Маловодие на 38 неделе беременности последствия: Вопрос задает – Виктория, — вопрос-ответ от специалистов клиники «Мать и дитя»

Содержание

Как изменить тенденцию к маловодию в третьем триместре?

Умеренное маловодие при беременности встречается достаточно редко, статистически не больше 5% беременных к концу беременности имеют этот диагноз. Маловодие у беременных — это недостаточное количество околоплодных вод.

Околоплодные воды являются тем водным миром, который окружает малыша на протяжении всей беременности. Впервые околоплодные воды появляются уже на третьей неделе беременности, и сначала их количество по отношению к размерам самого плода очень велико, фактически, ребёнок имеет полную свободу. С увеличением срока беременности количество околоплодных вод нарастает медленнее, чем растёт ребёнок, и его свобода всё более ограничивается. К 37−38 неделе беременности в норме количество околоплодных вод достигает полутора литров, а к моменту родов их становится несколько меньше.

Недооценивать важность околоплодных вод для развития ребёнка нельзя. Они не только служат ему защитой, питанием и окружающей средой. В околоплодных водах содержатся нужные плоду витамины, микроэлементы и белок. Постоянно обновляясь в результате как жизнедеятельности самого ребёнка, который заглатывает их и мочится в них, так и вследствие постоянной продукции и резорбции их плодными оболочками, околоплодные воды создают комфортную стерильную среду, в которой малыш находится в полной безопасности. В родах околоплодный пузырь служит клином, необходимым для мягкого и быстрого раскрытия шейки матки.

Состав околоплодных вод остается относительно постоянным, и полное обновление водной среды происходит каждые три часа. При нарушении процессов продукции и резорбции околоплодных вод их количество может как превысить норму, так и быть меньше нормы. Так уж повелось, что эти состояния в акушерстве так и называют, многоводие, маловодие.

Важно сказать, что само по себе маловодие не является какой-то болезнью, он всего лишь симптом, и последствия маловодия это, в первую очередь, последствия вызвавшей его причины. Умеренное маловодие в конце беременности может носить физиологический характер и не представлять никакой опасности, в то же время, начавшееся рано, и в дальнейшем выраженное маловодие в середине беременности может закончиться печально.

Причины маловодия при беременности

Маловодие во время беременности может возникать по множеству причин и на разных сроках. Тенденция к маловодию, появившаяся с самых первых месяцев беременности, может свидетельствовать о наличии тяжелой врожденной патологии почек у ребёнка. Такое маловодие, причины которого кроются в патологии самого плода, к сожалению, прогностически неблагоприятно. Очень часто подобную беременность приходится прервать (ребёнок не может жить без почек).

Другая известная причина маловодия это повышенное артериальное давление у матери. Обычно оно развивается в конце беременности, и механизм его возникновения обусловлен нарушением функции плаценты вследствие нарушенного кровотока из-за маминого высокого давления.

Незначительное маловодие норма при переношенной беременности, и это связано со старением плаценты.

Довольно часто встречается относительное маловодие у одного из плодов в двойне, что связано с синдромом шунтирования (сброса) крови в плаценте от одного плода другому. Как правило, нарушения в большинстве случаев незначительны и не угрожают ребёнку.

Причиной маловодия у беременных может стать так же наличие хронической давней половой инфекции, недолеченной и текущей скрыто.

В некоторых случаях причины маловодия у беременных остаются неизвестными, возможно, есть нарушение функции продуцирующего околоплодные воды эпителия плодного пузыря. От чего бывает маловодие не всегда удаётся установить, но поиск причин всегда должен быть очень тщательным, потому что многоводие это только симптом, и собственно его причина может оказаться опасной для ребёнка и матери.

Чем опасно маловодие при беременности? Опасно ли многоводие? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, так как всё зависит от срока беременности, выраженности патологии и вызвавшей её причины.

Например, маловодие на ранних сроках может быть свидетельством тяжелой патологии развития плода, и конечно, такая беременность будет прервана. Однако это не всегда так, и в некоторых случаях причина в другом, плод здоров, умеренное многоводие в дальнейшем компенсируется при правильном лечении и рождается здоровый ребёнок.

Что значит маловодие для ребенка в середине беременности?

В 17−27 недель плоду нужно достаточно места в матке для правильного развития, однако маловодие во втором триместре означает, что этого места мало. Если у матери выраженное маловодие, плода со всех сторон буквально стискивают стенки матки, и это может стать причиной тяжелых отклонений в его развитии, например, формируется косолапость, деформации черепа, врожденный вывих бёдер.

Последствия маловодия при беременности в дальнейшем требуют активного лечения ребёнка у ортопеда, как правило, эти деформации удаётся устранить.

К чему приводит маловодие на поздних сроках?

В первую очередь, оно отражается на течении родов. Околоплодный пузырь при маловодии плоский и не выполняет функцию клина, раскрывающего шейку матки. Роды при маловодии часто затягиваются, сопровождаются слабостью родовых сил, а почти половина женщин вовсе имеет противопоказания к естественным родам, им назначают кесарево сечение.

Например, маловодие и тазовое предлежание это сочетание, которое, как правило, склоняет чашу весов в сторону операции. Умеренное маловодие перед родами выявляется у многих женщин с перенашиванием, что затрудняет и так сложные у них роды. В раннем послеродовом периоде у тех, кто рожал с маловодием, выше риск послеродовых кровотечений.

В целом, не воспринимайте маловодие как полную катастрофу. У большинства женщин с умеренным многоводием дети рождаются здоровыми. Отмечается лишь большая частота гипотрофии плода, что вполне объяснимо, так как и маловодие, и гипотрофия развиваются по одной и той же причине, из-за фето-плацентарной недостаточности.

Лечение назначит ваш врач. Лучше лечение проходить в стационаре.

Что лучше для ребенка – немедленное рождение или ожидание начала родов – в случае, если околоплодные воды отошли на сроке до 37 недели беременности при отсутствии схваток?

В чем суть проблемы?

В случае, если отхождение околоплодных вод у беременной женщины происходит без схваток до 37 недели беременности, есть два варианта: как можно быстрое рождение ребенка или же ожидание естественного начала родов. Нам необходимо тщательно изучить риски и пользу обоих вариантов.

Почему это важно?

Слишком раннее рождение может увеличить вероятность проблем, связанных с недоношенностью, таких как проблемы с дыханием и более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных. Однако, сохранение плода в матке в таких ситуациях может вызвать инфекции как у матери, так и у ребенка, и привести к серьезным проблемам со здоровьем и даже к смерти. Цель этого обзора – выяснить, какой вариант является оптимальным.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы включили 12 испытаний, в которых приняли участие 3617 женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек. Женщины были случайным образом отобраны в группы ранних родов или выжидательной тактики (ожидание начала родов). Срок беременности женщин составлял от 25 до 37 недель. Исследования проводились в 16 странах в период с 1977 по 2013 годы. В целом, по нашей оценке, в 12 исследованиях был низкий или неясный риск смещения, а качество доказательств варьировало от умеренного до высокого.

Мы не обнаружили различий в частоте инфекций у младенцев или смертности детей до их рождения между двумя группами. Однако, ранние роды повышали риск смерти младенцев после рождения, а также проблем с дыханием, когда новорожденные нуждались в дополнительной дыхательной поддержке. Дети матерей, у которых были запланированы ранние роды, с большей вероятностью поступали в отделения интенсивной терапии новорожденных, и рождались раньше, чем дети матерей, в отношении которых применяли выжидательную тактику. Ранние роды также были связаны с повышением частоты кесарева сечения, стимуляции родов и риска инфицирования слизистой оболочки матки, но снижали риск инфицирования оболочек. Женщины, распределенные в группу выжидательной тактики, дольше находились в стационаре.

Что это значит?

При отхождении околоплодных вод у беременных женщин на сроке до 37 недели беременности, ожидание естественного начала родов является наиболее оптимальным вариантом для достижения лучших исходов со стороны здоровья, если нет других причин, по которым ребенок должен родиться немедленно.

Ковид у беременных грозит осложнениями и в 20 раз повышает риск смерти

  • Николай Воронин
  • Корреспондент по вопросам науки

Автор фото, Reuters

Международное исследование, организованное учеными Оксфордского университета и проводимое в 18 странах мира, включая Россию, показало, что Covid-19 при беременности связан со значительно более высоким риском тяжелых осложнений у матери и ребенка, чем считалось ранее.

В одном их крупнейших на сегодняшний день исследовании, посвященном изучению исходов Covid-19 при беременности, были представлены данные о более чем 2100 беременных из 18 стран мира, включая Россию. Беременные с Covid-19 значительно хуже переносят как саму беременность, так и коронавирусную инфекцию. Взаимно осложняя друг друга, они на порядок повышают риск материнской смертности.

Сами авторы работы, впрочем, призывают по этому поводу не паниковать, не делать далеко идущих выводов и не принимать поспешных решений. Например, не откладывать запланированную беременность, и уж тем более не прерывать уже начавшуюся.

«Я хотел бы отдельно подчеркнуть: беременность на фоне пандемии — еще не повод для паники, — заверил Би-би-си ведущий автор исследования, профессор Арис Папагеоргиу, возглавляющий в Оксфордском университете научное направление в Институте здоровья матери и ребенка. — У подавляющего большинства женщин беременность окончится нормальными, здоровыми родами — вне зависимости от того, были они инфицированы коронавирусом или нет».

Тем не менее, отмечает профессор Папагеоргиу, при заражении беременной женщины Covid-19 риск тяжелого течения инфекции действительно возрастает. Не в последнюю очередь потому, что во время беременности в организме будущей матери происходят физиологические изменения, подавляющие иммунный ответ — чтобы предотвратить отторжение плода, который «всё же наполовину чужеродный имплант».

Во второй половине беременности, когда размеры плода увеличиваются, возрастает давление матки на диафрагму, из-за чего дыхание матери становится более поверхностным. Риск нехватки кислорода резко возрастает, если на этот естественный процесс накладывается еще и вирусное поражение легких.

Индивидуальный контроль

Результаты исследования, начавшегося в марте прошлого года, значительно отличаются от представлений ученых годичной и даже полугодичной давности.

Поначалу эксперты ВОЗ считали, что новый коронавирус не представляет особой опасности для беременных — «в отличие от свиного гриппа», ставшего причиной пандемии 2009 года. Однако вывод этот был сделан, когда число подтвержденных случаев Covid-19 едва перевалило за 50 тысяч, почти все — в материковом Китае.

К лету, когда вспышка нового заболевания превратилась в полномасштабную пандемию, счет инфицированных ковидом беременных пошел на десятки тысяч. Тогда-то и стало понятно, что пациентки, ожидающие ребенка, попадают в реанимацию по меньшей мере в полтора раза чаще, чем женщины того же возраста, не находящиеся в положении. Оказалось, что к аппарату ИВЛ будущих матерей приходится подключать и того чаще.

Автор фото, Reuters

Однако и эти данные были довольно ненадежны: лишь о каждой четвертой коронавирусной пациентке детородного возраста врачам было известно, беременна она или нет.

Новое же исследование, по единодушному мнению экспертов, выполнено при соблюдении высочайших научных стандартов — так что и выводы его выглядят более убедительно и заслуживают куда большего доверия.

Во-первых, каждую его участницу ученые наблюдали на протяжении всего срока: от постановки диагноза — до самых родов и какое-то время после них. Во-вторых, каждой из таких пациенток фактически подбирали индивидуальную контрольную группу для сравнения — двух беременных женщин, максимально похожих на нее по возрасту и состоянию здоровья, но без коронавирусного диагноза.

При этом нужно отметить, что тяжелая форма Covid-19 развивалась далеко не у всех инфицированных беременных. В России, например, почти две трети участниц исследования перенесли коронавирус в легкой или бессимптомной форме.

Вакцина для беременных

Тем не менее в целом разница между группами оказалась существенной. У пациенток с Covid-19 беременность протекала тяжелее, значительно чаще возникали осложнения, угрожающие не только здоровью, но и жизни матери и ребенка. Серьезные вторичные инфекции на фоне Covid-19 развивались в три раза чаще, а в реанимацию беременные пациентки с коронавирусом попадали чаще в целых пять раз.

Если в контрольной группе беременность закончилась смертью матери лишь в одном случае из 1424, то в группе с Covid-19 скончались 11 из 706 пациенток — то есть риск материнской смертности там был выше в 22 раза.

Впрочем, соавтор «российской» части исследования, акушер-гинеколог Алексей Холин, отмечает, что летальные исходы случались в основном в регионах, где из-за нехватки ресурсов пациенткам значительно сложнее получить необходимую медицинскую помощь.

Автор фото, PA Media

Кроме того, у женщин с Covid-19 беременность чаще заканчивалась преждевременными родами, вследствие чего у новорожденных чаще наблюдались разного рода осложнения — такие как, как недоразвитость легких, кровоизлияния в головной мозг, нарушение зрения. 13% новорожденных оказались заражены Covid-19 — скорее всего, унаследовав инфекцию от матери.

При этом ученые выяснили, что через материнское молоко вирус ребенку не передается — зато передаются защитные антитела. Правда, обеспечить безопасное расстояние при кормлении грудью невозможно, но риск передачи инфекции между матерью и ребенком можно свести практически к нулю, если сцеживать молоко и кормить детей «дистанционно».

Авторы исследования подчеркивают: самый надежный способ защитить будущих матерей от вируса — вакцинация, несмотря на то что беременность входит в число противопоказаний и официально ожидающим ребенка делать прививку не рекомендуется.

Хотя беременных и не набирали в число волонтеров для испытания вакцин против Covid-19, у ученых набралось уже достаточно данных, чтобы утверждать, что прививка не несет опасности ни для матери, ни для ребенка, уверяет профессор Арис Папагеоргиу. «На наш взгляд, все беременные должны иметь возможность сделать прививку от коронавируса», — заключает эксперт.

Лечение и диагностика задержки внутриутробного развития плода в ЕМС

10% беременных во всем мире слышали о задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР) . Врач ставит такой диагноз по результатам ультразвукового исследования, если обнаружены отклонения от нормы веса, характерного для текущего срока беременности.Об этом можно судить . В акушерстве используют таблицы контроля соответствия веса плода количеству недель беременности.

Причины ЗВУР

Бывает, что вопреки поставленному диагнозу отсутствуют патологии или отклонения. Например, когда родители невысокого роста и ребенок, закономерно, наследует их конституцию и телосложение. Тогда, отклонение от нормы веса и роста ребенка это всего лишь исключение из правил, ведь все мы разные и не всегда укладываемся в рамки среднестатистических значений. Такие дети не нуждаются в специфической терапии ни во время внутриутробного развития, ни после родов.

Однако, во всех прочих случаях к несоответствию веса плода сроку беременности нужно отнестись серьёзно.

Дефицит питательных веществ и кислорода — самая распространенная причина синдрома ЗВУР. Это означает, что малышу недостаточно питание. О чем говорит дефицит питания?

  • хромосомный набор с особенностями;
  • злоупотребление мамой алкоголем, табаком или наркотическим веществами;
  • наличие заболеваний. Например, анемии, гипертонии, сердечно-сосудистые заболевания;
  • аномальное прикрепление плаценты.

Кроме этого существуют факторы риска, которые увеличивают вероятность синдрома ЗВУР. Например, многоплодная беременность, инфекционные заболевания, неправильное питание (нередко это происходит, когда женщина в стремлении сохранить фигуру перестают полноценно питаться в период беременности) и самостоятельный приём лекарств.

Симптомы ЗВУР

После 24 недель врач может заподозрить ЗВУР. Диагностировать такую патологию можно в ходе УЗ-исследования. Какие показатели могут насторожить врача?

  • Обхват бедренной кости и головы ребёнка;
  • Частота сердечных сокращений;
  • Количество околоплодных вод;
  • Скорость кровотока в плаценте;
  • Окружность живота;
  • Нарушения функционирования плаценты.

Однако встречаются случаи, когда эта патология протекает бессимптомно.

В классификации синдрома ЗВУР выделяют 3 степени:

  • I степень. Плод не успевает в развитии за гестационным возрастом на 1-2 недели. Это состояние можно скорректировать вовремя назначенной терапией — соблюдением режима питания и отдыха. Этих методов достаточно, чтобы минимизировать или даже свести к нулю вероятность отрицательных последствий.
  • II степень. Задержка — 3-4 недели. Требуется серьёзная терапия.
  • III степень. Диагностируется, когда врач фиксирует отставание сроком более, чем на 1 месяц.

Формы задержки внутриутробного развития

Асимметричная форма

О наличии асимметричной формы говорит существенное снижение массы тела в сочетании с нормальным ростом, несвоевременное формирование тканей живота и груди, туловище развивается некорректно, внутренние органы так же растут неравномерно. Если вовремя не диагностировать ассиметричный ЗВУР и не обратиться за необходимым лечением, то есть риск заторможенного развития головного мозга у ребенка. Асимметричная вариация синдрома ЗВУР, как правило, наблюдается после 24 недели беременности на фоне плацентарной недостаточности.

Симметричная форма

Этот вариант ЗУВР отличается равномерным уменьшением массы тела, внутренних органов и тканей с сохранением общих пропорций. Симметричная форма чаще проявляется в 1-2 триместрах беременности и повышает риски рождения малыша с недоразвитой ЦНС.

Диагностика и лечение ЗВУР

УЗИ — главный метод диагностики ЗВУР. Если врач заподозрит эту патологию, то рекомендовано пройти допплерометрию и КТГ, собрать анамнез и провести физикальное обследование.

Лечение ЗВУР

В современном акушерстве практикуют несколько основных протоколов лечения ЗВУР.

Во-первых, это стимулирование кровотока в цепочке «матка-плацента-плод». Врач направляет пациентку в стационар, где основной формой «лечения» станет отдых и полноценное питание. В стационаре за динамикой развития ситуации наблюдает УЗ-специалист.

В качестве медикаментозного сопровождения терапии беременной назначаются токолитики — препараты для снижения тонуса матки.

Для коррекции тяжелых случаев ЗВУР тактика лечения выбирается индивидуально, исходя из особенностей каждого конкретного случая.

Радикальный способ лечения ЗВУР — досрочное родоразрешение. Это показано в двух случаях — отсутствие динамики роста плода в течение 2 недели и существенное ухудшение состояния плода внутри матки. Если силами медикаментозной терапии удаётся стимулировать темпы роста малыша, то беременность сохраняют до 37 недель, после чего родоразрешают пациентку.

Можно ли избежать ЗВУР?

Вдумчивое отношение к беременности и планирование — универсальные способы предотвратить многие патологии. За 6 месяцев до предполагаемой беременности рекомендуется навестить терапевта, осуществить чекап и купировать хронические заболевания. Отказаться от вредных привычек, наладить питание и добавить физическую активность.

После зачатия необходимой систематически наблюдаться у акушера-гинеколога, не пренебрегать скринингами и стандартными исследованиями. Ранняя диагностика — залог подбора максимально эффективной терапии.

Преимущества лечения ЗВУР клинике EMC

С целью профилактики всех возможных патологий в ЕМС рекомендуют внимательно относиться к планированию беременности и лечению хронических заболеваний и очагов инфекции. Индивидуальное ведение беременности с привлечением нескольких специалистов – является визитной карточкой ЕМС.  В клинике самое новейшее оборудование, позволяющее в кратчайшие сроки поставить диагноз ЗВУР и немедленно начать лечение или выходить новорожденных младенцев. Поэтому ведение беременности и родов в ЕМС является гарантией успешного родовспоможения.

Мазок на флору во время беременности — когда и зачем сдавать

Мазок на флору – это самый распространенный анализ, который назначает врач акушер-гинеколог. Для проведения данного исследования врач, во время осмотра женщины в гинекологическом кресле, производит забор содержимого влагалища из заднего свода (это пространство, которое расположено между задней стенкой влагалища и шейкой матки), канала шейки матки и отделяемого уретры, наносит материал на предметное стекло и направляет его в лабораторию.

Исследование мазка на флору в лаборатории проводит врач лабораторной диагностики под микроскопом. Данное исследование позволяет определить характер микрофлоры (виды микроорганизмов) влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала, выявить воспалительный процесс в половых органах у женщины, в ряде случаев позволяет определить также возбудителя данного воспалительного процесса (например, гонококк, трихомонада).

Когда сдавать мазок на флору

В обязательном порядке для всех беременных мазок сдается дважды – при постановке на учет и в 30 недель беременности, зачастую еще один раз мазок на флору берется в 36-37 недель для оценки состояния микрофлоры влагалища перед родами. В эти сроки анализ сдается даже в случаях, когда пациентку ничего не беспокоит. Это проводится с целью выявления скрытого воспалительного процесса, который может приводить к серьезным осложнениям в течение беременности. Во время беременности за счет изменения гормонального фона и снижения иммунитета значительно чаще происходит обострение хронических инфекций, а также кандидоза (молочницы). Любой воспалительный процесс во влагалище во время беременности может приводить к серьезным осложнениям беременности – преждевременному излитию  околоплодных вод, преждевременным родам, маловодию или многоводию, задержке внутриутробного развития плода и другим.

При наличии жалоб у беременной женщины – появлении обильных выделений из половых путей, зуда, жжения или дискомфорта в области половых органов также сдается мазок на флору. При некоторых патологических состояниях, например при наличии в прошлом выкидышей, связанных с инфекционными осложнениями беременности, несостоятельности шейки матки, мазок на флору берется один раз в месяц, а после 30 недель один раз в две недели. Забор мазка является абсолютно безопасной процедурой и не приводит к каким-либо осложнениям, поэтому может производиться при любом сроке беременности.

Что показывает мазок на флору

Мазок на флору оценивается по следующим показателям:

  • Эпителий  — плоский эпителий – это клетки поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Наличие большого количества плоского эпителия в мазке может свидетельствовать о воспалительном процессе. Отсутствие эпителия в мазке указывает на нарушение гормонального фона.
  • Лейкоциты– это клетки крови, участвующие в уничтожении болезнетворных бактерий. Лейкоциты способны активно проникать через стенку сосудов в ткани организма и участвовать в борьбе с инфекционными агентами. В норме в мазке на флору из влагалища присутствует не более 10, из цервикального канала не более 15 лейкоцитов в поле зрения, из уретры – до 2 лейкоцитов в поле зрения. Повышение содержания лейкоцитов в мазке – признак воспаления, при этом, чем больше содержание лейкоцитов в мазке, тем более выражен воспалительный процесс.
  • Эритроциты — это красные клетки крови. В норме в мазке на флору могут встречаться единичные эритроциты (1-2 в поле зрения). Увеличение количества эритроцитов свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса, а кроме того быть признаком травмы или скрытого кровотечения, например при наличии эктопии шейки матки (так называемой эрозии, когда влагалищная часть шейки матки покрыта цилиндрическим эпителием в норме выстилающим внутреннюю часть шейки).
  • Слизь — в норме в уретре слизь отсутствует, во влагалище определяется умеренное количество слизи, в шейке матки слизь может быть в большом количестве. Увеличение количества слизи может быть признаком воспалительного процесса, однако большой диагностической ценности данный критерий не имеет, и на него редко опираются врачи при постановке диагноза.
  • Бактерии — в норме в мочеиспускательном канале флора обнаруживаться не должна, во влагалище и шейке матки выявляется палочковая флора в умеренном количестве. Палочковая флора – это чаще всего лактобактерии, которые на 95% составляют нормальный биоценоз влагалища. Лактобактерии активно заселяют влагалище и создают в нем кислую среду, препятствуя тем самым росту и размножению болезнетворных бактерий.

    Кроме лактобактерий во влагалище могут присутствовать и другие палочковые бактерии, например кишечная палочка, бактероиды, а также различные кокки. Это бактерии, при микроскопии имеющие форму шариков. К этой группе бактерий относятся стрептококки, стафилококки, энтерококки. В небольшом количестве в норме они присутствуют во влагалище. Если их количество резко возрастает на фоне гибели нормальных лактобактерий – это может приводить к развитию воспалительного процесса. К сожалению, по результатам обычного мазка на флору невозможно определить, какие конкретно бактерии и в каком количестве присутствуют во влагалище. Поэтому при выраженном воспалительном процессе, а также при обнаружении в мазке на флору большого количества кокковой флоры врач для постановки правильного диагноза назначает дополнительный анализ – посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.
  • Условно-патогенная флора – это микроорганизмы, которые обитают в организме человека в небольшом количестве, не принося вреда, но при определенных условиях могут привести к возникновению воспалительного процесса. К таким микроорганизмам, обнаруживаемым в мазке на флору, относятся грибы рода кандида и гарднереллы.
  • Гарднерелла («ключевые клетки»). Гарднерелла и другие бактерии, живущие в бескислородных условиях (так называемые анаэробные бактерии) в норме живут во влагалище в небольшом количестве, не вызывая симптомов воспалительного процесса. При снижении местного иммунитета, что достаточно часто встречается во время беременности, происходит увеличение доли этих бактерий в микрофлоре влагалища, возникает заболевание – бактериальный вагиноз (дисбиоз влагалища). При этом в мазке на флору обнаруживают «ключевые» клетки – это клетки слизистой влагалища, облепленные гарднереллами и другими анаэробными бактериями. Сами гарднереллы в обычном не окрашенном мазке не видны. Их можно выявить только при окраске мазков специальными красителями.
  • Грибы. Микроорганизмы рода Кандида входят в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. В норме количество этих микроорганизмов небольшое и воспалительного процесса они не вызывают. В норме у некоторых женщин во влагалищном мазке может выявляться небольшое количество спор гриба. При отсутствии воспалительной реакции и жалоб пациентки лечение такого состояния не проводится. Выявление же в мазке на флору большого количества спор или мицелия дрожжеподобного гриба рода Кандида позволяет поставить диагноз кандидоза (или молочницы).
  • Патогенная флора. Существуют микроорганизмы, которые в нормальных условиях не должны присутствовать во влагалище здоровой женщины и  выявление которых в мазке на флору свидетельствует о наличии серьезного заболевания, передающегося половым путем. Из таких инфекций в мазке чаще всего выявляются трихомонады и гонококки.
  • Трихомонады — это простейшие микроорганизмы, имеющие жгутик и способные к движению. Выявление в мазке на флору трихомонад свидетельствует о наличии заболевания, передающегося половым путем – трихомониаза. Трихомониаз у беременной женщины увеличивает риск преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробной задержки развития плода. Кроме того, есть опасность инфицирования малыша при прохождении через родовые пути, поэтому при обнаружении трихомонад в мазке обязательно проводится антибактериальное лечение во время беременности.
  • Гонококки — это бактерии, имеющие в мазке вид двойных шариков бобовидной формы, прилегающих друг к другу вогнутой стороной. Обнаружение в мазке гонококков позволяет врачу поставить диагноз – гонорея. Это заболевание, передающееся половым путем, которое также обязательно должно быть излечено во время беременности. Воспалительный процесс, вызванный гонококком значительно осложняет течение беременности, может привести к выкидышу, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод, инфицированию плаценты и плодных оболочек, а кроме того, при прохождении малыша через родовые пути происходит поражение глаз новорожденного гонококком.

Обнаружение в мазке на флору возбудителей других инфекций, передающихся половым путем очень затруднительно. Поэтому при наличии воспалительного процесса по данным мазка врач обычно рекомендует сдать анализы на половые инфекции другим, более чувствительным методом – мазок методом ПЦР.

Правила подготовки к забору мазка на флору

Чтобы результат мазка на флору был достоверным, перед сдачей данного анализа нужно соблюдать ряд важных условий. В течение 2—3 дней нельзя пользоваться какими-либо влагалищными свечами или кремами, противопоказаны спринцевания любыми растворами, поскольку они изменяют состав микрофлоры влагалища, затрудняют выявление возбудителя воспаления. Кроме того, в течение 2 дней желательно воздержаться от половых контактов. Это также связано с тем, что сперматозоиды и остатки семенной жидкости во влагалище могут привести к неправильному результату мазка на флору.

Маловодие. Многоводие — причины, диагностика и лечение

  • Врачи
  • Диагностика
  • Статья обновлена: 18 июня 2020

Все, что связано с состоянием околоплодных вод, очень важно для здоровья ребенка, поэтому врачи внимательно следят за тем, что с ними происходит.

Количество жидкости

Слишком малое (маловодие) или наоборот, чрезмерное (многоводие) количество вод может отрицательно сказаться на развитии эмбриона.

Объем жидкости зависит от индивидуальных особенностей организма будущей мамы. Обычно к 38 неделе беременности этот показатель колеблется между 1-1,5 литрами.

Правильные пропорции

Обычно до 4,5 месяцев (или 18 недель) объем жидкости пропорционален весу ребенка. Иными словами, если во время УЗИ доктор обнаружит маловодие , это будет означать, что малыш растет медленнее, чем положено. В большинстве случаев это неопасно, поскольку после рождения дети с небольшим весом быстро догоняют своих более крупных сверстников.

Сигнал проблем

И все-таки существуют критические ситуации, когда околоплодных вод слишком мало (менее 600 мл при доношенной беременности). Причина этого явления до сих пор не ясна. В частности, это может свидетельствовать о том, что у плода имеются проблемы с почками.

Маловодие часто приводит к невынашиванию беременности; может возникать гипоксия (недостаток кислорода), гипотрофия, аномалии развития плода. Кроме того, при этом может затрудняться процесс родов.

Многоводием принято считать количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Наиболее часто оно выявляется у беременных с хронической инфекцией, хроническими заболеваниями (сахарный диабет), при резус-конфликте, многоплодной беременности, пороках развития плода. Многоводие способствует развитию ряда осложнений беременности и родов.

Наблюдение врача

Каждый раз во время визита доктор будет ощупывать живот беременной женщины, чтобы проследить за состоянием матки, самочувствием ребенка и составить представление о состоянии околоплодных вод. Несколько раз в течение 9 месяцев будущей маме предстоит пройти ультразвуковое исследование, чтобы специалисты определили точное количество амниотической жидкости. Если речь зайдет о многоводии, придется посещать врача чаще, чтобы у него была возможность контролировать ситуацию.

Источники

  • Silverman W., Krinsky-McHale SJ., Lai F., Diana Rosas H., Hom C., Doran E., Pulsifer M., Lott I., Schupf N. Evaluation of the National Task Group-Early Detection Screen for Dementia: Sensitivity to ‘mild cognitive impairment’ in adults with Down syndrome. // J Appl Res Intellect Disabil — 2021 — Vol34 — N3 — p.905-915; PMID:33314467
  • Hashemi H., Miraftab M., Amanzadeh K., Seyedian MA., Vinciguerra R., Ambrósio R., Roberts C., Makateb A., Vinciguerra P., Asgari S. Keratoconus detection by novel indices in patients with Down syndrome: a cohort population-based study. // Jpn J Ophthalmol — 2020 — Vol64 — N3 — p.285-291; PMID:32108918
  • Zhang WY., Liu YY., Zeng DX. Detection of iron deficiency in children with Down syndrome. // Genet Med — 2020 — Vol22 — N3 — p.661; PMID:31712671
  • Terui K., Toki T., Taga T., Iwamoto S., Miyamura T., Hasegawa D., Moritake H., Hama A., Nakashima K., Kanezaki R., Kudo K., Saito AM., Horibe K., Adachi S., Tomizawa D. , Ito E. Highly sensitive detection of GATA1 mutations in patients with myeloid leukemia associated with Down syndrome by combining Sanger and targeted next generation sequencing. // Genes Chromosomes Cancer — 2020 — Vol59 — N3 — p.160-167; PMID:31606922
  • Marsack JD., Benoit JS., Kollbaum PS., Anderson HA. Application of Topographical Keratoconus Detection Metrics to Eyes of Individuals with Down Syndrome. // Optom Vis Sci — 2019 — Vol96 — N9 — p.664-669; PMID:31479021
  • Hart SJ., Zimmerman K., Linardic CM., Cannon S., Pastore A., Patsiogiannis V., Rossi P., Santoro SL., Skotko BG., Torres A., Valentini D., Vellody K., Worley G., Kishnani PS. Detection of iron deficiency in children with Down syndrome. // Genet Med — 2020 — Vol22 — N2 — p.317-325; PMID:31417190
  • Bayón JC., Orruño E., Portillo MI., Asua J. The consequences of implementing non-invasive prenatal testing with cell-free foetal DNA for the detection of Down syndrome in the Spanish National Health Service: a cost-effectiveness analysis. // Cost Eff Resour Alloc — 2019 — Vol17 — NNULL — p.6; PMID:30867656
  • Cornejo JYR., Pedrini H., Machado-Lima A., Nunes FLDS. Down syndrome detection based on facial features using a geometric descriptor. // J Med Imaging (Bellingham) — 2017 — Vol4 — N4 — p.044008; PMID:29250566
  • Fries N., Salomon LJ., Muller F., Dreux S., Houfflin-Debarge V., Coquel P., Kleinfinger P., Dommergues M. Impact of a shift in nuchal translucency measurements on the detection rate of first-trimester Down syndrome screening: A population-based study. // Prenat Diagn — 2018 — Vol38 — N2 — p.106-109; PMID:29231978
  • Ali S., Ashraf K., Chen J., Hitzler JK. Detection of a clone-specific GATA1 mutation to monitor treatment response and involvement of a monozygotic twin in myeloid leukemia of Down syndrome. // Pediatr Blood Cancer — 2017 — Vol64 — N8 — p.; PMID:28074551

МРТ плода при беременности (24-38 недель) в Челябинске

Настоящим я, далее – «Субъект Персональных Данных», во исполнение требований Федерального закона от 27. 07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (с изменениями и дополнениями) свободно, своей волей и в своем интересе даю свое согласие ООО Медицинский Центр «Парк Мед» (далее – «Парк Мед», юридический адрес: 454030, Челябинская область, город Челябинск, ул. Краснопольский проспект, д. 15Б) на обработку своих персональных данных, указанных при заполнении веб-формы на сайте Парк Мед parkmed.ru (далее – Сайт), направляемой (заполненной) с использованием Сайта.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к Субъекту Персональных Данных, в том числе мои фамилию, имя, отчество, контактные данные (телефон), иную другую информацию. Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение, передачу, в том числе трансграничную, обезличивание, блокирование, уничтожение, бессрочное хранение), и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Обработка персональных данных Субъекта Персональных Данных осуществляется исключительно в целях регистрации Субъекта Персональных Данных в базе данных Парк Мед с последующим направлением Субъекту Персональных Данных почтовых сообщений и смс-уведомлений, в том числе рекламного содержания, от Парк Мед, его аффилированных лиц и/или субподрядчиков, информационных и новостных рассылок, приглашений на мероприятия Парк Мед и другой информации рекламно-новостного содержания, а также с целью подтверждения личности Субъекта Персональных Данных при посещении мероприятий Парк Мед.

Датой выдачи согласия на обработку персональных данных Субъекта Персональных Данных является дата отправки регистрационной веб-формы с Сайта Парк Мед.

Обработка персональных данных Субъекта Персональных Данных может осуществляться с помощью средств автоматизации и/или без использования средств автоматизации в соответствии с действующим законодательством РФ и внутренними положениями Парк Мед.

Парк Мед принимает необходимые правовые, организационные и технические меры или обеспечивает их принятие для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных, а также принимает на себя обязательство сохранения конфиденциальности персональных данных Субъекта Персональных Данных. Парк Мед вправе привлекать для обработки персональных данных Субъекта Персональных Данных субподрядчиков, а также вправе передавать персональные данные для обработки своим аффилированным лицам, обеспечивая при этом принятие такими субподрядчиками и аффилированными лицами соответствующих обязательств в части конфиденциальности персональных данных.

Я ознакомлен(а), что:

  • настоящее согласие на обработку моих персональных данных, указанных при регистрации на Сайте Парк Мед, направляемых (заполненных) с использованием Cайта, действует в течение 10 (десяти) лет с момента регистрации на Cайте Парк Мед;
  • согласие может быть отозвано мною на основании письменного заявления в произвольной форме;
  • предоставление персональных данных третьих лиц без их согласия влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Лечение олигогидрамниона для матерей | Детская Миннесота

Что такое маловодие?

Олигогидрамнион (oh-lee-go-hi-DRAM-nee-ohs) возникает во время беременности, когда количество околоплодных вод, защитной жидкости, которая окружает будущего ребенка в матке, ниже нормы. Заболевание встречается от 1 до 2 процентов всех беременностей. Олигогидрамнион может быть изолированным состоянием (что означает, что с ним не возникает никакого другого заболевания или врожденного дефекта), но оно также связано с определенными врожденными дефектами и генетическими состояниями.

Олигогидрамнион увеличивает риск выкидыша или мертворождения. Это также может привести к рождению ребенка с серьезными аномалиями, включая недоразвитые легкие. Это связано с тем, что околоплодные воды играют важную роль в развитии легких. Нерожденный ребенок «вдыхает» жидкость в легкие, где она открывает воздушные мешочки и стимулирует их рост. В середине второго триместра (от 16 до 24 недель) у ребенка проходит важный этап развития легких. Если в этот период уровень околоплодных вод очень низкий, у ребенка может не образоваться достаточное количество легочной ткани, и при родах у него могут возникнуть проблемы с дыханием.

Амниотическая жидкость также дает ребенку возможность двигаться, покачиваться и пинаться во время развития. Если жидкость очень низкая в течение длительного времени, у ребенка может развиться стеснение в суставах, называемое контрактурами, из-за неспособности растягиваться и двигаться.

Другая функция околоплодных вод — смягчать пуповину ребенка. Таким образом, низкий уровень околоплодных вод увеличивает риск сдавления пуповины, которое препятствует притоку крови — а также кислорода и питательных веществ — к ребенку.

Кто будет в моей бригаде по уходу?

В Центре ухода за плодами Midwest, созданном в сотрудничестве между Children’s Minnesota и Allina Health, мы специализируемся на индивидуальном подходе, который начинается с того, что у вас есть собственный координатор по уходу за ребенком, который поможет вам ориентироваться в процессе лечения вашего ребенка. Мы используем комплексный командный подход к олигогидрамниону и любым связанным с ним аномалиям. Таким образом, вы можете быть уверены, что получите самую точную информацию от самых опытных врачей страны.В случае олигогидрамниона ваша бригада по уходу будет начинать со специалиста по материнству и плоду, но также может включать педиатрического специалиста по почкам, неонатолога, детского хирурга, генетика, медсестры-специалиста-координатора по уходу, перинатального социального работника и нескольких других технических специалистов. Вся эта команда будет внимательно следить за вами и вашим ребенком в процессе оценки и будет нести ответственность за разработку и выполнение вашего полного плана ухода.

Познакомьтесь с командой

Что вызывает маловодие?

Несколько факторов могут привести к снижению количества околоплодных вод.Один из них — преждевременный разрыв плодных оболочек или амниотического мешка. Если в амниотическом мешке (мешке с водой) есть небольшое отверстие, околоплодные воды могут просочиться во влагалище матери, оставляя меньшее, чем обычно, количество вокруг ребенка. Хотя мы часто думаем о том, что мешок с водой лопается сразу, небольшая утечка со временем может вызвать медленную струйку воды, а не драматический поток.

После 20-й недели беременности околоплодные воды в основном состоят из мочи ребенка. Все, что вызывает у ребенка меньше мочи, чем обычно, может привести к низкому количеству околоплодных вод.Эти факторы включают следующее:

  • Проблемы с почками у ребенка . Врожденный дефект почек — например, отсутствующие или неработающие почки — серьезно ограничивает выработку мочи и околоплодных вод.
  • Проблемы с мочевым пузырем или уретрой ребенка . Если у ребенка закупорка уретры или мочевого пузыря, образовавшаяся моча может попасть в мочевой пузырь и не попасть в амниотический мешок, что приведет к низкому уровню околоплодных вод.
  • Плохое функционирование плаценты ребенка . Ребенок получает воду, питательные вещества и кислород от плаценты через пуповину. Если плацента не может производить достаточно воды и питательных веществ для ребенка, он может вырабатывать меньше мочи. Это состояние чаще всего встречается у младенцев с задержкой внутриутробного развития.

В некоторых случаях с участием близнецов олигогидрамнион вызывается синдромом трансфузии от близнецов к близнецам (TTT), серьезным состоянием, связанным с плацентой, которое приводит к тому, что один близнец окружен слишком малым количеством околоплодных вод, а другой — слишком большим.

Как диагностируется маловодие?

Олигогидрамнион диагностируется на УЗИ. В некоторых случаях — например, если у ребенка врожденный дефект, затрагивающий почки или мочевой пузырь — олигогидрамнион можно увидеть на 20-недельном УЗИ или даже раньше. В других случаях, например, при разрыве плодных оболочек или плохом функционировании плаценты, уровень жидкости может быть нормальным на ранних сроках беременности и снижаться позже.

Во всех этих случаях диагноз олигогидрамниона подтверждается с помощью ультразвукового изображения для визуального измерения кармана околоплодных вод в каждом из четырех квадрантов матки и последующего суммирования этих измерений.

Чтобы определить, не вытекает ли жидкость из амниотического мешка вашего ребенка, врач проведет осмотр органов малого таза на предмет признаков скопления околоплодных вод во влагалище. Мазок из этой жидкости также может быть проверен на химические вещества, обнаруженные только в околоплодных водах. Если эти тесты положительны, вероятно, у вашего ребенка разбился мешок с водой.

Как лечить маловодие до рождения?

Пренатальное ведение детей с олигогидрамнионом начинается с получения как можно большего количества информации об этом заболевании.Для сбора этой информации мы можем порекомендовать один или несколько методов пренатального скрининга, включая ультразвуковое исследование плода с высоким разрешением, эхокардиографию плода и ультразвуковое допплеровское исследование.

Что такое УЗИ плода с высоким разрешением?

Ультрасонография плода с высоким разрешением — это неинвазивный тест, выполняемый одним из наших ультразвуковых специалистов. В тесте используются отраженные звуковые волны для создания изображений ребенка в утробе матери. Мы будем использовать ультразвуковое исследование, чтобы следить за развитием почек и других внутренних органов вашего ребенка, а также за объемом околоплодных вод, которые окружают вашего ребенка на протяжении всей беременности.

Что такое эхокардиограмма плода?

Эхокардиография плода (сокращенно «эхо») проводится в нашем центре детским кардиологом (врачом, специализирующимся на пороках сердца плода). Эта неинвазивная ультразвуковая процедура с высоким разрешением конкретно исследует структуру и функционирование сердца ребенка в утробе матери. Этот тест важен, потому что дети с врожденными дефектами подвержены повышенному риску сердечных аномалий.

Что такое ультразвуковая допплерография?

Ультразвук

использует звуковые волны для измерения скорости кровотока через пуповину или кровеносные сосуды вашего ребенка.Измерение кровотока позволяет нам оценить, насколько хорошо работает плацента вашего ребенка, в частности, насколько хорошо кровь течет между плацентой и вашим ребенком. Проблемы с кровотоком чаще всего встречаются у младенцев с задержкой внутриутробного развития.

Что произойдет после завершения моей оценки?

После того, как мы соберем всю анатомическую и диагностическую информацию о вашем ребенке, наша команда встретится с вами, чтобы обсудить результаты. Поскольку маловодие связано с повышенным риском осложнений во время беременности и родов, мы рекомендуем внимательно следить за вашей беременностью, в том числе проводить дополнительные ультразвуковые обследования.

Как лечить маловодие после родов?

Медицинская бригада вашего ребенка разработает план управления с учетом конкретных потребностей вашего ребенка. Особенности плана будут зависеть от того, почему мы считаем, что у вашего ребенка низкий уровень околоплодных вод.

  • Если уровень околоплодных вод низок из-за разрыва плодных оболочек, вы будете помещены в больницу, чтобы мы могли наблюдать за вами на предмет признаков преждевременных родов. Вы также получите антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию, и, возможно, вам будут стимулировать роды, в зависимости от того, на каком этапе беременности вы находитесь.
  • Если уровень околоплодных вод низкий из-за того, что плацента ребенка не функционирует должным образом, вам будут назначены частые анализы, возможно, включая ультразвуковую допплерографию. Мы будем внимательно следить за тем, как поживает ваш ребенок и как функционирует плацента. Иногда матери необходимо госпитализировать для этого наблюдения. Кроме того, вам могут назначить лекарства, чтобы подготовить легкие вашего ребенка к возможности преждевременных родов. В некоторых случаях младенцев с плохо функционирующей плацентой необходимо рожать раньше, чтобы предотвратить дистресс плода или мертворождение.
  • Если у вашего ребенка мало околоплодных вод из-за анатомической проблемы с почками, мочевым пузырем или уретрой ребенка, план лечения вашего ребенка будет основан на конкретном врожденном дефекте. Мы постараемся выявить любые осложняющие факторы, которые могут потребовать дополнительных терапий или консультаций. Таким образом, мы сможем подготовиться во время и после родов к оптимальному уходу за вашим младенцем. Мы также поможем организовать для вас консультации с детскими урологами или нефрологами (специалистами по почкам), которые проконсультируют вас по поводу любой операции или другого специализированного ухода, который может потребоваться вашему ребенку после рождения.В некоторых случаях, например, при обструкции нижних мочевых путей (LUTO), мы также можем предложить дородовое вмешательство.
  • Если есть опасения, что у вашего ребенка может быть недостаточное развитие легких из-за длительного олигогидрамниона на ранних сроках беременности, мы будем работать с вашей семьей, неонатологом вашего ребенка и специалистами по паллиативной помощи, чтобы провести такое лечение и уход, который вы хотите для своего ребенка. во время и после родов.

Как лечат маловодие после родов?

Дети с олигогидрамнионом могут родиться естественным путем.Однако они подвергаются повышенному риску во время родов оказаться в ненормальном положении (не «предъявлять» голову вперед) и иметь временное снижение (замедление) их сердечного ритма. В любой из этих ситуаций может потребоваться кесарево сечение. Во время родов за вашим ребенком будут внимательно наблюдать, и ваш врач будет готов ко всем осложнениям или исходам.

Если есть какие-либо опасения по поводу связанных врожденных дефектов, ваш ребенок может родиться в Центре матери и ребенка в Эбботт Северо-Западный и Детский Миннесота в Миннеаполисе или в Центре матери и ребенка в Юнайтед и Детский центр Миннесоты в Сент-ДжонсПавел. Детский Миннесота — один из немногих центров по всей стране, где родильный центр расположен на территории больничного комплекса. Это означает, что ваш ребенок родится всего в нескольких футах от нашего отделения интенсивной терапии новорожденных (NICU). Кроме того, многие врачи, с которыми вы уже встречались, будут присутствовать во время или сразу после рождения вашего ребенка, чтобы помочь сразу же позаботиться о нем.

Каков долгосрочный прогноз моего ребенка?

Прогноз для младенцев с олигогидрамнионом зависит от основной причины этого состояния, а также от того, насколько низко падает уровень околоплодных вод и когда во время беременности они становятся низкими.У детей, у которых олигогидрамнион развивается через 23–24 недели, обычно наблюдается адекватное развитие легких и отличный прогноз, в зависимости от того, когда они родились.

Если уровень жидкости низкий из-за разрыва мембраны или плохой функции плаценты, прогноз зависит в первую очередь от гестационного возраста и веса ребенка при родах. Прогноз часто благоприятный, хотя многие из этих младенцев нуждаются в уходе в отделении интенсивной терапии из-за небольшого роста или недоношенности.

Прогноз для младенцев, маловодие которых вызвано врожденными дефектами, поражающими почки или мочевой пузырь, зависит от функции почек после рождения.Некоторым младенцам требуется диализ или трансплантация почки в младенчестве или раннем детстве, что может быть очень сложной задачей для семей.

Если уровень околоплодных вод был очень низким в период второго триместра, когда развитие легких достигло пика, тогда у ребенка может не развиться достаточное количество легочной ткани и могут возникнуть проблемы с дыханием при родах. Эти дети нуждаются в интенсивной поддержке дыхания и иногда не выживают из-за плохого развития легких. Однако у младенцев, у которых через 23–24 недели образуется мало околоплодных вод, обычно имеется адекватная легочная ткань, даже если уровень жидкости становится очень низким на более поздних сроках беременности.

Свяжитесь с нами

Требуется направление или дополнительная информация? Вы или ваш поставщик услуг можете позвонить в Центр ухода за плодами Среднего Запада по телефону 855-693-3825.

Влияние внутривенной гидратации на объем околоплодных вод и беременность
Рандомизированный клинический
Испытание

J Caring Sci. 2012 сен; 1 (3): 123–128.

,
1
,
* ,
2
,
3
,
3
,
4
и
5

Махназ Шахнази

1 Магистр наук, инструктор акушерского отделения факультета сестринского и акушерского дела,
Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран

Маниже Сайях Мели

2 Доктор медицины, профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета,
Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран

Фариба Хамуни

3 Магистр наук, кафедра акушерства, факультет сестринского дела и акушерства, Тебриз
Университет медицинских наук, Тебриз, Иран

Фарназ Садример

3 Магистр наук, кафедра акушерства, факультет сестринского и акушерского дела, Тебриз
Университет медицинских наук, Тебриз, Иран

Фатеме Гатре Самани

4 Доктор медицины, доцент кафедры радиологии медицинского факультета, Тебриз
Университет медицинских наук, Тебриз, Иран

Хоссейн Кошавар

5 Магистр наук, инструктор, кафедра биостатистики, факультет здоровья и питания,
Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран

1 Магистр наук, инструктор, кафедра акушерства, факультет сестринского и акушерского дела,
Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран

2 Доктор медицины, профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета,
Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран

3 Магистр наук, отделение акушерства, факультет сестринского и акушерского дела, Тебриз
Университет медицинских наук, Тебриз, Иран

4 Доктор медицины, доцент кафедры радиологии медицинского факультета, Тебриз
Университет медицинских наук, Тебриз, Иран

5 Магистр наук, инструктор, кафедра биостатистики, факультет здоровья и питания,
Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран

* Автор для переписки: Махназ Шахнази (магистр), электронная почта:
ри[email protected] Это исследование было одобрено этическим комитетом
Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран (этический кодекс: 8661; номер проекта:
5/4/8283; Номер IRCT: 201112146709N7).

Поступило 15 января 2012 г .; Принято 28 февраля 2012 г.

Copyright © 2012 Тебризский медицинский университет
На эту статью ссылаются другие статьи в PMC.

Реферат

Введение: Амниотическая жидкость является важным фактором
прогноз выживаемости плода.Целью этого исследования было оценить влияние
внутривенная гидратация матери по объему околоплодных вод и, в свою очередь, по беременности
результаты. Методы: Текущий одинарный слепой управляемый
Клиническое исследование проведено на 20 беременных женщинах с индексом околоплодных вод ниже или ниже.
равный 5 см и сроке беременности 37-41 нед. Испытуемые были разделены на две части.
группы случаев и контроля с помощью простой случайной выборки. Индекс околоплодных вод был
измеряется у всех участников.Группа пациентов получила один литр изотонического раствора во время
30 минут болюсным методом. Переоценки индекса околоплодных вод в обеих группах были
через 90 минут после измерения исходного уровня. Использовались независимый t-критерий и парный t-критерий.
для сравнения двух групп и среднего индекса околоплодных вод до и после лечения,
соответственно. Результаты: Значительное увлажнение матерей
увеличил индекс околоплодных вод в исследуемой группе (среднее изменение: 1,5 см; 95% ДИ: 0,46 —
2.64; P = 0,01). Среднее изменение индекса околоплодных вод в контрольной группе не изменилось.
значительно увеличиваются (P = 0,06). Повышение индекса околоплодных вод при гидратации
группа (32%) была значительно выше контрольной группы (1%) (P = 0,03).
Заключение: В данном исследовании внутривенная гидратация
повышение индекса околоплодных вод у доношенных женщин и маловодие. С
не вызвал осложнений для матери и плода, может использоваться как эффективное
метод управления маловодием.

Ключевые слова: Гидратация матери, Олигогидрамнион, Индекс околоплодных вод, Клинические испытания

Введение

Амниотическая жидкость действует как защитная подушка для плода от давления, оказываемого на него.
живот, поддерживает стабильную температуру плода и предотвращает прикрепление к плоду
мембраны. Кроме того, плавающие свойства околоплодных вод облегчают
движение и симметричный рост плода. 1

Уменьшение околоплодных вод (маловодие) поражает 1-5% срока
беременность. 2 Некоторые случаи околоплодных вод
уменьшение жидкости сопровождается нарушением роста плода, непроходимостью мочевыводящих путей или
почечная агенезия, хронические утечки из разрывов в плодных оболочках и в 15-25% случаев плода
аномалии. 2

Олигогидрамнион при отсутствии преждевременного разрыва плодных оболочек и аномалий плода
рассматривается как симптом хронического снижения функции плаценты, что приводит к
уменьшение диуреза плода. 3
Олигогидрамнион влияет на результат беременности и здоровье плода.В редких случаях
объем околоплодных вод может стать меньше нормы. В некоторых случаях это может быть даже
уменьшается до нескольких миллилитров вязкой жидкости, что приводит к увеличению гибели плода до
В 40-50 раз больше, чем среди нормальных беременностей. 2,4

В предыдущих исследованиях сообщалось о последствиях снижения индекса жидкости, включая
повышенная опасность кесарева сечения из-за дистресс-синдрома плода, снижение оценки по шкале Апгар до уровня ниже
7 на пятой минуте 5,6,7 опасность
преждевременные роды, мертворождение и неутешительный сердечный ритм, госпитализация к новорожденному
отделение интенсивной терапии и синдром аспирации мекония. 8 Гипоксия плода также может возникать вследствие выпадения пуповины.
из-за разрыва водяного мешка или из-за сжатия пуповины, вызванного сокращением
жидкость, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений плода. 9,10

Многие факторы могут влиять на индекс околоплодных вод. Объем крови матери играет
важна роль в поддержании объема околоплодных вод. 11 Состояние гидратации и осмоляльность материнской плазмы также могут влиять на амниотический
объем жидкости. 2,12,13

Килпатрик и Саффорд обнаружили, что ограничение жидкости снижает объем околоплодных вод до 8%.Они также показали, что гидратация при пероральном приеме 2 литрами жидкости через 2 часа увеличивалась.
объем околоплодных вод до 16% при беременности с нормальными околоплодными водами и до 31% при беременности.
женщины с пониженным уровнем жидкости. 14 Некоторые исследования
предположили, что хотя оральная гидратация увеличивает количество околоплодных вод у женщин
при олигогидрамнионе не наблюдалось значительного увеличения у женщин с нормальным
объем околоплодных вод. 11,15

Doi et al. показали достоверное увеличение индекса олигогидрамниона в околоплодных водах в
женщины старше 35 недель беременности, использующие пероральную гидратацию, а также внутривенные (IV) инъекции
гипотонических растворов.Однако не наблюдалось увеличения индекса околоплодных вод при
инъекции изотонических растворов. 13 На
с другой стороны, Megann et al. сообщили о повышенном уровне индекса околоплодных вод после в / в
гидратация с помощью изотонического раствора. 12

Предыдущие исследования влияния гидратации на индекс околоплодных вод имели разные
полученные результаты. Более того, не проводилось никаких исследований влияния гидратации матери.
по клиническим результатам, таким как снижение частоты сердечных сокращений плода во время родов, неонатальные результаты,
и оценка плода по шкале Апгар. 16 Следовательно,
Текущее исследование было проведено для определения влияния внутривенной гидратации изотоническим солевым раствором на
индекс околоплодных вод и исходы беременности (дистресс плода, оценка по шкале Апгар, окрашивание мекония,
и кесарево сечение из-за дистресса плода).

Материалы и методы

Это одинарное слепое клиническое испытание, направленное на определение эффектов внутривенного введения жидкости для матерей.
об объеме околоплодных вод и исходе беременности в больнице Альзахра, расположенной в Тебризе
Университет медицинских наук (Тебриз, Иран).Женщины, обратившиеся в родильное отделение
больницу для обследования и критерии включения были случайным образом распределены в
случайные и контрольные группы. Беременные женщины включались, если у них индекс околоплодных вод ≤
5, гестационный возраст 37-41 неделя (исходя из последней менструации и подтвержден
результаты ультразвукового исследования или определено с помощью сонографии на ранних сроках беременности), головной
наличие в анамнезе, отсутствие кесарева сечения в анамнезе, никаких осложнений беременности, таких как
гестационная гипертензия, кровотечение, отсутствие известных системных заболеваний до и во время беременности
(системное заболевание) и неповрежденные плодные оболочки.Матери, у которых начались схватки, были
не включено. Более того, у участников не было в анамнезе болезни почек, легких и сердца.
заболевание, так как этим пациентам противопоказано применение болюсно-жидкостной терапии. В
оценка биофизического профиля испытуемых составляла 8, и у них не было осложнений со стороны плода.
(задержка внутриутробного развития или явные аномалии развития плода). Критерии исключения
исследовали спонтанное начало схваток и снижение частоты сердечных сокращений плода во время
увлажнение.

Использование формулы для сравнения средних значений между двумя группами на основе существующих данных
этого исследования, 17 количество субъектов было
рассчитано на 10 человек в группе. После получения информированного письменного согласия от
доношенные беременные женщины с индексом жидкости равным или менее 5, у которых было включение
критериям этого исследования, они были случайным образом отнесены к одному из вмешательств (A) и
контрольные (B) группы по компьютеризированной таблице случайных чисел. Данные были собраны
лист наблюдений, подготовленный исследователем на основе информации из книг и
статьи.Срок действия листа определялся методом достоверности содержимого.

Мы оценили объем околоплодных вод путем расчета индекса околоплодных вод, т.е.
суммируя вертикальную глубину самой большой полости в каждом равном квадранте
матка. 2 Индекс околоплодных вод составил
измерено у каждого участника рентгенологом при использовании гепариновой блокировки. Портативный
сонография проводилась на аппарате SonoSite (SonoSite Inc., США). Поскольку ослепление
матери не удалось, только сонографист был ослеплен.Таким образом, сонографист не был
сообщил о группировках. Чтобы избежать предвзятости, УЗИ каждой мамы до и после
исследование было выполнено тем же сонографистом. Все матери были в состоянии покоя, и им разрешалось использовать
туалет. Так как покой усиливает плацентарное кровообращение матки, что
считается смешивающим фактором в этом исследовании, он применялся как к случаю, так и к
контрольные группы.

Группа больных получала один литр изотонического раствора болюсным методом в течение 30 минут.
через в / в инфузию.Индекс околоплодных вод был повторно оценен через 90 минут после исходного уровня, т.е.
через час после завершения инфузионной терапии, как в контрольной, так и в контрольной группах. В
у пациентов был пустой мочевой пузырь на момент повторного измерения индекса амниотической жидкости. Труд был
затем индуцируется в обеих группах. Во время родов частота сердечных сокращений плода постоянно контролировалась.
через внешний мониторинг. Средние значения исходного индекса околоплодных вод и
Повторно измеренный индекс (через 90 минут) в двух группах сравнивали с помощью парного t-критерия.В
Кроме того, средняя разница индекса околоплодных вод в двух группах сравнивалась
независимый t-тест. Все анализы данных были выполнены в SPSS 13 (SPSS Inc.,
Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Демографические данные и результаты гидратации исследуемой популяции обобщены в
Таблицы и, соответственно.

Таблица 1

Частотное распределение демографической информации

Переменные Контрольная группа

(n = 10)
Гидратированная группа

(n = 10)
P
Возраст (лет) 23.81 (4,49) 29,1 (7,35) 0,05
Гестационный возраст (недели) 39,37 (0,78) 38,6 (1,28) 0,42
(905) Индекс амниотической жидкости 4,7 (0,67) 0,25
Значения выражаются как
среднее (стандартное отклонение).

Таблица 2

Индекс околоплодных вод (AFI) до и после лечения в случае и контроле
группы

Контрольная группа

(n = 10)
Гидратированная группа

(n = 10)
AFI до лечения 4.18 (1,25) 4,70 (0,67)
AFI после лечения 4,59 (1,41) 6,25 (1,85)
Разница AFI после и до лечения 1,51 (0,62) 1,51)
P 0,06 0,01
Значения выражаются как
среднее (стандартное отклонение).

В гидратированной группе средний индекс околоплодных вод значительно увеличился с 4.От 70 до 6,25
см (средняя разница: 1,5 см; 95% ДИ: 0,46–2,64; P = 0,01). Индекс околоплодных вод
увеличился с 4,18 до 4,59 см (средняя разница: 0,41; 95% ДИ: -0,01- 0,83; P = 0,06) в
контрольной группе разница не была значимой. Количество околоплодных вод увеличилось на 32%.
индекс жидкости в группе гидратации, который был значительно выше, чем увеличение на 0,1%
контрольная группа (t = 2,29; P = 0,03).

Кроме того, оценка частоты сердечных сокращений плода выявила брадикардию в 10% случаев гидратации.
группа и 27.3% от контрольной группы. Однако точный тест Фишера не показал существенных
статистическая разница между двумя группами (P = 0,58).

Окрашивание околоплодных вод меконием наблюдалось в 20% случаев и 36,4% случаев.
контролирует. Результаты статистического теста Фишера не показали значительной статистической разницы.
между двумя группами. (P = 0,63)

Кесарево сечение было выполнено 30% гидратационной группы и 45,5% контрольной
группа. Однако, основываясь на точном тесте Фишера, разница между двумя группами не была заметна.
статистически значимо (P = 0.65).

Обсуждение

Результаты настоящего исследования показали, что внутривенная гидратация вызвала значительное увеличение
индекс околоплодных вод в группе гидратации. Это увеличение могло быть связано с острым
изменения амниотического объема или осмоляльности материнской плазмы.

Точно так же Умбер и Чохан предложили увлажнение матерей с доношенной беременностью и
олигогидрамнион вызвал увеличение объема околоплодных вод (среднее изменение околоплодных вод
индекс: 4,5 см; 95% ДИ: 4.02-5.06; P <0,1). 17

Предыдущие исследования показали, что улучшение маточной плацентарной перфузии, как
результат увеличения объема плазмы у матери, может увеличить почечный кровоток и улучшить
оксигенация плода. Таким образом, снижение вазопрессина и увеличение диуреза будут
наблюдаемый. 18 С другой стороны,
Плод компенсирует резкие изменения осмоляльности материнской плазмы снижением
осмоляльности плазмы и увеличения диуреза, что, в свою очередь, увеличивает количество амниотических
объем жидкости. 19 В соответствии с нашими
исследование, Magann et al. показали, что объем околоплодных вод и индекс околоплодных вод увеличиваются
значительно после увлажнения матерей с естественной беременностью. Они сообщили о среднем значении
индекс околоплодных вод до гидратации составил 8,6 см, а среднее изменение — 1,7 см. 12 Хотя гидратация матерей увеличивается
Индекс околоплодных вод, механизм этих изменений не ясен. Это исследование не было
призван ответить на этот вопрос.

Doi et al. показали, что гидратация матерей изменяет их осмоляльность и, таким образом, увеличивает
объем околоплодных вод больше, чем объем крови. 13 С другой стороны, Flack et al. выяснилось, что увлажнение матерей
снижение осмоляльности плазмы и мочи. Кроме того, индекс амниотической жидкости увеличивался в
группа олигогидрамнионов. Среднее изменение индекса амниотической жидкости составило 3,2 см, а маточного
скорость кровотока в артериях значительно увеличилась. Исследователи заявили, что это
увеличение могло быть связано с увеличением маточной плацентарной перфузии. 15 Килпатрик и Саффорд показали значительное увеличение
средняя скорость артериального кровотока после гидратации матери.Они предположили, что гидратация может
увеличить индекс околоплодных вод за счет улучшения плацентарного кровотока. 14

Уменьшение амниотической жидкости снижает свободу движений плода и увеличивает риск
повышенное давление в пуповине, что влечет за собой риск гипоксии и развития плода.
смерть. 1 Выводы текущего
исследование показало, что брадикардия плода составляла 27,3%, а окрашивание околоплодных вод меконием не наблюдалось.
36,4% в контрольной группе. Соответствующие значения в группе гидратации составляли 10% и
20% соответственно.

Олигогидрамнион — один из основных факторов при прогнозировании кесарева сечения.
раздел. 20 В данном исследовании
кесарево сечение выполнено в 30% случаев и в 45,5% контроле.

В этом исследовании не оценивались долгосрочные эффекты гидратации. Однако Малхотра и Дека
оценили индекс околоплодных вод у 25 беременных через 3, 24 и 48 часов после гидратации
матери 2 л физиологического раствора в течение часа. Они обнаружили, что увлажнение матери
повышенный индекс околоплодных вод у женщин с нормальным индексом околоплодных вод и
маловодие.Однако этот эффект длился менее 24 часов. 21 Необходимы дополнительные исследования по этой теме.

Заключение

Осложнения олигогидрамниона заставляют мать и плод страдать от многих болезней.
проблемы. Поэтому увлажнение матери рекомендуется как недорогой метод, не требующий
осложнения для плода и матери.

Большая часть предыдущих исследований по этой теме проводилась на ограниченном количестве
участницы и матери были со сроком гестации более 37 недель и близким к
срок.Больше исследований с большим количеством субъектов и в разном гестационном возрасте.
нужно. В случае подтверждения, применение этого метода у матерей с маловодием и
срок беременности менее 35 недель может устранить необходимость прерывания беременности
раньше срока, что имеет ужасные последствия для матери и плода.

Этические вопросы

Не подлежат декларированию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в этом исследовании.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить заместителя научного сотрудника Тебризского университета медицинских наук за
их финансовая поддержка.Мы также благодарим всех беременных женщин за участие в этом
исследовать.

Ссылки

1. Маккин Э.С., Джеймс С.Р., Мюррей С.Х., Эшвил Дж. Уход за матерью и ребенком. 3-е изд. Филадельфия: Elsevier Health Sciences; 2008. 245-322 [Google Scholar] 2. Каннингем Ф. Г., Уильямс Дж. У., Левено К. Дж., Блум С., Хаут Дж. Акушерство Уильямса. 23-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2009. 495p [Google Scholar] 3. Ян Л.К., Тейлор Д.Р., Кауфман Х.Х., Хьюм Р., Калхун Б. Исходы спонтанного преждевременного разрыва матки для матери и плода.
мембраны.J Am Osteopath Assoc. 2004. 104 (12): 537–42. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гиббс Р.С., Данфорт Д.Н., Карлан Б.Ю., Хейни А.Ф. Акушерство и гинекология Данфорта. 10-е изд. Нью-Йорк: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008. 142 с. [Google Scholar] 5. Чаухан С.П., Сандерсон М., Хендрикс Н.В., Маганн Э.Ф., Дево Л.Д. Перинатальный исход и индекс околоплодных вод в дородовом и
внутриродовые периоды: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 1999 декабрь; 181 (6): 1473–8. [PubMed] [Google Scholar] 6. Барон С., Морган М.А., Гарит Т.Дж.Влияние объема околоплодных вод, оцененного во время родов, на перинатальный период.
исход. Am J Obstet Gynecol. 1995 Июль; 173 (1): 167–74. [PubMed] [Google Scholar] 7. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD, Benacerraf BR. Исход одноплодной беременности с тяжелым олигогидрамнионом во второй половине года.
и третий триместры. Ультразвуковой акушерский гинекол. 1996 Февраль; 7 (2): 108–13. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кейси Б.М., Макинтайр Д.Д., Блум С.Л., Лукас М.Дж., Сантос Р., Твиклер Д.М. и другие. Исходы беременности после дородовой диагностики олигогидрамниона на или
срок беременности более 34 недель.Am J Obstet Gynecol. 2000. 182 (4): 909–12. [PubMed] [Google Scholar] 9. Отт WJ. Переоценка взаимосвязи между объемом околоплодных вод и
перинатальный исход. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192 (6): 1803–1809. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джеймс Д.К., Стир П.Дж., Вайнер С.П., Гоник Б. Беременность с высоким риском: варианты ведения. 4-е изд. Филадельфия: Elsevier Health Sciences; 2010. 1321–28 с. [Google Scholar] 11. Калхун С. Сосредоточение внимания на жидкостях Исследование гидратации матери и околоплодных вод
объем. AWHONN Lifelines.1999 декабрь-январь; 3 (6): 20–4. [PubMed] [Google Scholar] 12. Маганн Е.Ф., Доэрти Д.А., Чаухан С.П., Баррилло С.П., Верити Л.А., Мартин Дж.Н. мл. Влияние материнской гидратации на объем околоплодных вод. Obstet Gynecol. 2003. 101 (6): 1261–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Doi S, Osada H, Seki K, Sekiya S. Влияние материнской гидратации на олигогидрамнион: сравнение трех
методы увеличения объема. Obstet Gynecol. 1998 октябрь; 92 (4 Pt 1): 525–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Килпатрик SJ, Safford KL. Материнское увлажнение увеличивает индекс околоплодных вод у женщин с нормальным
амниотическая жидкость.Obstet Gynecol. 1993, январь, 81 (1): 49–52. [PubMed] [Google Scholar] 15. Flack NJ, Sepulveda W, Bower S, Fisk NM. Острая гидратация матери при олигогидрамнионе в третьем триместре: влияние на
объем околоплодных вод, маточно-плацентарная перфузия, кровоток и моча плода
выход. Am J Obstet Gynecol. 1995 Октябрь; 173 (4): 1186–91. [PubMed] [Google Scholar] 16. Leeman L, Almond D. Изолированное олигогидрамнион в срок: показана ли индукция? J Fam Pract. 2005. 54 (1): 25–32. [PubMed] [Google Scholar] 17. Умбер А., Чохан М.А.Внутривенное увлажнение матери в третьем триместре маловодие: эффект
от объема околоплодных вод. J Coll Врачи Surg Pak. 2007. 17 (6): 336–9. [PubMed] [Google Scholar] 18. Робиллард JE, Weitzman RE, Burmeister L, Smith FG Jr. Аспекты развития почечной реакции на гипоксемию у ягненка
плод. Circ Res. 1981, январь, 48 (1): 128–38. [PubMed] [Google Scholar] 19. Oosterhof H, Haak MC, Aarnoudse JG. Острая регидратация матери увеличивает выработку мочи в
недоношенный плод человека. Am J Obstet Gynecol.2000. 183 (1): 226–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Muris C, Girard B, Creveuil C, Durin L, Herlicoviez M, Dreyfus M. Управление преждевременным разрывом плодных оболочек до 25 лет
недели. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007. 131 (2): 163–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Malhotra B, Deka D. Продолжительность увеличения индекса околоплодных вод (AFI) после острого материнского
увлажнение. Arch Gynecol Obstet. 2004. 269 (3): 173–5. [PubMed] [Google Scholar]

Когда и как принимать меры

Доктор Гидини — профессор Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, и директор перинатального диагностического центра больницы Инова Александрия, Александрия, Вирджиния.

Доктор Шилиро — врач, акушерство и гинекология, Миланский университет Бикокка, Монца, Италия.

Доктор Локателли — доцент Миланского университета Бикокка, Монца, Италия, и директор отделения акушерства и гинекологии больницы Карате-Джуссано, АО Вимеркате-Дезио, Италия.

Ни один из авторов не сообщил о конфликте интересов в отношении содержания этой статьи.

Оценка объема околоплодных вод (AFV) является неотъемлемой частью дородовой ультразвуковой оценки во время скрининговых обследований, целевых анатомических обследований и тестов для оценки благополучия плода.Аномальная AFV была связана с повышенным риском перинатальной смертности и несколькими неблагоприятными перинатальными исходами, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM), аномалии плода, аномальный вес при рождении и повышенный риск акушерских вмешательств. 1

Недавний систематический обзор продемонстрировал связь между олигогидрамнионом, массой тела при рождении <10-го перцентиля и перинатальной смертностью, а также между многоводием, массой тела при рождении> 90-го перцентиля и перинатальной смертностью.Однако прогностическая способность одного только AFV в целом была плохой. 2

Как оценить AFV

Ультразвуковое (U / S) исследование — единственный практический метод оценки AFV. Субъективная оценка AFV должна выполняться при каждом антенатальном УЗИ; у него есть согласие между наблюдателями и наблюдателями в 84% и 96% соответственно. 3 Однако субъективная оценка не дает числового значения, которое можно использовать для сравнения пациентов и отслеживания тенденций изменения AFV с течением времени. Объективные критерии. следует использовать, если субъективная оценка отклоняется от нормы у пациентов с повышенным перинатальным риском (таблица 1), а также у всех пациентов, обследованных в конце третьего триместра или после родов.

Индекс околоплодных вод (AFI) и одинарный глубочайший карман (SDP) являются наиболее часто используемыми полуколичественными методами. Цветной допплерография U / S не улучшает диагностическую точность оценок AFV с помощью U / S. 4 Это может быть полезно, однако, в обстоятельствах, в которых визуализация свободных от шнура карманов жидкости затруднена (например, ожирение).

AFI рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 различных карманов жидкости, не содержащих пуповину или конечности плода, в 4 квадрантах живота с использованием пупка в качестве контрольной точки и с датчиком, перпендикулярным полу.

SDP относится к вертикальному размеру самого большого кармана околоплодных вод (с горизонтальным размером не менее 1 см), не содержащему пуповины или конечностей плода, и измеряется под прямым углом к ​​контуру матки и перпендикулярно полу.SDP — это критерий, используемый в биофизическом профиле для документирования адекватности AFV. 5

Наиболее часто используемыми диагностическими критериями U / S для аномалий AFV являются многоводие: SDP> 8 см или AFI> 25 см, и маловодие: SDP <2 см или AFI <5 см. 6

Ультразвуковые оценки AFV плохо коррелируют с прямыми измерениями околоплодных вод. 7 В таблице 2 перечислены диагностические индексы измерения AFV относительно фактического объема, измеренного с разбавлением красителя (олигогидрамнион определяется как AFV <500 мл; многоводие определяется как> 1500 мл).

Использование процентилей вместо фиксированных пороговых значений не улучшает точность AFI при идентификации низкого или высокого AFV. 8 В таблице 3 показаны наиболее распространенные ошибки при оценке AFV.

Преимущества и ограничения AFI и SDP

Обзор, сравнивающий AFI и SDP, показал, что использование AFI приводит к гипердиагностике олигогидрамниона, что приводит к ненужным вмешательствам (например, индукции родов), которые часто способствуют увеличению заболеваемости без улучшения состояния. перинатальные исходы. 9 Таким образом, измерение SDP может быть более подходящим методом для оценки AFV во время наблюдения за плодом в недоношенном периоде, когда ложноположительный диагноз может привести к ятрогенным преждевременным родам.

В недавнем систематическом обзоре сообщается об улучшенном отношении положительного правдоподобия (LR) SDP по сравнению с AFI для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода (LR 6,2, 95% ДИ 2,3–16,9 против 2,7, 95% ДИ, 1,3–5,7), но не для масса тела при рождении <10-го процентиля (LR 2,6, 95% ДИ 1,7–4,0 против 2,6, 95% ДИ, 1.9–3.5) в присутствии маловодия. 2

Для повышения надежности результатов может быть полезно повторить измерения при наличии аномальных значений. Результаты оценки AFV должны быть объединены с другими клиническими и U / S оценками для оптимальной интерпретации их значимости и для ведения беременности.

Олигогидрамнион

Распространенность и причины

Частота снижения AFV варьируется от 0.От 5% до 5%, в зависимости от исследуемой популяции и определения маловодия. Этиология различается в зависимости от степени тяжести и триместра, в котором диагностировано маловодие.

В первом триместре маловодие — редкая находка, обычно связанная с плохим исходом. Причины включают врожденные пороки сердца, хромосомную анеуплоидию, гибель плода и разрыв плодных оболочек. На этой стадии олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, взятием пробы ворсинок хориона) или его причина может быть неизвестна. 10,11

Олигогидрамнион — нечастая находка во втором триместре. Причины на этой стадии включают врожденную обструкцию мочевыводящих путей (51%), преждевременный PROM (34%), отслойку плаценты, амниохорионическое расслоение (7%), а также раннюю и тяжелую FGR (5%). Причина неизвестна в 3% случаев. 11,12

В третьем триместре частота маловодия составляет 3–5% при поздних сроках преждевременной беременности и 5–11% между 40 неделями и 41,6 неделями беременности. 13-15 Причины на этих стадиях включают PROM, FGR, отслойку плаценты, амниохорионическое расслоение и аномалии плода.На этой стадии олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, ингибиторами АПФ или ингибиторами простагландинсинтазы) или неизвестными причинами. 12,15

Последствия

Во втором триместре большая продолжительность маловодия увеличивает риск гипоплазии легких, нарушения эластичности грудной стенки, деформаций и контрактур конечностей. 1

При доношенной беременности олигогидрамнион увеличивает риск индукции родов, риск отслеживания частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) категории II во время родов и необходимости кесарева сечения.Его влияние на неблагоприятный исход новорожденных менее четко задокументировано. 1,14

Менеджмент

Пограничный AFI (5,1–8 см)

Недостаточно доказательств, на основании которых можно было бы рекомендовать любое вмешательство при наличии пограничного AFI ( От 5,1 см до 8 см) в третьем триместре. Сонографическая оценка биометрии плода может быть рассмотрена, потому что FGR может быть связан со снижением AFV. 2

Это состояние принято контролировать (например, повторять оценку AFV два раза в неделю), поскольку со временем оно может ухудшиться. Если последующая оценка AFV окажется нормальной, наблюдение можно прекратить.

Олигогидрамнион (AFI 5 см или SDP <2 см)

Исключение аномалий мочеиспускания плода, FGR и PROM важно и может быть выполнено путем оценки анатомии плода (если это не было сделано ранее), измерения биометрии плода и выполнение соответствующих тестов на вагинальные выделения для подтверждения или исключения PROM (т. е. экспресс-тесты с помощью тест-полоски).Тип оценки зависит от срока гестации на момент диагностики маловодия. Например, визуализация нормальных мочевых путей плода с мочевым пузырем во время анатомического сканирования на сроке беременности 16–20 недель может указывать на некоторые другие причины маловодия, такие как PROM, если диагноз поставлен через 20 недель. Если визуализации анатомии плода мешает маловодие, можно рассмотреть возможность трансабдоминальной амниоинфузии (таблица 4).

Олигогидрамнион, связанный с коморбидными состояниями

В этом случае лечение продиктовано сопутствующими заболеваниями. 12 В частности:

Аномалии мочевыводящих путей: Если аномалии несовместимы с перинатальной выживаемостью (например, двусторонняя агенезия почек) и пациентка решает продолжить беременность, следует избегать мониторинга плода. Если состояние совместимо с перинатальной выживаемостью, консультация детского уролога может пролить свет на оптимальные сроки родов в зависимости от размера плода и типа аномалии. Однако аномалии мочеиспускания обычно не влияют на время родов.

FGR: Наличие олигогидрамниона является клинически важным предиктором исхода, особенно в сочетании с предполагаемой массой плода менее третьего процентиля (P = 0,007). 16 Однако сообщалось о ложноотрицательных результатах клинической или сонографической оценки предполагаемой массы плода. При неосложненных доношенных беременностях у плодов сообщалось о риске веса при рождении ниже 10-го процентиля с результатами U / S, соответствующими гестационному возрасту и изолированному олигогидрамниону (AFI <5 см). 14 Допплерография пупочной артерии была предложена для выявления случаев маловодия с худшим исходом независимо от предполагаемой массы плода. 17,18

PROM : При наличии PROM остаточная AFV не должна влиять на пренатальное ведение до 34 недель беременности, когда обычно рекомендуются роды. 19 Наиболее опасным осложнением PPROM до 22 недель является гипоплазия легких, связанная с ранним ангидрамнионом.

Изолированное маловодие

Если у плода, показывающего нормальный рост, не обнаружено сопутствующих заболеваний, следует учитывать срок гестации.

Недоношенные : Как обсуждалось выше, в недоношенном периоде следует использовать SDP, а не AFI. В большинстве случаев SDP <2 см не следует использовать в качестве единственного показания для доставки; возможно продление беременности под пристальным наблюдением. 13 Полное и стойкое ангидрамнион обычно считается показанием для родоразрешения после 32–34 недель, хотя исследований для руководства тактики ведения нет.

Можно попытаться провести испытание материнской гидратации (вставка), а AFV можно будет пересмотреть через несколько часов.При наличии изолированного и стойкого олигогидрамниона наблюдение за плодом следует проводить два раза в неделю; роды могут быть ускорены при неутешительном тестировании плода или достижении доношенной беременности, когда потенциальный риск, связанный с маловодием, выше, чем риск, связанный с родами.

Доношенные и доношенные : Изолированное маловодие — не редкость. Когортные исследования показали связь между олигогидрамнионом и более высокими показателями индукции родов и кесарева сечения из-за неутешительного отслеживания ЧСС 20 , а также неблагоприятного перинатального исхода. 21,14 Тенденции AFV в пределах нормы не имеют прогностического значения. 22 Некоторые поставщики услуг стимулируют роды по поводу олигогидрамниона в срок, чтобы снизить перинатальную заболеваемость и смертность, хотя качество доказательств низкое, а уровень рекомендаций слабый. 23

Действительно, в литературе отсутствуют рандомизированные клинические испытания, чтобы выяснить, приводят ли вмешательства к улучшению перинатального исхода. 15 Обнаружение снижения AFV всегда следует сочетать с другими прогностическими факторами (включая цервикальную шкалу Бишопа) для более точного прогнозирования исхода и информирования руководства. 2

Многоводие

Распространенность и причины

Распространенность маловодия колеблется от 1% до 2%. 1,25 В таблице 5 показаны наиболее часто используемые пороговые значения для AFV в зависимости от тяжести многоводия. 1,25

Идиопатическое многоводие чаще всего протекает в легкой форме (55%). Причины многоводия включают неконтролируемый материнский диабет; крупный плод для гестационного возраста или масса тела при рождении> 90-го процентиля; двигательные расстройства (нервно-мышечные расстройства), влияющие на глотание околоплодных вод плода; и многоплодная беременность (чаще всего в контексте синдрома переливания крови между близнецами, связанного с маловодием у одного близнеца).

Определенные аномалии плода (связанные или не связанные с генетическими заболеваниями) чаще связаны с тяжелым многоводием; сочетание FGR и многоводия указывает на хромосомную анеуплоидию (например, трисомию 18 или 13). 26 В таблице 6 показаны аномалии плода, описанные в связи с многоводием. Визуализация анатомии плода может быть затруднена из-за чрезмерного объема околоплодных вод (плод может располагаться далеко от ультразвукового датчика или движения плода могут быть чрезмерными).Размещение матери в положении латерального пролежня или выполнение амниоредукции может облегчить визуализацию УЗИ (таблица 6).

Редкие состояния, связанные с многоводием, включают анемию плода и / или сердечную недостаточность (например, многоводие с водянкой), плацентарные опухоли (например, хориоангиомы) и врожденные инфекции. После рождения в 25% случаев диагностируется аномалия, которая пренатально считалась идиопатической. 29

Последствия

Полигидрамнион ассоциирован с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности (в дополнение к сопутствующим морфологическим аномалиям): респираторная пневмония у матери, преждевременная PROM, преждевременные роды («Зеркальный синдром»), неправильное предлежание плода, макросомия, выпадение пуповины, отслойка при разрыве плодных оболочек, послеродовая атония матки.

Эти осложнения повышают риск кесарева сечения и госпитализации новорожденных в реанимацию. 2 Общая перинатальная смертность при изолированном многоводии увеличивается в 2–5 раз по сравнению с беременностями с нормальной ФП. 2 Недавно сообщалось, что частота неблагоприятных исходов ниже при повышенном (> 8 см) SDP, но нормальном AFI (<25 см), чем при отклонении обоих измерений от нормы. Это наблюдение предполагает, что диагностика многоводия на основе AFI является более точной. 25

Ведение

Первоначальная оценка

Провести всестороннюю U / S оценку биометрии плода, поиск аномалий, признаков инфекции плода (например, спленомегалии, гепатомегалии, печени или внутричерепных кальцификатов) или отек плода. Наблюдайте за движением плода, чтобы исключить неврологические заболевания. Получите максимальную систолическую скорость в средней мозговой артерии, чтобы исключить анемию плода. Осмотрите плаценту с помощью цветного и энергетического допплера, чтобы исключить плацентарные гемангиомы.

Если это не было сделано, проведите скрининг на сахарный диабет, поскольку сообщалось о линейной зависимости между AFI и центилями массы тела при рождении в плохо контролируемой популяции диабетиков. 30

Многоводие, связанное с коморбидными состояниями

Если обнаружены врожденные аномалии и / или FGR , запросите анализ хромосом плода или микрочип, а также материнское тестирование, чтобы исключить врожденные инфекции (например, цитомегаловирус, токсоплазмоз) и т.п.).

Если обнаружена водянка плода , запросите непрямого Кумбса, чтобы исключить иммунную этиологию, а также тестирование матери для исключения врожденных инфекций. Также оцените признаки сердечной недостаточности (например, регургитацию трискспидом, пульсацию в пупочной вене). Если многоводие связано с другими состояниями, лечение основывается на основном состоянии.

Изолированное многоводие

Наблюдение за состоянием плода Из-за вышеупомянутой связи между многоводием и неблагоприятным акушерским исходом некоторые эксперты предложили провести тестирование плода на наличие многоводия (например, NST еженедельно до родов). 31 Проверяйте AFV не реже, чем каждые 2–3 недели, а биометрию плода каждые 4 недели.

Биофизический профиль (BPP) может потребоваться, если возникают трудности при регистрации FHR. Будьте осторожны при интерпретации оценки BPP при многоводии, поскольку 2 балла за AFV в этих случаях не обязательно обнадеживают. Например, BPP может достигать 8/10 (2 балла за неутешительную NST) при наличии гипоксичного плода и неконтролируемом материнском диабете.

Лечить тяжелое и симптоматическое многоводие

В дополнение к мониторингу состояния плода могут быть приняты меры по снижению количества околоплодных вод, в том числе амниоредукция (таблица 7). До 34 недель процедуре может предшествовать профилактический прием стероидов матери для улучшения зрелости легких плода (в случае, если процедура приводит к преждевременным родам или вызывает отслойку плаценты).

Хотя тесты на зрелость легких плода можно оценить во время амниоредукции через 34 недели, их полезность ограничена, поскольку время родов в основном зависит от сопутствующих аномалий (с возможной потребностью в корректирующих операциях новорожденных) и материнских симптомов.

Срок поставки

При полигидрамнионе легкой и средней степени тяжести с обнадеживающим тестом плода нет необходимости менять стандартную акушерскую тактику.

При тяжелом многоводии следует соблюдать осторожность во время разрыва мембраны, чтобы избежать выпадения или отслоения пуповины. Одно из решений — выполнить амниоредукцию при ранних родах; в качестве альтернативы мембраны можно проткнуть иглой, чтобы обеспечить постепенное вытекание жидкости, или они могут быть разорваны при раннем раскрытии шейки матки, поскольку выпадение петли пуповины более распространено по мере увеличения раскрытия шейки матки.

Резюме

Отклонения от нормы AFV — как незначительные, так и чрезмерные — должны требовать проведения оценки основных причин. Уровень оценки и потенциальная этиология зависят от срока беременности на момент постановки диагноза, связанных аномалий U / S и состояния матери.

Ссылки

1. Harman CR. Аномалии околоплодных вод. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.

2. Моррис Р., Меллер С.Х., Тамблин Дж. И др.Связь и прогнозирование измерений околоплодных вод для неблагоприятного исхода беременности: систематический обзор и метаанализ. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.

3. Гольдштейн РБ, Фили Р.А. Сонографическая оценка объема околоплодных вод. Субъективная оценка по сравнению с карманными измерениями. J Ultrasound Med .1988; 7 (7): 363–369.

4. Маганн Э.Ф., Чаухан С.П., Баррилло П.С., Уитворт Н.С., МакКерли С., Мартин Дж. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод: цветная допплеровская гипердиагностика маловодия. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.

5. Маганн Э. Ф., Ислер С. М., Чаухан С. П., Мартин Дж. Мл. Оценка объема околоплодных вод и биофизический профиль: смешение критериев. Акушерский гинекол . 2000. 96 (4): 640–642.

6. Практический бюллетень ACOG № 101: Ультрасонография во время беременности. Февраль 2009 г.

7. Маганн Э.Ф., Чаухан С.П., Баррилло П.С., Уитворт Н.С., Мартин Дж. Индекс околоплодных вод и единственный самый глубокий карман: слабые индикаторы аномальных объемов околоплодных вод. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.

8. Маганн Э.Ф., Доэрти Д.А., Чаухан С.П., Буш Ф.В., Мекаччи Ф., Моррисон Дж.С. Насколько хорошо индекс амниотической жидкости и индексы самого глубокого кармана (ниже 3-го и 5-го и выше 95-го и 97-го перцентилей) предсказывают олигогидрамнион и гидрамнион? Am J Obstet Gynecol . 2004. 190 (1): 164–169.

9. Набхан А.Ф., Абдельмула Ю.А. Индекс околоплодных вод в сравнении с одним самым глубоким вертикальным карманом в качестве скринингового теста для предотвращения неблагоприятного исхода беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; 16 (3): CD006593.

10. Бромли Б., Харлоу Б.Л., Лабода Л.А., Бенасерраф Б.Р. Небольшой размер мешочка в первом триместре: предиктор неблагоприятного исхода для плода. Радиология. , 1991; 178 (2): 375–377.

11. Бронштейн М., Блюменфельд З. Олигогидрамнион в первом и начале второго триместра — предиктор неблагоприятного исхода для плода, за исключением ятрогенного олигогидрамниона после биопсии ворсинок хориона. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 1991. 1 (4): 245–249.

12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Исход одноплодной беременности с тяжелым олигогидрамнионом во втором и третьем триместрах. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 1996. 7 (2): 108–113.

13. Мур TR. Роль оценки околоплодных вод в показанных преждевременных родах. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.

14. Локателли А., Вергани П., Тосо Л., Вердерио М., Пецзулло Дж. К., Гидини А. Перинатальный исход, связанный с маловодием при неосложненной доношенной беременности. Arch Gynecol Obstet . 2004. 269 (2): 130–133.

15. Росси А.С., Префумо Ф. Перинатальные исходы изолированного олигогидрамниона при доношенной и послеродовой беременности: систематический обзор литературы с метаанализом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2013. 169 (2): 149–154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Оптимизация определения ограничения внутриутробного развития: многоцентровое проспективное исследование PORTO. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.

17. Carroll BC, Bruner JP. Допплеровская велосиметрия пупочной артерии при беременности, осложненной маловодием. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562–566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Изменения фетального допплера как маркер неспособности достичь потенциала роста в срок. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2014. 43 (3): 303–310.

19. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень No.139. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Акушерский гинекол . 2013; 122 (4): 918–930.

20. Гош Г., Марсал К., Гудмундссон С. Индекс околоплодных вод при беременности низкого риска как тест при поступлении в родильное отделение. Acta Obstet Gynaecol Scand . 2002. 81 (9): 852–855.

21. Кейси Б.М., Макинтайр Д.Д., Блум С.Л. и др. Исходы беременности после дородовой диагностики олигогидрамниона на сроке беременности 34 недели или позже. Am J Obstet Gynecol .2000; 182 (4): 909–912.

22.Локателли А., Загарелла А., Тосо Л., Асси Ф., Гидини А., Биффи А. Серийная оценка индекса околоплодных вод при неосложненных доношенных беременностях: прогностическое значение уменьшения околоплодных вод. J Matern Fetal Neonatal Med . 2004. 15 (4): 233–236.

23. Мозуркевич Э., Чилимиграс Дж., Кёпке Э., Китон К., Кинг В.Дж. Показания к индукции родов: обзор с наилучшими доказательствами. БЖОГ . 2009. 116 (5): 626–636.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Материнское увлажнение для увеличения объема околоплодных вод при маловодье и нормальном объеме околоплодных вод. Кокрановская база данных Syst Rev. 2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N, Fuchs KM, Simpson LL. Максимальный индекс околоплодных вод как прогностический фактор при беременности, осложненной многоводием. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2012. 39 (6): 648–653.

26. Сиклер Г.К., Нюберг Д.А., Сохэй Р., Люти Д.А. Многоводие и ограничение внутриутробного развития плода: грозное сочетание. J Ультразвуковая медицина . 1997. 16 (9): 609–614.

27. Эллиотт Дж. П., Сойер А. Т., Радин Т. Г., Стронг РЭ.Лечебный амниоцентез большого объема в лечении гидрамниона. Акушерский гинекол . 1994. 84 (6): 1025–1027.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Jauniaux E. Связанные с процедурой осложнения быстрого амниодренажа при лечении многоводия. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2004. 23 (2): 154–158.

29. Абеле Х., Старз С., Хоопманн М., Язди Б., Ралл К., Каган К.О. Идиопатическое многоводие и послеродовые аномалии. Диагностика плода .2012. 32 (4): 251–255.

30. Винк Ю.Й., Погги С.Х., Гидини А, Спонг С.Ю. Индекс околоплодных вод и масса тела при рождении: есть ли связь у диабетиков с плохим гликемическим контролем? Am J Obstet Gynecol . 2006; 195 (3): 848–850.

31. Маганн Э.Ф., Чаухан С., Доэрти Д.А. Обзор идиопатических водорослей и исходов беременности. Акушерское гинекологическое обследование . 2007; 62: 795–802.

Олигогидрамнион: низкий уровень амниотической жидкости

Олигогидрамнион — это медицинский термин, обозначающий состояние, возникающее при некоторых беременностях, при которых количество околоплодных вод в матке слишком мало.Амниотическая жидкость играет важную роль в вынашивании беременности, и маловодие может привести к серьезным проблемам и осложнениям, которые могут привести к врожденным дефектам и даже выкидышам.

О олигогидрамнионе

Амниотическая жидкость является важным компонентом беременности и развития плода. На ранних сроках беременности околоплодные воды состоят в основном из воды. Он наполняет матку и окружает ребенка во время беременности, служа подушкой и изоляцией. Это также позволяет ребенку перемещаться внутри матки, что важно для раннего развития мышц и нервов.

По мере развития беременности околоплодные воды приобретают другой состав и выполняют дополнительные функции. Ребенок начинает вдыхать и глотать околоплодные воды, что способствует развитию легких и пищеварительной системы. После проглатывания околоплодные воды «перевариваются» развивающейся желудочно-кишечной системой ребенка, а побочные продукты регулярно выводятся с мочой плода. Примерно к 20 неделе в околоплодных водах будет меньше воды и больше мочи плода.

Уровни околоплодных вод несколько различаются в зависимости от матери, веса плода и стадии беременности.Однако объем околоплодных вод должен оставаться выше определенного минимального уровня на протяжении всей беременности. Если объем околоплодных вод падает ниже минимального уровня в какой-либо момент во время беременности, состояние диагностируется как маловодие.

Сонограмма и ультразвуковая визуализация позволяют точно измерить уровень околоплодных вод во время беременности с помощью нескольких различных методов, включая измерение глубины карманов с жидкостью или с помощью индекса околоплодных вод (AFI). Диагноз олигогидрамниона ставится, если нет видимого жидкостного кармана размером 2–3 см или если AFI указывает на уровень жидкости менее 5 см.Общий объем жидкости ниже 500 мл после 32 недели также считается маловодием.

Низкий уровень околоплодных вод встречается примерно в 8% беременностей, но маловодие диагностируется только примерно в 4 из 100 беременностей. Это состояние гораздо чаще встречается в последнем триместре, но в некоторых случаях оно возникает гораздо раньше. Когда олигогидрамнион возникает на ранних сроках беременности, это может быть более проблематичным и потенциально опасным для ребенка.

Причины олигогидрамниона

Существует ряд состояний и аномалий, которые, как известно, способствуют снижению уровня околоплодных вод.Часто олигогидрамнион вызывается комбинацией этих состояний, которые включают следующее:

  • Плацентарные аномалии : когда плацента не функционирует должным образом, снабжение плода питательными веществами и кровью может быть нарушено, что может снизить уровень околоплодных вод.
  • Врожденные пороки : некоторые врожденные пороки развития почек или функции мочеиспускания ребенка могут уменьшить количество мочи плода, выделяемой ребенком во время беременности.В течение 2 90-106-го года 90-107 гестационная половина околоплодных вод состоит в основном из мочи плода, так что это снижает уровень жидкости.
  • Утечка в плодных оболочках : низкий уровень околоплодных вод может быть результатом утечки в плодных оболочках, из-за которой жидкость вытекает или вытекает. Это может быть связано с разрывом матки или разрывом матки, что является очень серьезным заболеванием.
  • Состояние здоровья матери : многие случаи маловодия являются результатом состояния здоровья матери.Вода матери является ключевым компонентом околоплодных вод, поэтому обезвоживание матери часто является ведущим фактором, влияющим на низкий уровень жидкости. Также известно, что материнская гипертензия, преэклампсия и гестационный диабет способствуют низкому содержанию околоплодных вод.

Риски и осложнения олигогидрамниона

Амниотическая жидкость очень важна для здорового роста и развития плода, поэтому аномально низкий уровень жидкости может быть вредным независимо от того, когда это происходит. Однако конкретные риски и потенциальные осложнения от олигогидрамниона варьируются в зависимости от стадии беременности, когда возникает это состояние.

Риски и опасности олигогидрамниона, как правило, выше, если заболевание возникает на ранних сроках беременности. Низкий уровень околоплодных вод в первой половине беременности может привести к врожденным дефектам развития, вызванным сдавлением органов ребенка под давлением, когда они развиваются внутри матки. Раннее начало маловодия также может значительно увеличить риск выкидыша или мертворождения.

Когда олигогидрамнион развивается во 2-й половине беременности, опасность для ребенка не такая серьезная, но все же вполне реальная.Известно, что низкий уровень околоплодных вод на более поздних сроках беременности вызывает многочисленные осложнения, включая: задержку внутриутробного развития; ранние роды и преждевременные роды. Олигогидрамнион также делает естественные роды более проблематичными, поскольку увеличивает риск некоторых осложнений при родах, таких как сдавление пуповины и выпадение пуповины.

Лечение и ведение олигогидрамниона

Варианты лечения и / или ведения при олигогидрамнионе варьируются в зависимости от того, на каком сроке беременности.Когда заболевание возникает на ранних сроках беременности, варианты намного более ограничены, потому что еще слишком рано для безопасных родов. Лучшее, что могут сделать врачи, — это очень внимательно следить за состоянием ребенка, пока он не разовьется в достаточной степени, чтобы рассматривать возможность ранних родов. Существуют определенные диагностические тесты, такие как стресс-тесты плода, которые можно использовать, чтобы увидеть, как ребенок развивается и реагирует на низкий уровень околоплодных вод. Когда олигогидрамнион диагностируется на поздних сроках беременности, стандартным ответом является планирование ранних родов, обычно как можно скорее.

Есть несколько дополнительных вариантов, которые врачи могут использовать для лечения и лечения маловодия. Во время схваток и родоразрешения может быть сделана инфузия амниотической жидкости для вливания синтетических околоплодных вод в матку матери для подготовки к родам через естественные родовые пути. Дополнительная жидкость поможет окружить и смягчить пуповину, чтобы снизить риск сжатия пуповины и других проблем. Когда олигогидрамнион связан с обезвоживанием матери, матери могут вводить жидкости через капельницу, чтобы помочь ей восстановить водный баланс и повысить уровень жидкости.

Олигогидрамнион: проспективное исследование исходов у плода, новорожденного и матери в странах с низким и средним уровнем дохода | Репродуктивное здоровье

Соответствующий объем околоплодных вод является одним из наиболее важных компонентов здоровой беременности, поскольку он действует как защитная подушка для плода, предотвращает сжатие пуповины и способствует развитию легких плода [1]. Хотя средний объем околоплодных вод зависит от срока беременности, аномально низкий объем околоплодных вод связан с неблагоприятными исходами беременности.Олигогидрамнион, при котором объем околоплодных вод аномально низкий (<500 мл) между 32 и 36 неделями беременности, является серьезным заболеванием для плода и матери [1, 2]. Олигогидрамнион может быть диагностирован с помощью УЗИ, проводимого в конце второго или третьего триместра, и определяется индексом амниотической жидкости (AFI) ниже 5 см или ниже 5-го процентиля, чтобы приблизительно определить объем амниотической жидкости [3, 4].

В регионах, где широко распространено использование ультразвука, уровень маловодия составляет от 0 до 0.5 и 8% среди беременных [5]. Когда олигогидрамнион связан с аномалией плода, он присутствует в 37% беременностей и чаще встречается при других осложнениях беременности [6]. Однако, поскольку во многих странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД) УЗИ обычно не используется во время плановой дородовой помощи, популяционные показатели маловодия и связанные с ним исходы в условиях СНСД в значительной степени неизвестны.

Материнские состояния, такие как маточно-плацентарная недостаточность, гипертония, преэклампсия, диабет, хроническая гипоксия, разрыв околоплодных вод, обезвоживание и переношенные сроки беременности, были связаны с олигогидрамнионом [1, 2].Аномалии почек, включая врожденное отсутствие почечной ткани, обструктивную уропатию или снижение перфузии почек, также могут быть сопутствующими факторами [7]. Однако большинство случаев олигогидрамниона являются идиопатическими [1, 2].

Здоровье плода может быть серьезно нарушено олигогидрамнионом с такими осложнениями, как гипоплазия легких, синдром аспирации мекония, сдавление плода и, в случае длительного разрыва плодных оболочек, инфекции [1, 2, 8, 9]. Женщины с олигогидрамнионом с большей вероятностью родят ребенка с низкой массой тела [10,11,12,13].Что касается бремени оказания медицинской помощи, более высокие показатели кесарева сечения по поводу дистресс-синдрома плода и госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии также были связаны с маловодием [4, 8]. Своевременное выявление и лечение были связаны с улучшением некоторых исходов для матери и плода / новорожденного. При обнаружении клиническое ведение женщин с олигогидрамнионом может включать амниоинфузию, раннее начало родов и даже кесарево сечение [13, 14]. Однако остаются пробелы в знаниях, в том числе о частоте олигогидрамниона в СНСД, роли основных состояний, связанных с олигогидрамнионом, и их связи с маловодием и неблагоприятными исходами беременности [15,16,17].

Чтобы удовлетворить эту потребность, мы провели вторичный анализ данных исследования First Look, целью которого было определить, улучшило ли внедрение ультразвуковых исследований во время дородовой помощи в странах с ограниченными ресурсами материнскую смертность, материнскую смертность, мертворождение и неонатальная смертность. Методы и результаты родительского исследования опубликованы [17, 18]. Наши цели при проведении этого запланированного вторичного анализа включали определение распространенности олигогидрамниона, факторов риска для этого состояния, а также исходов для матери и плода, связанных с олигогидрамнионом в условиях СНСД.

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

Производство околоплодных вод

В первой половине беременности околоплодные воды извлекаются из отделов плода и, возможно, матери. Вода и растворенные вещества свободно проходят через кожу плода, а также могут диффундировать через амнион и хорион. 1 Таким образом, околоплодные воды на ранних сроках беременности представляют собой диализат, идентичный плазме плода и матери, но с более низкой концентрацией белка. Ранее предполагалось, что активная секреция жидкости из амниотического эпителия играет роль в раннем образовании околоплодных вод, но это не было продемонстрировано.

Ко второму триместру кожа плода ороговевает, делая ее непроницаемой для дальнейшего распространения. В это время плод пополняет объем и состав околоплодных вод почти исключительно через мочеиспускание. Моча была обнаружена в плодном пузыре уже через 11 недель трансабдоминально 2 и через 9 недель трансвагинально. 3 Поскольку моча плода является гипотонической (80–140 мОсм / л), она приводит к прогрессивно гипотонической жидкости (250–260 мОсм / л в ближайшем будущем), которая содержит возрастающие концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина по мере созревания почек плода. .К сроку плод производит в среднем от 500 до 700 мл / день с небольшим снижением почасовой выработки мочи у плода после 40 недель беременности. 4 , 5 , 6

Удаление околоплодных вод

Удаление околоплодных вод с помощью как минимум трех механизмов. Первичный источник выведения — глотание плода, которое наблюдается уже на 16 неделе. 7 Исследования с использованием радиоактивных эритроцитов и радиоактивных коллоидов показали, что в среднем плод глотает от 200 до 450 мл / день в срок, удаляя 50% околоплодных вод, образующихся при мочеиспускании плода.Эта жидкость всасывается через желудочно-кишечный тракт плода и либо рециркулируется через почки, либо передается в материнский отсек через плаценту.

Вторым, более спорным способом удаления околоплодных вод может быть респираторный тракт. Дыхательная активность плода наблюдается уже на 11 неделе беременности. 8 В срок, инспираторный поток у плода составляет примерно 200 мл / кг / день, до 600-800 мл / день. 9 Поскольку амниотическая жидкость более гипотонична, чем плазма плода, предполагается, что воздействие амниотической жидкости на ложе альвеолярных капилляров плода приводит к чистому перемещению воды из амниотической полости в плод.Хотя радиоизотопы были обнаружены в легких плода после интраамниотической инстилляции, это количество было небольшим и непостоянным, 2 заставило исследователей усомниться в фактическом вкладе дыхания плода в удаление околоплодных вод. Фактически, поверхностно-активные фосфолипиды, происходящие из альвеол плода, обнаруживаются в амниотической полости, что позволяет предположить, что легкие плода действительно могут вносить чистый вклад в объем амниотической жидкости.

Амниотическая жидкость также потенциально может быть удалена непрерывным потоком (т.е.е. через гидростатические и онкотические силы). Обмен жидкости может происходить в хорионической пластинке, где воздействие относительно гипотонической околоплодной жидкости на поверхность плаценты плода может привести к чистой реабсорбции воды плодом (до 80 мл / день). Транспорт через амнион может происходить через межклеточные каналы между амниотическими эпителиальными клетками и может регулироваться уровнем пролактина в амниотической жидкости. 10 Hebertson и его коллеги предоставили предположительные доказательства регулирующей роли амниотического эпителия в транспортировке жидкости.Наблюдали ультраструктурные изменения амниона беременных, осложненных нарушением объема околоплодных вод. 11 Отражают ли эти изменения причинную роль в этих расстройствах или, скорее, реакцию на длительный дисбаланс жидкости, еще предстоит определить.

Последний, возможно, недооцененный путь регуляции объема может происходить внутри самой плаценты. Большая площадь поверхности межворсинчатого интерфейса плода может увеличивать небольшие осмолярные градиенты между матерью и плодом, приводя к большим объемам чистого переноса воды. 12 Обмен воды на этом уровне может повлиять на внутрисосудистый объем плода и потенциально повлиять на почечный кровоток и продукцию мочи.

В дополнение к большому потоку жидкости, который происходит по путям, которые являются как фазовыми (мочеиспускание и глотание), так и нефазовыми (опосредованными гидростатическими и онкотическими градиентами), существует также двунаправленный поток воды между амниотическим и материнским отделами. 12 , 13 Этот процесс происходит за счет диффузии, но без чистого изменения объема жидкости.В срок вода может покидать амниотическую полость со скоростью 400–500 мл / час за счет диффузии плюс объемный поток. 14

Заболеваемость и происхождение

Многоводие, или гидрамнион, определяется как чрезмерный объем околоплодных вод относительно срока беременности. Многоводие может быть острым или хроническим. Острое многоводие обычно протекает во втором триместре, быстро накапливая жидкость в течение нескольких дней. 18 Хроническое многоводие имеет более постепенное начало и течение, часто проявляясь в третьем триместре.Заболеваемость варьируется в зависимости от клинического или сонографического диагноза. В целом многоводие осложняет примерно 0,3–1,6% всех беременностей. 18 , 19 , 20 , 21 , 22 Хроническое многоводие встречается чаще, превышая частоту острого многоводия в соотношении 50: 1. 18

Факторы риска многоводия можно широко разделить на материнское, фетальное, плацентарное и идиопатическое происхождение (таблица 1).

Таблица1. Факторы риска для многоводием

4

Энцефалезно-кишечный тракт

003 поджелудочная железа, заворот средней кишки, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис

0280

4804 9305 эндокринные нарушения

Материнские условия

Isoimmunization

Сахарный диабет

плацентарные условия

Chorioangioma

желобоватых плацента

Заболевания плода

Многоплодная беременность

Синдром трансфузии от близнецов к близнецам

Поражение ЦНС

Анэнцефалия, гидроцефалия, энцефалоцеле, расщелина позвоночника, микроцефалия 9303

Пороки развития скелета

Множественный артрогрипоз, несовершенный остеогенез, танатофорная дисплазия

Опухоли плода

Кистозная тератоцитологическая мальформация 902

тератоцитарная болезнь

Цервикальная тератоцитоид

Кистозная терато-аденоматоид 9305

Тяжелые врожденные пороки сердца, аритмии плода

Генетические расстройства

Синдром Дауна, трисомия 13 и 18, синдром Пена-Шокейра, множественные врожденные аномалии, дистрофическая миотония

Вазопрессиновая недостаточность

Гематологические нарушения

Гомозиготная α-талассемия, фето-материнское кровоизлияние

428

Внутриутробные инфекции

1083

Краснуха, сифилис, токсоплазмоз, парвовирус

Разное

Неиммунная водянка плода, ретроперитонеальный фиброз плода

Обзор.Obstet Gynecol Surv 42: 612, 1987. Авторские права Williams & Wilkins, 1987)

Сахарный диабет — наиболее частый материнский фактор, встречающийся примерно в 25% случаев. 18 Точный механизм многоводия при диабете неясен. Это может означать полиурию плода, вторичную по отношению к гипергликемии плода. Однако ван Оттерло и его коллеги, измеряя диурез плода с помощью УЗИ, не обнаружили увеличения диуреза у 12 из 13 диабетических беременностей, осложненных многоводием. 5 В качестве альтернативы глюкозурия плода может привести к увеличению осмоляльности околоплодных вод, что приводит к переносу воды из компартмента плода для поддержания осмолярного равновесия. Педерсен, однако, не обнаружил связи между концентрацией глюкозы в околоплодных водах и объемом. 23

Изоиммунизация — еще одна причина многоводия, хотя и уменьшающаяся. Предлагаемый механизм возбуждения — экстрамедуллярный гемопоэз в ответ на анемию плода, которая приводит к портальной гипертензии и гипоальбуминемии.Снижение онкотического коллоидного давления, а также гидростатическое венозное нагрубание приводят к экстравазации жидкости в интерстиций плаценты. 24 Как эта внесосудистая жидкость приводит к гидрамниону, неясно. Внеклеточная жидкость может быть перенесена через плаценту и мембраны в амниотическую полость. В качестве альтернативы, интерстициальная жидкость в плаценте, возможно, может препятствовать передаче воды между отделами плода и матери, что приводит к перегрузке объема плода, полиурии и, в конечном итоге, многоводию.

Заболевания плода наблюдаются примерно в 20% случаев многоводия. 18 Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) плода составляют почти 50% аномалий плода, причем анэнцефалия является наиболее распространенной. 20 Постулируемые механизмы многоводия из-за пороков развития ЦНС включают центрально-опосредованное снижение глотания плода, 25 полиурию плода в результате недостаточного производства вазопрессина гипофизом плода, 26 и транссудацию жидкости через непокрытые мозговые оболочки. 24 Желудочно-кишечные аномалии являются второй ведущей структурной причиной плода. Любая обструкция желудочно-кишечного тракта проксимальнее связки Трейца, например атрезия двенадцатиперстной кишки или пищевода, может препятствовать эффективному удалению околоплодных вод пищеварительным трактом. 24

Нарушения кровообращения плода составляют примерно 7% аномалий плода, ответственных за многоводие. 20 Структурные пороки развития сердца и стойкие аритмии плода могут привести к недостаточности правого и левого сердца.Предположительно, результирующее повышение венозного давления вызывает повышение гидростатического давления в капиллярах плода с транссудацией жидкости в межклеточное пространство. Этот механизм может происходить системно у плода, приводя к характерному появлению неиммунной водянки (подкожный отек, асцит, плевральные и перикардиальные выпоты), а также в плаценте, что приводит к многоводию.

Другие нарушения кровообращения также могут привести к многоводию. При синдроме трансфузии близнецов-близнецов у близнецов-реципиентов появляется полнокровие, и у них может развиться гидрамнион вследствие перегрузки объемом, увеличения почечного кровотока и полиурии, 27 или отечности плаценты.Донорский близнец становится анемичным, что часто приводит к маловодию и синдрому «застрявшего близнеца». Плацентарные хориоангиомы и крестцово-копчиковые тератомы — это другие аномалии, при которых крупные артериовенозные шунты могут привести к сердечной недостаточности с высоким выбросом и, в конечном итоге, к многоводию. 24 , 28

Неадекватная респираторная активность плода, вызванная аномалиями, может препятствовать абсорбции жидкости на границе альвеол / капилляров, что приводит к многоводию. Примеры включают сдавливающие опухоли, такие как кистозные аденоматоидные мальформации, смещение содержимого брюшной полости, такое как врожденная диафрагмальная грыжа, и аномалии грудной стенки, такие как танатофорная дисплазия.

Многоводие, не связанное с идентифицируемой причиной, считается «идиопатическим» и составляет 30–60% случаев. 18 , 20 , 24 , 29 Необходимы дальнейшие исследования для выявления других, еще не установленных причин. Одна из таких возможностей — нарушение регуляции внутриамниотического пролактина хорионом и децидуальной оболочкой. В нормальных условиях пролактин может частично отвечать за контроль гомеостаза воды во внутриамниотической среде. Исследования in vitro амниона человека показали снижение диффузии воды в ответ на пролактин овцы, вводимый на плодную сторону мембраны. 10 Следовательно, перепроизводство децидуального пролактина может нарушить диффузионный поток воды от амниотического отсека, что приведет к многоводию.

Клиническая картина

Признаки и симптомы многоводия у матери обычно вызваны чрезмерно растянутой маткой и ее сдавливающим действием на внутригрудные и внутрибрюшные органы.Поднятие диафрагмы может вызвать одышку и иногда респираторный дистресс. 30 Также частыми жалобами являются дискомфорт в спине и животе, тошнота и рвота. 18 Отек нижних конечностей может быть следствием сдавления нижней полой вены.

Диагностика многоводия

Диагноз многоводия раньше был клиническим и ретроспективно основывался на наличии более 2000 мл околоплодных вод во время родов или разрыва мембраны.Подозрение в дородовой период было вызвано затруднением пальпации частей плода, отдаленными сердечными тоном плода при неусиленной аускультации, напряженной стенкой матки и непропорциональным увеличением высоты дна матки. Исторически амниография использовалась для качественной оценки объема околоплодных вод. Впоследствии этот метод был вытеснен статической ультразвуковой визуализацией, которая использовалась для расчета общего внутриматочного объема (TIUV). Однако неточности в измерениях, а также появление УЗИ в реальном времени привели к отказу от TIUV.Ультрасонография в реальном времени теперь является основным средством оценки объема околоплодных вод; однако строгие ультразвуковые критерии никогда не применялись единообразно. Чемберлен и его коллеги произвольно определили многоводие как жидкий карман не менее 8 см в вертикальном и поперечном диаметрах. 31 Используя этот критерий, частота многоводия в отобранной группе высокого риска составила 3,2%. У пациентов с многоводием выше частота серьезных врожденных аномалий (4%), макросомии (33%) и перинатальной смертности (3.3%) по сравнению с контрольной группой с нормальным объемом околоплодных вод. Совсем недавно индекс амниотической жидкости (AFI), который более подробно обсуждается далее в этой главе, заменил самый большой вертикальный карман во многих ультразвуковых аппаратах. AFI более 20 см произвольно определялся как чрезмерный объем околоплодных вод. 32 Альтернативой полуколичественным методам, упомянутым выше, является просто субъективное впечатление об увеличении объема околоплодных вод. 19 , 29 Субъективные критерии включали смещение плода от передней стенки матки околоплодными водами, а также наличие «плавающих конечностей». 29 Проще говоря, если кажется, что жидкости слишком много, то, вероятно, так оно и есть. Боттомс и его коллеги, используя субъективные критерии, обнаружили, что чувствительность и положительная прогностическая ценность при обнаружении детей крупного для гестационного возраста аналогичны правилу 8-сантиметрового максимального вертикального кармана. 33

Перинатальные осложнения

Повышение перинатальной заболеваемости и смертности, связанных с многоводием, связано как с увеличением врожденных / генетических аномалий, так и с преждевременными родами.Перинатальная смертность при остром многоводии приближалась к 100% 18 ; однако сообщалось о выживших после повторного агрессивного амниоцентеза. 30 , 34 , 35 Хроническое многоводие имеет тенденцию иметь лучший прогноз, особенно если оно идиопатическое по происхождению. В более ранних исследованиях перинатальная смертность колебалась от 34% до 69%. 18 , 20 , 22 Однако Чемберлен и его коллеги процитировали 3.3% летальность при постановке диагноза сонографическим путем. 31 Некоторые вариации выживаемости могут зависеть от различий диагностических критериев и пренатальной терапии, а также от повышения выживаемости как недоношенных, так и аномальных детей.

Многоводие может осложняться преждевременными родами до 26% и преждевременным разрывом плодных оболочек до 19%. 20 И то, и другое может возникнуть в результате чрезмерного расширения матки. Неправильное предлежание также встречается чаще, как в результате обилия околоплодных вод, в которых плод может маневрировать, так и из-за более раннего гестационного возраста во время родов. 19 Другие осложнения во время родов могут включать отслойку плаценты из-за быстрой декомпрессии матки во время разрыва плодных оболочек, дисфункциональный режим родов и послеродовое кровотечение в результате атонии матки. 19 , 20 , 22

Клиническое лечение

Лечение многоводия может быть медикаментозным, хирургическим или и тем, и другим. Выбранный метод будет зависеть от этиологии, тяжести, клинических симптомов и гестационного возраста на момент постановки диагноза, а также от наличия и типа связанных аномалий.

Если диагноз поставлен на основании результатов ультразвукового исследования, следует попытаться установить причину. В случаях, которые не являются острыми или тяжелыми и не связаны с пороком развития плода, пациенты должны периодически проходить повторное сканирование, чтобы оценить прогрессирование или улучшение объема жидкости. В некоторых отчетах задокументировано постепенное исчезновение многоводия либо спонтанно, либо в результате лечения основной причины (, например, ., Контроль гипергликемии, внутриутробное переливание крови анемическому плоду).Эти беременности протекали без осложнений после разрешения многоводия, без каких-либо неблагоприятных последствий. 19 , 36

При отсутствии быстро прогрессирующего многоводия или материнских симптомов лечение является выжидательным. Если у пациента усиливается одышка, боль в спине или преждевременные роды, следует рассмотреть вопрос о госпитализации для возможного токолиза и амниоцентеза.

Медицинское лечение, включая ограничение соли, диуретики и внутриамниотический вазопрессин, не принесло пользы. 24 Индометацин был предложен в качестве терапевтического средства для уменьшения объема околоплодных вод, поскольку наблюдалось его уменьшение диуреза у новорожденных, получающих лечение по поводу открытого артериального протока. Уменьшение околоплодных вод наблюдалось в одной серии из восьми пациентов с гидрамнионом, получавших индометацин, что подтверждено уменьшением высоты дна матки и наибольшим вертикальным карманом жидкости при ультразвуковом исследовании. 37 Это наблюдение дополнительно подтверждает важный вклад мочеиспускания плода в общую динамику околоплодных вод.Хотя сообщения о клинических случаях и ранние исследования предполагают терапевтическую пользу индометацина при лечении многоводия, он обычно не используется в третьем триместре из-за его признанного влияния на сужение внутриутробного артериального протока плода, что может привести к легочной гипертензии. послеродовой. 38

Терапевтический амниоцентез, или амниоредукция, является эффективным методом острой декомпрессии напряженной и растянутой полости матки. Обычно это делается для облегчения симптомов у матери или преждевременных родов.Его следует проводить под контролем ультразвука, чтобы избежать контакта с плодом, с использованием длинной иглы для амниоцентеза 20 калибра, которая часто подсоединяется через пластиковую трубку к отсасывающему баллону. Амниоредукция обычно выполняется в течение 30–45 минут, хотя идеального периода времени для дренирования не установлено. В это время могут происходить сокращения матки, что может доставлять пациенту дискомфорт. Обычно эти сокращения спонтанно проходят в течение 24 часов после завершения процедуры.Количество амниотической жидкости, которое следует удалить, также не установлено и может зависеть от срока беременности, тяжести и скорости повторного накопления. Объемы аспирации в различных отчетах колеблются от 200 до 4000 мл. 22 , 30 , 34 , 35 Были опасения, что слишком быстрая или слишком обширная декомпрессия может привести к отслоению плаценты. 22 , 24 , 30 , 34 , 35 Амниоцентез может потребоваться повторить вначале 2–3 раза в течение первой недели с последующей амниоредукцией еженедельно. указано.Периодическая оценка материнских электролитов и сывороточного белка может потребоваться, если требуются частые амниоцентеза 18 , хотя никакие исследования не продемонстрировали эффективность такого наблюдения.

Заболеваемость и происхождение

Олигогидрамнион определяется как уменьшение объема околоплодных вод относительно срока беременности. Заболеваемость в неотобранной популяции без разрыва мембраны колеблется от 0,4% до 19%, в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и исследуемой популяции. 33 , 39 , 40 Олигогидрамнион может быть острым или хроническим. Острое начало чаще всего является результатом разрыва мембраны, тогда как хроническое маловодие может отражать структурную аномалию мочевыводящих путей плода или патофизиологический ответ на хроническую или перемежающуюся гипоксемию плода. Факторы риска олигогидрамниона показаны в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска олигогидрамниона

Хроническая и / или перемежающаяся гипоксемия плода

Ограничение роста плода
Переношенная беременность
Повторяющееся сдавливание пуповины

Аномалии развития плода

Почечные аномалии (например,г., поликистозная диспластическая почка, поликистоз почки)
Клапаны задней уретры
Двусторонняя обструкция лоханочно-мочеточникового перехода

Нестероидные противовоспалительные препараты
Трансфузия двух близнецов
Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) — наиболее частая причина острого маловодия. Частота разрыва плодных оболочек раньше срока составляет примерно 1-2%.Vintzileos и его коллеги обнаружили, что у 35% пациенток с PROM вертикальный карман околоплодных вод не превышал 2 см, и этот показатель не изменялся в зависимости от срока беременности. 41

Хроническое маловодие может быть результатом серьезных аномалий плода или пренатальной гипоксии. Важность вклада мочи плода в объем околоплодных вод демонстрируется несколькими аномалиями плода, при которых наблюдается либо обструкция мочевыводящих путей, либо двусторонняя агенезия / дисфункция почек.Эти аномалии связаны с уменьшением образования околоплодных вод.

Хроническая или периодическая гипоксия плода также может привести к уменьшению объема околоплодных вод. Хроническая гипоксия плода низкой степени может быть следствием длительной маточно-плацентарной недостаточности или гипоксии матери, тогда как внутриутробное сжатие пуповины может приводить к длительным или повторяющимся эпизодам острой гипоксии различной интенсивности и продолжительности. Подтверждающие доказательства этого патофизиологического процесса, ведущего к олигогидрамниону, существуют как на животных, так и на людях.

МОДЕЛЬ ЖИВОТНЫХ.

Перераспределение сердечного выброса плода было отмечено у беременных овцематок, подвергшихся гипоксии. 42 Увеличенная доля сердечного выброса шунтировалась в мозг, миокард и надпочечники (органы с высоким приоритетом) с уменьшением кровотока к кишечнику, мускулатуре, селезенке, легким и почкам (органы с низким приоритетом). ). При обычных обстоятельствах это снижение почечной перфузии в конечном итоге привело бы к снижению продукции мочи плода и маловодию.

ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ.

Поддержка перераспределения сердечного выброса от почек плода в качестве рабочего механизма также обеспечивается несколькими наблюдениями на людях. Владимирофф и Кэмпбелл измерили почасовую выработку мочи плода человека (HFUPR), дважды измерив объем мочевого пузыря с интервалом в 1 час. 6 Увеличение объема мочевого пузыря было приравнено к почасовой производительности. Была установлена ​​нормальная кривая HFUPR по сравнению с гестационным возрастом для 92 нормальных беременностей от 30 до 41 недели.Впоследствии были изучены 62 беременности с риском хронической маточно-плацентарной недостаточности; 47% имели HFUPR ниже пятого процентиля. Из 29 плодов со сниженным HFUPR 18 (62%) имели вес при рождении менее 10-го перцентиля гестационного возраста. Кроме того, у всех девяти субъектов, родивших детей с массой тела менее пятого процентиля, HFUPR были ниже нормального диапазона.

Олигогидрамнион был продемонстрирован в 3–54% длительных беременностей, что отражает различия в используемых критериях сонографии. 32 , 43 , 44 , 45 , 46 Патогенез предположительно аналогичен механизму, вызывающему задержку роста плода, поскольку клинически признано, что длительная беременность ассоциируется с маточно-плацентарной недостаточностью примерно в 10% случаев.

Какой бы привлекательной ни была теория перераспределения потока, в ней могут быть дополнительные действующие механизмы. В животной модели, подвергшейся гипоксемии, клубочковая фильтрация сохранялась, несмотря на снижение почечного кровотока. 47 Было также замечено, что один или несколько эпизодов стресса плода могут привести к секреции вазопрессина, а также катехоламинов. 47 , 48 Секреция вазопрессина может привести к значительному антидиурезу и снижению секреции легких плода, что приведет к дальнейшему уменьшению амниотической жидкости. 49

Последней предполагаемой причиной необъяснимого маловодия является разрыв околоплодных вод с неповрежденным хорионом. 50 Амниотическая жидкость потенциально может реабсорбироваться во внеамниотическое пространство, что не приведет к потере жидкости per vaginam .Подтверждающие доказательства этого процесса существуют при синдроме околоплодных вод, при котором предполагается, что плод частично вытесняется во внеамниотическое пространство. На сегодняшний день не предоставлено экспериментального подтверждения этого пути олигогидрамниона.

Независимо от точного механизма, наличие олигогидрамниона в отсутствие структурных аномалий или разрыва мембраны предполагает изменение нормального физиологического процесса. Его присутствие также увеличивает риск внутриутробного сдавливания спинного мозга.К сожалению, неизвестно, какое прогностическое значение следует придавать наблюдению, особенно у недоношенного плода.

Клиническая картина и диагностика

До широкого использования УЗИ в реальном времени диагноз маловодия иногда подозревался на основании «мягких» клинических признаков, включая легко пальпируемые части плода, недостаточный рост дна матки и трудности с бюллетенем. головка плода. Отсутствие околоплодных вод во время искусственного разрыва плодных оболочек также указывает на маловодие и при отсутствии ультразвукового диагноза может быть первым признаком его наличия.

Хотя УЗИ предоставило средство оценки объема околоплодных вод, консенсуса в отношении критериев ультразвуковой диагностики маловодия не достигнуто. В ранних отчетах объем околоплодных вод оценивался субъективно с учетом различий в зависимости от гестационного возраста. Последующие исследователи попытались количественно оценить объем околоплодных вод с помощью различных методов. Данные, представленные в этих исследованиях, перечислены в таблице 3 и обобщены ниже.

Таблица 3.Ультрасонографическая оценка олигогидрамниона

83

000

000 S

83

000 24

83

0004

83

0004

GA —

08

103

103

103

000

000

000

80

03

86

03

> 42 недель

(1987) 57

03

02 ) 44

4 1988

Автор

Популяция

Самый большой карман c riteria

9104 %

Чувствительность (%)

Специфичность (%)

Положительный прогнозируемый прогнозируемый прогнозируемый прогнозируемый значение (%)

Crowley (1980) 46

> 42 недель

Субъективно

35

фетресс для фетресса

100

68

12

100

Мэннинг (1981) 51

Предполагаемый IUGR

<1 см

97

90

95

Philipson (1983) 40

Невыбранный

0004

16

97

40

91

Низ (1986) 33

05

000

Не выбран4

05

000 4

32

83

23

89

Hill (1983) 39

Невыбранный

<1 см

0

0

0 100

98

Субъективно

1

1000003 05 05

05 05

SGA 05

99

Хаддик (1984) 52

Ретроспективная беременность SGA

<1 см

4

083

4

083

Mercer (1984) 53

Ретроспективный невыделенный

<1 см

3

Apgar 5 <7

05

Чемберлен (1984) 54

Относится к биофизическому профилю

Вертикально
2 см

3 0 9GA

98

25

95

45

> 41 недели

<1 см

3

Апгар 5 <7

25

98

29

97

3

97

17

83

Bastide (1986) 55

9103 9103 биофизический профиль

0.7

SGA

37

Patterson (1987104 9106 5628

4 Patterson (1987) 9106 5628 В среднем

<3,2 см

15

SGA

40

91

50

86

«Объем» <60

46

Несовершеннолетний

90

64

36 05

36 05

36 05

Беременность «высокого риска»

Сумма 4 верт. икальные квадранты
<5 см

8

Кесарево сечение при «дистрессе плода»

30

93

11

41 неделя

Среднее значение 3 по вертикали <3.8 см

54

Родоразрешение по неутешительному графику сердечного ритма плода

79

55

41

87

Беременность «группы риска»

Вертикальная <2 см

3

SGA

84

84 39

Субъективная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Кроули использовал субъективные критерии для оценки объема околоплодных вод при беременности после 42 недель, ища наличие или отсутствие анэхогенного пространства между конечностями плода и стенкой матки, а также между конечностями и плодом. сундук. 46 Филипсон и его коллеги использовали субъективные критерии нехватки околоплодных вод, скученности частей плода и «плохого межжелудочкового промежутка между плодами и жидкостью». 40 При проецировании этих критериев на теоретическую исследуемую популяцию для прогнозирования малолетних детей с гестационным возрастом (SGA) чувствительность составила 15,5%, а положительная прогностическая ценность — 39,6%. Позже и коллеги сравнили пятиуровневую субъективную оценку (олигогидрамнион, уменьшение, норма, увеличение, гидрамнион) с объективным измерением максимального вертикального диаметра кармана, последнее измерено с датчиком, удерживаемым под прямым углом к ​​сагиттальной плоскости живота матери. . 33 При использовании младенцев с SGA в качестве аномальной конечной точки чувствительность и положительные прогностические значения этих двух методов были схожими (32% против 31% и 83% против 82%, соответственно). Точно так же Голдштейн и Филли также продемонстрировали хорошую корреляцию между субъективными и объективными оценками объема околоплодных вод. 59

Полуколичественная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

В 1981 году концепция «правила 1 см» была введена в отобранную группу пациентов с высоким риском. 33 В исследование были включены пациенты с подозрением на задержку роста плода (FGR) на основании измерений высоты дна матки. Объем произвольно классифицировался как уменьшенный, если самый большой карман для жидкости составлял менее 1 см в самом широком измерении. Было обнаружено, что у 24% из этих субъектов уменьшился объем околоплодных вод, и у 90% из них были рождены дети с SGA. И наоборот, у 84% младенцев с SGA наблюдалось снижение жидкости. Однако последующие исследования были менее оптимистичными, показывая меньшую распространенность и чувствительность олигогидрамниона как предиктора ЗВУР. 33 , 39 , 40 , 52

Правило 1 см было пересмотрено в 1984 году. 54 Объем амниотической жидкости был зарегистрирован у всех пациентов, направленных на биофизический профиль измеряя вертикальный и поперечный размер самого большого кармана околоплодных вод с датчиком, ориентированным перпендикулярно контуру матки. Вертикальные диаметры менее 1 см классифицировались как уменьшенные, 1-2 см как крайние и от более 2 см до менее 8 см как нормальные.Было обнаружено, что 0,9% уменьшились и 2% имели околоплодные воды на краю. В результате повышения чувствительности при обнаружении ЛГР за счет включения маргинальной категории (5,5% для уменьшенных, 13,2% для уменьшенных плюс маргинальных групп) было высказано предположение, что правило 1 см может быть слишком строгим. Впоследствии компонент околоплодных вод в биофизическом профиле был изменен до границы 2 см в двух перпендикулярных плоскостях.

Помимо правила 2 см, оценивались и другие объективные методы определения объема околоплодных вод.Паттерсон и его коллеги измерили вертикальное и два горизонтальных размера самого большого жидкостного кармана и вычислили среднее значение трех измерений. 56 Были включены только карманы без пуповины и конечностей. Используя кривую рабочих характеристик приемника, статистический инструмент, который используется для максимальной чувствительности и специфичности, было установлено граничное значение 3,2 см. Используя это значение, 15% исследуемой популяции, «подверженной риску недостаточности питания плода», были отклонены от нормы.Граница 3,2 см была 40% чувствительностью и 91% специфичностью, с 50% положительной прогностической ценностью и 86% отрицательной прогностической ценностью для обнаружения младенцев с SGA. Наблюдаемые различия в среднем объеме жидкости с большей вероятностью связаны с истинными различиями между пациентами, а не с ошибкой измерения; измерение среднего размера самого большого кармана околоплодных вод имело вариабельность между пациентами, которая была в четыре раза выше, чем вариабельность внутри наблюдателя. Напротив, использование максимального вертикального диаметра имело вариабельность внутри наблюдателя, которая была выше, чем вариабельность между пациентами.Авторы пришли к выводу, что средний объем околоплодных вод был более воспроизводимым, чем наибольший вертикальный диаметр, и был бы лучшим скрининговым тестом для выявления истощенных плодов.

В 1987 году Фелан и его коллеги представили четырехквадрантную технику оценки объема околоплодных вод. 32 Используя 353 gravidas на сроке 36–42 недель, которые были направлены по поводу наружной головной версии или беременности после родов от 36 до 42 недель, был измерен и суммирован наибольший вертикальный диаметр в каждом квадранте.При всех измерениях датчик держали в сагиттальной плоскости перпендикулярно полу. Это число в сантиметрах было названо индексом околоплодных вод (AFI). Между 36 и 40 неделями средний AFI составил 12,4 ± 4,6 см. В то время как два стандартных отклонения ниже и выше среднего привели бы к статистическим пороговым значениям 3,7 и 22,1 см, соответственно, авторы использовали пороговые значения 5 см для произвольного определения уменьшения количества околоплодных вод и 20 см для избыточной жидкости. Дальнейшее исследование, проведенное этими авторами, продемонстрировало значительное увеличение количества жидкости, окрашенной меконием, после кесарева сечения и низких баллов по шкале Апгар у пациентов с AFI менее 5 см. 57

Мур и Кейл впоследствии оценили индекс околоплодных вод при 791 нормальной беременности на сроке от 16 до 42 недель. 60 Поскольку наблюдались значительные различия между преждевременными, доношенными и послеродовыми беременностями, что согласуется с физиологическими изменениями жидкости, происходящими на протяжении всей беременности, данные были стратифицированы по неделям беременности. Было рассчитано среднее значение AFI на каждой неделе беременности, а также доверительные интервалы 90–95% (таблица 4).Это исследование продемонстрировало важность установления специфичных для беременности норм для AFI, а не единственного порогового значения. Интересно, что значение AFI в 2,5 перцентиля на каждом сроке беременности было больше порога в 5 см, установленного Феланом. 32 Следовательно, использование порогового значения 2,5 процентиля приведет к более частой диагностике олигогидрамниона.

Таблица 4. Значения индекса околоплодных вод при нормальной беременности (в мм)

2000 9.5-я

8

0

0 9309

9102

00

14103

004 9103

9103

83

000

83

0004 147 23

05

03

8 4

249

5

4

3

4 4

Процентильные значения индекса околоплодных вод

Неделя

5-я

50-я

95-я

97,5-я

73

79

121

185

201

32

84 77

84 77

84 77

127

194

211

26

18

80

87

87

9103

17

19

9 0284

83

90

137

207

225

14

84

84

84

84

84 141

212

230

25

21

88

95

95

14

22

89

97

145

216

235 05

90

98

146

90 284

218

237

14

24

90

98

25

89

97

147

221

240

03 05

09

97

147

223

242

11

27

05 05

226

245

17

90 284

28

86

94

146

228

249

84 250004 249

40

92

145

231

254

12

30

84

4 05

258

17

31

79

88

144

0005

32

77

86

144

242

269

25

33

74

74

274

30

34

72

81

142

0003

142

0002

9108

35

70

79

140

279

27

138

249

279

39

37

66

75

135

244

244

65

73

132

239

269

27

05

127

226

255

12

40

63

71 5

9103

71 5

64

41

63

70

116

194

216

162

84

4

175

192

30

(Moore TR, Cayle JE: Индекс околоплодных вод при нормальной беременности человека.Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

Сравнение ультразвуковой оценки объема околоплодных вод

На сегодняшний день ни один метод оценки объема околоплодных вод не оказался наиболее ценным с клинической точки зрения. Сложность в сравнении методов оценки жидкости возникает из-за различий в исследуемой популяции, выбранной аномальной конечной точки и разнообразия ультразвуковых критериев. Правило 2 см традиционно использовалось наиболее широко, преимущественно как компонент биофизического профиля.Однако в последнее время индекс амниотической жидкости все чаще появляется в литературе и в клинической практике. AFI, измеряя все четыре квадранта, по-видимому, более точно оценивает серийные изменения объема жидкости с течением времени по сравнению с одним вертикальным карманом, который может подвергаться большему изменению из-за расположения плода. Кроме того, используя нормы, специфичные для беременности, AFI может более точно отражать отклонения в объеме жидкости по сравнению с правилом 2 см. Тем не менее, AFI не оценивался так широко для выявления плода, подверженного риску IUGR, компрессии пуповины и аномального перинатального исхода.Для сравнения: использование субъективных критериев, которые могут в меньшей степени зависеть от положения плода при серийном тестировании, больше полагается на гештальт объема жидкости, чем на какое-либо одно значение измерения. В результате опыт экзаменатора может иметь большее значение при определении того, подходят ли околоплодные воды для гестационного возраста, поскольку тот же субъективно нормальный объем околоплодных вод на 42 неделе может быть уменьшен на 34 недели. Кроме того, субъективные критерии могут варьироваться от человека к человеку, что затрудняет выражение общения между наблюдателями и статистических сравнений.В учреждении автора объем околоплодных вод сначала оценивается субъективно. Если это нормально, то AFI или самый большой вертикальный карман не измеряются. Однако, если жидкость субъективно кажется уменьшенной, рассчитывается AFI.

Вариабельность определений олигогидрамниона на основе ультразвука была подчеркнута в клиническом комментарии Маганна и его коллег, который содержал призыв к будущим исследованиям, которые коррелируют оценку объема околоплодных вод с клинически значимыми перинатальными исходами. 61 Фишер и его коллеги оценили женщин в послеродовой период и сравнили различные ультразвуковые критерии маловодия с композитным перинатальным исходом. 62 Самый большой карман в каждом квадранте был измерен в двух перпендикулярных плоскостях. Оцениваемые показатели включали наибольший вертикальный карман, наибольший поперечный карман, AFI, наибольшее изделие кармана (вертикальное x поперечное), сумму всех измерений кармана и сумму произведений кармана. Они обнаружили, что самый большой вертикальный карман, AFI и сумма всех карманов значительно различались между группами нормальных и аномальных перинатальных исходов.Используя кривые рабочих характеристик приемника для определения оптимальных пороговых значений, вертикальный карман 2,7 был идеальным для определения аномального перинатального исхода. На основе кривой ROC невозможно установить оптимальное значение отсечки AFI.

Чаухан и его коллеги провели проспективное рандомизированное клиническое исследование, сравнив AFI с самым большим вертикальным карманом. 63 Они случайным образом назначили 1080 gravidas с высоким риском для наблюдения за еженедельными нестрессовыми тестами и либо AFI, либо самый большой вертикальный карман.Они определили олигогидрамнион либо как AFI 5 см или меньше, либо как отсутствие жидкостного кармана размером не менее 2 x 1 см. У женщин, которым следовали AFI, было значительно больше шансов получить диагноз олигогидрамниона, чем у женщин в группе с наибольшим вертикальным карманом (17% против 10%, p = 0,002). Однако не было никакой разницы между двумя методами оценки жидкости в отношении кесарева сечения для неутешительной оценки сердечного ритма плода, оценки по шкале Апгар, pH пупочной артерии <7.1, либо поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных. Авторы пришли к выводу, что использование AFI увеличивает количество вмешательств по поводу маловодия без улучшения перинатального исхода. Они также отметили, что оба метода оценки околоплодных вод являются плохими диагностическими тестами для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода.

Несоответствия в ультразвуковой оценке объема околоплодных вод

Трудности возникают при сравнении различных критериев олигогидрамниона. Одна переменная, которая не часто рассматривается в исследованиях, — это включение или исключение карманов с жидкостью, которые содержат петли пуповины.При олигогидрамнионе пуповина составляет повышенную долю карманов с жидкостью. В некоторых исследованиях исключались любые карманы, в которых был шнур, в то время как в других измерялись размеры жидкости, окружающей шнур.

Часто упускаемый из виду, но критически важный вопрос — это расположение преобразователя. В некоторых отчетах датчик держали под прямым углом к ​​контуру матки, 54 , 58 , тогда как в других плоскость ультразвука была перпендикулярна полу или сагиттальной плоскости живота. 32 , 33 Многие исследования не показали, как датчик был ориентирован. Ориентация имеет решающее значение при оценке вертикального диаметра. Если датчик держать перпендикулярно контуру матки, вид сбоку матки может ошибочно создать вертикальный карман на экране УЗИ. Для единообразия рекомендуется, чтобы датчик был ориентирован продольно и перпендикулярно плоскости пола (плоскости, в которой слой жидкости), тем самым минимизируя различия, если объект смещен в поперечном направлении.

Клиническая значимость олигогидрамниона

Литература предполагает, что маловодие действительно увеличивает риск у плода без серьезных аномалий. Однако клиническое значение олигогидрамниона различается между исследованиями в зависимости от используемых критериев и оцениваемых конечных точек. В целом, уменьшение количества околоплодных вод связано с более высокой частотой младенцев с SGA (менее 10-го перцентиля для гестационного возраста), синдромом переношенности, переменными и поздними замедлениями родов, кесаревым сечением для неутешительного отслеживания сердечного ритма плода, более низким уровнем pH пупочной артерии Оценка по шкале Апгар и более высокая перинатальная смертность.Маловодие во втором триместре особенно связано с неблагоприятными перинатальными исходами в результате как гипоплазии легких, так и летальных врожденных аномалий. 64

Относительная степень, в которой повышенная заболеваемость является результатом либо основного состояния, вызывающего маловодие, либо прямого воздействия пониженной жидкости (, т.е. ., Компрессия пуповины), не была определена. Однако есть предположение, что часть риска компрессии пуповины может быть обратимой, о чем свидетельствуют исследования, в которых жидкость удалялась по сравнению с теми, в которых жидкость была заменена (амниоинфузия) для определения клинического эффекта.Габбе и его коллеги отметили, что удаление околоплодных вод из амниотической полости эмбриональных обезьян приводило к различным замедлениям, вторичным по отношению к сдавлению пуповины. 65 Эта картина разрешилась после амниоинфузии. Подтверждение этого открытия на людях было продемонстрировано Миядзаки и его коллегами, которые наблюдали значительное уменьшение вариабельных децелераций во время родов у 51% пациентов, получавших амниоинфузию через катетер внутриматочного давления. 66 Nageotte и его сотрудники наблюдали значительно более низкую частоту вариабельных замедлений и более высокие значения pH пуповины у пациентов с PROM и прошедших профилактическую амниоинфузию. 67

Легочная гипоплазия, определяемая по низкой массе влажных легких, низкому содержанию ДНК в легких и низкому количеству лучевых альвеол, может возникать после PROM и маловодия при очень преждевременных сроках беременности (<24 недель). 68 Это может быть результатом ограничения расширения легких вследствие длительного внешнего сжатия, подавления дыхательных движений плода и отсутствия циркуляции жидкости в конечных альвеолах, что может потребовать факторов роста, содержащихся в околоплодных водах, которые имеют решающее значение для развития альвеол. 69 В одном исследовании PROM, в котором наблюдалась гипоплазия легких, большинство случаев было менее 26 недель на момент разрыва мембраны, что позволяет предположить, что развивающиеся терминальные воздушные мешочки более восприимчивы к повреждающим эффектам олигогидрамниона. 70 Кроме того, длительное маловодие увеличивает риск последовательности Поттера, которая, помимо гипоплазии легких, включает деформации скелета и лица плода из-за длительного внешнего сдавления. 69

Дородовое ведение спонтанного олигогидрамниона

Прямое лечение дородового олигогидрамниона при отсутствии разрыва мембраны или обструкции мочевыводящих путей плода не известно.Олигогидрамнион при отсутствии серьезных врожденных аномалий может быть маркером предшествующей адаптации плода к хронической маточно-плацентарной недостаточности или частичной окклюзии пуповины, а также фактором, предрасполагающим к сдавлению пуповины. Поэтому обычно рекомендуется, в зависимости от гестационного возраста, за этими пациентами либо внимательно следить с помощью серийных антенатальных тестов (нестрессовый тест, биофизический профиль), включая оценку наличия переменных замедлений, либо родить. Однако, когда присутствует олигогидрамнион, в настоящее время нет единого мнения о критическом интервале между диагностикой и доставкой.При наличии выраженного олигогидрамниона в срок родоразрешение следует начинать в течение 24-48 часов после постановки диагноза или раньше при наличии сопутствующих симптомов, таких как спонтанные переменные замедления. Требуются дальнейшие исследования для определения преимуществ такого подхода как для краткосрочной, так и для долгосрочной заболеваемости.

Олигогидрамнион, возникший в результате врожденной обструкции мочевыводящих путей (, например, , клапаны задней уретры), можно лечить, особенно при преждевременной беременности, с помощью ультразвуковых процедур, направленных на отвод мочи из мочевого пузыря в амниотическую полость. 71 У плода с сохраненной функцией почек на основе серийного анализа электролитов в моче, полученных при везикоцентезе, пузырно-амниотическое шунтирование может быть полезной временной мерой для декомпрессии мочевого пузыря, облегчения маловодия и предотвращения гипоплазии легких. 72 , 73 Ведение родов

Олигогидрамнион увеличивает риск компрессии пуповины во время родов; следовательно, за плодом следует внимательно следить на предмет различных замедлений.Стойкие, умеренные или тяжелые вариабельные замедления могут быть улучшены с помощью амниоинфузии во время родов.

Индекс околоплодных вод — обзор

УЗИ.

Объем околоплодных вод оценивается с помощью AFI или SDP. AFI — это сумма самых глубоких вертикальных карманов в каждом квадранте матки, за исключением петель пуповины или частей плода (рис. 119.1). 14 SDP — это показатель SDP жидкости (рис. 119.2). При многоплодной беременности обычно указывается SDP для каждого плода (рис.119,3).

Аномалии отмечаются примерно в 20% случаев многоводия, 20 особенно при нарушении глотания плода. Микрогнатия плода или расщелина губы / неба могут затруднять глотание. Эти аномалии связаны с множественными генетическими синдромами и анеуплоидиями. Аномальная функция головного мозга также может нарушить глотание, и плод следует обследовать на предмет выявления нарушений центральной нервной системы, включая дефекты нервной трубки, расширенные желудочки, внутримозговые кисты или признаки слияния или нарушения миграции.

В грудной клетке смещение средостения может указывать на внутригрудное образование, вызывающее сжатие пищевода, такое как врожденная диафрагмальная грыжа (рис. 119.4) или кистозно-аденоматоидная мальформация легкого. В брюшной полости плода может быть аномально маленький желудок или его отсутствие в случае многоводия, что указывает на трахеопищеводный свищ или атрезию пищевода (рис. 119.5). Атрезия двенадцатиперстной кишки, неперфорированный задний проход, атрезия хоан и другие желудочно-кишечные непроходимости могут проявляться многоводием вместе с расширенными петлями кишечника или признаком «двойного пузыря» в брюшной полости, особенно после второго триместра. 18 Узкая грудная клетка, особенно в сочетании с укороченными конечностями, может указывать на дисплазию скелета. Контрактуры конечностей могут наблюдаться при синдроме акинезии плода, который связан с уменьшением глотания плода.

Водянка плода (отек кожи, асцит, плевральный или перикардиальный выпот) с многоводием должно вызывать подозрение на анеуплоидию или инфекцию, в частности, если есть другие признаки (внутрибрюшные или внутричерепные кальцификации, ограничение роста и утолщение плаценты).При отсутствии других результатов следует подозревать анемию плода и проводить допплеровское исследование для оценки. В плаценте может быть выявлена ​​другая патология, например хориоангиома, которая может быть связана с многоводием из-за повышенного сердечного выброса плода.

При отсутствии явных аномалий следует учитывать неврологическое или опорно-двигательное заболевание плода. Двумерное и трехмерное (3D) или четырехмерное (4D) УЗИ может пролить свет на механизм глотания плода; если это выглядит ненормально, подозрение на нервно-мышечное расстройство увеличивается.Динамическая визуализация с помощью 4D US может выявить двигательные нарушения, такие как синдромы акинезии.

Многоводие в условиях монохориальной многоплодной беременности вызывает опасения по поводу синдрома трансфузии близнецов, особенно если у другого плода маловодие (рис. 119.6) (глава 162).

Допплер-УЗИ следует учитывать при оценке плода с многоводием. Допплерография средней мозговой артерии показана при подозрении на анемию (главы 123 и 124) и синдроме двойного переливания крови (см.

Share Post:

About Author

alexxlab

Recommended Posts

24 июля, 2021
Как сделать объемное животное из бумаги: Как сделать из бумаги животных, схема, оригами
24 июля, 2021
Вес и рост девочки: 13 ОЧЕНЬ ВАЖНЫХ ТАБЛИЦ ДЛЯ МАМ. НОРМЫ РОСТА, ВЕСА, СНА, ВРЕМЯ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ, РАЗМЕРЫ ДЕТСКОЙ ОДЕЖДЫ И ОБУВИ
23 июля, 2021
Почему новорожденный ночью плачет: Почему ребенок плохо спит и часто просыпается ночью, основные причины, советы родителям
23 июля, 2021
Роды 30 недель беременности: Преждевременные роды
23 июля, 2021
Игры развивающие для трех лет: Игры для малышей 3-4 лет, онлайн игры для самых маленьких детей
23 июля, 2021
Срок беременности по последним месячным калькулятор онлайн: Калькулятор для расчета предполагаемой даты рождения малыша| Pampers Россия
23 июля, 2021
Дети испуганные: Испуганные дети забаррикадировались в классах: хроника ЧП в березниковском лицее
22 июля, 2021
До месячных за неделю как определить беременность: Признаки беременности на первой-второй неделе и после задержки менструации

No comment yet, add your voice below!

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *