Фибриноген 6 при беременности в 3 триместре: Гемостаз при беременности — норма, причины нарушений

Содержание

Гемостаз при беременности — норма, причины нарушений

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин1 концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями2:

  • Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
  • Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
  • Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови3. Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина1:

  • Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
  • Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
  • Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
  • Уровень фактора IX увеличивается незначительно
  • Уровень фактора XI незначительно снижается
  • Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
  • Уровень факторов II и V существенно не изменяется
  • Антитромбин часто остается на прежнем уровне
  • Активность протеина С, предположительно, не изменяется
  • Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
  • Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
  • Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

  1. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

    Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

    Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

  2. Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

    Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

    Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

    В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

    1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
    2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
    3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.
  3. Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

    Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

    Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

  4. D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

    Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

    При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину 1.

    Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Список литературы
  1. Prisco D. , Ciuti G., Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy // Hematol. Meet.Reports (formerly Haematol. Reports). 2009;1(10):1-5.
  2. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy // Br. J. Anaesth. / ed. Hemmings H.C.Oxford University Press. 2015;115(suppl 2):ii75-ii88.
  3. Иванов А.В. Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностическиеаспекты // Лабораторная медицина — 2014. — Т. 4. — № 11. — С. 60–63.

SARU.ENO.19.03.0436

Фибриноген — Medikas

16/09/2016boshqaruvchiСтатьи

Фибриноген — белок, вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин — основу сгустка при свертывании крови. Фибрин впоследствии образует тромб, завершая процесс свертывания крови. Фибриноген является ценным показателем гемостаза (коагулограммы). Анализ фибриногена — необходимый этап предоперационного обследования, пренатальной диагностики, проводится при воспалительных, сердечно-сосудистых заболеваниях.

Показания к назначению анализа:

  • Патология свертывания крови.
  • Предоперационное обследование и послеоперационный период.
  • Обследование при беременности.
  • Сердечно-сосудистая патология.
  • Воспалительные процессы.

Содержание фибриногена в крови повышается при возникновении острых воспалительных заболеваний и отмирания тканей. Фибриноген влияет и на скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Норма фибриногена: 2-4 г/л.

Норма фибриногена новорожденных: 1,25-3 г/л.

Нормы фибриногена при беременности несколько выше. В этот период наблюдается постепенное повышение фибриногена и в III триместре беременности уровень фибриногена достигает 6 г/л.

В других случаях повышенный фибриноген в крови человека — симптом следующих заболеваний:

  • острые воспалительные и инфекционные заболевания (грипп, туберкулез)
  • инсульт
  • инфаркт миокарда
  • гипотиреоз
  • амилоидоз
  • пневмония
  • злокачественные опухоли (рак легких и др.).

Повышение фибриногена сопровождает ожоги, операционные вмешательства, прием эстрогенов и оральных контрацептивов.

Нормальный уровень фибриногена снижается при таких заболеваниях, как:

  • ДВС-синдром
  • заболевания печени (гепатит, цирроз)
  • токсикоз беременности
  • недостаток витамина С и В12
  • эмболия околоплодными водами (у новорожденных)
  • хронический миелолейкоз
  • полицитемия
  • отравления змеиным ядом, при приеме анаболических гормонов, андрогенов и рыбьего жира.

Коагулограмма / «9 месяцев»

За 9 месяцев беременности будущей маме приходится сдавать немалое количество анализов. Зачем это нужно и что означают их результаты?

Коагулограмма — это исследование свертывающей системы крови. Коагулограмма позволяет выявить особенности нарушения свертываемости у беременной и некоторые осложнения беременности и, следовательно, провести правильное лечение.

При нормальном течении беременности повышается активность свертывающей системы крови в целом. Это естественный процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Обусловлен он тем, что организм беременной готовится к увеличению объема крови во время вынашивания ребенка и к возможной кровопотере во время родов.


Коагулограмму следует сдавать раз в триместр, а при наличии отклонений показателей гемостаза (совокупность компонентов кровеносных сосудов и крови, взаимодействие которых обеспечивает поддержание целостности сосудистой стенки и остановку кровотечения при повреждении сосудов) — чаще, по назначению врача. Кровь для анализа берут из вены утром натощак.

Основные параметры коагулограммы

Фибриноген — белок, предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Нормальные значения — 2,0-4,0 г/л. Фибриноген — это чувствительный показатель наличия воспаления и некроза (омертвения) тканей, основной белок плазмы, влияющий на величину СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Она увеличивается с повышением концентрации фибриногена. В течение беременности, начиная с конца первого триместра, происходит естественное увеличение содержание фибриногена плазмы и достигает максимальных значений (до 6 г/л) накануне родов. Это связано с появлением дополнительного круга кровообращения — маточно-плацентарного.

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, в норме — 24-35 с. Это время свертывания крови, зависящее от присутствия факторов свертывания. Определение АЧТВ, наряду с другими показателями, используется в диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), о котором сказано ниже. У беременных отмечается укорочение АЧТВ до 17-20 с вследствие увеличения количества фибриногена.

Волчаночный антикоагулянт — в норме не должен вырабатываться у беременной. Это группа антител (IgM и IgG) к внешней оболочке тромбоцитов. Наличие этих антител сопровождается увеличением АЧТВ. Эти антитела появляются при аутоиммунных заболеваниях (когда работа иммунной системы направлена против собственных органов), при патологии беременности (гестозе — осложнении, ухудшающем состояние матери и плода и проявляющемся повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче). Для таких больных характерны тромбозы артерий и вен. Беременность на фоне такой патологии часто осложняется самопроизвольным абортом, инфарктами плаценты, гибелью плода.


Тромбиновое время (ТВ) — в норме — 11-18 с. Это время последнего этапа свертывания крови: образование фибрина из фибриногена под действием тромбина. Учитывая, что при беременности увеличивается содержание фибриногена, следовательно, удлиняется тромбиновое время, но остается в указанных пределах. Определение ТВ используют в целях выявления дефектов выработки фибриногена (например, фибриноген может повышаться при патологии печени) и оценки противосвертывающей активности крови.


Протромбин — нормальные значения — 78-142%. Этот показатель определяется в процентах, так как позволяет определять активность протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы. Один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови, — это время второго этапа свертывания — образования тромбина из протромбина. Повышение этого показателя у беременных может быть при преждевременной отслойке плаценты.

Как «работает» свертывающая система крови

Процесс свертывания крови состоит из нескольких этапов. На первом этапе при механическом или химическом повреждении стенки кровеносного сосуда выделяется особое вещество — тромбопластин, запускающий реакции свертывания. Второй этап заключается в активации факторов свертывания — специальных белков, в норме всегда присутствующих в крови, которые обеспечивают образование тромба в месте повреждения сосудистой стенки. Третий этап — активация тромбином (естественным компонентом свертывающей системы крови, который образуется в организме из протромбина) неактивного белка фибриногена, превращение его в активный фибрин, который составляет основу сгустка. В сетях фибрина «запутываются» тромбоциты и другие форменные элементы крови, тромбоциты сокращают сгусток, спрессовывают его и образуют зрелый тромб, который закрывает дефект сосудистой стенки.


В противовес свертывающей системе в организме работает противосвертывающая система. Слаженная работа этих систем позволяет поддерживать нормальное состояние крови.

Антитромбин III — нормальные значения — 71-115%. Это белок противосвертывающей системы, ингибитор тромбина. Он оказывает угнетающее действие на процессы свертывания крови. Количество антитромбина III определяют по ингибированию (связыванию тромбина в контрольном образце). Его снижение может приводить к тромбозам. Для будущих мам определение этого показателя важно при применении антикоагулянтов — препаратов, снижающих свертываемость крови. Эти препараты используют во время беременности при повышении свертываемости крови, т. к. это состояние ведет к угрозе прерывания беременности, формированию плацентарной недостаточности и т.д. Снижение уровня антитромбина III на 50% от нормы свидетельствует о риске возникновения тромбоза.

D-димер — в норме — меньше 248 нг/мл. Это показатель тромбообразования (процесса образования тромба, который состоит из трех последовательных этапов, описанных выше) и фибринолиза (растворения фибрина). Определение этого показателя имеет важное значение в клинической практике для диагностики тромбозов. У беременных, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно возрастает. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня — это вариант нормы. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности — гестозом, а также у беременных, страдающих диабетом, заболеванием почек.

Тромбоциты — это форменные элементы крови, участвующие в обеспечении гемостаза. Образуются тромбоциты в костном мозге. Норма тромбоцитов -150-400 тыс/мкл. Умеренное снижение количества тромбоцитов (до 130 тыс/мкл) может иногда наблюдаться у здоровых беременных женщин. Тромбоцитопения — значительное снижение количества тромбоцитов — может возникнуть в результате снижения образования тромбоцитов, повышения их разрушения или потребления. Образование тромбоцитов снижается при недостаточном питании. Потребление тромбоцитов повышается при ДВС-синдроме.

Баланс между свертывающей и противосвертывающей системами поддерживается благодаря взаимодействию тромбоцитов, факторов свертывания и процесса фибринолиза. Нарушение, затрагивающее любое из указанных звеньев, может стать причиной серьезных осложнений беременности. Среди этих осложнений наиболее опасными является ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Этот синдром развивается вследствие активации свертывающей системы — с одной стороны, и системы фибринолиза — с другой.

ДВС-синдром у беременных может быть вызван разными причинами. Среди них:

  • преждевременная отслойка плаценты — отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В 80% случаев это заболевание сопровождается кровотечением из половых путей, иногда образуется гематома за плацентой. Кровотечение связано со снижением в плазме концентрации факторов свертывания, фибриногена и тромбоцитов;

  • эмболия околоплодными водами — редкое, но опасное осложнение, развивается во время осложненных родов, обусловлено поступлением околоплодных вод в кровоток матери, сосуды легких, что приводит к острой дыхательной недостаточности и шоку. ДВС-синдром развивается вследствие массивного поступления в кровоток тканевого тромбопластина — вещества, запускающего процесс свертывания крови;

  • эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки — развившийся после родов, может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома.

Одной из причин прерывания беременности различного срока является антифосфолипидный синдром (АФС). АФС – комплекс симптомов, который характеризуется венозными и артериальными тромбозами. Беременные с антифосфолипидным синдромом подвержены повышенному риску невынашивания беременности и самопроизвольных абортов из-за нарушения увеличения числа сосудов плаценты с развитием фетоплацентарной недостаточности — нарушения основных функций материнской плаценты, приводящего к серьезным нарушениям внутриутробного развития плода, а также из-за сосудистых изменений. Для постановки диагноза АФС, помимо повышения тромбообразования, определяют антитела к фосфолипидам (внешней оболочке мембран).

Нона Овсепян, врач Независимой лаборатории ИНВИТРО

Физиологические изменения показателей крови при беременности

Изменение показателей коагулограммы и клинического анализа крови.

Изменения в коагулограмме (№№ 1, 2, 3, 4, 190, 164, 194)* беременной это физиологический процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Данный процесс связан с эволюционными, приспособительными реакциями организма беременной женщины. Организм женщины готовиться к затратам во время вынашивания плода и возможной кровопотери во время родов. При физиологическом течении беременности повышается активность прокоагулянтного звена. Уже на 3-м месяце беременности повышается фибриноген (это фактор I (первый) свёртывающей системы плазмы) и достигает максимальных значений накануне родов. Поэтому гинекологи обоснованно рекомендуют контролировать данный показатель во время беременности (1 раз в триместр, при наличии отклонений данных показателей чаще, 1 раз в неделю). В конце III триместра беременности в сыворотке повышается концентрация фибриногена, что может соответствовать усилению процессов внутрисосудистого свёртывания крови в маточно-плацентарном кровотоке.

Одновременно с повышением фибриногена и активности внешнего пути коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свёртывания крови, при этом отмечается укорочение АЧТВ. Изменяются во время беременности и другие звенья системы гемостаза, такие как ингибитор свёртывания — антитромбин III, который имеет белковую структуру и обладает способностью ингибировать два и более факторов свёртывания фибринолиза и систему комплимента. По мере развития беременности происходит постепенное снижение активности антитромбина III. У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3 — 4 раза выше исходного уровня. Волчаночный антикоагулянт не должен вырабатываться в норме у беременной. У беременных могут наблюдаться незначительные изменения общего анализа крови (№5)*. Такие показатели как гемоглобин, гематокрит могут снижаться во второй половине беременности, а лейкоциты повышаться (№119)*.

Изменения биохимических показателей

При беременности снижение общей концентрации белка в плазме крови обусловлено как частичным разведением, в результате задержки жидкости в организме, так и понижением концентрации альбумина (№10)*. Снижение альбумина обусловлено усиленным расходованием его на биосинтетические процессы. Однако нельзя исключить фактор повышения проницаемости сосудов и перераспределение жидкости и белка в межклеточном пространстве, нарушение гемодинамики. Изменение концентрации белков крови обнаруживаются и на протеинограмме. В первый и во второй триместр беременности уменьшается альбумин, что связано с физиологической гиперволемией. В третьем триместре выявляется увеличение альфа-1-глобулиновой фракции (№29)*, альфа-фетопротеина (№ 92)*. Альфа-2-глобулиновая фракция (№29)* может повышаться за счет белков, связанных с беременностью (начинают повышаться с 8-12 недели беременности и достигают максимума в III триместре). Бетта-глобулины (№29)* увеличиваются из-за роста концентрации трансферрина (№50)*. Также в большинстве случаев наблюдается незначительное увеличение уровня гамма-глобулинов (№29)*.

Незначительные изменения С-реактивного белка (№43)*, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности, могут быть реакцией организма на процессы пролиферации (усиленного деления клеток). Изменение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и кровоснабжения почек приводит к изменениям азотовыделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых веществ, при этом количество мочевины (№26)* снижается, особенно в поздние сроки беременности в связи с повышением утилизации белка (положительный азотистый баланс).

Креатинин (№22)* снижается максимально в I — II триместре (его концентрация может снижаться почти в 1,5 раза), что связано с ростом объёма мышечной массы матки и плода. Уровень мочевой кислоты (№27)* чаще снижен за счёт усиления кровоснабжения почек, но даже незначительные нарушения функции почек могут привести к повышению данного показателя, и это расценивается как симптомы токсемии.

Существенно изменяется во время беременности липидный обмен (профиль №53)*. Так как усиливаются окислительные процессы, происходит повышенная утилизация холестерина в надпочечниках, плаценте. Это приводит к компенсаторной транзиторной гиперхолестеринемии, характеризующаяся увеличением показателей холестерола, ЛПВП. Уровень ЛВПП практически не изменяется. Повышение уровня эстрогенов приводит к гипертриглицеридемии, чему способствует гипопротеинемия, функциональный холестаз. При этом усиливается отложение жира в молочных железах, подкожно-жировой клетчатке, данный процесс также связан с увеличением перехода углеводов в жиры за счёт повышения выработки инсулина.

Показатель, отражающий уровень эндогенной секреции инсулина это С-пептид (№148)*. Показатели глюкозы (№16)* могут меняться незначительно, не достигая при этом уровня гипергликемии. Так как во время беременности повышается скорость клубочковой фильтрации и повышается проницаемость эпителия почечных канальцев, то периодически может наблюдаться глюкозурия (физиологическая). Чаще глюкозурия появляется на сроке беременности 27 — 36 недели. Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами является задержка в организме солей натрия, калия, хлора (№39)*, фосфора (№41)*, именно изменения показателей фосфора в организме беременной связано с повышением щёлочной фосфатазы (№36)*. Это обусловлено изменениями во время беременности со стороны костной ткани и изменениями со стороны печени. Как известно, во время беременности повышается потребность в солях кальция, которые необходимы для формирования скелета плода, и у мамы может наблюдаться дефицит кальция (№37)*. Гипокальциемия у беременных может проявляться в судорогах мышц, спастических явлениях. Повышение потребления железа во время беременности может приводить к анемии. Характеризуется данное состояние снижением железа (№48)*, ферритина (№51)*, витаминов: В12 (№117)*, фолиевой кислоты (№118)*. Изменения в эндокринной системе

Гипофиз, особенно передняя доля, увеличивается. Гормоны гипофиза АКТГ (№100)*, пролактин (№61)* играют большую роль в изменении обменных процессов организма беременной. Поэтому эти гормоны могут быть повышены. Плацента, также обладает гормональной активностью. В ней вырабатывается прогестерон (№63)*, эстриол свободный (№134)*, б-ХГЧ (№66)*, данные гормоны схожи по своему действию с соматотропином (№99)*. Претерпевает изменения и щитовидная железа, она несколько увеличивается, и в первой половине беременности отмечается её гиперфункция. Наблюдается повышение Т4 свободного (№55)*, при нормальных показателях Т4 (№54)*. Также отмечается усиление функции паращитовидных желёз относительным повышением паратгормона (№102)*. Выработка ФСГ (№59)* во время беременности снижается.


* — Номера исследований в Независимой лаборатории ИНВИТРО.


При подготовке статьи использовались данные «Бюллетеня Лабораторной Службы» №9, 2001 г.

Свертывающая система — коагулограмма (расшифровка), фибриноген, ачтв, D-димер при беременности

directions

Свёртывание крови – жизненно важное приспособление человеческого организма, которое направлено на сохранение крови в сосудах. При возникновении нарушения целостности сосудов образуются сгустки (тромбы), препятствующие кровопотере. Так же тромбы бывают и патологическими (закупоривают мозговые и коронарные сосуды), и в итоге приводят к летальному исходу. Именно поэтому очень важно знать всё о состоянии собственной свёртывающей системы. Для выяснения проводится ряд анализов, которые Вы можете сдать в нашем медицинском центре.

Врачи-специалисты





Старшая медицинская сестра



Медицинская сестра



Медицинская сестра эндоскопического кабинета



Врач-терапевт



Медицинская сестра процедурной

Анализ на коронавирус методом ПЦР. Результат в течение суток

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Медицентр Юго-Запад

Пр.Маршала Жукова 28к2
Кировский район

  • Автово
  • Проспект Ветеранов
  • Ленинский проспект

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону
+7 (812) 640-55-25

Причиной же возникновения кровопотери либо патологического тромбообразования могут стать следующие нарушения:

  1. в процессе свёртывания;
  2. при растворении образовавшихся тромбов;
  3. противосвёртывания.

Нарушение гемостаза зачастую наблюдается при многих заболеваниях, например: сахарном диабете, злокачественных новообразованиях, ревматизме, хронических и острых заболеваниях лёгких и мн. др.

Процесс свёртывания крови принято разделять на следующие этапы:

  1. активация фактора Хагемана до образования протромбиназного комплекса;
  2. трансформация протромбина в тромбин;
  3. Протеолитическое действие тромбина, в результате чего образуется тромб.

Виды анализов на нарушения в работе свёртывающей системы

  • D-димер – диагностический маркер, выявляющий патологические состояния, которые сопровождаются отложением фибрина. Повышенный уровень отмечается в случае эмболии легочной артерии, ДВС-синдроме, коронаротромбоз. На концентрацию D-димера влияют следующие факторы: время, прошедшее с начала клинических проявлений, величина тромба, приём антикоагулянтов. У беременных женщин данный показатель постепенно повышается и к концу беременности он может быть в 3-4 раза больше исходного значения.
  • Антитромбин III – плазменный белковый фактор, который препятствует свёртыванию крови. По этому анализу можно судить о наличии следующих заболеваний:
  1. при сниженных значениях: сепсис, атеросклероз, тромбоэмболия, ДВС-синдром, хронический гепатит В, цирроз, врождённая недостаточность.
  2. При повышенных значениях: острый гепатит и панкреатит, рак, холестаз, воспалительные процессы.
  • АЧТВ – показатели времени, за которое образуется сгусток крови после того, как к плазме присоединяются реагенты. Замедление свёртываемости происходит при гемофилии, антифосфолипидном синдроме, а ускорение – дефиците витамина К, болезнях печени, волчаночном антикоагулянте.
  • Волчаночный антикоагулянт – это группа антител, которые иммунная система организма вырабатывает против фосфолипидов. Эти антикоагулянты прикрепляются к стенкам сосудов, провоцируют развитие тромбоза. Повышенное значение волчаночного коагулянта является признаком антифосфолипидного синдрома, тромбоэмболии, СПИДа, бесплодия, аутоиммунных заболеваний, системной красной волчанки. У беременных может привести к невынашиванию, преждевременным родам и смерти плода.
  • Коагулограмма – совокупность показателей, характеризующих работу свёртывающей системы. Она включает в себя все основные показатели. Является очень важной частью мониторинга беременности при обследовании женщины. Анализ проводится один раз в триместре.
  • Протромбиновое время – показатель, характеризующий количество протромбина в крови. Указывает на количество времени, необходимое для свёртывания крови.
  • Тромбиновое время – это время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Его определение используют в целях выявления дисфибриногенемий.
  • Фибриноген – белок, постепенно превращающийся в фибрин и впоследствии образующийся тромб. Значения показателя повышаются в случаях отмирания тканей и возникновении воспалительных заболеваний. При беременности наличие фибриногена в крови отличается от нормы.

Как проходят исследования?

Анализ крови сдаётся из вены, натощак. Перед его сдачей необходимо проконсультироваться с врачом по поводу приёма лекарств и возможной их отмены. Расшифровку результатов может производить только опытный специалист.

1306,873,757,1328,1295,761

Смерткин Алексей Сергеевич

11.02.2021

19:40
medi-center.ru

Хочу выразить благодарность врачу Саранчину Александру за качественный осмотр и рекомендации в лечении. Успехов Вам, Александр и профессионально развития.

Алферов Петр Леонидович

28.12.2020

20:17
medi-center.ru

Большое спасибо врачу терапевту Дерешовскому Александру Сергеевичу за профессиональное исполнение своей работы, за терпение и человечность. Благодарю сотрудников колцентра клиники и мед брата, который собирает мазки для анализа на корону. Все перечисленные сотрудники оперативно и профессионально помогали побороть вирус. Здоровья Вам и терпения. Молодцы!

Мансуров А.А.

09.12.2020

18:03
medi-center.ru

Хочу отметить профессиональную работу Кулиева Марата Ахматовича, все рекомендации были доступно и качественно разъяснены. Спасибо большое!

Добрый день! Хочу выразить огромную благодарность Неврологу Старостенко Яна, я была по ОМС, с проблемой болей , очень благодарна за чуткий подход . мне стало намного лучше. спасибо большое! наконец то чувствую себя человекеком.

Добрый день!Хочу поблагодарить Радченко Сергея Ивановича за прекрасную работу и высокий уровень компетенции.По мимо основной причины обращения, помог по сопутствующим вопросам.Обращался в «Медицентр» на Аллее Поликарпова 6. Очень благодарен!

Добрый вечер, хочу выразить благодарность клинике на Охтинской аллее, прикрепились с мужем по ОМС, всегда чисто, приятный персонал, приветливый, внимательный, всегда подскажет и ответит на любой вопрос, врачи специалисты в своем деле, принимают в назначенное время, без очередей.

Фибриноген

Фибриноген – белок, вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин – основу сгустка при свертывании крови.

Синонимы русские

Фактор I (первый) свертывающей системы плазмы.

Синонимы английские

Fibrinogen Activity and Fibrinogen Antigen Assays, Factor I, Fibrinogen Activity, Functional Fibrinogen, Fibrinogen Antigen.

Метод исследования

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Единицы измерения

Г/л (грамм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  1. Не принимать пищу в течение 12 часов перед анализом.
  2. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  3. Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Фибриноген по международной номенклатуре – фактор I (первый) свертывающей системы плазмы крови. Он вырабатывается печенью и выбрасывается в кровь вместе с несколькими другими веществами, влияющими на ее свертывание.

Если кровеносный сосуд или ткань повреждены, в организме начинается гемостаз, или свертывание крови, следствием чего является появление кровяного сгустка (тромба), который способствует замедлению, а затем и прекращению кровотечения. В процессе этого возникают нити белка, называемые фибрином. Они переплетаются, образуя фибриновую сетку, которая вместе с тромбоцитами способствует образованию тромба, который остается на месте повреждения сосуда до его полного заживления.

При достаточном количестве тромбоцитов каждый из коагуляционных факторов должен действовать правильно для того, чтобы обеспечить образование стабильного кровяного сгустка. Недостаточное количество или неправильное взаимодействие этих факторов может привести к кровотечению или к тромбозу.

Анализ на фибриноген необходим в предоперационном обследовании, пренатальной диагностике, при воспалительных и сердечно-сосудистых заболеваниях.

Фибриноген также является одним из факторов крови, известных под названием «ревматические пробы». Уровни фибриногена и других ревматических факторов резко возрастают в крови при воспалении или повреждении ткани.

Уровень фибриногена в крови повышается при острых воспалительных заболеваниях, а также при отмирании тканей. В остальных случаях оно может означать острые инфекционные и воспалительные заболевания, инсульты, инфаркт миокарда, гипотиреоз, амилоидоз, пневмонию, злокачественные опухоли. Причиной повышения уровня фибриногена являются перенесенные операции, ожоги, прием пациентом эстрогенов или оральных контрацептивов.

Стоит отметить, что лечение при повышенном уровне фибриногена может не понадобиться в двух случаях: при беременности и воспалительном процессе. Тогда показатели уровня фибриногена в крови приходят в норму сами, когда состояние организма стабилизируется.

Для чего используется исследование?

Чтобы оценить способность организма к тромбообразованию и выявить связанные с этим нарушения, например наследственную афибриногемию или гипофибриногемию, хронические заболевания печени, истощение организма, воспалительный процесс.

Когда назначается исследование?

  • При кровотечении или тромботическом эпизоде.
  • При исследовании активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или тромбинового времени (ТВ).
  • В случае прогрессирующей болезни печени.

Что означают результаты?

Референсные значения

 



Референсные значения

1,8 — 3,5 г/л

 







Неделя беременности

Референсные значения

1-13-я

2,12 — 4,33 г/л

13-21-я

2,9 — 5,3 г/л

21-29-я

3 — 5,7 г/л

29-35-я

3,2 — 5,7 г/л

35-42-я

3,5 — 6,5 г/л

Фибриноген является белком острой фазы воспаления. Это значит, что концентрация фибриногена может резко возрастать при любом состоянии, вызванном воспалительными процессами или повреждениями тканей. Сам по себе повышенный фибриноген не дает врачу информацию о причине такого изменения. Обычно оно носит временный характер и уровень фибриногена в крови пациента возвращается в норму после прекращения воздействия ниже указанных факторов.

Уровень фибриногена повышается в следующих случаях:

  • при наличии в организме злокачественных опухолей,
  • при инфаркте миокарда,
  • при ожогах,
  • после перенесенной операции,
  • при гипотиреозе,
  • при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях (гриппе, туберкулезе),
  • в первые сутки после перенесенного инсульта,
  • при амилоидозе,
  • при пневмонии,
  • в результате приема эстрогенов и оральных контрацептивов.

Факторы, понижающие уровень фибриногена:

  • ДВС-синдром (в динамике),
  • заболевания печени (гепатит, цирроз),
  • токсикоз,
  • недостаток витамина С и В12,
  • эмболия околоплодными водами (у новорождённых),
  • хронический миелолейкоз,
  • полицитемия,
  • отравление змеиным ядом.

Что может влиять на результат?

  • Пониженный уровень фибриногена бывает следствием переливания пациенту большого количества крови.
  • Некоторые препараты понижают уровень фибриногена: стероидные анаболические средства, фенобарбитал, стрептокиназа, урокиназа, а также вальпроевая кислота.


Скачать пример результата

Важные замечания

  • Дисфибриногемия (недостаток фибриногена) – редкое нарушение процесса свертываемости, вызываемое мутациями в гене, контролирующем выработку фибриногена в печени. Оно может привести к венозным тромбам или, что случается нечасто, к кровотечениям. Пациенты с дисфибриногемией могут иметь плохую свертываемость крови.
  • Превосходящий норму показатель фибриногена может указывать на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, тогда необходимо принять меры для его нормализации, это может быть применение лекарств и медицинских процедур, позволяющих снизить уровень холестерола в крови.
  • Некоторые исследования подтверждают то, что употребление препаратов, содержащих жирные кислоты омега-3 и омега-6, снижает уровень фибриногена в крови.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Терапевт, кардиолог, хирург, гинеколог, гематолог.

Сдать анализ на фибриноген — цены в Нижнекамске в ИНВИТРО

Метод определения
Определение содержания фибриногена по скорости образования сгустка при добавлении избытка тромбина к разведённой плазме (по Клаусу).

Исследуемый материал
Плазма (цитрат)

Синонимы: Фибриноген; Фактор I (первый) свертывающей системы плазмы. Fibrinogen; Fibrinogen Activity and Fibrinogen Antigen Assays; Factor I Activity; Factor I; Fibrinogen Activity; Functional Fibrinogen; Fibrinogen Antigen. 

Краткая характеристика определяемого вещества Фибриноген  

Белок-предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свёртывании крови. Фибриноген представляет собой гликопротеин с молекулярной массой около 340 000 Да, входит в коагулограмму. 

По международной номенклатуре фибриноген – фактор I (первый) свёртывающей системы плазмы. Фибриноген вырабатывается печенью, откуда поступает в кровь. Период его полужизни составляет 100 часов. Превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина является заключительным этапом образования сгустка. «Сборка» фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка). Фибрин, образующийся в результате этих процессов и составляющий основу сгустка — это нерастворимый фибрин (фибрин I – insoluble). 

С какой целью определяют уровень Фибриногена в крови  

Исследование применяют для оценки процесса тромбообразования и выявления связанных с ним нарушений.  

Что может повлиять на результат теста «Фибриноген»

Содержание фибриногена увеличивается при воспалительных процессах, это чувствительный маркёр воспаления и некроза тканей, один из белков острой фазы воспаления, основной белок плазмы, влияющий на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме даже в пределах референсных значений коррелирует с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Во время беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы (в третьем триместре беременности до 6 г/л).

Потенциальное влияние отдельных факторов риска — пилотное исследование

Беременность предрасполагает к тромботическому гемостазу, что отражается в лаборатории, например, как повышенные уровни D-димеров и фибриногена, но при физиологической беременности риск венозного тромбоза не увеличивается. . Риск может возрасти, если гестационный сахарный диабет (ГСД) или никотинизм сосуществуют. Целью исследования было определение референсных значений концентраций D-димеров и фибриногена в каждом триместре беременности с поправкой на GDM и никотинизм. Предметы и методы . Обследована 71 беременная женщина в возрасте от 25 до 44 лет. Венозную кровь собирали трижды: в первом (11–14 недель), втором (20–22 неделя) и третьем (30–31 неделя) триместрах. Концентрации D-димера определяли с помощью ферментно-связанного флуоресцентного анализа, концентрации фибриногена — методом коагуляции по Клауссу. Результаты . Наблюдалось значительное увеличение концентраций D-димеров и фибриногена, которые увеличивались с последующими триместрами ().Кроме того, во втором триместре беременности была обнаружена положительная корреляция между D-димерами и фибриногеном (;). Кроме того, у женщин с ГСД была обнаружена значительно более высокая концентрация фибриногена по сравнению с женщинами без ГСД (). Референсные диапазоны для D-димеров были установлены в порядке триместра следующим образом: 167-721 нг / мл, 298-1653 нг / мл и 483-2256 нг / мл. После поправки на факторы риска были получены значительно более высокие значения D-димера (в основном во втором и третьем триместрах): 165-638 нг / мл, 282-3474 нг / мл и 483-4486 нг / мл соответственно.Референсные диапазоны для фибриногена составляли в порядке триместра 2,60-6,56 г / л, 3,40-8,53 г / л и 3,63-9,14 г / л, а с поправкой на факторы риска — 3,34-6,73 г / л, 3,40-8,84 г. / Л и 3,12-9,91 г / л. Выводы . Мы пришли к выводу, что повышение уровня D-димеров и фибриногена у женщин с физиологической беременностью было усугублено гестационным диабетом (GDM) и никотинизмом. Следовательно, эталонные значения D-димеров и фибриногена при беременности требуют корректировки с учетом этих факторов риска.

1.Введение

Нормальная беременность характеризуется изменениями свертывания крови и фибринолиза тромботического характера, часто называемыми физиологической гиперкоагуляцией. Результаты многих исследований показали, что повышенная тромботическая активность во время беременности характеризуется значительной гиперфибриногенемией, повышением активности факторов свертывания плазмы, в основном VII, VIII, IX, X и XII; снижение концентрации природного ингибитора свертывания крови S; за счет интенсификации процессов адгезии и агрегации тромбоцитов [1, 2].

Следствием высокой прокоагуляционной активности является повышенный оборот фибрина, на что указывает увеличение концентраций D-димеров (D-D), признанных наиболее чувствительными маркерами вторичной фибринолитической активации, с последующим триместром беременности [3]. Изменения в системе гемостаза при нормальной беременности происходят постепенно, достигая максимальной степени гиперкоагуляции в третьем триместре и медленно исчезая в послеродовом периоде [2]. Их следует рассматривать как адаптивный механизм, защищающий беременную женщину от родового кровотечения, и, как правило, они не имеют никаких клинических последствий.В одном из недавних метаанализов было обнаружено, что наиболее частое осложнение — венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — имеет низкую частоту и оценивается в 1,2 случая на 1000 рождений [4]. Однако риск тромбоэмболии легочной артерии (которая часто возникает в результате ВТЭ) выше и встречается в 4-6 раз чаще, чем у небеременных женщин того же возраста [5].

Повышение тромботического риска чаще всего происходит у беременных с сердечно-сосудистыми факторами риска (никотинизм, диабет, гипертония и избыточный вес / ожирение), при длительной иммобилизации, использовании гормональных оральных контрацептивов до беременности и / или при патологических факторах беременности ( преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия) [6].Никотинизм и диабет в сочетании с гиперэстрогенизмом являются особенно сильными факторами риска ВТЭ [7]. Точно так же повышенный риск ВТЭ во время беременности наблюдается у женщин с сопутствующими углеводными нарушениями [8]. Венозная тромбоэмболия чаще всего проявляется как тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей или как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), или и то, и другое вместе. Легочная эмболия остается основной причиной перинатальной смертности в развитых странах и составляет около 10-20% смертей, связанных с беременностью [9].Возникновение ВТЭ связано со значительным риском серьезных осложнений у беременных, таких как массивное кровотечение или посттромботический синдром.

Диагностика ВТЭ у беременных особенно трудна из-за неспецифических клинических симптомов (отек конечностей, одышка), а также отсутствия стандартных диагностических процедур для исключения ВТЭ на основе низких уровней D-димера. Оценка тромботического риска во время беременности путем определения D-димеров и концентраций фибриногена в настоящее время имеет ограниченную ценность, поскольку используются диапазоны от общей популяции.Это связано, как упоминалось ранее, с физиологическим и постепенным увеличением как D-димеров, так и фибриногена (Fb), которое наблюдается у беременных женщин. По этой причине во время беременности невозможно использовать контрольные диапазоны D-димеров и концентраций фибриногена, определенные для населения в целом [10]. Поэтому основной целью нашего исследования было определение референсных значений концентраций D-димеров и фибриногена в трех триместрах физиологической беременности. Из-за наличия у женщин факторов риска гиперкоагуляции (курение, гестационный диабет), которые потенциально могут повлиять на D-димеры и концентрации фибриногена, дополнительной задачей было скорректировать эти факторы риска.

2. Материалы и методы
2.1. Субъекты

В исследовании участвовала 71 беременная женщина в возрасте от 25 до 44 лет, находившаяся под наблюдением Пренатальной исследовательской амбулаторной клиники акушерства и гинекологии Поморского медицинского университета (PMU) в Щецине, Польша. Из 71 беременной женщины, решившей участвовать в исследовании в первом триместре, 67 субъектов участвовали во втором триместре и 62 — в третьем триместре. Анкеты и интервью были заполнены относительно углеводных нарушений, гипертонии, никотинизма и отягчающего семейного анамнеза венозной тромбоэмболии у родственников первой и / или второй степени родства.В анкетах также была получена информация для расчета индекса массы тела. Точные характеристики беременных женщин приведены в Таблице 1. Референсные диапазоны были рассчитаны для всей исследуемой группы (Группа A), а также для следующих пересекающихся подгрупп: некурящих и недиабетиков (Группа B), некурящих с диабетом или без него (Группа В), а также при курении и диабете (Группа D). Взаимодействие между диабетом и триместром, а также между курением и триместром также определялось путем разделения всей исследуемой группы на ± диабет или ± курение.


Беременные

Возраст (лет,)
ИМТ (кг / м 2 ) ()
Курение до беременности (/%) 20/28
Курение во время беременности (/%) 6/8
IFG (/%) 10/14
NIDDM (/%) 1/1
GDM (/%) 12/17
Гипертония (/%) 0/0
Семейный анамнез ВТЭ (/%) 5/7

Сокращения: IFG: нарушение уровня глюкозы натощак; NIDDM: инсулиннезависимый сахарный диабет; ГСД: гестационный сахарный диабет; ВТЭ: венозная тромбоэмболия.

Исследование было одобрено Комитетом по биоэтике ГУП. Условием участия в исследовании было письменное согласие. Критерии исключения: венозный тромбоз, пороки сердца или гипертония в анамнезе, аутоиммунные или раковые заболевания, заболевания почек или печени, гематологические заболевания, острые и хронические инфекции, длительная иммобилизация и антикоагулянты или гормональные контрацептивы или патологическая беременность (преэклампсия, преждевременная плацентарная болезнь). отслойка).

2.2. Сбор крови и лабораторные анализы

Венозную кровь собирали трижды: в первом (11-14 недель), втором (20-22 недели) и третьем (30-31 недель) триместрах в две пробирки (S-Monovette, Зарштедт), который отличался антикоагулянтом. Одна пробирка содержала 5 мл крови и 3,2% цитрата натрия в соотношении 9: 1, которую центрифугировали (15 мин, 1500 × g) для получения бедной тромбоцитами плазмы для определения D-димеров (DD) и фибриногена (Fb). концентрации и активированное частичное тромбопластиновое время (ЧАТВ).Вторая пробирка содержала 2 мл крови и эдетат натрия (ЭДТА) для определения морфологии крови. Концентрации D-димера определяли с помощью ферментно-связанного флуоресцентного анализа (ELFA; набор D-Dimer Exclusion II (DEX2) и анализатор VIDAS; bioMerieux, Франция). Концентрации фибриногена и АЧТВ измеряли с использованием готовых наборов реагентов (с анализатором ACL ELITE), для Fb (Q.F.A. тромбин) и для АЧТВ (набор APTT-P-REAGENT; Instrumentation Laboratory, Германия). Морфологию крови оценивали (с помощью гематологического анализатора ABX Micros 60; Horiba).Определение АЧТВ и морфологии крови проводилось с образцами плазмы / крови в течение 2 часов после сбора крови, в то время как концентрации D-димера и фибриногена измерялись в ранее замороженных (-30 ° C) образцах плазмы.

2.3. Статистический анализ

Статистический анализ данных проводили с использованием коммерческого программного обеспечения (Statistica v.12.0; StatSoft, Талса, Оклахома, США). Тесты Колмогорова-Смирнова использовались для проверки на нормальность, а при необходимости применялись логарифмические преобразования (для уровней D-димера и фибриногена).Для статистических расчетов использовался дисперсионный анализ для повторных измерений, либо однофакторный дисперсионный анализ для оценки влияния беременности на концентрации D-димеров и фибриногена, либо двухфакторный дисперсионный анализ для оценки взаимодействия между диабетом и течением беременности. а также курение и беременность. Кроме того, апостериорно использовались тесты наименее значимой разницы. Линейные корреляции оценивались с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Чтобы установить эталонные значения концентраций D-димера и фибриногена, был принят метод процентилей, и нормальные значения были приняты между двумя.5 и 97,5 процентиля. Значение <0,05 считалось значимым. Из-за небольшого размера некоторых групп также учитывались значения, указывающие на возможные тенденции.

3. Результаты

Показаны характеристические, гемостатические и гематологические параметры беременных (таблицы 1 и 2). Концентрации D-димеров (D-D) и фибриногена (Fb) увеличивались с последующими триместрами (таблица 2) и были характерны для физиологической беременности и сопровождались нормальным временем свертывания APTT и гематологическими параметрами.

90 027


Параметр Первый триместр Второй триместр Третий триместр

мл (н. )
Fb (г / л)
APTT (s)
PLT (G / L)
WBC (G / L)
RBC (T / L)
HGB (ммоль / л)
HCT (л / л)

Сокращения: D-D: D-димеры; Fb: фибриноген; АЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время; PLT: количество тромбоцитов; WBC: количество лейкоцитов; RBC: количество эритроцитов; HGB: гемоглобин; HCT: гематокрит.

Наблюдались статистически значимые различия между разными триместрами для D-димеров, а также для концентраций фибриногена (; Рисунки 1 (a), 1 (b)). Апостериорные тесты показали значительно более высокие концентрации во 2-м триместре по сравнению с первым и значительно выше в 3-м по сравнению с первым или вторым (все различия, кроме Fb: 2-й и 3-й триместры:). Была сильная положительная корреляция между концентрациями D-димеров и фибриногена (рис. 2), наблюдаемая в основном во 2-м триместре (;).

Диапазоны референсных значений концентраций D-димера и фибриногена для всей исследуемой группы во всех триместрах без поправки на курение и гестационный диабет показаны на рисунках 3 (а) и 4 (а), а после корректировки — на рисунках 3. (б) –3 (г) и 4 (б) –4 (г).

Контрольные значения D-D без корректировки для всей группы (рис. 3 (а)) для последующих триместров составляли 167–721, 298–1653 и 483–2256 нг / мл. Аналогичные референсные диапазоны были получены для женщин без факторов риска (Рисунок 3 (b)) или с диабетом как одним из факторов риска (Рисунок 3 (c)).Однако следует обратить внимание на пациентов с двумя факторами риска (рис. 3 (d)), которые после корректировки имели значительно более высокие референтные значения DD (особенно после 1-го триместра): 165-638, 282-3474 и 483-4486 нг. / мл соответственно. Аналогичные тенденции были обнаружены и для референсных диапазонов Fb (рис. 4). Для всей исследуемой группы (рис. 4 (а)) диапазоны референсных значений в последующих триместрах составляли 2,64–6,56, 3,40–8,53 и 3,63–9,14 г / л. Подобные диапазоны были получены в группах B и C (рисунки 4 (b) и 4 (c)).Как и в случае значений D-D, более высокие концентрации Fb после корректировки были обнаружены в группе D: 3,34–6,73, 3,40–8,84 и 3,12–9,91 г / л.

С двухфакторным дисперсионным анализом ANOVA (рисунки 5 и 6), включающим взаимодействие факторов риска (GDM или курение) и триместр, не было обнаружено взаимодействия между гестационным диабетом (GDM) и триместром для обоих DD (; Рисунок 5 (a)) и для Fb (; Рисунок 5 (б)). Однако наблюдалась тесная взаимосвязь между увеличением D-D и Fb с триместром для всех групп ().

Эти результаты согласуются с результатами, показанными на Рисунке 1.Однако следует обратить внимание на влияние GDM на концентрацию Fb (рис. 5 (b)). Хотя связь между GDM и увеличением концентрации Fb не была значимой с помощью ANOVA (), апостериорные тесты показали значительно более высокие концентрации Fb, обнаруженные у пациентов с GDM, по сравнению с отсутствием ().

Двусторонний дисперсионный анализ не показал взаимодействия между курением и триместром (рис. 6), а апостериорные тесты не показали значительных различий в уровнях D-D и Fb между курильщиками и некурящими.Тесная взаимосвязь между увеличением D-D и Fb с последующими триместрами была продемонстрирована для D-D (Рисунок 6 (a)) и для Fb (Рисунок 6 (b)).

4. Обсуждение

Беременность связана с многочисленными физиологическими изменениями, которые влияют на функционирование почти всех систем органов, включая изменения гемостаза [11]. В случае гемостаза эти изменения достаточно значительны, чтобы существенно повлиять на результаты лабораторных исследований. В медицинской литературе часто подчеркивается, что концентрации D-димера, которые являются продуктами действия плазмина на стабилизированный фибрин и фибриноген (Fb), у беременных женщин увеличиваются по сравнению с небеременными, и их увеличение прогрессирует со стадией беременность [12–14].

Результаты этого исследования подтверждают эти отчеты. Как и ожидалось, концентрации D-D и Fb у беременных постепенно и статистически значимо увеличивались и достигли самых высоких значений в третьем триместре. Следует подчеркнуть, что повышенный уровень D-димера может появиться как при нормальной беременности, так и при беременности, осложненной, например, гипертонией или гестационным диабетом. Исходя из этого, возможность использования референсных диапазонов D-димера, определенных для населения в целом (мужчин и небеременных женщин), для диагностики венозных тромботических заболеваний во время беременности ограничена [15].Тесты для определения D-димеров характеризуются высокой диагностической чувствительностью и высокой отрицательной прогностической ценностью, оцениваемой в 93-96%, но гораздо более низкой диагностической специфичностью (38-42%), и, следовательно, для диагностики венозного тромбоза. болезни, которые в основном допускают исключение [16, 17]. Следует также помнить, что для исключения венозной тромбоэмболии на основе тестов на концентрацию D-димера наиболее важной диагностической ценностью теста является пороговое значение, которое является компромиссом между чувствительностью и специфичностью.

У небеременных женщин для исключения тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на основе низкой концентрации D-D чаще всего используется пороговое значение <500 нг / мл. Для беременных женщин пороговые значения следует определять для каждого триместра, и, согласно некоторым сообщениям, возможные пороговые значения могут быть порядка 286, 457 и 644 нг / мл соответственно [18]. Следует подчеркнуть, что в настоящем исследовании 75% женщин во втором триместре и 97% женщин в третьем триместре значительно превысили эти пороговые значения, что при отсутствии клинических симптомов венозного тромбоза указывает на отсутствие значимости DD. , используя эти отсечки при диагностике венозного тромбоза во время беременности.В нашем исследовании также было замечено, что повышенная концентрация D-D во всем исследуемом образце имела значительную положительную корреляцию с увеличением концентрации фибриногена, особенно во 2-м триместре. Эта корреляция обнаруживается в литературе по всем трем триместрам [19]. Существуют также предыдущие исследования, в которых не было обнаружено такой значимой корреляции [3, 10, 20]. Принимая во внимание эти противоречивые результаты, можно увидеть и другие отношения между этими параметрами.Например, было показано, что соотношение между D-димерами и фибриногеном может быть полезным индикатором при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, которая остается основной причиной смерти беременных женщин [21].

Как упоминалось выше, контрольные значения тестируемых параметров (D-D и Fb), полученные в настоящем исследовании, были значительно увеличены во всех триместрах и отличались от значений, установленных для взрослых небеременных женщин [22]. В случае D-димеров концентрации для всей группы беременных женщин находились в следующих пределах: первый триместр 167-721 нг / мл, второй триместр 298-1653 нг / мл и третий триместр 483-2256 нг / мл. .Эти результаты были аналогичны опубликованным в литературе [3, 23, 24]. Но есть также исследования, которые не подтверждают референсные значения D-димеров, полученные в нашем собственном исследовании [25]. По-видимому, различия в контрольных значениях D-димеров у беременных женщин могут быть связаны, например, с различными факторами риска беременности в исследованных образцах.

Настоящее исследование установило следующие диапазоны концентраций Fb, которые могут быть предложены в качестве референсных диапазонов: первый триместр 2,64-6.56 г / л, во втором триместре 3,40-8,53 г / л и в третьем триместре 3,63-9,14 г / л. Столь высокие концентрации Fb, особенно верхнее референсное значение, подтверждаются только в некоторой литературе [19]. В других исследованиях диапазоны концентраций были ниже [26–28]. Эти различия могут быть результатом разной этнической принадлежности отобранных популяций. Однако стоит также упомянуть, что некоторые исследователи получили даже более высокие диапазоны концентраций Fb по сравнению с настоящим исследованием [3]. Это может быть связано с разными методами определения концентраций Fb или с более поздними точками отбора проб в тех же триместрах.

Анализ сопутствующих факторов риска (курение и гестационный диабет) также может быть полезен для объяснения различий между исследованиями, что было дополнительной целью настоящего исследования. Напомним, что в дополнение ко всей выборке (1-я группа) также были проанализированы три перекрывающиеся группы беременных женщин: женщины без факторов риска (2-я группа), женщины с одним фактором риска (3-я группа) и женщины с двумя факторами риска. (группа 4). Контрольные значения были скорректированы с учетом факторов риска, как показано на рисунках 3 и 4.Обращает на себя внимание группа с двумя факторами риска (группа 4). У них были самые высокие концентрации D-димеров и фибриногена во 2-м и 3-м триместрах. По нашему мнению, это могло быть связано с одновременным воздействием гестационного диабета (ГСД) и курения. Согласно имеющейся литературе, гестационный диабет может вызывать свертывание крови из-за повышенной активации тромбоцитов, увеличения синтеза факторов свертывания, включая фибриноген, и снижения фибринолитической активности [29]. Частота возникновения гиперфибриногенемии увеличивалась, как и в литературе, с последующим триместром, и это было особенно заметно при гестационном диабете [29].В предыдущих исследованиях более высокая концентрация фибриногена наблюдалась при ГСД по сравнению с ГСД без ГСД [30]. Однако предыдущие исследования не показали четких изменений в уровнях провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-6 и IL-8), которые могут указывать на другую причину гиперфибриногенемии беременности, осложненной GDM, чем воспаление [30].

Как упоминалось ранее, настоящее исследование показало тенденцию к более высоким концентрациям фибриногена при ГСД по сравнению с ГСД без ГСД, наиболее ярко выраженная в 3-м триместре.На наш взгляд, эта взаимосвязь подтверждает гипотезу о том, что гестационный диабет является важным фактором риска гиперфибриногенемии и тромботического состояния, которое увеличивается с течением беременности.

Согласно литературным данным, курение является важным фактором риска тромботических состояний во время беременности, помимо гестационного диабета [7, 8]. Некоторые исследования показали, что курение способствует формированию системной воспалительной реакции, на что указывают повышенные уровни белков острой фазы (в основном С-реактивного белка и фибриногена) и увеличение абсолютного количества лейкоцитов [31–34].В этих сообщениях предполагается, что воспаление, вызванное никотинизмом, является важным фактором прогрессирования тромботического состояния, на что указывают повышенные уровни D-димера среди курильщиков [33]. Предыдущие исследования показали, что женщины, по сравнению с мужчинами, могут быть более чувствительны к компонентам табачного дыма [35]. У курящих женщин, по сравнению с некурящими женщинами и мужчинами, наблюдается повышенный оборот тромбоцитов в результате увеличения агрегации тромбоцитов, что подтверждает влияние курения на прогрессирование тромботического состояния [35].Однако при анализе влияния курения в нашем исследовании не было продемонстрировано значительного взаимодействия между курением сигарет и беременностью как для уровней D-димера, так и для уровней фибриногена. Несмотря на это, следует обратить внимание на значительное влияние никотинизма на гестационный диабет (группа 4) со значительно более высокими концентрациями как D-димеров, так и фибриногена.

4.1. Ограничение исследования

Одним из ограничений этого исследования является относительно небольшой размер выборки.Поскольку в доступной литературе не было обнаружено сообщений о корректировке референсных значений D-димеров и фибриногена с факторами риска ГСД и курения, мы считаем, что, несмотря на небольшое количество женщин в исследуемых группах, следует принимать значения. в учетную запись. Несомненно, сильной стороной исследования является то, что оценка уровней D-димера и фибриногена во всех трех триместрах проводилась у одних и тех же женщин, что исключает влияние индивидуальной вариабельности на полученные результаты.

5. Выводы

В заключение было обнаружено, что физиологическая беременность сопровождается прогрессирующим увеличением уровней D-димера и фибриногена, и это повышение, по-видимому, усугубляется факторами риска тромбоза, в данном случае гестационным диабетом и никотинизмом. Следовательно, эталонные значения D-димера и фибриногена следует скорректировать с учетом этих факторов риска. Кроме того, мы делаем вывод, что беременные с гестационным диабетом могут иметь повышенную предрасположенность к развитию перинатального венозного тромбоза из-за более выраженной гиперфибриногенемии.

Для беременных предлагаются следующие диапазоны референсных значений D-димера: в первом триместре беременности 167-721 нг / мл; во втором триместре беременности 298–1653 нг / мл; и в третьем триместре беременности: 483-2256 нг / мл, а диапазоны референсных значений фибриногена: в первом триместре 2,64-6,56 г / л; во втором триместре 3,40-8,53 г / л; а в третьем триместре 3,63-9,14 г / л. У лиц с диабетом и никотинизмом референсные диапазоны были выше, в основном во 2-м и 3-м триместрах, а именно: диапазоны D-димера: 167-638 нг / мл (1-й триместр), 282-3474 нг / мл (2-й триместр). , и 484-4486 нг / мл (3-й триместр), а диапазон фибриногена: 3.34-6,73 г / л (1-й триместр), 3,40-8,84 г / л (2-й триместр) и 3,12-9,91 г / л (3-й триместр).

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данного исследования.

Благодарности

Исследование поддержано Государственным комитетом по научным исследованиям Поморского медицинского университета.Язык проверял носитель английского языка.

научных статей, журналов, авторов, подписчиков, издателей

Как крупный международный издатель
академических и исследовательских журналов Science Alert издает
и разрабатывает названия в партнерстве с самыми
престижные научные общества и издатели. Наша цель
заключается в том, чтобы максимально широко использовать качественные исследования.
аудитория.
Мы прилагаем все усилия, чтобы поддержать исследователей
которые публикуют в наших журналах. Есть масса информации
здесь, чтобы помочь вам публиковаться вместе с нами, а также ценные
услуги для авторов, которые уже публиковались у нас.
2021 цены уже доступны.Ты
может получить личную / институциональную подписку перечисленных
журналы прямо из Science Alert. В качестве альтернативы вы
возможно, пожелает связаться с выбранным вами агентством по подписке.
Направляйте заказы, платежи и запросы в службу поддержки.
в службу поддержки клиентов журнала Science Alert.
Science Alert гордится своей
тесные и прозрачные отношения с обществом.В виде
некоммерческий издатель, мы стремимся к самым широким
возможное распространение публикуемых нами материалов и
на предоставление услуг высочайшего качества нашим
издательские партнеры.
Здесь вы найдете ответы на наиболее часто задаваемые вопросы (FAQ), которые мы получили по электронной почте или через контактную форму в Интернете.В зависимости от характера вопросов мы разделили часто задаваемые вопросы на разные категории.
Азиатский индекс научного цитирования (ASCI)
стремится предоставить авторитетный, надежный и
значимая информация по освещению наиболее важных
и влиятельные журналы для удовлетворения потребностей мировых
научное сообщество.База данных ASCI также предоставляет ссылку
к полнотекстовым статьям до более чем 25000 записей с
ссылка на цитированные ссылки.

Оценка уровня фибриногена в плазме в первом триместре у матерей с токсоплазмозом | Архивный журнал военной медицины

  • 1.

    Шариф М., Дариани А., Насролахей М., Зиапур С.П.Распространенность антител Toxoplasma gondii у бездомных кошек в Сари, северный Иран. Trop Anim Health Prod . 2009; 41 (2): 183-7. DOI: 10.1007 / s11250-008-9173-у. [PubMed: 18473184].

  • 2.

    Хофманн А., Захаратос Г., Миллер М. Отчет о случае и обзор литературы: энцефалит Toxoplasma gondii у 40-летней женщины с общим вариабельным иммунодефицитом и новым диагнозом крупнозернистого лимфоцитарного лейкоза. Может ли заразить Dis Med Microbiol .2008; 19 (4): 309-10. [PubMed: 19436513].

  • 3.

    Каннингем К.С., Вейнот JP. Фульминантный токсоплазмоз после трансплантации сердца. Патология . 2007; 39 (1): 188-9. DOI: 10.1080 / 00313020601123912. [PubMed: 17365843].

  • 4.

    Диакону И.А., Стратан Л.М., Ничита Л., Арама В., Мороти Константинеску В.Р., Диакону А.И. и др. Диагностика ВИЧ-ассоциированных церебральных заболеваний — важность невропатологии для понимания ВИЧ. Rom J Morphol Embryol . 2016; 57 (2 приложения): 745-50. [PubMed: 27833967].

  • 5.

    Ибебуике К., Мантанга Л., Эмероле О, Ндоло П., Каджи А., Гопал Р. и др. Мозжечковый токсоплазмоз у новорожденных с ВИЧ / СПИДом: клинический случай и обзор литературы. Neurol Sci . 2012; 33 (6): 1423-8. DOI: 10.1007 / s10072-012-0960-х. [PubMed: 22286317].

  • 6.

    Джеймисон С.Е., Корделл Х., Петерсен Э., Маклеод Р., Гилберт Р. Э., Блэквелл Дж. М..Генетические и эпигенетические факторы хозяина при токсоплазмозе. Mem Inst Oswaldo Cruz . 2009; 104 (2): 162-9. [PubMed: 19430638].

  • 7.

    Nourollahpour Shiadeh M, Rostami A, Pearce BD, Gholipourmalekabadi M, Newport DJ, Danesh M, et al. Корреляция между инфекцией Toxoplasma gondii и внутриутробной депрессией у беременных. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2016; 35 (11): 1829-35. DOI: 10.1007 / s10096-016-2734-5.[PubMed: 27502929].

  • 8.

    Giannoulis C, Zournatzi B, Giomisi A, Diza E, Tzafettas I. Токсоплазмоз во время беременности: отчет о болезни и обзор литературы. Гиппократия . 2008; 12 (3): 139-43. [PubMed: 18923664].

  • 9.

    Роберт-Гангне Ф., Бренье-Пиншар М.П., ​​Йера Х., Белаз С., Варле-Мари Э., Бастьен П. и др. Оценка метода ПЦР в реальном времени Toxoplasma ELITe MGB для диагностики токсоплазмоза. Дж. Клин Микробиол . 2017; 55 (5): 1369-76. DOI: 10.1128 / JCM.02379-16. [PubMed: 28202794].

  • 10.

    Зауэр Т.К., Мейерс С.М., Шен Д., Вег С., Вигантас С., Чан СС. Первичная внутриглазная (сетчатка) лимфома после токсоплазмоза глаза. Краткое описание футляров Retin . 2010; 4 (2): 160-3. DOI: 10.1097 / ICB.0b013e3181ad3916. [PubMed: 20454548].

  • 11.

    Акира С., Такеда К. Функции толл-подобных рецепторов: уроки нокаут-мышей. С Р Биол . 2004; 327 (6): 581-9. [PubMed: 15330257].

  • 12.

    Sadraie J, Bahadory ES, Marsusi V. Достоинства разработанного набора авидности ELISA в обнаружении антител IgG к Toxoplasma gondii в лабораторных условиях. Троп Паразитол . 2013; 3 (1): 40-3. DOI: 10.4103 / 2229-5070.113904. [PubMed: 23961440].

  • 13.

    Чжоу Д-Х, Чжао Ф-Р, Лу П, Ся Х-И, Сюй М-Дж, Юань Л-Г и др. Распространенность инфекции Toxoplasma gondii среди молочного скота на юге Китая. Паразиты и векторы . 2012; 5 (1): 48. DOI: 10.1186 / 1756-3305-5-48.

  • 14.

    Crawley JTB, Zanardelli S, Chion CKNK, Lane DA. Центральная роль тромбина в гемостазе. J Тромбогемостаз . 2007; 5 : 95-101. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2007.02500.x.

  • 15.

    Танака К.А., Ки Н.С., Леви Дж. Х. Свертывание крови: гемостаз и регуляция тромбина. Анест Анальг .2009; 108 (5): 1433-46. DOI: 10.1213 / ane.0b013e31819bcc9c. [PubMed: 19372317].

  • 16.

    Шин Д.У., Ча Д.Й., Хуа QJ, Ча Г.Х., Ли Й. Распространенность инфекции Toxoplasma gondii и характеристики серопозитивных пациентов в больницах общего профиля в Тэджоне, Корея. Корейский J Parasitol . 2009; 47 (2): 125-30. DOI: 10.3347 / kjp.2009.47.2.125. [PubMed: 19488418].

  • 17.

    Рейс М.М., Тессаро М.М., Д’Азеведо П.А.Токсоплазма-IgM и IgG-авидность в отдельных образцах из районов с высоким уровнем инфицирования могут определять риск передачи от матери ребенку. Rev Inst Med Trop Sao Paulo . 2006; 48 (2): 93-8. [PubMed: 16699631].

  • 18.

    Леви Дж. Х., Шлам Ф, Танака К. А., Снеженски Р. М.. Фибриноген и гемостаз: основная гемостатическая мишень для лечения приобретенного кровотечения. Анест Анальг . 2012; 114 (2): 261-74. DOI: 10.1213 / ANE.0b013e31822e1853. [PubMed: 21965371].

  • 19.

    Икбал Дж., Халид Н. Обнаружение острой инфекции Toxoplasma gondii на ранних сроках беременности с помощью анализа авидности IgG и ПЦР. J Med Microbiol . 2007; 56 (Pt 11): 1495-9. DOI: 10.1099 / jmm.0.47260-0. [PubMed: 17965351].

  • 20.

    Ахлаги Л., Гасеми А., Хадиги Р., Табатабайе Ф. Исследование распространенности сероплазмы и факторов риска Toxoplasma gondii среди беременных женщин в поселке Карадж провинции Альборз, 2013. J Entomol Zool Stud . 2014; 2 (6): 217-9.

  • 21.

    Haeri MR, Jalalizadegan B, Tabatabaie F. Распознавание острого токсоплазмоза с помощью теста ELISA на авидность IgG у беременных (первый триместр) в провинции Кум, Иран, в течение двух лет (2012-2013). Am J Life Sci . 2014; 2 (6-3): 18-21.

  • 22.

    Yazdani S, Bouzari Z, Majd H. Фибриноген и вариация c-реактивного белка при легкой и тяжелой преэклампсии. J Babol Univ Med Sci . 2010; 12 (4): 67-71. Персидский.

  • 23.

    Сингх С. Передача от матери ребенку и диагностика инфекции Toxoplasma gondii во время беременности. Индийский журнал J Med Microbiol . 2003; 21 (2): 69-76. [PubMed: 17642985].

  • 24.

    Szollosi R, Varga IS. Общая антиоксидантная сила у некоторых видов Labiatae (адаптация метода FRAP). Acta Biologica Szegediensis .2002; 46 (3-4): 125-7.

  • 25.

    Кларк Д.А., Дин Дж. В., Ю. Г., Леви Г. А., Горчинский Р. М.. Экспрессия протромбиназы Fgl2 в трофобласте и децидуальной оболочке мыши вызывает аборт, но может быть остановлена ​​OX-2. Мол Хум Репрод . 2001; 7 (2): 185-94. [PubMed: 11160845].

  • Предсказывает ли соотношение фибриноген / альбумин прогноз беременности с неизбежным абортом?

    Abstract

    Цели: Изучить соотношение фибриноген / альбумин (FAR) у беременных с неизбежным абортом (AI) и его прогностическое значение для прогнозирования самопроизвольного аборта.

    Методы: В это проспективное обсервационное исследование, проведенное в Исследовательской и учебной больнице Университета Балыкесира, Балыкесир, было включено 102 случая ранней беременности, 52 были диагностированы с ИИ, а 50 возрастов и индекс массы тела соответствовали здоровым контрольным беременным женщинам. Турция в период с сентября 2019 г. по август 2020 г. Значения фибриногена / альбумина сравнивались между AI и контрольной группой.

    Результаты: Частота самопроизвольных абортов при беременности AI составила 26.9% в нашей исследуемой популяции. Уровни соотношения фибриноген / альбумин при беременности AI были выше, чем в контроле ( p = 0,0088). Регрессионный анализ показал, что увеличенное значение FAR (отношение шансов [OR]: 7,3116 [95% ДИ: от 1,3119 до 40,7507]; p = 0,0232) было независимым маркером для прогноза самопроизвольного аборта при беременности AI.

    Заключение: Беременности с ИИ имеют повышенные уровни FAR по сравнению со здоровыми беременностями. Соотношение фибриноген / альбумин является независимым маркером для прогнозирования самопроизвольного аборта.

    A bortus imminens (AI) определяется как наличие кровянистых выделений или кровотечений из влагалища без расширения и / или сглаживания шейки матки до 20-й недели беременности. Часто возникает в течение первых 12 недель беременности. Abortus imminens поражает примерно 20-50% всех беременностей 1 и может вызвать спазмы в животе или боль в области таза. Недавние исследования ясно показали, что существует повышенный риск неблагоприятных исходов беременности, таких как преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и перинатальная смерть при беременности с ИИ. 2 Abortus imminens также ассоциируется с самопроизвольным абортом на последующих неделях беременности. 3 Несмотря на его клиническое значение, патофизиология AI до сих пор не известна. Предыдущие исследования показали, что адекватная инвазия цитотрофобластов в слой эндометрия и миометрия и их достаточная трансформация в спиральные артерии в первом триместре беременности являются основным камнем для здорового эмбрионального развития. Фактически, отсутствие инвазии трофобластов в эндометрий и спиральные артерии может снизить плацентарный кровоток на последующих неделях беременности.Это состояние в конечном итоге приводит к плацентарной недостаточности и окислительному стрессу. 4 Ишемия плаценты и оксидативный стресс вызывают воспалительные реакции и активацию клеток в эндотелии сосудов, что приводит к развитию осложнений беременности, включая самопроизвольный аборт, преэклампсию и задержку внутриутробного развития (ЗВУР). 3,5

    Фибриноген (фактор 1) — это гликопротеин, синтезируемый клетками печени, и один из 13 факторов свертывания, ответственных за нормальное свертывание крови.Это также положительный белок острофазового ответа, продуцируемый в ответ на провоспалительные цитокины. 6 Уровень фибриногена в крови характеризуется повышением при системном воспалительном состоянии. Фибриноген также увеличивается во время беременности. 7 Физиологически уровни прокоагулянтов, включая повышение фибриногена и снижение уровней антикоагулянтов в крови во время беременности; система свертывания крови у беременных в целом сильна. 7 Однако чрезмерное повышение уровня фибриногена увеличивает риск тромбоэмболии, которая вызывает инфаркт плаценты и может привести к выкидышу.

    Альбумин, вырабатываемый печенью, является членом семейства транспортных белков крови. Он также считается отрицательным белком острой фазы. 8 Пониженные уровни альбумина при воспалении, вероятно, связаны с эффектами воспалительных цитокинов, включая интерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли альфа. Недавние исследования ясно продемонстрировали, что уровни сывороточного альбумина обладают защитными свойствами, такими как предотвращение апоптоза и поддержание физиологического гомеостаза, антиоксидантная активность и противовоспалительные эффекты. 9

    Предыдущие исследования также показали, что соотношение фибриноген / альбумин (FAR) выше при многих различных заболеваниях, включая гипертонию, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, нефропатию, индуцированную контрастом, анкилозирующий спондилит и различные виды рака, которые связаны с воспалительным состояниям в организме. 10-14 FAR — это прогностический индекс, основанный на воспалительных процессах, который предлагает информацию о тяжести заболевания, прогнозе или выживаемости пациентов. 11-14 Основываясь на этих наблюдениях, целью настоящего исследования было изучить изменение FAR у беременных с AI и его прогностическое значение для прогнозирования самопроизвольного аборта.

    Методы

    Проспективное обсервационное исследование было проведено в исследовательской и учебной больнице Университета Балыкесира, Балыкесир, Турция, в период с сентября 2019 года по август 2020 года. Протокол исследования соответствовал требованиям Хельсинкского комитета.Протокол исследования был одобрен институциональным этическим комитетом Балыкесирского университета (Дата: 28.08.2019, №: 2019/111). Беременные женщины, у которых было вагинальное кровотечение, и контрольная группа, соответствующая возрасту и индексам массы тела (ИМТ), участвовали в исследуемой популяции. Все субъекты дали письменное информированное согласие. Во время первого дородового визита в исследуемую популяцию были включены в общей сложности 102 беременных женщины, 52 женщины с AI, здоровые люди в возрасте 50 лет и ИМТ, соответствующие здоровому контролю. Потеря беременности до 20 недель беременности была определена как самопроизвольный аборт.Все беременности без самопроизвольного аборта наблюдались до 20-й недели гестации. Демографические характеристики, результаты ультразвукового исследования и лабораторные параметры были получены проспективно от всех участников и их электронных записей. Беременные женщины с аномалиями развития плода, повторным невынашиванием беременности, внутриутробными инфекциями, серьезными системными заболеваниями, многоплодной беременностью и экстракорпоральным оплодотворением были исключены. Все участники были некурящими, с одинаковым социально-экономическим статусом и не страдали ожирением (<30 кг / м 2 ).Кроме того, все участники не принимали других витаминов и минералов, кроме фолиевой кислоты.

    Акушерские и медицинские осмотры всех участников были проведены в наших женских поликлиниках. Демографические характеристики, такие как возраст матери, ИМТ, предыдущие акушерские и медицинские истории, регистрировались во время первого дородового визита. Гестационные недели определялись в соответствии с биометрическими измерениями (длина квадрицепса), которые выполнялись с помощью ультразвукового аппарата (GE, Voluson 730 expert, Калифорния, США), оснащенного трансвагинальным зондом.

    Образцы антекубитальной венозной крови объемом 5 мл были получены во время постановки диагноза в группе AI и обычного дородового визита в контрольной группе. Образцы крови были разделены на 2 части, и примерно половина из них помещена в голубую пробирку с буферным раствором цитрата натрия 0,109 М (3,2%) для измерения фибриногена (мг / дл), а оставшаяся половина помещена в золотую пробирку, включая активатор сгустка и гель для разделение сыворотки для измерения уровня альбумина (г / дл). Все собранные образцы центрифугировали при 4000 об / мин в течение 10 минут и хранили в глубокой заморозке при -80ºC до анализа.

    Abortus imminens определялось как наличие вагинального кровотечения любой степени, подтвержденное с помощью влагалищного зеркала и близкого внутреннего и внешнего устья шейки матки, подтвержденное трансвагинальным ультразвуком. В течение периода наблюдения не было выявлено сопутствующих заболеваний у матери, аномалий плода и аномалий свертывания крови во всех беременностях с ИА и контрольной беременностью. Беременным женщинам с ИА назначали 200 мг натурального микронизированного прогестерона перорально или интравагинально два раза в день, чтобы исключить риск прогестероновой недостаточности после сбора образцов крови.

    Биохимическая оценка

    Уровни фибриногена в крови измеряли с использованием времени свертывания фибриногена по методу Клаусса, как описано в другом месте. 15 В этом методе образцы плазмы разбавляли 1/10 и добавляли раствор тромбина, время свертывания образцов регистрировалось и концентрации фибриногена в плазме всех образцов рассчитывались с использованием стандартных диаграмм. Уровень фибриногена в плазме считался нормальным и составлял 200-400 мг / дл. 7 Уровни альбумина в сыворотке измеряли с помощью анализатора связывания красителя бромкрезолового зеленого (Roche Modular DP, Roche Diagnostics, Базель, Швейцария).Уровень сывороточного альбумина считался нормальным и составлял 3,2-5,5 г / дл. FAR рассчитывали путем деления концентрации фибриногена в плазме на концентрацию сывороточного альбумина. Чтобы избежать вариабельности анализа, все собранные образцы крови анализировали вместе. Полный анализ крови участников измерялся с помощью анализатора крови (Sysmex XE-2100, Кобе, Япония).

    Анализ мощности был выполнен с использованием данных предыдущих исследований, которые предоставляют информацию об уровнях фибриногена во время беременности 16 и необходимый размер выборки в AI и контрольной группе были обнаружены как 46 AI и 46 контролей в соотношении 1: 1, когда желаемый уровень значимости был установлен на 0.05 (альфа), а степень — 0,8 (1-бета). Таким образом, было подсчитано, что 46 контрольных пациентов требовались по крайней мере для 46 пациентов в группе AI, чтобы проверить, существует ли значительная разница в уровнях FAR между AI и контрольной группой.

    Статистический анализ

    Весь статистический анализ был проведен с использованием статистического программного обеспечения MedCalc версии 19.2.1 (MedCalc Software Ltd, Остенде, Бельгия; https://www.medcalc.org; 2020). Для оценки распределения переменных в группах использовался тест Колмогрова-Смирнова.Для оценки различий между группами использовали тест Левена или F-тест. Все переменные оценивались путем описания среднего значения ± стандартное отклонение (SD) или медианы (min-max), если применимо. T-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни применялись для сравнения для независимых измерений среднего или медианного значения. Для оценки различий между категориальными данными использовался критерий хи-квадрат. Для оценки связанных факторов, влияющих на значение FAR, использовалась одномерная логистическая регрессия.Для определения порогового значения FAR использовался анализ рабочих характеристик приемника (ROC). Данные оценивались в 95% доверительном интервале (ДИ). Односторонний дисперсионный анализ (ANOVA) был использован для сравнения независимых групп более чем 2. Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.

    Результаты

    Всего в исследуемой популяции приняли участие 102 беременных женщины, 52 из которых были с ИИ и 50 здоровых контрольных женщин. Средний возраст беременных — 30 лет.1 ± 5,8 в группе ИИ и 29,6 ± 6,1 в контрольной группе. Средний ИМТ беременных составлял 23,2 ± 2,5 в группе AI и 23,6 ± 2,9 в контрольной группе. Статистически значимой разницы по возрасту и ИМТ между группами не было ( p = 0,6743 и p = 0,4667, соответственно). Демографические переменные участников были обобщены в Таблице 1.

    Таблица 1

    — Демографические характеристики abortus imminens (AI) и контрольных пациентов.

    Частота самопроизвольных абортов составила 14/52 (26.9%) в группе AI и 0/50 (0%) в контрольной группе. По сравнению с контрольной беременностью частота самопроизвольных абортов была значительно выше в группе AI ( p = 0,0001). Также в группе AI 15/52 (28,8%) испытывали боль в области таза и 21/52 (40,4%) испытывали спазмы в животе, и были статистически значимые различия между беременностями с AI ( p <0,0001) и контрольной группой (). р <0,0001).

    Что касается изменения воспалительных параметров при беременности с ИИ и без него, концентрация фибриногена в плазме была значительно выше, а концентрация сывороточного альбумина значительно ниже при беременностях с ИИ по сравнению с контролем ( p = 0.0374 и p = 0,0150 соответственно). Как и ожидалось, рассчитанные значения FAR были значительно выше при беременности AI, чем в контрольной группе ( p = 0,0088) (Таблица 2). Наш анализ в подгруппах показал, что уровни фибриногена в плазме (Рисунок 2) и уровни FAR (Рисунок 4) были значительно выше, а уровни сывороточного альбумина (Рисунок 3) были значительно ниже при беременностях AI с самопроизвольным абортом, чем при беременностях AI без самопроизвольного аборта и контрольных беременностях ( р = 0.001, p = 0,002 и p <0,001 соответственно).

    Рисунок 1

    — Анализ рабочих характеристик приемника был проведен для исследования влияния значения FAR на прогнозирование самопроизвольного аборта при беременности с неизбежным прерыванием беременности; FAR: соотношение фибриногена и альбумина. Площадь под кривой ROC для FAR составила 0,803 ( p <0,001).

    Рисунок 2

    — Уровни фибриногена в плазме в группах (данные показывают среднее значение ± стандартное отклонение). Анализ подгрупп продемонстрировал, что концентрация фибриногена в плазме была значительно выше у abortus imminens (AI) с самопроизвольным абортом (SA), чем у AI без SA и контроля ( p = 0.001, тест ANOVA).

    Рисунок 3

    — Уровни фибриногена в плазме в группах (данные показывают среднее значение ± стандартное отклонение). Анализ подгрупп продемонстрировал, что концентрация фибриногена в плазме была значительно выше в abortus imminens (AI) с самопроизвольным абортом (SA), чем AI без SA и в контроле ( p = 0,001, тест ANOVA).

    Рисунок 4

    — Отношение фибриноген / альбумин (FAR) в группах (данные показывают среднее значение ± стандартное отклонение). Анализ подгрупп продемонстрировал, что уровни FAR были значительно выше в abortus imminens (AI) с самопроизвольным абортом (SA), чем AI без SA и в контроле ( p <0.001, тест ANOVA)

    Таблица 2

    — Воспалительные параметры пациентов с неизбежным абортом (AI) и без него.

    Одномерный логистический регрессионный анализ показал, что только ИМТ был возможным вмешивающимся фактором, влияющим на значения FAR (отношение шансов [OR]: 2,9615 [95% ДИ: от 1,2633 до 6,9425]; p = 0,0111) (Таблица 3). Идентификация независимых факторов риска развития самопроизвольного аборта в группе ИИ была проведена как одномерная, так и многомерная модель логистической регрессии (таблица 4).Одномерный логистический регрессионный анализ показал, что ИМТ (отношение шансов [ОШ]: 4,4286 [95% ДИ: от 1,1706 до 16,7536]; p = 0,0274), тип вагинального кровотечения (ОШ: 6,4815 [95% ДИ: от 1,2982 до 32,3588]; p = 0,0201) и значения FAR (OR: 9,2000 [95% CI: 1,7986–47,0589]; p = 0,0020) были ассоциированными факторами риска развития самопроизвольного аборта. В модели многомерной логистической регрессии только значения FAR (OR: 7,3116 [95% ДИ: от 1,3119 до 40,7507]; p = 0.0232) оказался независимым маркером для прогнозирования самопроизвольного аборта при ИИ.

    Таблица 3

    — Возможные мешающие факторы, связанные со значениями соотношения фибриноген / альбумин.

    Таблица 4

    — Однофакторный и многомерный логистический регрессионный анализ, показывающий предикторы развития самопроизвольного аборта при беременности с неизбежным прерыванием беременности.

    ROC-анализ показал, что площадь под кривой ROC для FAR составляла 0,803 (95% ДИ: 0,669-0,900; p <0.0001). Индекс Юдена установил пороговые значения> 97,18 для FAR (чувствительность = 85,7%; специфичность = 60,5%).

    Обсуждение

    В этом исследовании мы оцениваем изменение FAR при беременности AI и его прогностическое значение для прогнозирования самопроизвольного аборта. Согласно нашим настоящим результатам, беременные женщины с ИИ продемонстрировали значительно более высокие уровни FAR в образцах крови по сравнению с женщинами без ИИ. Более того, одномерный и многомерный анализ логистической регрессии ясно продемонстрировал, что повышенные уровни FAR были независимым фактором риска развития самопроизвольного аборта в этой группе беременных.

    Кровянистые выделения из влагалища или кровотечение на ранних сроках беременности — частое осложнение, которое может быть связано с развитием самопроизвольного аборта. В существующей литературе по этому вопросу частота самопроизвольных абортов составляет 14-50% при беременностях с AI: 17,18 в данной популяции исследования этот показатель составлял 26,9%. Некоторые этиопатогенетические факторы матери и плода связаны с развитием самопроизвольного аборта при беременности AI, такие как генетические нарушения, увеличенный возраст матери и ИМТ, предыдущий анамнез самопроизвольных абортов, аномальное развитие плаценты, инфекционные заболевания и иммунологические факторы. 19 Однако, независимо от основных этиологических факторов, вагинальное кровотечение является ранним индикатором плацентарной дисфункции и прогрессирования до аборта в некоторых случаях ИА. 3 В этих случаях дисфункция плаценты и нарушение перфузии могут в конечном итоге привести к ишемии плаценты и окислительному стрессу. Недавнее исследование, проведенное Jauniaux et al. 20 , показало, что изменение кровотока в межворсинчатых сосудах обычно происходит намного раньше в группе аборта, чем при нормальной беременности.Авторы пришли к выводу, что в группе с невынашиванием беременности существует тесная взаимосвязь между изменением плацентарного кровотока и окислительным повреждением плацентарной ткани. В этих условиях окислительный стресс активирует эндотелиальные клетки сосудов и системные воспалительные реакции, что является основной причиной развития осложнений беременности, включая самопроизвольный аборт. 3,5 По сравнению с этими результатами, предыдущие исследования ясно продемонстрировали, что существует тесная взаимосвязь между более высоким уровнем возбудителей воспаления и развитием угрозы аборта и преждевременного прерывания беременности. 21,22

    В литературе ряд исследований показал, что уровни FAR в плазме значительно выше при многих заболеваниях, таких как гипертония, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, анкилозирующий спондилит и различные виды рака, которые связаны с воспалительные состояния в организме. 10-14 Karahan et al. 13 четко продемонстрировали, что FAR может прогнозировать тяжесть атеросклероза коронарной артерии у пациентов с инфарктом миокарда.Аналогичным образом, Ozdemir et al. 10 продемонстрировали, что уровни FAR в плазме были выше у пациентов с артериальной гипертензией, чем в контрольной группе.

    По сравнению с этими результатами, FAR оказался хорошим прогностическим индикатором для пациентов с раком груди. 14 В недавнем исследовании, проведенном Tan et al. 11 , было показано, что повышенное значение FAR в плазме является независимым фактором риска плохого прогноза, раннего рецидива и короткого периода выживания без рака у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода.Lui et al. 12 также показали, что значения FAR в плазме были выше при анкилозирующем спондилите, чем в контроле; поэтому они пришли к выводу, что FAR может быть новым воспалительным параметром для мониторинга активности заболеваний у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Таким образом, можно утверждать, что FAR может служить прогностическим индикатором на основе воспалительного процесса при многих заболеваниях, вызывающих системное воспаление. 11,12,14

    Что касается роли фибриногена или уровней альбумина в нормальных и аномальных патофизиологических состояниях при беременности человека, было проведено небольшое количество исследований, в которых проводилось исследование, и результаты были разными.Manten et al., 23 указали, что по сравнению с нормальной беременностью, уровни общего фибриногена в крови и особенно высокомолекулярная концентрация фибриногена были несколько увеличены при преэклампсии. Таким образом, авторы пришли к выводу, что повышенные уровни общей концентрации фибриногена и изменение высокомолекулярного фибриногена. Фибриноген может играть роль в активации эндотелия сосудов и усилении воспалительного ответа, которые, как полагают, лежат в основе молекулярных механизмов преэклампсии. 23 Аналогичным образом Davitson et al. 24 продемонстрировали, что при беременности с гипертензией концентрация фибриногена в образцах крови выше, чем в контрольной. Tetik et al. 25 также показали, что концентрация циркулирующего фибриногена была значительно выше при ЗВУР, чем при контрольной беременности. Тем не менее, Chen et al. 26 утверждали, что по сравнению с небеременными женщинами и здоровыми беременными женщинами с преэклампсией уровень фибриногена в третьем триместре ниже.Эти противоречивые результаты могут быть связаны с различиями в размерах выборок, демографическими характеристиками участников или преобразованием фибриногена в фибрин в третьем триместре. Известно, что уровень циркулирующего фибриногена сразу же снижается параллельно количеству острого кровотечения во время аборта и послеродового кровотечения.

    Согласно существующей литературе, уровни сывороточного альбумина, в отличие от фибриногена, снижаются при наличии гипертонии, связанной с беременностью, и это полезный предиктор времени родов, наличия тяжелой протеинурии и плохого прогноза беременности. 27 Ozdemir et al. 28 указали, что уровни сывороточного альбумина в первом триместре были значительно ниже у женщин с историей повторного невынашивания беременности, чем в контрольной группе. Для сравнения мы обнаружили, что концентрация сывороточного альбумина была значительно снижена в группе AI, чем в контроле.

    Настоящее исследование также показало, что вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности было связано с повышенным уровнем фибриногена и пониженным уровнем альбумина в образцах крови. Кроме того, FAR был значительно выше у беременных с AI, чем в контрольной группе, а повышенные значения FAR у женщин с AI были независимым фактором риска последующего самопроизвольного аборта.

    При нормальной беременности наблюдается слабая системная воспалительная реакция, которая усиливается с прогрессированием беременности и достигает пика в третьем триместре. Этот физиологический воспалительный ответ характеризуется небольшим увеличением циркулирующей концентрации цитокинов, а также активацией лейкоцитов, таких как нейтрофилы, лимфоциты, моноциты и гранулоциты. 29 Однако при беременности с выкидышем или угрозой прерывания беременности интенсивность системной воспалительной реакции выше, чем при нормальной беременности, из-за увеличения провоспалительных цитокинов в кровотоке матери. 30 В настоящем исследовании, в отличие от FAR leves, не было различий в количестве лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов между беременностями с ИИ и без них. Эти результаты могут быть связаны с небольшим количеством исследуемой популяции, легким системным воспалением среди участников и ранним гестационным возрастом участников. Однако также может быть, что FAR является более чувствительным маркером воспаления, чем другие индикаторы.

    С другой стороны, в литературе было немного исследований, в которых оценивалась связь между наличием спазма в животе, тазовой болью и типом вагинального кровотечения с развитием самопроизвольного аборта. 21,22 Эти авторы обнаружили тесную связь между повышенным воспалительным статусом и сокращениями матки с прогрессирующим сглаживанием и дилатацией шейки матки, которые могут инициировать и поддерживать роды в любом гестационном возрасте. 21,22 Настоящее исследование показало, что боли в области таза или спазмы в животе были значительно выше при беременности AI, чем при контрольной беременности. Однако мы не обнаружили никакой связи между наличием тазовой боли, спазмов в животе или типом вагинального кровотечения с прогрессированием самопроизвольного аборта.

    Ограничения исследования

    Никакой информации о физикальном обследовании пациентов и лабораторных параметрах не было. В группе AI (но не в контрольной группе) наблюдалось воздействие прогестерона. Информации о генетических последствиях использования материалов для прерывания беременности при самопроизвольном аборте не было. У авторов также не было информации о материнских и перинатальных осложнениях беременности после 20 недель гестации или их связи с FAR.

    В заключение, настоящие результаты показали, что беременность AI демонстрирует повышенные значения FAR по сравнению со здоровой беременностью.Уровни FAR были связаны с прогрессированием самопроизвольного аборта. Эти более высокие уровни FAR и их связь с самопроизвольным абортом могут быть связаны с основным молекулярным механизмом AI.

    Благодарность

    Мы хотели бы поблагодарить всех сотрудников отделения акушерства и гинекологии медицинского факультета Баликесирского университета за их помощь на этапе сбора данных. Мы также хотели бы поблагодарить Scribendi (www.scribendi.com) за редактирование на английском языке.

    Сноски

    • Раскрытие информации. У авторов нет конфликта интересов, и работа не поддерживалась или не финансировалась какой-либо фармацевтической компанией.

    • Получено 2 ноября 2020 г.
    • Принято 20 января 2021 г.
    • Авторские права: © Saudi Medical Journal

    Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Commons Attribution-Noncommercial Лицензия (CC BY-NC), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Беременность — AMBOSS

    Резюме

    Беременность начинается с оплодотворения яйцеклетки и ее последующей имплантации в стенку матки. Срок беременности исчисляется в неделях беременности, начиная с первого дня последней менструации и в среднем составляет 40 недель. Предполагаемые признаки беременности включают аменорею, тошноту и рвоту, увеличение груди и болезненность. Консультации до зачатия помогают в планировании беременности посредством просвещения и оценки рисков, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты.Окончательно беременность можно подтвердить с помощью положительных тестов на ХГЧ в сыворотке или моче и выявления эмбриона на УЗИ. Ультразвук также используется для определения срока беременности и даты родов. Женщины испытывают несколько физиологических изменений во время беременности (например, увеличение объема плазмы, венозный застой, повышенная секреция инсулина, повышенная потребность в кислороде), которые могут привести к симптомам и состояниям, которые могут потребовать лечения (например, периферический отек, инсулинорезистентность, гиперкоагуляция, одышка). .Следует проводить регулярные осмотры для выявления потенциальных беременностей с высоким риском, а также осложнений у плода и матери.

    См. Также «Пренатальный уход» и «Осложнения матери во время беременности».

    Определения

    Беременность, число и продолжительность беременности

    [1]

    • Беременность: сколько раз женщина была беременна, независимо от исхода беременности

      • Нелегородность: беременностей в анамнезе нет.
      • Первородная беременность: в анамнезе одна беременность
      • Многоплодная беременность: в анамнезе две и более беременностей.
    • Равенство: количество беременностей, срок беременности которых превышает 20 недель, или прерванных рождением ребенка с массой тела> 500 г

      • Отсутствие родов: отсутствие беременностей, срок беременности которых превышает 20 недель, или рождение ребенка с массой тела> 500 г
      • Первородство: в анамнезе одна беременность, срок беременности которой превышает 20 недель, или рождение ребенка с массой тела> 500 г
      • Многоплодие: наличие в анамнезе нескольких беременностей, срок беременности которых превышает 20 недель, или рождение ребенка с массой тела> 500 г
    • Возраст плода [2]

      • Считается полными неделями беременности и полными днями (0–6) текущей недели беременности
      • Гестационный возраст: предполагаемый возраст плода (в неделях и днях), рассчитанный с первого дня беременности. последний менструальный цикл
      • Зачатие: возраст (в неделях и днях) плода, рассчитанный со дня зачатия (оплодотворения)
    • Срок беременности

      • Нормальный срок беременности: 40 недель (280 дней)
      • Возможные роды: живорождение на сроке от 20 до 25 недель беременности.
      • Преждевременные роды: живорождение до завершения 37 недель () беременности.
      • Послеродовые роды: живорождение после 42 недель (> 42 0/7) беременности.
    • Триместры беременности

      • Первый триместр (1–13 недели)
      • Второй триместр (14–26 недели)
      • Третий триместр (27-40 недели)

    Системы записи

    Система записи Описание Пример
    TPAL Система акушерской записи, которая включает: роды в срок (T), преждевременные роды (P), ) и живые дети (L) Женщина, сообщившая о 5 беременностях с двумя выкидышами на 11 и 14 неделе беременности, об одном медикаментозном аборте, об одном роде на 39 неделе беременности у ребенка весом 3100 г, об одном роде на 29 неделе. о беременности ребенка массой 2100 г, умершего вскоре после рождения, следует сообщать как: T1, P1, A3, L1.
    GTPAL Расширение системы регистрации TPAL, которое также включает данные о беременности (G) Женщина, сообщившая о 5 беременностях с двумя выкидышами на 11-й и 14-й неделях беременности, одном медикаментозном аборте, одном роде на 39-й неделе беременности. беременность ребенка массой 3100 г, одно родоразрешение на 29 неделе беременности ребенка массой 2100 г, умершего вскоре после родов, следует регистрировать как: G5, T1, P1, A3, L1.
    GP Акушерская система регистрации, которая включает в себя: роженицы (G) и роды (P) Женщина, сообщившая о 4 беременностях и одном роде ребенка весом 2100 г на 32 неделе беременности, записывается как: G4, P1.

    Стадии беременности

    Триместры беременности

    • Первый триместр (1–13 неделя)
    • Второй триместр (14–26 неделя)
    • Третий триместр (27-40 неделя)

    Этапы беременности

    93

    27
    День / неделя Стадия Возможные нарушения
    День 0

    • Емкость: созревание сперматозоидов в женских половых путях
    • Оплодотворение (зачатие): обычно происходит в верхнем конце маточных труб (чаще всего в ампуле) в течение 1 дня после овуляции
    • Конъюгация: слияние спермы и яйцеклетки с образованием зиготы (отдельной клетки)
    День 1–5
    День 6
    6–14 дней
    3 неделя
    • Эмбриопатии: сложные аномалии отдельных органов в период, когда развивающийся эмбрион особенно чувствителен к тератогенам.
    • Этиология
    Недели 3–8
    С 9 недели
    • Фетогенез: плод созревает и растет.
    • Фетопатии: структурные аномалии, которые возникают во время созревания и роста плода после завершения формирования органа.
    • Этиология

    Чем раньше происходят сбои в развитии плода, тем сложнее возникают врожденные аномалии!

    Каталожные номера: [3] [4]

    Консультации до зачатия

    Общие принципы

    • У фертильных женщин репродуктивного возраста следует спросить об их намерении забеременеть их лечащим врачом (всем тем, кто планирует забеременеть, следует проконсультироваться).
    • Консультации до зачатия преследуют следующие цели:

      • Выявить и устранить любые изменяемые факторы, которые могут отрицательно повлиять на беременность и роды.
      • Обучите женщин и мужчин возможностям снижения и устранения риска.
    • Заболевания: изучите анамнез и определите хронические заболевания, которые могут повлиять на беременность (например, гипотиреоз, сахарный диабет, хроническая гипертензия)

      • Гипотиреоз

        • Скрининг женщин, желающих забеременеть, с помощью факторов риска заболеваний щитовидной железы (например,g., возраст> 30 лет, ожирение, лучевая терапия головы или шеи в анамнезе). [5]
        • Лечите женщин с желанием зачать ребенка с повышенным уровнем ТТГ с помощью L-тироксина до тех пор, пока уровень ТТГ не станет нормальным.
      • Сахарный диабет

        • Объясните пострадавшим женщинам важность поддержания нормального уровня гликемии до и во время беременности.
        • Обследование на предмет осложнений диабета (например, ретинопатии, нефропатии).
        • Нацельтесь на HbA1c [6]
      • Гипертония
    • Семейный анамнез наследственных заболеваний: оцените семейный анамнез генетических заболеваний и рака (например,g., рак груди, рак эндометрия, рак толстой кишки) и направить пары с положительным анамнезом на консультацию.
    • Инфекционные болезни

      • ВИЧ-инфекция
      • Другие инфекции: ИППП, туберкулез (скрининг женщин из группы высокого риска и соответствующее ведение)
    • Лекарства

      • Пересмотрите текущие лекарства, включая препараты альтернативной медицины (например, фитотерапия, натуропатия) и пищевые добавки.
      • Прекратите прием тератогенных препаратов и, если возможно, перейдите на более безопасные препараты.
      • Измените схему приема необходимых лекарств и подумайте об использовании минимально возможных доз потенциально вредных агентов.
    • Прививки
    • Психические расстройства

      • Обзор истории психических расстройств.
      • Сообщите о рисках приема лекарств во время беременности.
      • Скрининг на тревожность и депрессию у женщин, не имевших в анамнезе психических состояний.

    Модификации образа жизни

    • Рекомендуют поддерживать нормальную массу тела до зачатия.
    • Поощряйте регулярные упражнения средней интенсивности.
    • Питание
    • Употребление психоактивных веществ

      • Проверяйте всех женщин на предмет употребления алкоголя, табака и рекреационных наркотиков.
      • Расскажите о побочных эффектах употребления психоактивных веществ на исходы беременности матери и плода.
      • Окажите помощь и / или обратитесь к соответствующим специалистам по вопросам прекращения употребления табака, алкоголя и рекреационных наркотиков.

    Управление воздействиями

    [7] [8]

    • Воздействие вредных агентов
      • Посоветуйте пациентам оценить рабочее место и домашнее хозяйство на предмет потенциально вредных агентов (например,г., тяжелые металлы, растворители, химикаты).
      • Объясните пациенту, как следует избегать вредных агентов, и при необходимости направьте его в программы профессиональной медицины.
    • Подверженность насилию
      • Проверяйте насилие в семье при каждом посещении.
      • Если выявлено продолжающееся насилие, медицинские работники должны:
        • Предоставлять пациенту ресурсы сообщества
        • Сообщать о случае соответствующим образом

    Клинические признаки беременности на ранних сроках

    Диагностика беременности

    Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

    Результаты УЗИ при нормальной беременности (брюшной или трансвагинальной)

    • Подтверждение беременности
    • На 5–6 неделе беременности: определение эмбриона и сердечной деятельности
    • На 10–12 неделе беременности: определение сердцебиения плода с помощью ультразвуковой допплерографии
    • На 18–20 неделе беременности: шевеления плода

    Гестационный возраст и предполагаемая дата родов

    • Правило Нэгеле: используется для расчета даты доставки (срока)

      • Первый день последней менструации + 7 дней + 1 год — 3 месяца
      • Неточно, если:
    • УЗИ

      • Точнее, чем правило Нэгеле
      • Измерение длины макушки-задницы (CRL) в первом триместре
      • Измерение бипариетального диаметра, длины бедренной кости плода и окружности живота во втором и третьем триместрах (может использоваться для определения гестационного возраста, начиная с 13 недель) [13]
    • Высота дна симфиза: длина от верхушки матки до верхушки лонного симфиза

      • Используется для оценки роста и развития плода от прибл.Беременность 20 недель
      • Время развития ок. 1 см / неделя через 20 недель
      • Коррелирует с гестационным возрастом

    Физиологические изменения во время беременности

    Дыхательная система

    [15] [16]

    Почечная система

    [15]

    Гематологическая система

    [15] [19] [20]

    Желудочно-кишечная система

    [15]

    Репродуктивная система

    Физиологическая гиперкоагуляция во время беременности увеличивает риск тромбоза.Пациенты с тромбофилией должны получать адекватную профилактику тромбозов.

    Может быть слышен физиологический систолический шум из-за повышенного сердечного выброса и увеличения объема плазмы.

    Питание во время беременности

    Основные принципы

    • Питание: необходимо адаптировать для удовлетворения потребностей как матери, так и плода
    • Рекомендации по питанию

      • Ограничьте потребление кофеина: рекомендуемая суточная доза (это примерно 1-2 чашки кофе или 2-4 чашки чая с кофеином)
      • Избегайте употребления алкоголя и табака на протяжении всей беременности. [22]
      • Избегайте немытых или сырых продуктов.
      • Избегайте рыбы с возможно высоким уровнем метилртути, особенно. кафельник, рыба-меч, акула, скумбрия и тунец.

    Рекомендуемая прибавка в весе во время беременности

    [33]

    • Рекомендуемая прибавка в весе определяется ИМТ до беременности

      • ИМТ (недостаточный вес): 28–40 фунтов (12–18 кг)
      • ИМТ 18,5–24,9 (нормальный вес): 25–35 фунтов (11–16 кг)
      • ИМТ 25–29.9 (избыточный вес): 15–25 фунтов (7–11 кг)
      • ИМТ ≥ 30 (ожирение): 11–20 фунтов (5–9 кг)
    • Среднее рекомендуемое дневное потребление калорий
    • Рекомендуется регулярная физическая активность (см. Ниже).

    Физическая активность во время беременности

    • Регулярная физическая активность (например, аэробные и силовые упражнения) считается полезной и рекомендуется до, во время и после беременности.
      • Прежде чем рекомендовать регулярную физическую активность, необходимо тщательно обследовать соматические и акушерские расстройства.
      • Следует избегать выполнения упражнений, которые считаются небезопасными во время беременности, или изменить их соответствующим образом.
    Безопасные и небезопасные виды спорта во время беременности [34]
    Безопасные занятия
    • Тренировка с высокой ударной нагрузкой
      • Бег, бег трусцой
      • Ракетка Силовые виды спорта
    • Тренировка с низким уровнем воздействия
      • Плавание
      • Ходьба
      • Стационарный велоспорт
      • Пилатес
      • Йога

    Небезопасная деятельность

    • Контактные виды спорта (напр.g., футбол, баскетбол)
    • Действия, связанные с высоким риском падения (например, катание на снегу и водных лыжах, гимнастика, серфинг)
    • Действия, связанные с высоким риском обезвоживания (например, горячая йога, горячий пилатес)
    • Экстремальный спорт (например, прыжки с парашютом, подводное плавание с аквалангом)

    Физическую активность следует прекратить в следующих случаях: дородовое или послеродовое кровотечение, сокращения матки, подтекание околоплодных вод, боль в груди, одышка перед нагрузкой, головокружение, головные боли, боль / отек икры и / или мышечная слабость с нарушением равновесия.

    Беременности высокого риска

    Раннее выявление беременностей высокого риска имеет жизненно важное значение для предотвращения возникновения осложнений у матери и плода. Им требуется регулярный дородовой уход для наблюдения и поддержки беременной матери (см. «Пренатальный уход»).

    Факторы риска осложненной беременности

    [35] [36]

    • Семейный анамнез (медицинский и акушерский) осложненных беременностей
    • Личный анамнез

    Осложнения плода во время беременности

    Олигогидрамнион

    [37]

    • Определение: количество околоплодных вод меньше ожидаемого для гестационного возраста.
    • Этиология
    • Диагноз [38]

      • Малый обхват живота и размер матки для гестационного возраста
      • УЗИ: определение околоплодных вод и выявление аномалий плода
      • Индекс околоплодных вод (AFI): полуколичественный инструмент, используемый для оценки объема околоплодных вод (нормальный диапазон: 8–18 см)

        • Определяется путем разделения матки на 4 квадранта, удерживания датчика перпендикулярно позвоночнику пациента и суммирования самого глубокого вертикальный карман жидкости в каждом квадранте.
        • Олигогидрамнион:
        • При беременности и многоплодной беременности используется единственный самый глубокий карман (нормальный диапазон: 2–8 см).
    • Лечение
    • Осложнения

    Младенцы Поттера не могут писать.

    Последовательность POTTER: легочная гипоплазия (летальная), олигогидрамнион (происхождение), скрученные лица, скрученная кожа, деформации конечностей и агенезия почек (классическая форма).

    Многоводие

    [39]

    • Определение: чрезмерный объем околоплодных вод, ожидаемый для гестационного возраста, что приводит к вздутию матки.
    • Этиология

      • Обычно идиопатический (~ 70% случаев) [40]
      • Аномалии плода
      • Состояние матери
    • Диагностика
    • Лечение
    • Осложнения

    Другие осложнения

    Связанная минутная телеграмма

    Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

    Фибриноген | Лабораторные тесты онлайн

    Источники, использованные в текущем обзоре

    Gersten, T. et. al. (Обновлено 7 февраля 2017 г.). Анализ крови на фибриноген. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно на сайте https://medlineplus.gov/ency/article/003650.htm. По состоянию на февраль 2019 г.

    Мир, М. (12 мая 2016, обновлено). Нарушения гемостаза без тромбоцитов. Медицинская гематология. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/210467-overview.По состоянию на февраль 2019 г.

    Jackson, B. et. al. (Июль 2018 г., обновлено). Необычный факторный дефицит. ARUP Consult. Доступно в Интернете по адресу https://arupconsult.com/content/factor-deficiencies-uncommon. По состоянию на февраль 2019 г.

    (© 1995–2019). Фибриноген, Плазма. Клиника Мэйо Медицинские лаборатории Мэйо. Доступно на сайте https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/40937. По состоянию на февраль 2019 г.

    Ачарья, С. (обновлено 15 августа 2016 г.).Унаследованные аномалии фибриногена. Медицинская педиатрия: общая медицина. Доступно в Интернете по адресу https://emedicine.medscape.com/article/960677-overview По состоянию на февраль 2019 г.

    (6 февраля 2017 г., проверено). Диагностика гемофилии. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/ncbddd/hemophilia/diagnosis.html. По состоянию на февраль 2019 г.

    Моак, Дж. И Кокс, Дж. У. (Апрель 2016 г., обновлено). Обзор гемостаза. Руководство Merck Professional Version.Доступно в Интернете по адресу https://www.merckmanuals.com/professional/hemology-and-oncology/hemostasis/overview-of-hemostasis. По состоянию на февраль 2019 г.

    Вильчинский, К. (12 февраля 2014 г., обновлено). Фибриноген. Медицинская лаборатория медицины. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/2085501-overview. По состоянию на февраль 2019 г.

    (2018) Национальная организация редких заболеваний. Врожденная афибриногенемия. Доступно в Интернете по адресу https://rarediseases.org/rare-diseases/afibrinogenmia-congenital/.По состоянию на февраль 2019 г.

    (2016) Национальная организация редких заболеваний. Дисфибриногенемия. Доступно в Интернете по адресу https://rarediseases.org/gard-rare-disease/2004/dysfibrinogenmia/. По состоянию на февраль 2019 г.

    (14.07.2019) Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD). Дисфибриногенемия. Доступно в Интернете по адресу https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/2004/dysfibrinogenmia. По состоянию на февраль 2019 г.

    (30.05.2016) Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD).Афибриногенемия. Доступно в Интернете по адресу https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/5761/afibrinogenmia. По состоянию на февраль 2019 г.

    (15.10.2009) Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD). Гипофибриногенемия, семейная. Доступно в Интернете по адресу https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/2887/hypofibrinogenmia-familial. По состоянию на февраль 2019 г.

    Источники, использованные в предыдущих обзорах

    Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера.Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

    Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. ПП 421-422

    Тестовые панели коагуляции. Клинические и исследовательские лаборатории, Институт рака больницы Флориды [Информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http://www.fhci-labs.com/researchlabs/clinicallabs/hemostasisandthrombosis/panels.htm.

    Эльстром, Р. (25 ноября 2001 г., обновлено).Фибриноген. Медицинская информация MedlinePlus, Медицинская энциклопедия [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003650.htm.

    Лапосата, М. и Ванкотт, Э. (2000, январь). Как повысить гиперкоагуляцию. CAP в новостях [онлайн-исследование коагуляции]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cap.org/CAPToday/casestudy/coag5.html.

    Кровотечения. Руководство Merck по домашней медицинской информации, издание, раздел 14. Заболевания крови, глава 155 [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mrkshared/mmanual_home/sec14/155.jsp.

    Ядовитые укусы и укусы. Руководство компании Merck по медицинской информации — домашнее издание, раздел 24. Несчастные случаи и травмы, глава 287 [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mrkshared/mmanual_home/sec24/287.jsp.

    Балка, (19 апреля 2000 г., редакция 19.04.2006). Что мне нужно знать о тромбофилии. Университет Сент-Луиса, консультанты по коагуляции [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.slucare.edu/clinical/pathlab/coagulation/thrombophilia.shtml.

    Мента, С. (Весна 1999 г.). Каскад коагуляции. Оценка физиологических расстройств, Медицинский колледж, Университет Флориды [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medinfo.ufl.edu/year2/coag/title.html.

    Эльстром, Р. (21 октября 2001 г., обновлено). Нарушения свертываемости крови. Медицинская информация MedlinePlus, Медицинская энциклопедия [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001304.htm.

    Эльстром, Р. (19 октября 2001 г., обновлено). ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Медицинская информация MedlinePlus, Медицинская энциклопедия [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000573.htm.

    Дагдейл, Д. (Обновлено 2 марта 2009 г.). Фибриноген. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003650.htm. По состоянию на сентябрь 2010 г.

    Баласа, В.(Обновлено 28 июля 2010 г.). Унаследованные аномалии фибриногена. eMedicine. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/960677-overview. По состоянию на сентябрь 2010 г.

    Brick, W. et. al. (Обновлено 17 ноября 2009 г.). Дисфибриногенемия. eMedicine. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/199723-overview. По состоянию на сентябрь 2010 г.

    Дагдейл, Д. (Обновлено 2 марта 2009 г.). Врожденная афибриногенемия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001313.htm. По состоянию на сентябрь 2010 г.

    Spence, R. et. al. (Обновлено 12 января 2010 г.). Нарушения гемостаза, нелетромбоцитарная медицина. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/210467-overview. По состоянию на сентябрь 2010 г.

    Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2007). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 458-459.

    Ву, А.(© 2006). Клиническое руководство Tietz по лабораторным испытаниям, 4-е издание: Saunders Elsevier, Сент-Луис, Миссури. С. 404-405.

    Chen Y. (Обновлено 3 марта 2013 г.). Фибриноген. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003650.htm. По состоянию на март 2013 г.

    Wilczynski, C. et al. (Обновлено 12 февраля 2014 г.). Фибриноген. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/2085501-overview. По состоянию на март 2013 г.

    Баласа, В.(Обновлено 16 мая 2012 г.). Унаследованные нарушения работы с фибриногеном. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/960677-overview. По состоянию на март 2013 г.

    Burgess R. et. al. (Обновлено 10 января 2012 г.). Дисфибриногенемия. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/199723-overview. По состоянию на март 2013 г.

    Дагдейл Д. и Чен Ю. (Обновлено 21 февраля 2011 г.). Врожденная афибриногенемия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001313.htm. По состоянию на март 2013 г.

    Пагана, К. Д. и Пагана, Т. Дж. (© 2013). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 11-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 445-446.

    Основы практики, обзор, показания к применению антитромботических средств

    Автор

    Тереза ​​Марино, доктор медицины Доцент, лечащий врач, отделение материнско-фетальной медицины, Медицинский центр Тафтс

    Раскрытие: Ничего не разглашать.

    Специальная редакционная коллегия

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

    Ronald J Oudiz, MD, FACP, FACC, FCCP Профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор Центра легочной гипертензии Лю, отделение кардиологии, Лос-Анджелесский институт биомедицинских исследований в медицинском центре Харбор-Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе

    Рональд Дж. Аудиз, доктор медицинских наук, FACP, FACC, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа кардиологии, США. Колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество

    Раскрытие информации: служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Actelion, Bayer, Gilead, United Therapeutics
    Получено грант на исследования от: Actelion, Arena, Gilead, GSK, Liquidia, Reata, United Therapeutics
    Получен доход в размере 250 долларов США или больше от: Actelion, Complexa, Gilead, Medtronic, Reata, United Therapeutics.

    Главный редактор

    Ричард А. Ланге, доктор медицины, магистр делового администрирования Президент Центра медицинских наук Техасского технологического университета, декан Медицинской школы Пола Л. Фостера

    Ричард А. Ланге, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, American Колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Ассоциация профильных профессоров

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Дополнительные участники

    Фархин М. Шах-Хан, доктор медицины Сотрудник отделения нефрологии, Северо-западная мемориальная больница

    Раскрытие информации: раскрывать нечего.

    Nasaraiah Nallamothu, MD, FACC Клинический доцент, кафедра внутренней медицины, отделение кардиологии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса; Консультант, Prairie Cardiovascular Consultants, Ltd

    Раскрытие информации: Ничего не говорится.

    Nishith K Singh, MBBS, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса

    Nishith K Singh, MBBS, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации , Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество штата Иллинойс

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    .

    Share Post:

    About Author

    alexxlab

    Recommended Posts

    20 июня, 2021
    Как сшить конверт для новорожденного своими руками фото: Выкройка конверта для новорожденного своими руками. Быстро и недорого сделайте удобный наряд для своего мал…
    20 июня, 2021
    Ложный круп у детей симптомы и первая помощь: Ложный круп — симптомы, лечение первая помощь
    20 июня, 2021
    Как правильно запеленать новорожденного: 404 Not Found 1 — дополнительная информация Mothercare
    20 июня, 2021
    Опыты с металлами для детей: Химические эксперименты Attivio Опыты с металлами
    19 июня, 2021
    22 размер сколько см по стельке: Таблица размеров обуви
    19 июня, 2021
    Из фетра diy: Декор из фетра своими руками: 10 мастер-классов
    19 июня, 2021
    Почему пульсирует живот во время беременности: Пульсация в животе — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения
    19 июня, 2021
    Индекс уф погода: МЕТЕОНОВА — УФ-Индекс солнечной активности в Казани по часам на двое суток — прогноз индекса ультрафиолетого излучения Солнца

    No comment yet, add your voice below!

    Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *