две волны имеют совпадающий пик (или впадину), называемый «синфазным», они складываются вместе, чтобы этот пик выделялся больше.OTOH, если две волны «не в фазе» (один пик совпадает с впадиной другого), они компенсируют друг друга. В зависимости от того, какие пики и впадины выровнены, это может сделать сигнал более высоким с одной или другой стороны.

Однако я считаю, что если бы вы увеличили масштаб и сложили всю площадь между каждым пиком и центральной линией и вычли всю площадь между каждой впадиной и центральной линией, итоговый результат был бы примерно равен нулю (или, возможно, небольшой положительный значение по первой из перечисленных выше причин).

В качестве примечания, есть также изрядное количество графических псевдонимов , происходящих от сжатия большего количества пиков и впадин в область, тогда есть пиксели для их представления. Вот почему я говорю, что вам придется увеличить исходную звуковую волну (просто увеличение изображения не сработает, потому что этот уровень детализации уже отсутствует).

Слуховые эффекты: эффекты искажения, часть 2

В прошлый раз мы говорили об основах искажения усилителя: что это такое, откуда оно взялось и как оно звучит.Теперь пришло время обсудить существующие не-усилительные приспособления для дисторшна, которые утверждают, что могут воспроизвести грязный звук хруста усилителя. Смелая претензия! Они могут сделать это? Давай выясним.

Во-первых, нам нужно определить несколько терминов, чтобы вы не летали вслепую! Мы уже установили 3 секции усилителя, создающие первичные искажения:

  1. Предварительный усилитель, состоящий из ламп предварительного усилителя
  2. Усилитель мощности, состоящий из силовых ламп
  3. Трубка силовая компрессионная и приводная.

Основные функции этих 3 секций следующие:

Предварительный усилитель

Здесь входной сигнал формируется, эквалайзером (большую часть времени — но есть исключения!) И искажается в различной степени. Поскольку это только первая ступень, искажение только для предусилителя описывается как резкое, чрезмерно сжатое (из-за особых характеристик ламп предварительного усилителя) и тонкое звучание в целом.

Усилитель мощности

После этапа формирования предусилителя именно здесь работает «усилительная» часть.Силовые лампы можно управлять как можно тише или жестче (громче). Обычно, чем громче вы включаете ламповые усилители, тем жирнее и насыщеннее звук. Часто это именно тот тембр, который желают музыканты. Однако, поскольку в секции мощности не возникает огромных искажений, именно здесь вклад предусилителя или другого «повышающего» устройства (будет обсуждаться позже) добавляет и дополняет звук усилителя мощности. Если усилитель настроен правильно, результатом будет искажение Valhalla!

Трубка силовая компрессионно-приводная

Вот где силовые лампы демонстрируют свои особенности и обеспечивают сжатие ! Это очень важная часть общего тона, потому что независимо от того, сколько или насколько мало искажений вы выберете для использования, эффект сжатия усиленного усилителя мощности обеспечивает почти бесконечный сустейн; что, если вы помните, было одним из главных достоинств искажения!

Это САМАЯ трудная часть для синтетического воспроизведения.

Теперь о эффектах. Сначала взгляните на звуки этих эффектов:

Вы слышите различия? Не волнуйтесь, мы расскажем об этом ниже!

Эффекты искажения без усилителя

Существует слишком много ответвлений и подразделений этих типов устройств, чтобы даже рассматривать их документирование, но, как обычно, мы рассмотрим основные архетипы, из которых проистекают все остальные. До сих пор мы использовали термин «искажение» очень вольно, но теперь мы будем конкретизировать используемую терминологию.Мы рассмотрим 3 основные категории эффектов:

  • Бустеры и овердрайвы
  • Дисторшн (от классического рока до металлических педалей)
  • Fuzz

Большинство этих устройств подключаются к входному разъему усилителя, который в сочетании с регуляторами тембра усилителя и динамиками может обеспечивать различные текстуры.

Хотя они обычно подключаются между гитарой и усилителем, нет никаких «правил», диктующих, как и где можно использовать эти эффекты, что делает их широко доступными для ВСЕХ, а не только для гитаристов! (Подробнее об этом в части 3!)

Бустеры и овердрайвы

Бустеры

Эти устройства производят самую мягкую форму «искажения» всей связки.Бустеры действительно имеют чистое и «линейное» звучание. Все, что они делают, это делают входящий сигнал громче, чтобы усилить усилитель для усиления естественных искажений усилителя. Очень удобно, когда у вас есть и более старый, или «винтажный» усилитель, у которого относительно чистый каскад предварительного усилителя, и которому просто требуется дополнительный толчок, чтобы заставить работать силовую секцию.

Применения для источников, отличных от гитары, могут варьироваться от создания более слабого сигнала, достаточно «горячего» для записи, вплоть до управления им достаточно громко, чтобы немного испортить звук.Басисты, клавишные — кандидатом на усиление может быть что угодно!

В электронном виде бустеры не «обрезают» или не искажают сигнал: они просто усиливают его. Вот что подразумевается под «линейным» усилением.

Овердрайвы

Овердрайвы срабатывают там, где заканчиваются бустеры. Они действительно производят небольшое искажение, хотя в лучшем случае оно от очень слабого до среднего. Овердрайв разработан специально для работы с уже искаженным усилителем или источником сигнала.

Лучшее их применение — это использовать усилитель, который работает как усилитель мощности, но не полностью искажен.В этот момент овердрайв действует как усилитель, и вносят свой вклад в разрыв. Конечным результатом является тот полностью насыщенный гладкий соло-звук, который мы все знаем, и смею сказать… люблю!

Овердрайв на самом деле предназначен для имитации легкого прерывистого или «перегруженного» звука полностью проверенного старого лампового усилителя. Те усилители, если вы помните, , а не , давали много искажений; просто мощный звук «ударил тебя по голове». Недостаточно искажений, чтобы заставить каждую ноту переходить друг в друга, как в случае с тяжелым «ведущим» искажением, достаточно, чтобы разбудить вас.Как следствие, многие овердрайвы сами по себе могут показаться немного слабыми. Опять же, примите во внимание тот факт, что они были разработаны для работы с уже искаженным источником. В этой среде вы можете добиться сколь угодно большого искажения. Одним из хороших преимуществ этого метода является то, что рабочая нагрузка разбивается на более мелкие шаги усиления. Я имею в виду, что искажение не создается только из одного источника, который выполняет всю работу. В этом сценарии вы разделяете его, позволяя индивидуальный эквалайзер и тонкую настройку каждого компонента.Результат: приятный насыщенный звук.

Одним из хороших преимуществ использования только звука овердрайва является присущая ему чистота при более низком уровне искажений. Это результат овердрайвов, обычно усиливающих и даже гармоник сигнала (помните все о гармониках?). Все остальное в значительной степени оставлено в покое — здесь порядок плавный и четкий.

Теперь есть небольшая вариация, о которой вам нужно знать: «отсечение» .

Клипса

В электронном виде овердрайв, искажения и фуззы искажают волну сигнала.Помните основную форму синусоидальной волны? Эти эффекты обычно отсекают вершины и основания пиков волны — вот почему это называется «отсечением». Это искажает звук сигнала.

Мы не будем вдаваться в подробности обработки сигналов. Если вы хотите узнать больше, вот хорошее руководство по вырезанию. Пока мы будем придерживаться основ, чтобы перейти к хорошему: слушанию!

Отсечение может быть «мягким» (более мягким, менее искаженным) или «жестким» (более жестким, более искаженным).

Есть также 2 стиля клиппинга, каждый из которых может быть мягким или жестким.

Симметричное ограничение клипов равные количества сигнала формируют положительный и отрицательный пики сигнальной волны. Это означает, что усиливаются только 2-я, 4-я, 6-я и т. Д. (Все четные гармоники), создавая «гармонический» перегруз или искажение.

В результате звук находится в согласной гармонии с входным сигналом. Это делает его идеальным для сложной игры на аккордах, поскольку все звучит гармонично. Этот звук был основан на воспроизведении лампового усилителя с электронно согласованными лампами.Проще говоря, усилитель откалиброван для работы всех ламп в равновесии. Это мало чем отличается от установки времени на автомобиле. (Для тех, кто помнит ремни и очки ГРМ!)

Асимметричное ограничение устройств ограничивают одну сторону сигнала больше, чем другую. Это усиливает и выводит на первый план «нечетные» пронумерованные гармоники, что обычно создает более диссонирующий звук. В результате производимый звук имеет тонкое, но постоянно заметное напряжение.Кажется, что ноты хотят конфликтовать друг с другом, а не работать в гармонии.

Эта особая форма клиппирования была разработана для имитации усилителя с несовпадающими лампами. Опять же, это похоже на автомобиль, время которого немного отклоняется, а цилиндры не полностью синхронизированы. Лампы усилителя работают и горят немного неуравновешенно; и хотя это не «учебник», но создает то напряжение, которое любят многие музыканты.

Искажения

Distortions предназначены для автономных производителей тона.Они созданы для имитации искажений усилителя мощности предусилителя и вместе с соответствующей компрессией.

Они не предназначены для работы с уже искаженным сигналом или усилителем. Они предназначены для получения всего того, что может обеспечить более современный усилитель. Блоки искажения могут быть обрезаны симметрично или асимметрично. Разница снова небольшая, но заметная.

Может возникнуть общий вопрос: когда все производители усилителей спотыкаются друг о друге, чтобы произвести современные усилители с «высоким коэффициентом усиления», зачем нужны внешние искажения?

Простой ответ:

Разнообразие.

Цвета никогда не бывает достаточно для рисования!

Более практичным ответом является тот факт, что вы просто можете не быть довольны искаженным звуком, присущим вашему усилителю. Поэтому, пользуясь услугами внешних устройств, подключенных к чистым настройкам вашего усилителя, вы максимизируете универсальность, а также удовлетворяете свои особые тональные потребности.

Также помните, что мы сказали выше — устройства искажения могут быть очень полезны для загрязнения всех видов источников, а не только гитар! Таким образом, разделение тона искажения от усилителя дает гораздо больше возможностей…

Fuzz

Мы сейчас на последней, если большая тройка.Пух. Более точного описательного термина найти не удалось!

Блоки Fuzz издают очень шерстистый, неконтролируемый, податливый, ультраискаженный тон. Фактически, одна из основных характеристик «фузза» — это мягкая и нечленораздельная округлость звука на низких частотах — особенно на низкой струне E гитары, которая звучит на каких Гц? (Простите — небольшая импровизированная викторина!)

Эта округлость придает высоким струнам гитары очень «мягкую» толщину. Отлично подходит для приручения пронзительно звучащей гитары.Еще раз повторю, что этот звук не является плотным или артикулированным. Типичный пример звука фузза — это классические записи Хендрикса. Джими имел обыкновение вставлять свои фузз-боксы в уже искажающий усилитель, чтобы добиться своей звуковой вариации.

Вы уловили последнюю строчку? Уже передернутый усилок!

Но разве это не противоречит тому, о чем мы говорили ранее? Ну нет. Не совсем.

Одной из наиболее характерных характеристик блоков фаззинга является то, что они действительно хорошо сочетаются с усилителем с искажениями.Об этом позаботится их электронная косметика. В то время как большинство блоков искажения, подаваемых в искаженный звук, создают гнилостный беспорядок, блоки фузза принимают искаженный звук, как рыба в воду. Звуки Fuzz, безусловно, не самые вежливые и не самые контролируемые, но когда этот звук требуется… ничего другого не подойдет!

Ограничение, которое используют блоки фаззинга, довольно уникально. Основная характерная особенность — очень динамично реагирует на входной сигнал. Имея это в виду, эффекты фузза обычно начинаются с мягкого, мягкого отсечения с асимметричными свойствами.Затем на основе входного сигнала перерастает в более жесткий обрезанный звук с симметричными свойствами. Это постоянно меняющееся явление делает этот эффект таким привлекательным для бесчисленного множества музыкантов!

Домашнее задание

Это продолжение упражнений из раздела «Эффекты искажения», часть 1. Надеюсь, теперь у вас есть базовое понимание ключевых звуков искажения, которые «необходимо знать». Если нет, обязательно сделайте это, прежде чем продолжить.

Следующие сэмплы представляют собой эффекты овердрайва / дисторшна / фузза, генерируемые автономными устройствами, а в некоторых случаях — программными эффектами.

Эти сэмплы представлены в трех основных жанрах: Overdrive, Distortion и Fuzz.

Чтобы сделать:

  • Послушайте и послушайте еще раз. Усвоите звуки каждого типа эффекта.
  • Выделите эти программные анализаторы спектра и проанализирует присутствующие частоты , как в Части 1. Теперь сравните данные, которые вы собираете, с предыдущими данными, которые вы собрали из образцов «amp» части 1. Как вы думаете? Я прокомментирую это позже, а пока просто делайте личные заметки.
  • Это отличное место, чтобы провести небольшое параллельное сравнение и . Кратко запишите характеристики каждого «типа». Также обратите внимание, что происходит с частотной характеристикой этих звуков по сравнению друг с другом. Какие ярче? Более искаженный? «Грязнее»? «Сплаттье»? Это не обязательно плохие характеристики, но вам нужно уметь различать, например, базовый звук овердрайва и жесткий фуз.
  • Это должно быть само собой разумеющимся, но еще раз: запустите эти DAW , откройте папку плагинов или используйте автономные устройства (какие бы вы ни использовали или предпочитаете) и начните подключать ВСЁ туда! От акустических гитар до казу! Мне нужно сказать больше?
  • Убедитесь, что вы запомнили звук двух сэмплов, демонстрирующих симметричный и симметричный .асимметричный . Разница небольшая, но важная. Обратите внимание, что асимметричное отсечение имеет определенное диссонирующее качество, тогда как симметричное отсечение — нет.
    ЭТО — самый важный инструмент при выборе типа овердрайва / дисторшна / фузза для исходного материала. Симметрия или асимметрия — это то, что прежде всего скажет вам, как он будет вести себя с вашим источником звука!

Теперь о звуках!

Сравните: Overdrive, Distortion и Fuzz

Один и тот же фрагмент сыграно 4 раза:

  • 1-я чистая оригинал
  • 2-й с овердрайвом
  • 3-й с искажением
  • 4-й с Fuzz
  1. В чистом наборе Fender Deluxe
  2. Симметричный овердрайв: педальный эффект
  3. Симметричный дисторшн: эффект педали
  4. Fuzz: эффект педали
  1. Чистое воспроизведение через имитатор басового усилителя, подаваемый в DAW
  2. Асимметричный овердрайв: педальный эффект
  3. Асимметричный дисторшн: эффект педали
  4. Hard fuzz: программный плагин
  1. Звуковой модуль Roland непосредственно в DAW
  2. Асимметричный овердрайв: педаль овердрайва лампового предусилителя
  3. Симметричное искажение: встроено в звуковой модуль органа
  4. Hard fuzz: эффект педали

Добавление дополнительного овердрайва

  1. Лизание гитары сыграно в моем мягко управляемом Marshall
  2. Гитара подготовлена ​​через овердрайв, затем подается в Marshall

    Те же настройки, педальный эффект.Чуть не забыл: асимметричный овердрайв .

Подсказка: Асимметричные овердрайвы, питающие слегка искаженные усилители, ОЧЕНЬ хорошо сочетаются друг с другом!

Симметричное и асимметричное отсечение

  • Ликание гитары через преувеличенную симметричную схему отсечения. Программный плагин.
  • Лик гитары через увеличенный асимметричный контур клиппирования. Программный плагин.
    Обратите внимание на диссонанс подчеркивания. Незаметно, но оно есть!

Бонусный вопрос

Наш последний вопрос:

Есть три основных раздела (конечно, широкие категории), которые влияют на тон усилителя… особенно тон дисторшна.Первый — это предусилитель , второй — усилитель мощности .

Что такое третье?

Ответ: «Сжатие силовой трубки».

Хммм, там есть слово сжатие — знакомо?

Вернитесь к статье о динамических эффектах и ​​подумайте, как работает компрессор.

Теперь примените его к усилителю с полным коленом. Сначала секция предварительного усилителя принимает входной сигнал и подготавливает его для подачи на усилитель мощности.Теперь сигнал достаточно сильный, чтобы попасть в силовую часть усилителя. На его этапе электрические лампы усиливают сигнал до такой степени, что можно управлять динамиком. Теперь вот часть компрессора: чем сильнее управляются лампы усилителя / мощности, тем больше выходной сигнал естественно сжимается, уменьшая динамический диапазон усилителя, увеличивая общий уровень выходной громкости и, самое главное: увеличивая сустейн усилителя. звук! Этот естественный сустейн, создаваемый компрессией power tube, очень трудно воспроизвести с эффектом искажения без усилителя (но не невозможно!)

Возможно, одни из лучших звуков дисторшна получены из идеального сочетания дисторшна предусилителя и дисторшна усилителя мощности / усилителя мощности.Предварительный усилитель обеспечивает достаточную подготовку звука, а затем силовая секция делает все остальное. Безусловно, все, что мы обсуждали в части 1 «Эффекты искажения», было из этой школы!

А теперь вопрос на этой неделе:

Где был впервые произведен первый эффект эха (или задержки)?

Теперь у вас есть основная часть эффектов искажения под вашей массой.
Но это еще не все…

Вернитесь в следующий раз, чтобы узнать больше о бесконечных вариациях дисторшна и использовании этих эффектов на менее очевидных инструментах ! А пока…

(PDF) Фонетическая симметрия в звуковых системах

ФОНЕТИЧЕСКАЯ СИММЕТРИЯ В АУДИОСИСТЕМАХ

3.59

6 манер артикуляции:

Взрывной [p, b, t, d, k,

Nasal .. Ira,

Affricate It

S,

dz ~ ~]]

Fricative

[l, v, $, z, j ‘, 3, x, hi

Lateral

[I]

Трель [r]

2 значения для озвучивания:

Голос [b, d, g, m, n, ~ j, d

2,

| v, z, 3, I, r]

voiceless [p, t, k, t ‘, ~, f, s, x, h]

2 значения длины:

Long [:]

¯:

Nonrlong

для определения 87 согласных фонем.

Ротокас ,. с другой стороны, имеет очень неэкономичный набор фонем, поскольку! t

использует в общей сложности 8 фонетических признаков:

3 места артикуляции:

Двугубное

[p,

[31

Альвеолярное It]

Velar JR, g]

3 способа артикуляции:

Взрывной [p, t, k, g]

Fricative [] 3]

Tap [r]

2 значения для озвучивания: Voiced [g, [3 ,

р]

«Безмолвный.[p, t, k]

для определения всего лишь 6 согласных фонем. Этот перечень фонем полон «дыр»,

, поскольку он налагает сложные правила, гарантирующие, что определены только фонемы с допустимыми комбинациями фонетических признаков

, например, «только велярный взрывной, двухгубный

фрикативный и альвеолярный отводы могут быть определены. озвучен ‘; «Только взрывные устройства могут быть безголосыми». Нет

, такие

ad hoc

ограничительные заявления необходимы для симметричной системы, такой как Lapp.

В саамской системе тоже есть «проститутки», поскольку ни один язык не имеет полностью симметричной системы согласных

. Однако количество этих «дыр» можно отнести к

, поскольку они полностью связаны с общей неспособностью человека произносить

таких звуков. ¯

Благодаря экономичному использованию функций фонем

c

симметричные системы фонем

als0 также снижают нагрузку на запоминание во время овладения языком, даже если

такие системы: имеют гораздо больше фонем, чем асимметричные системы (как в нашем

примеров выше).Ограниченное количество фонетических функций необходимо только изучить, поскольку

они постоянно повторно используются при определении фонем, сгруппированных в естественные классы (то есть

фонем, которые связаны фонетически). Предпочтительно иметь систему с ограниченным числом фонетических признаков и фонем, которые образуют естественные классы, чем система

, в которой фонемы имеют мало общего друг с другом. Последний

Project Beak: Адаптации: Чувства: Уши

Сипуха
(Предоставлено NEBRASKAland Magazine / NGPC)

Те пучки перьев, которые вы видите на голове совы, могут выглядеть как уши, но они не имеют ничего общего со слухом.Вы не можете увидеть птичьи уши снаружи, потому что структура птичьего слуха почти полностью находится внутри.

Отверстия для ушей птицы на самом деле расположены позади и немного ниже их глаз. У большинства птиц уши покрыты перьями без бородки, которые защищают их от турбулентности во время полета, но все же позволяют птице слышать.

У птичьих ушей есть части, которые позволяют ей слышать, а также другие части, которые контролируют равновесие птицы, когда она стоит, прыгает, плавает или летит.(Балансирующие структуры работают отдельно от слуховых структур.)

Как и человеческие уши, у птичьих ушей есть три части: внешнее ухо, среднее ухо и внутреннее ухо.

  • Заполненный воздухом наружный слуховой проход передает звук в барабанную перепонку.
  • Наполненное воздухом среднее ухо передает звуковые колебания от барабанной перепонки через кость (колумелла ) на другую мембрану.
  • Во внутреннем ухе колебания из колумеллы направляются в камеру, заполненную жидкостью, где волосковидные реснички преобразуют колебания в нервные импульсы, которые рецепторы передают в мозг.

Птицы могут слышать более широкий диапазон звуков, чем люди. Слышимость птичьего слуха лучше, чем у человеческого слуха, поэтому они слышат гораздо больше деталей. Птицы «слышат быстрее», то есть они могут слышать гораздо более короткие ноты, чем вы. Люди могут обрабатывать звуки в байтах длиной около 1/20 секунды, но птицы могут различать ноты до 1/200 секунды. Это означает, что там, где мы слышим только один звук, птица может услышать до 10 отдельных нот!

Певчая птица использует свой острый слух, чтобы узнать другую птицу по ее пению.Сова использует свой слух, чтобы охотиться за едой в темноте ночи.

У ночных сов больше всего слуховых рецепторов в мозгу, и у них асимметричных (разных с каждой стороны) ушных отверстий. Одно отверстие выше, а другое ниже, чтобы помочь найти добычу ночью. Из-за разницы в расположении отверстий сова услышит звук в два немного разных момента. Сова использует эту очень небольшую разницу — в некоторых случаях 30-миллионную долю секунды — для определения «левого / правого» местоположения своей жертвы.У хищных птиц также есть асимметричные створки перед ушами, которые помогают определить «верхнее / нижнее» расположение добычи.

Share Post:

About Author

alexxlab

Recommended Posts

19 июня, 2021
22 размер сколько см по стельке: Таблица размеров обуви
19 июня, 2021
Из фетра diy: Декор из фетра своими руками: 10 мастер-классов
19 июня, 2021
Почему пульсирует живот во время беременности: Пульсация в животе — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения
19 июня, 2021
Индекс уф погода: МЕТЕОНОВА — УФ-Индекс солнечной активности в Казани по часам на двое суток — прогноз индекса ультрафиолетого излучения Солнца
19 июня, 2021
Когда малышу можно вводить прикорм: Правила первого прикорма | Советы педиатра (Вопросы питания)
19 июня, 2021
Когда вырабатывается гормон хгч: Интересные факты о ХГЧ — Evaclinic IVF
18 июня, 2021
Что должны уметь дети 3 4 лет в детском саду по фгос: Памятка для родителей,Что должен уметь ребенок в 3-4 года. | Консультация (младшая группа):
18 июня, 2021
Список школьных принадлежностей для 1 класса в беларуси: Список школьных принадлежностей первоклассника | Пятиминутка

No comment yet, add your voice below!

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *