Неправильное предлежание плаценты: Неправильное положение или предлежание плаценты — усилить осторожность при наблюдении за беременностью

Содержание

Неправильное положение или предлежание плаценты — усилить осторожность при наблюдении за беременностью

Похитун Марина Васильевна

Акушер-гинеколог

04 января 2017

Неправильное расположение плаценты – предлежание – встречается не так часто, всего в 0,2-0,9% случаев во время беременности. Но без своевременной помощи специалистов может стать серьезной угрозой для будущей мамы и малыша.

Плацента – важный орган, который формируется и функционирует в организме женщины во время беременности. Он отвечает за жизнедеятельность тандема «мама и ребенок», обеспечивая поступление крови к плоду, а вместе с ней – кислорода и питательных веществ. Частичное или полное перекрытие плацентой внутреннего зева шейки матки – отверстия, соединяющего матку с шейкой – считается аномальным, а беременность – осложненной.

Важность диагностики

Определить предлежание плаценты можно по итогам скринингового УЗИ, обычно на 20-22-й неделе беременности. Исследование позволяет установить факт предлежания, его тип (находится плацента у внутреннего зева шейки матки или перекрывает его), а также размеры и структуру плаценты. На таком этапе беременности неправильное расположение плаценты – еще не вердикт. С увеличением срока и ростом матки она может оказаться на безопасном расстоянии от внутреннего зева. Но если предлежание сохраняется при контроле УЗИ на 26-28-й неделе гестации, госпитализация обязательна. С этого момента и до родов будущая мама должна находиться в стационаре под постоянным наблюдением врачей.

Симптомы и осложнения

Предлежание плаценты не вызывает никаких ощущений, которые бы свидетельствовали о проблеме. Патология не проявляется ни болями, ни другими явными признаками осложненной беременности. Чаще всего до УЗИ будущая мама даже не подозревает об угрозе. Единственный признак, который одновременно выступает и осложнением, – кровянистые выделения.

Факторы риска

Наиболее частыми причинами формирования предлежания плаценты является наличие рубца на матке в результате оперативных вмешательств, аномалии ее развития, лейомиомы матки. Также спровоцировать неправильное размещение плаценты могут воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, гормональные нарушения, а в некоторых случаях и многоплодная беременность. Уменьшить вероятность оказаться в группе риска помогут профилактические меры: своевременное планирование беременности, раннее выявление и лечение воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений. Но бывает и так, что предлежание нельзя объяснить ни одним из факторов риска.

Подход к лечению

Предотвратить угрозу возникновения предлежания плаценты невозможно, медикаментозного лечения этой патологии тоже не существует. Однако не стоит паниковать, если диагноз был поставлен. Сегодня медицина имеет достаточный арсенал средств для мониторинга развития беременности даже при таком осложнении. Определяющую роль здесь играет квалифицированный подход к проблеме. Если патологию выявить заблаговременно, можно предупредить негативные последствия. Ранняя госпитализация беременной даст возможность специалистам контролировать ситуацию, а при необходимости вовремя оказать помощь. Если предлежание осложняется кровотечением, требуется экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

Заблаговременная подготовка

При диагнозе «предлежание плаценты» самостоятельные роды противопоказаны. Родоразрешение проводится в плановом порядке на 38-39-й неделе при отсутствии кровотечения исключительно путем кесарева сечения. К таким родам специалисты готовятся заранее: женщина находится под постоянным наблюдением в стационаре, а перед операцией заготавливается кровь, на случай, если потребуется ее переливание. Плановая операция проводится командой медиков до момента начала схваток. При возникновении кровотечения или схваток необходима срочная (ургентная) операция. Во время родов с предлежанием плаценты главное — провести кесарево сечение с минимальной кровопотерей и сохранить матку.

Эксперт Марина ПОХИТУН, акушер-гинеколог клиники ISIDA Левобережная

Предлежание плаценты – проблема, вызывающая у будущей мамы тревогу. Но ранняя диагностика, а также выполнение рекомендаций врача позволяют минимизировать возможные риски и осложнения. Благодаря высокой квалификации персонала большинство беременностей с предлежанием плаценты в ISIDA пролонгируются до оптимального срока для родов и заканчиваются успешными родами.

ISIDA советует

Будущей маме с диагнозом «предлежание плаценты» важно оберегать себя от физических нагрузок, на время отказаться от половой жизни, исключить резкие движения, стрессы, переутомление – чтобы не спровоцировать кровотечение. Также нельзя игнорировать предписания врача относительно сроков госпитализации или постельного режима. Пренебрежение рекомендациями специалиста угрожает жизни как ребенка, так и мамы.

Диагностика и лечение полного предлежания плаценты в клинике EMC в Москве

Плацента передает малышу питательные вещества и кислород из маминой крови, выводит токсины, защищает иммунитет ребенка. Поэтому для нормального развития плода и протекания беременности очень важно правильное формирование и расположение плаценты.

В норме плацента может располагаться по задней, передней и боковым стенкам матки. Если она формируется, перекрывая внутренний зев матки, т.е. родовые пути, через которые появляется малыш, речь идет о предлежании. Это одно из самых серьезных осложнений для беременных женщин. При своевременном выявлении патологии, правильном ведении беременности и родов маме и малышу ничего не угрожает. Но бывают случаи, когда предлежание плаценты сопровождается сильным кровотечением и серьезными проблемами во время родов, угрожающими здоровью и жизни ребенка. Это обычно происходит при запоздалом выявлении патологии или непрофессиональных действиях врача, наблюдающего женщину.

Поэтому беременным очень важно проходить регулярные скрининги и выбирать специализированные клиники, где работают врачи с большим опытом ведения, в том числе, осложненной беременности и родов.

Виды предлежания плаценты

Предлежание бывает полным и неполным.

При полном предлежании плацента обычно целиком заслоняет собой внутренний зев. Ребенок не может пройти через родовые пути, поэтому нужно обязательно делать кесарево сечение (КС).

При частичном предлежании плацента перекрывает внутренний зев не полностью. Выбор в пользу ЕР или КС остается за доктором, исходя из особенностей каждой ситуации.

В обоих случаях женщин с предлежанием плаценты берут под особый контроль и наблюдают врачи-гинекологи совместно со специалистами стационара с 30-ой недели. Срок в 30 недель легко объясним: до этого времени плацента может «мигрировать», то есть сохраняется некоторая вероятность, что она «встанет» в нужное место. После 30 недели такая вероятность практически исчезает.

Особая ситуация – когда у женщины рубец на матке и предлежание плаценты. Раньше таких пациенток помещали в стационар с 32 недель и наблюдали там до родов. Сегодня, с развитием медицины, в частности, появлением новейшего оборудования, необходимость в пребывании в стационаре отпала. Но такие женщины находятся под пристальным наблюдением врачей.

Причины полного предлежания плаценты

Спровоцировать предлежание плаценты могут:

  • Многочисленные роды: чем больше родов, тем выше вероятность, что плацента выберет неправильное место.
  • КС – рубец на матке также провоцирует развитие предлежания. Объясняется это тем, что для получения питательных веществ плацента должна располагаться на самых выгодных для себя участках матки, с хорошим кровоснабжением. Рубец на матке мешает получению питательных веществ, и плацента стремится выбрать для себя более выгодный участок. По этой же причине миома также может спровоцировать предлежание.
  • Многоплодная беременность.
  • Курение также может стать причиной частичного или полного предлежания плаценты.

Диагностика и симптомы частичного и полного предлежания плаценты

Предлежание можно диагностировать сразу после формирования плаценты. Выявить его можно на обычном УЗИ.

Иногда предлежание развивается бессимптомно. Иногда – появляются кровянистые мажущие выделения – при таких симптомах нужно немедленно обратиться к доктору.

Особенно опасны случаи появления сильного кровотечения – в таких ситуациях медлить нельзя. Чем быстрее женщина обратится за медицинской помощью, тем меньше риски.

Лечение полного предлежания плаценты

Эффективных способов решения этой проблемы не существует.

Иногда, при повышенной опасности, женщину могут определить в стационар и попробовать снять тонус. В таких случаях есть небольшая вероятность, что плацента «мигрирует». Конечно, при полном предлежании плацента не встанет на правильное место, но может немного сдвинуться, снизив риски.

Поэтому при этой проблеме главное – постоянное наблюдение беременной, чтобы держать ситуацию под контролем.

При полном предлежании плаценты естественные роды противопоказаны во избежание начала кровотечения. КС обычно проводится на 38 неделе беременности с присутствием не только акушеров-гинекологов и анестезиолога, но и трансфузиолога. Наличие оборудования для реинфузии крови в роддоме  – обязательное условие для принятия таких родов.

Преимущества обращения в ЕМС

  • Врачи роддома с опытом работы в лучших клиниках Европы и Израиля.
  • Доктора, специализирующиеся, в том числе, на ведении сложной беременности и родов (частичное и полное предлежание плаценты, ЕР с рубцом на матке, поздние роды, роды после ЭКО и др.).
  • Реанимация для пациенток и новорожденных.
  • Новейшее операционное и реанимационное оборудование, включая аппарат для реинфузии крови.
  • Отделение неонатологии.
  • Забота о маме и малыше 24/7.

MEDISON.RU — Предлежание плаценты — Макаров И.О.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты — это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов.

Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то — это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Причины формирования низкого расположения или предлежания плаценты

Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др. ), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих. В связи с этими факторами, плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в ее нижние отделы.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты», который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 — 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Информио

×

Неверный логин или пароль

×

Все поля являются обязательными для заполнения

×

Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

  1. Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
  2. Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр. )
  3. Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
  4. Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
  5. Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
  6. Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
  7. Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
  8. Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

×

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

×

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты — одно из наиболее серьёзных осложнений беременности. В норме плацента располагается в верхних отделах матки. При предлежании плацента перекрывает область внутреннего зева шейки матки. В зависимости от расположения плаценты от внутреннего зева различают полное предлежание (канал шейки матки перекрыт полностью), неполное предлежание плаценты (внутренний зев закрыт частично) и маргинальное предлежание (плацента касается края внутреннего зева).
Чем опасно полное предлежание плаценты? Так как плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, практически постоянно существует опасность отслойки плаценты. Если же началось раскрытие шейки матки, то ребёнок может погибнуть, а мать — потерять большое количество крови.
Кроме того, полное предлежание плаценты практически всегда сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, задержкой развития плода и его гипоксией.
Причины предлежания плаценты
Чаще всего полное предлежание плаценты встречается у уже рожавших женщин. Врачи называют две группы факторов, ответственных за неправильное предлежание плаценты: состояние здоровья женщины и нарушение имплантации плодного яйца, когда оно прикрепляется в нижних отделах матки.

В группу риска попадают женщины с:

  • эндометриозом;
    • истмико-цервикальной недостаточностью и воспалениями шейки матки;
  • миомой матки;
    • перенесёнными операциями на матке;
    • перенесёнными абортами, выскабливаниями;
    • гормональными нарушениями менструального цикла;
    • патологией развития матки.

Полное предлежание плаценты можно заподозрить по повторяющимся безболезненным кровотечениям из половых путей. Появляются они внезапно и могут быть обильными. В этом случае нужно немедленно вызвать скорую и до её приезда соблюдать полный покой. Как правило, беременную госпитализируют. В стационаре врач проводит наружное обследование и направляет на УЗИ. Если ультразвук подтвердит наличие полного предлежания плаценты, то влагалищное исследование проводить нельзя из-за высокого риска дальнейшей отслойки плаценты и развития кровотечения. Наблюдение проводит врач женской консультации у которого вы стоите на учёт.
Для консультации можете обратиься к любому сотруднику кафедры или диагностичеcкого центра.

Страница не найдена — Саянский медицинский колледж

Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ОГБПОУ «Саянский медицинский колледж» (далее — Оператор), расположенному по адресу Иркутская обл. , г.Саянск, м/он Южный, 120, согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме веб-чата, обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.

  1. Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: Имя, адрес электронной почты.
  2. Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога или обмена текстовыми сообщениями через электронную почту.
  3. Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).
  4. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.
  5. В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.
  6. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.
  7. Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.
  8. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Предлежание плаценты — симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Плацента является частью женского организма, благодаря которому возможно нормальное течение беременности. От правильности ее функционирования и строения зависит благополучное вынашивание ребенка и своевременные роды. При неправильном расположении данного органа диагностируют патологическое предлежание плаценты.

Структура и функции

Строение плаценты напоминает ворсистое полотно. Внутри каждой ворсинки находятся кровяные сосуды. С каждым днем беременности растет численность ворсинок, расширяется сосудистая сетка. Плод связан с плацентой пуповиной, с помощью которой и происходит взаимообмен веществ между организмом матери и ребенка.
Плацентарная прослойка формируется с наступлением беременности и считается полностью сформированной на сроке 16 недель. Она выполняет функции:

  • обеспечивает организм плода необходимыми полезными веществами, кислородом;
  • выводит продукты обмена;
  • вырабатывает гормоны, необходимые для нормального развития, роста плода, благополучного течения беременности.

Поэтому предлежание плаценты и роды тесно связаны между собой. Патология может способствовать не только ухудшению состояния плода, но и стать причиной осложнений при родах.

Виды предлежания плаценты

В зависимости от локации различают:

  • Низкое предлежание. Нижний край органа располагается менее чем в 6 см от выхода из матки. Диагноз, установленный в период второго триместра, не является окончательным. Так как к началу третьего триместра плацента, как правило, занимает правильное место за счет растяжения и вытягивания тканей вверх.
  • Собственно предлежание плаценты. Диагноз означает, что орган фактически расположен на пути выхода ребенка из таза матери.

Виды предлежания плаценты различают в зависимости от локации. Существует:

  • полное (центральное) предлежание плаценты. Орган полностью преграждает путь к выходу из матки. Находясь в нижней части дна, она перекрывает внутреннее отверстие;
  • частичное. Ткань плаценты не полностью закрывает выход. Различают краевое (треть внутреннего отверстия закрыто плацентарной тканью) и боковое (2/3 выхода перекрыто) предлежание плаценты.

Диагностировать патологию и определить ее вид можно на УЗИ.

Причины предлежания плаценты

Основным фактором, способствующим развитию патологии, является структурное изменение внутренней стенки матки.
Существуют следующие причины предлежания плаценты:

  • Воспалительные процессы женских половых органов, в частности матки (изменение структуры ткани в результате аборта, медицинского выскабливания, наличие половых инфекций, врожденных аномалий строения, приобретенных дефектов вследствие хирургического вмешательства, роста доброкачественных опухолей).
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы, застойные явления в малом тазу, нарушенное кровообращение приводят к тому, что разные участки стенок матки функционируют неодинаково.
  • Вторые роды. По статистике повторнородящие сталкиваются с предлежанием плаценты чаще тех, кто рожает впервые. К моменту вторых родов у женщины может накопиться список гинекологических заболеваний, что усложняет течение последующей беременности.

Причиной патологии может стать слишком низкое прикрепление плодного яйца. 

Предлежание плаценты и роды

Если диагноз подтверждается в третьем триместре, имеет место полное предлежание плаценты, то, как правило, на 38 неделе беременности планируют проведение кесарева сечения. На более раннем сроке операция проводится при наличии обильного кровотечения, повторяющихся кровопотерь с развитием анемии, гипотонии, ухудшением состояния матери и плода.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Кровотечение при беременности / Превия плаценты / отслойка плаценты

Кровотечение может происходить на разных сроках беременности. Хотя кровотечение вызывает тревогу, оно может быть или не быть серьезным осложнением. Время кровотечения во время беременности, количество и наличие боли могут варьироваться в зависимости от причины.

Кровотечение в первом триместре беременности является довольно частым явлением и может быть вызвано следующими причинами:

Предлежание плаценты — это состояние, при котором плацента прикрепляется близко к шейке матки или покрывает ее (отверстие матки). Предлежание плаценты встречается примерно у одного из 200 живорождений. Существует три типа предлежания плаценты:

Причина предлежания плаценты неизвестна, но связана с определенными состояниями, включая следующие:

  • Женщины с рубцами на стенке матки от предыдущих беременностей

  • Женщины с миомой или другими аномалиями матки

  • Женщины, перенесшие ранее операции на матке или кесарево сечение

  • Пожилые матери (старше 35 лет)

  • Афроамериканцы или представители других меньшинств матери

  • Курение сигарет

  • Предлежание плаценты при предыдущей беременности

  • Беременность плодом мужского пола

Наибольший риск предлежания плаценты связан с кровотечением (или кровотечением).Кровотечение часто возникает, когда нижняя часть матки истончается в третьем триместре беременности при подготовке к родам. Это вызывает кровотечение из области плаценты над шейкой матки. Чем больше плацента покрывает зев шейки матки (отверстие шейки), тем выше риск кровотечения. К другим рискам относятся следующие:

Наиболее частым симптомом предлежания плаценты является вагинальное кровотечение ярко-красного цвета, не связанное с болезненностью или болью в животе, особенно в третьем триместре беременности.Однако у каждой женщины могут проявляться разные симптомы состояния или симптомы могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию, ультразвуковое исследование (тест с использованием звуковых волн для создания картины внутренних структур) может использоваться для диагностики предлежания плаценты. Ультразвук может показать расположение плаценты и степень ее покрытия шейкой матки. Ультразвук влагалища может быть более точным в диагностике.

Хотя УЗИ может показать низкорасположенную плаценту на ранних сроках беременности, только у нескольких женщин разовьется истинное предлежание плаценты. Плацента обычно перемещается вверх и от шейки матки по мере роста матки, что называется миграцией плаценты.

Специфическое лечение предлежания плаценты будет назначено вашим врачом на основании:

  • вашей беременности, общего состояния здоровья и истории болезни

  • Степени состояния

  • вашей переносимости определенных лекарств, процедур или терапии

  • Ожидания относительно течения состояния

  • Ваше мнение или предпочтение

Не существует лечения для изменения положения плаценты.После диагностики предлежания плаценты часто проводятся дополнительные ультразвуковые исследования для определения ее местоположения. Может потребоваться постельный режим или госпитализация. Может возникнуть необходимость в родах, в зависимости от количества кровотечений, срока беременности и состояния плода. Кесарево сечение необходимо в большинстве случаев предлежания плаценты. Сильная кровопотеря может потребовать переливания крови.

Отслойка плаценты — это преждевременное отделение плаценты от ее имплантации в матку.Внутри плаценты находится множество кровеносных сосудов, которые позволяют передавать питательные вещества плоду от матери. Если во время беременности отслаивается плацента, из этих сосудов идет кровотечение. Чем больше площадь отслоения, тем сильнее кровотечение. Отслойка плаценты происходит примерно один раз на 100 родов. Ее еще называют отслойкой плаценты.

Кроме прямой травмы матки, например, в автомобильной аварии, причина отслойки плаценты неизвестна. Однако это связано с определенными состояниями, включая следующие:

Отслойка плаценты опасна из-за риска неконтролируемого кровотечения (кровоизлияния).Хотя тяжелая отслойка плаценты встречается редко, другие осложнения могут включать следующее:

Наиболее частым симптомом отслойки плаценты является темно-красное вагинальное кровотечение с болью в третьем триместре беременности. Это также может произойти во время родов. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. У некоторых женщин может не быть обнаруживаемого вагинального кровотечения, но может быть кровотечение внутри матки. Симптомы могут включать:

Симптомы отслойки плаценты могут напоминать другие медицинские состояния.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Диагноз отслойки плаценты обычно ставится на основании симптомов, а также количества кровотечений и боли. Ультразвук также может использоваться, чтобы показать место кровотечения и проверить состояние плода. Существует три степени отслойки плаценты, включая следующие:

  • 1 степень. Небольшое вагинальное кровотечение и некоторые сокращения матки, никаких признаков дистресс-синдрома плода или низкого кровяного давления у матери.

  • Степень 2. Кровотечение от легкой до умеренной степени, сокращение матки, частота сердечных сокращений плода может указывать на признаки дистресса.

  • Степень 3. Кровотечение от умеренного до сильного или скрытое (скрытое) кровотечение, непрекращающиеся сокращения матки (так называемая тетания), боль в животе, низкое кровяное давление, гибель плода.

Иногда отслойка плаценты диагностируется только после родов, когда за плацентой обнаруживается участок со свернувшейся кровью.

Конкретное лечение отслойки плаценты будет назначено вашим врачом на основании:

  • вашей беременности, общего состояния здоровья и истории болезни

  • Степени заболевания

  • Переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

  • Ожидания в отношении течения болезни

  • Ваше мнение или предпочтения

Не существует лечения, чтобы остановить отслойку плаценты или ее повторное прикрепление.После диагностики отслойки плаценты уход за женщиной зависит от количества кровотечений, срока беременности и состояния плода. Вагинальные роды возможны, если плод переносит роды. Если отслойка плаценты влияет на плод, может потребоваться кесарево сечение. Сильная кровопотеря может потребовать переливания крови.

Превия плаценты: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Ронан Баккер, MD Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Система здравоохранения Университета Содружества Вирджинии

Ронан Баккер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Рональд Рамус, доктор медицины Профессор акушерства и гинекологии, директор отделения медицины плода и матери, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Рональд Рамус, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров Гинекологи, Американский институт ультразвука в медицине, Медицинское общество Вирджинии, Общество медицины матери и плода

Раскрытие: Ничего не говорится.

Специальная редакционная коллегия

Джон Дж. Пирс, младший, доктор медицины Доцент кафедры акушерства / гинекологии и внутренней медицины, Медицинский колледж Вирджинии Университета Содружества Вирджинии

Джон Дж. Пирс, младший, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация профессоров гинекологии и акушерства, Христианские медицинские и стоматологические ассоциации, Медицинское общество Вирджинии, Общество лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Карл В. Смит, доктор медицины Выдающиеся Крис Дж. И Мари А. Олсон Кафедра акушерства и гинекологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии, старший заместитель декана по клиническим вопросам, Медицинский центр Университета Небраски член следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского института ультразвука в медицине, Ассоциации профессоров гинекологии и акушерства, Центральной ассоциации акушеров и гинекологов, Общества материнско-фетальной медицины, Совета кафедр акушерства при университетах. и гинекологии, Медицинская ассоциация Небраски

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Саджу Джой, доктор медицины, магистр медицины Заместитель директора, начальник отделения медицины плода и матери, отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Каролины

Саджу Джой, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологи, Американский институт ультразвука в медицине, Общество медицины матери и плода, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Мэтью М. Финнеран, MD Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Carolinas Healthcare System

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Памела Л. Дайн, доктор медицины Профессор клинической медицины / неотложной медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Olive View-UCLA Medical Center

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Патрик Ко, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Помощник директора программы, отделение неотложной медицины, Университетская больница Северного берега

Патрик Ко, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дебора Лайон, доктор медицины Директор отделения гинекологии, доцент кафедры акушерства и гинекологии Научного центра здравоохранения Университета Флориды в Джексонвилле

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джон Дж. Пирс-младший, доктор медицины Доцент кафедры акушерства / гинекологии и внутренней медицины Медицинского колледжа Вирджинии Университета Содружества Вирджинии

Джон Дж. Пирс-младший, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов, Ассоциации профессоров гинекологии и акушерства, Христианского медицинского и стоматологического общества, Медицинского общества Вирджинии и Общества лапароэндоскопических хирургов

Joseph J Sachter, MD, FACEP Консультант, Отделение неотложной медицины, Региональный медицинский центр Muhlenberg

Джозеф Сактер, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа руководителей врачей, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Райан А. Стоун, доктор медицинских наук, научный сотрудник, отделение акушерства и гинекологии, отделение материнско-фетальной медицины, Медицинский университет Уэйк-Форест,

Райан А Стоун, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Академическая педиатрическая ассоциация, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американская медицинская ассоциация и Общество медицины матери и плода

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Lorene Temming, MD Врач-ординатор, отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Каролины

Лорен Темминг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов и Медицинского общества Северной Каролины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Янг Юн, доктор медицины Заместитель директора, доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Mount Sinai

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Американской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Предлежание плаценты — укрощение SRU

Приросшая плацента встречается примерно у 10% женщин с предлежанием и относительно редко вне контекста предлежания. [3] Аккрета определяется как аномальное прикрепление ворсин плаценты к стенке матки. Это происходит примерно в 1 из 500 беременностей [1]. В наименее инвазивной форме его называют приросшей плацентой. В этой итерации плацента прикрепляется непосредственно к миометрию через дефект базальной децидуальной оболочки.В случае приращения плаценты плацента вторгается в миометрий. В percreta плацента плацента проникает через миометрий и может прикрепляться к внутрибрюшинным структурам, таким как кишечник или мочевой пузырь. Что сбивает с толку, термин приросшая плацента может также использоваться для обозначения всего спектра этих состояний (например, приросшая плацента может относиться к истинному приросшему, инкременту или перкрету) [3].

Факторы риска предлежания плаценты включают предшествующее кесарево сечение (с повышенным риском при большем количестве кесарева сечения), пожилой возраст матери, повторные аборты, многоплодие и лечение бесплодия.[4] Факторы риска приросшей плаценты аналогичны факторам риска предлежания и включают курение, гипертонические расстройства, низкий социально-экономический статус, короткий интервал от кесарева сечения до зачатия и плод женского пола. [5] Существуют значительные неблагоприятные исходы, связанные с предлежанием, которые могут возникнуть как у матери, так и у ребенка. Плохие исходы для матери включают повышенную частоту послеродовой гистерэктомии, кровотечений во втором триместре, переливания крови матери, сепсиса матери, предлежания вазы, неправильного предлежания и послеродового кровотечения.[4] Плохие неонатальные исходы включают повышенную смертность, меньшую массу тела при рождении, менее семи баллов по шкале Апгар через одну и пять минут, врожденные пороки развития и задержку внутриутробного развития плода [4]. Примечательно, что с 1950-х годов частота предлежания и приращения плаценты увеличивалась. Это в значительной степени связано с увеличением числа случаев кесарева сечения за этот период времени [1].

Предлежание плаценты обычно проявляется безболезненным вагинальным кровотечением, происходящим во втором или третьем триместре. Важно, чтобы этот диагноз был исключен у всех женщин с вагинальным кровотечением после первого триместра, поскольку он имеет последствия для оставшейся части беременности. Оценка отделения неотложной помощи (ED) должна включать в себя тщательный сбор анамнеза, включая количественную оценку кровотечения. Эпизодические выделения из влагалища часто вызывают меньшее беспокойство, чем обильные выделения, как в представленном случае. При предлежании плаценты обычно отсутствует боль в животе, что помогает отличить ее от самопроизвольного выкидыша и других причин вагинального кровотечения во время беременности.

Физический осмотр должен быть направлен на выявление признаков гемодинамической нестабильности и значительной анемии. Некоторые акушеры рекомендуют отложить как цифровое исследование, так и осмотр в зеркалах, до тех пор, пока не будет установлено местоположение плаценты.Это недостаточно хорошо подтверждено в литературе, и некоторые акушеры рекомендуют перед проведением трансвагинального ультразвукового исследования выполнить осмотр с помощью зеркала, чтобы исключить другие источники вагинального кровотечения, такие как инфекция, злокачественные новообразования или разрывы. В этом случае следует проявлять большую осторожность, чтобы не повредить шейку матки напрямую.

Диагностика предлежания плаценты обычно проводится с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, которое является высокочувствительным и специфичным для постановки диагноза [4]. Трансабдоминальное УЗИ не обладает достаточной чувствительностью, что очевидно у указанной пациентки, у которой ранее во время беременности было нормальное трансабдоминальное УЗИ.Трансвагинальное УЗИ показывает характеристики теста, аналогичные трансвагинальному УЗИ, и его также можно рассмотреть, хотя трансвагинальное УЗИ обычно хорошо переносится с небольшим риском кровотечения при правильном выполнении.

После выявления в ED требуется консультация акушера, так как этим пациентам часто требуется как минимум госпитализация для наблюдения. Эти пациенты подвержены риску сильного вагинального кровотечения. Поэтому лица, оказывающие неотложную помощь, должны уделять первоочередное внимание стабилизации состояния пациента, включая введение жидкостей и продуктов крови, если это необходимо. Также показана профилактика изоиммунизации Rh. Этим пациентам рекомендуется избегать еды или питья, потому что они подвержены высокому риску декомпенсации и могут потребоваться ранние роды плода, если симптомы не улучшатся. В конечном итоге диспансеризация пациентов с предлежанием или прирастанием плаценты должна проводиться совместно с акушерской бригадой.

Примерно 20% предлежаний разрешаются до родов в результате так называемой плацентарной «миграции». Следовательно, женщинам, у которых на ранних сроках беременности диагностировано предлежание, следует провести повторное ультразвуковое исследование на более поздних сроках беременности, чтобы повторно оценить расположение плаценты.Считается, что миграция плаценты происходит из-за дифференцированного роста, при котором плацента растет к глазному дну, которое обеспечивает более надежное кровоснабжение. В этом случае менее васкуляризованные части плаценты вблизи шейки матки атрофируются. Хотя обычно это считается благоприятным исходом, риск предлежания сосудов увеличивается. В этом состоянии сосуды плода проходят внутри плацентарных оболочек, но не поддерживаются плацентой и находятся в опасной близости от зева шейки матки. Эти сосуды подвержены высокому риску разрыва во время разрыва мембраны с последующим риском обескровливания плода.[6]

Поскольку приросшая плацента обычно сочетается с предлежанием плаценты, диагноз чаще всего ставится с помощью ультразвукового исследования, либо как часть обычного дородового обследования, либо из-за вагинального кровотечения во втором или третьем триместре. К сожалению, частота ложноотрицательных результатов при диагностике приращения с помощью трансвагинального УЗИ приближается к 20%, и этот диагноз часто ставится, когда катастрофическое кровотечение возникает в результате попыток родить плаценту при рождении [7]. МРТ малого таза — еще один диагностический метод, который можно рассмотреть.Однако характеристики теста во многом аналогичны трансвагинальному УЗИ. Тем не менее, его чувствительность несколько улучшается при приросшей задней части плаценты [8].

В дородовой период Previa лечат консервативно. Это можно сделать в амбулаторных условиях при отсутствии кровотечения. Однако у многих женщин будут рецидивирующие кровотечения, требующие многократной госпитализации для наблюдения и введения препаратов крови. Пациентам с предлежанием следует проводить плановое кесарево сечение, если это вообще возможно.Некоторым женщинам с низкорасположенной плацентой менее 2 см от устья шейки матки могут быть подходящими для пробных родов, но риск кровотечения высок, и следует рассмотреть возможность двойной установки. Оптимальные сроки родов также спорны, но обычно рекомендуется проводить на 36 неделе беременности, поскольку это оптимально уравновешивает зрелость плода с риском кровотечения. Женщинам, у которых развивается значительное, но не опасное для жизни вагинальное кровотечение, может быть полезно введение токолитиков. Введение стероидов также обычно выполняется для содействия созреванию легких плода перед родами.[6]

Есть несколько полезных вмешательств, которые могут быть начаты до родов в случае приросшей плаценты. К сожалению, прирастание связано со значительной заболеваемостью из-за сосудистой природы плаценты и связанного с этим риска кровотечения. Большинству женщин с врастанием матки проводится кесарево сечение гистерэктомии, при котором женщина подвергается кесареву сечению с гистерэктомией во время родов. Были предприняты попытки сохранить фертильность путем доставки плаценты и отказа от гистерэктомии, которые связаны с высоким риском кровотечения.Были небольшие исследования, в которых сообщалось об успешном сохранении фертильности, если не предпринимались попытки родить плаценту во время родов, а вместо этого вводили метотрексат и наблюдали за изгнанием плаценты. [10]

Недавнее небольшое проспективное исследование также продемонстрировало, что фертильность может быть сохранена с помощью аборта с последующим введением метотрексата, дилатацией и выскабливанием оставшихся продуктов концептуальной железы. В среднем, даже при кесаревом сечении гистерэктомии, средняя кровопотеря составляет порядка нескольких литров, и пациенты часто попадают в реанимацию. Дополнительные осложнения включают сепсис у матери, повреждение кишечника и мочевого пузыря и образование фстулы. [11] В случаях, когда врастание диагностируется антенатально, кесарево сечение назначают по достижении зрелости легких плода (обычно на 36 неделе). В случаях, когда врожденный прирос не диагностирован в дородовой период или когда требуется экстренная операция из-за кровотечения, заболеваемость и смертность возрастают [10].

Предлежание плаценты — это потенциально опасный для жизни диагноз, часто осложняющийся приросшим образованием. В то время как для окончательного лечения требуется расширенная акушерская помощь, важна соответствующая помощь при ЭД.Эти состояния следует учитывать во всех случаях вагинального кровотечения во втором и третьем триместре, даже если трансабдоминальное ультразвуковое исследование ранее не показало никаких отклонений. Требуется тщательный осмотр с помощью зеркала, но следует соблюдать осторожность, чтобы избежать манипуляций с шейкой матки. Цифровое обследование противопоказано. Следует начать базовую поддерживающую терапию, включая объемную реанимацию по мере необходимости. Акушерство должно быть привлечено к обследованию на ранней стадии, особенно если кровотечение обильное или есть признаки гемодинамической нестабильности.

Аномалии плаценты Статья

Непрерывное образование

Плацента прикрепляется к стенке матки и обеспечивает обмен веществ между плодом и матерью. Плацента имеет как эмбриональный, так и материнский компоненты. Эмбриональная часть происходит от внешней оболочки зародыша. Материнская часть развивается из базальной децидуальной оболочки матки. Плацентарная мембрана отделяет эмбриональную кровь от материнской крови, но достаточно тонкая, чтобы обеспечивать диффузию и транспортировку питательных веществ и отходов.Нормальная плацента имеет округлую или овальную форму и около 22 см в диаметре. Его толщина составляет от 2 до 2,5 см, а вес — около фунта. Это упражнение рассматривает аномалии плаценты и роль межпрофессиональной группы в оценке этого состояния.

Цели:

  • Опишите риск приросшего плаценты.
  • Просмотрите распространенные варианты плаценты.
  • Обозначьте клиническое значение аномальной плаценты.
  • Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды для оценки пациентов с аномалиями плаценты для получения наилучших результатов.

Введение

Плацента прикрепляется к стенке матки и обеспечивает обмен веществ между плодом и матерью. Плацента имеет как эмбриональный, так и материнский компоненты.Эмбриональная часть происходит от внешней оболочки зародыша. Материнская часть развивается из базальной децидуальной оболочки матки. Плацентарная мембрана отделяет эмбриональную кровь от материнской крови, но достаточно тонкая, чтобы обеспечивать диффузию и транспортировку питательных веществ и отходов. Нормальная плацента имеет округлую или овальную форму и около 22 см в диаметре. Его толщина составляет от 2 до 2,5 см, а вес — около фунта.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Приросшая плацента — аномальное прилегание плаценты к миометрию, связанное с частичным или полным отсутствием базальной децидуальной оболочки и аномально или не полностью развитым фибриноидным слоем Нитабуха.[1] В нормальном состоянии эти слои представляют собой линию спайности, обеспечивающую нормальный третий период родов. Распространенность этого состояния увеличивается и в настоящее время встречается у 1 из 2500 беременностей [2]. Частота приращения плаценты увеличивается у женщин, перенесших кесарево сечение, другие операции на матке, преклонный возраст матери, высокую беременность, многоплодие, предыдущее выскабливание и предлежание плаценты [3] [1]. Самый высокий риск приросшей плаценты — это беременность с кесаревым сечением в анамнезе и текущим предлежанием плаценты. 1 % до 5%

  • Одно предыдущее кесарево сечение 3%
  • Два предыдущих кесарева сечения 11%
  • Три предыдущих кесарева сечения 40%
  • Четыре предыдущих кесарева сечения 61%
  • Пять или более предыдущих кесарева сечения 67%
  • Ультразвуковые признаки, указывающие на приросшую плаценту, включают недостаточность ретроплацентарной сонопрозрачной зоны, сосудистые лакуны, истончение миометрия и разрыв линии мочевого пузыря.[2] Сонография в оттенках серого имеет чувствительность от 77% до 87% и специфичность от 96% до 98% для приросшей плаценты. [1] [2] [1] МРТ существенно не улучшает диагностическую точность по сравнению с УЗИ. Попытка родить приросшую плаценту может привести к кровотечению, шоку и выворачиванию матки. [1] Гистерэктомия традиционно лечила приросшую плаценту, но в настоящее время широко используются методы сохранения матки [1].

    Прирост плаценты — это форма приросшей плаценты, при которой ворсинки плаценты проникают в мышцу матки (миометрий), но не проникают в серозную оболочку матки. [1] Приращение плаценты составляет от 15% до 17% всех случаев приросшей плаценты.

    Плацента percreta — это форма приросшей плаценты, при которой ворсинки плаценты проникают через миометрий в серозную оболочку матки. [1] На перкрета плаценты приходится от 5% до 7% всех случаев приросшей плаценты.

    Предлежание плаценты возникает, когда плацента полностью или частично имплантируется в нижний сегмент матки, а не на дно матки. При полном предлежании внутренний зев полностью покрыт плацентой.[1] При частичном предлежании часть внутреннего зева покрыта плацентой. [5] [1] [5] При краевом предлежании край плаценты доходит до края зева шейки матки. [5] [1] Низко расположенная плацента обычно определяется как находящаяся в пределах 2 см от зева шейки матки, но не покрывает его какую-либо часть. [1] Эти состояния встречаются примерно в 1 из 200–250 беременностей, и факторы риска включают предшествующее кесарево сечение, предыдущий аборт, предшествующую внутриматочную операцию, курение, многоплодную беременность, увеличение количества детей и возраст матери. [5] [1] У женщины с предлежанием плаценты в 12 раз больше шансов иметь предлежание плаценты при последующей беременности. Программы ультразвукового скрининга во время беременности в первом и начале второго триместра теперь включают определение плацентарной локализации. [1] Трансвагинальное УЗИ также может поставить диагноз. Роды должны осуществляться путем кесарева сечения, поскольку расширение шейки матки вызывает отделение плаценты, что приводит к кровотечению из открытых сосудов. [5] [1] Роды через естественные родовые пути — вариант для тех, у кого плацента находится низко, поскольку доказано, что частота кровотечений ограничена.[5] [1]

    Варианты плаценты

    Двулопастная плацента (двулопастная плацента, двудольная плацента, дуплексная плацента) представляет собой плаценту с двумя долями примерно равного размера, разделенными мембраной. Встречается в 2-8% плаценты. Пуповина может вставляться в любую долю, бархатистым способом или между долями. Хотя при этой аномалии нет повышенного риска аномалий развития плода, двулопастная плацента может быть связана с кровотечением в первом триместре, многоводием, отслойкой и задержкой плаценты. Плацента с более чем двумя долями встречается редко и называется многодольной плацентой.

    Сукцентуриатная плацента — это состояние, при котором одна или несколько дополнительных долей развиваются в мембранах помимо основного тела плаценты, с которым их обычно соединяют сосуды фетального происхождения. Это меньший вариант двулопастной плаценты. Сосуды поддерживаются только сообщающимися перепонками. Если в сообщающихся оболочках нет сосудов, это называется супурией плаценты. Это состояние встречается у 5% плаценты.Пожилой возраст матери и экстракорпоральное оплодотворение являются факторами риска преждевременной смены плаценты. К другим факторам, ведущим к преждевременной смене плаценты, относится имплантация лейомиом, в области предшествующей операции, в области рога или шейки матки. Ультразвук, особенно цветной допплер, может использоваться для определения этого состояния. Риск предлежания сосудов и задержки плаценты увеличивается при этом состоянии, как при двудольной и многодолевой плаценте.

    Окружная плацента — это экстрахориальная плацента кольцевидной формы с приподнятыми краями, состоящая из двойной складки хориона, амниона, дегенерированной децидуальной оболочки и отложений фибрина.[6] В этом состоянии хорионическая пластинка меньше базальной, что приводит к удержанию гематомы на краю плаценты. [6] Внутри кольца поверхность плода имеет обычный вид, за исключением того, что крупные сосуды резко заканчиваются на краю кольца. Окружающая плацента связана с неблагоприятными исходами беременности из-за повышенного риска вагинального кровотечения, начинающегося в первом триместре, преждевременного разрыва плодных оболочек (PROM), преждевременных родов, плацентарной недостаточности и отслойки плаценты.[6] Диагноз сложно поставить во время беременности, и его часто ставят при визуальном осмотре плаценты после родов.

    Окружная плацента — это экстрахориальная плацента, похожая на окантованную плаценту, за исключением того, что переход от перепончатого к ворсинчатому хориону плоский. Эта форма клинически незначима.

    Оболочка плаценты — редкая патология плаценты, при которой ворсинки хориона покрывают оболочки плода либо полностью (диффузная перепонка плаценты), либо частично (частичная перепонка плаценты), а плацента развивается как тонкая структура, занимающая всю периферию хориона.[7] Клинически аномалия может проявляться вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре, которое часто бывает безболезненным или во время родов. [7] Другие аномалии плаценты, такие как предлежание и приросшая плацента, могут быть связаны с этим состоянием [7]. Сообщается, что УЗИ является диагностическим инструментом для этого состояния, но из-за его редкости нет данных о его чувствительности и специфичности [7].

    Кольцевая плацента — это плацента кольцевой формы, которая является разновидностью перепончатой ​​плаценты.Иногда это может быть полное кольцо плацентарной ткани, но чаще атрофия ткани в части кольца приводит к форме подковы. Заболеваемость составляет менее 1 на 6000. Кольцевая плацента может вызвать дородовое и послеродовое кровотечение, а также задержку роста плода.

    Плацента фенестрата — редкое заболевание, при котором отсутствует центральная часть дискоидной плаценты. В редких случаях в плаценте может быть фактическое отверстие, но чаще дефект затрагивает ворсинчатую ткань, и хорионическая пластинка остается нетронутой.Во время родов это открытие может вызвать беспокойство по поводу задержки плаценты.

    Плацента Battledore (прикрепление краевого шнура) — это состояние, при котором пуповина вставляется не в центре, а на границе плаценты или рядом с ней. Пуповину можно ввести на расстоянии 2 см от края плаценты (введение бархатистой ткани). Заболеваемость составляет от 7% до 9% одноплодных беременностей и от 24% до 33% беременностей двойней. Осложнения, связанные с появлением плаценты, включают преждевременные роды, дистресс плода и задержку внутриутробного развития.

    Клиническая значимость

    Плацента — это материнско-плодный орган, который начинает развиваться при имплантации бластоцисты и доставляется вместе с плодом при рождении. Плод полагается на плаценту для питания и многих важных функций развития.

    Аномалии варьируются от тех, которые анатомически связаны со степенью или местом имплантации, структурой и функцией плаценты, до эффектов плаценты и матери, таких как преэклампсия и эритробластоз плода, и, наконец, до механических аномалий, связанных с пуповиной.

    Оценка плаценты и пуповины играет важную роль в оценке жизнеспособности плода и, в конечном итоге, рождения ребенка.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    В то время как акушер ведет обычную беременность, сложные случаи, связанные с аномалиями плаценты, обычно рассматриваются межпрофессиональной командой, в которую входят реаниматолог, гематологи, медсестры и анестезиологи.Большинство аномалий плаценты выявляются непосредственно перед родами или во время них. С появлением ультразвука самые серьезные аномалии плаценты выявляются еще до родов. Одно из наиболее серьезных заболеваний, связанных с аномалиями плаценты, — это возможность кровотечения; следовательно, для обеспечения безопасности матери и ребенка необходим командный подход.

    Практический подход к ультразвуковой оценке и ведению

    Введение

    Оценка местоположения плаценты в середине триместра анатомическое сканирование плода является критическим компонентом ультразвукового исследования в соответствии с рекомендациями различных национальных и международных руководств. 1,2 Это позволяет своевременно выявлять беременность с повышенным риском для обеспечения тщательного наблюдения для оптимального ведения послеродового периода, что минимизирует материнскую и неонатальную заболеваемость и смертность.

    Из-за различных критериев, используемых на разных сроках беременности, истинную частоту предлежания плаценты трудно определить 3 , и в период от 18 до 23 недель сообщалось, что она составляет около 5% при оценке с помощью трансабдоминального сканирования и 1,5% при оценке. оценивается с помощью трансвагинального сканирования. 4 Большинство принимает решение о продвижении беременности с 0. Сообщается о 5% заболеваемости в срок. Однако распространенность предлежания плаценты возрастает 5 , и существует несколько факторов риска аномальной плацентации, на переднем крае которых стоит предварительная обработка матки, будь то кесарево сечение, дилатация и выскабливание или миомэктомия. С каждым кесаревым сечением вероятность предлежания плаценты во время будущей беременности увеличивается с зарегистрированными относительными рисками 4,5, 7,4, 6,5 и 44,9 для одного, двух, трех и четырех предыдущих кесарева сечения, соответственно. 6 Риск кесарева сечения перед родами в два раза выше, чем при кесаревом сечении во время родов. 7 Кроме того, существуют и другие факторы, предрасполагающие к предлежанию плаценты, такие как беременность более высокого порядка, преклонный возраст матери, многоплодие и беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий. 5,8

    Помимо риска материнского кровотечения в дородовом, интранатальном и послеродовом периоде, новорожденные, рожденные от матерей с предлежанием плаценты, особенно с кровотечением при беременности, подвергаются более высокому риску ятрогенных недоношенных, а также перинатальной заболеваемости и смертности. 8 Кроме того, было зарегистрировано умеренное увеличение задержки внутриутробного развития / малое для гестационного возраста у новорожденных от беременностей с предлежанием плаценты. 9

    На заседании мультиобщественного форума по визуализации плода в 2014 г. было определено, что низко расположенная плацента имеет нижний край плаценты в пределах 2 см от внутреннего зева, а предлежание плаценты там, где плацента покрывает внутренний зев (Таблица 1). 10 Форум также рекомендовал отказаться от терминов частичное и полное предлежание плаценты.

    Наличие предлежания плаценты увеличивает риск спектра приросшего плаценты, что усугубляет сопутствующие заболевания. Сонологи должны осознавать повышенный риск и принимать все меры предосторожности для диагностики и надлежащего ведения своих пациентов. 8

    Цель этого обзора — предоставить практические советы по диагностике и лечению предлежания плаценты.

    Роль ультразвука в оценке плаценты

    Плаценту можно визуализировать уже через 6 недель с помощью трансвагинальной сонографии и через 10 недель трансабдоминально. Сначала он проявляется как утолщенный гиперэхогенный ободок ткани вокруг гестационного мешка, который четко отделен от миометрия. Он довольно отчетлив и легко идентифицируется на сроке от 14 до 15 недель, а межворсинчатый кровоток может быть задокументирован с помощью цветного допплера. 3,11

    Соотношение между краем плаценты и внутренним зевом шейки матки изменяется по мере продвижения беременности. Таким образом, очень важно не маркировать пациента как имеющего предлежание плаценты до 16 недель. 12 Плацента «мигрирует» от внутреннего зева по мере развития нижнего сегмента матки. Сообщается, что скорость миграции составляет 5,4 мм в неделю. 13 Более того, более 98,4% подозреваемых низколежащих / предлежаний плаценты во втором триместре разрешаются до родов, при среднем гестационном возрасте 26 недель, и только 1,6% сохраняются в срок. 14 Хотя предшествующее кесарево сечение 6 и более высокая репутация являются факторами риска предлежания плаценты, паритет не влияет на степень персистенции. 15

    Ультразвук играет решающую роль в локализации плаценты, будь то в пункте оказания медицинской помощи или во время скрининговых обследований. Некоторые из самых ранних отчетов 1977 г. предполагали, что низкорасположенное положение или предлежание плаценты на ранних сроках беременности может быть нормальным вариантом. 16 Хотя изначально это было описано трансабдоминально, доступность трансвагинального сканирования с 1980-х годов позволила ставить более точные диагнозы. 5,17

    Для оценки плаценты, нижнего сегмента матки и введения пуповины можно использовать несколько методов для выявления предлежания плаценты.Важно отметить, что наличие полного материнского мочевого пузыря или сокращений матки может привести к ложному диагнозу предлежания плаценты (рисунки 1-4, таблица 2).

    Простой сонографический метод локализации плаценты был описан как часть стандартизированного 6-шагового подхода к выполнению сфокусированного базового акушерского ультразвукового исследования. 18 Этот метод описан с датчиком, удерживаемым в сагиттальной ориентации чуть выше дна матки и перемещаемым в нижнюю часть живота тремя движениями (матери справа, слева и по центру).Затем оценивается положение нижнего края плаценты по отношению к шейке матки. Если оно меньше 2 см или плацента покрывает шейку матки, показано подтверждение с помощью трансвагинального сканирования. 5

    В случае сохранения предлежания плаценты в третьем триместре очень важно оценить возможное наличие спектра приросшей плаценты. Наличие лакун плаценты, потеря прозрачного ретроплацентарного эхопрозрачного пространства, наличие гиперваскуляризации и мостиковых сосудов, истончение миометрия, истончение ретроплацентарной стенки миометрия и межфазной границы плацентарного пузыря, а также «выпячивание» плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря — все это относительно данных о спектре срастания плаценты. 8

    Следует иметь в виду, что если должна была произойти нормализация низколежащей плаценты или предлежания плаценты с опережением беременности, важно исключить последующее предлежание сосудов, которое связано с повышенной смертностью плода. если не было диагностировано пренатально. Было подсчитано, что примерно 28% беременностей с пренатальным диагнозом с предлежанием вазы требуют срочных преждевременных родов. 19 Наличие эхопрозрачных или круглых линий, перекрывающих внутренний зев, при трансабдоминальном или трансвагинальном УЗИ должно предупредить врача о наличии предлежания сосудов.Это может быть подтверждено трансвагинальной оценкой с использованием цветного и спектрального допплера, подтверждающей наличие артериальных сосудов плода. 20,21 Тем не менее, примерно 39% предлежаний сосудов разрешаются в третьем триместре. 22

    Время обследования является ключом к постановке правильного диагноза. Скорость сохранения предлежания плаценты напрямую связана с гестационным возрастом на момент сонографической диагностики. Было установлено, что он сохраняется у 12% людей, которым поставлен диагноз на 15-19 неделе; 34% в 20-23 недели; 39% через 24-27 недель; 62% на 28–31 неделе и 73% на 32–35 неделе. 15 Кроме того, при оценке низкорасположенного / предлежания важно помнить о нескольких советах и ​​приемах, как показано в Таблице 2.

    Ведение

    Ведение предлежания плаценты определяется сроком беременности и кровотечение у пациента или бессимптомное. В зависимости от клинической картины может потребоваться стационарное лечение, и желательно иметь возможности банка крови. Обеспечение стабильности материнской гемодинамики и благополучия плода является первоочередной задачей. 23

    Таким образом, как для клинициста, так и для пациента существует несколько соображений по оптимизации результатов и минимизации рисков, в первую очередь связанных с ятрогенными недоношенными (рис. 5) , настоятельно рекомендуется проинструктировать пациента избегать половой жизни. 27

    • Настоятельно рекомендуется избегать цифровых исследований. 27
    • После диагностики предлежания плаценты при сканировании в середине триместра рекомендуется повторное сканирование через 32, а затем через 36 недель для оценки нормализации и документирования стойкости. 5
    • В случае нормализации важно провести скрининг на предлежание сосудов.
    • В некоторых случаях определение длины шейки матки у бессимптомных пациентов может помочь в принятии управленческих решений. Это помогает выявлять пациентов с повышенным риском преждевременных родов, у которых возможно кровотечение. 5 Каждый раз при оценке шейки матки автор рекомендует использовать цветной допплер, чтобы исключить предлежание сосудов.
    • Хотя данные неубедительны в отношении связи предлежания плаценты с аномалиями роста плода, 9 следует рассмотреть возможность тщательного наблюдения за ростом плода и антенатального тестирования, как указано.
    • Необходимо сделать все возможное, чтобы свести к минимуму ятрогенные преждевременные роды, при этом соблюдая все меры предосторожности в случае кровотечения и необходимости преждевременных родов. В ожидании преждевременных родов следует отдать приоритет назначению дородовых стероидов (и краткосрочному токолизу, если он безопасен в течение 48 часов), прежде всего в случае вагинального кровотечения на сроке от 24 до 34 недель. 8
    • Важно исправить материнскую анемию и назначить Anti-D, если это показано после теста Клейхауэра-Бетке для правильного дозирования анти-D. 8
    • Первостепенное значение имеет скрининг пациента на предмет возможного спектра приращения плаценты, особенно в условиях предшествующих кесарева сечения, с одновременным принятием всех необходимых шагов, необходимых для интраоперационного ведения. 8
    • Следует организовать консультацию бригады неонатологов, чтобы члены семьи обсудили свои пожелания с бригадой неонатологов, особенно в случаях пери- жизнеспособности. 8
    • В случае прекращения вагинального кровотечения на срок более 48 часов, когда пациент надежен и имеет надежные средства транспортировки, следует рассмотреть возможность амбулаторного лечения. 8
    • Нет данных в пользу профилактического серкляжа у пациентов с предлежанием плаценты. 8
    • Сроки родов зависят от нескольких факторов, хотя рекомендуются ранние роды в возрасте от 36 до 37 6/7 недель, 24,25 без необходимости проверки зрелости легких плода с помощью амниоцентеза, 24 для оптимизации материнских и неонатальных исходов. 28
    • Нет никаких доказательств, подтверждающих необходимость общей или регионарной анестезии у пациентов с предлежанием плаценты, и это следует оставить на усмотрение бригады анестезиологов. 8

    Заключение
    Частота предлежания плаценты растет и напрямую связана с количеством предшествующих кесарева сечения. Это приводит к серьезной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Скрининг всех пациентов и правильное определение местоположения плаценты с помощью трансвагинальной сонографии при сроке беременности более 16 недель имеет решающее значение для предотвращения чрезмерного беспокойства родителей из-за преждевременной диагностики предлежания плаценты на ранних сроках беременности. Акушеры-гинекологи должны знать о миграции плаценты и нормализации предлежания плаценты по мере наступления беременности.В случае нормализации важно провести скрининг на предлежание сосудов. В случае настойчивости следует предпринять меры предосторожности для защиты матери и ребенка. Бдительность, систематический подход и следование стандартизированному протоколу помогают обеспечить оптимальные результаты.

    Раскрытие информации:

    Автор не сообщает о потенциальных конфликтах интересов в отношении этой статьи.

    Ссылки:

    • AIUM – ACR – ACOG – SMFM – SRU практический параметр для выполнения стандартных диагностических акушерских ультразвуковых исследований.J Ultrasound Med. 2018; 37: E13-E24.
    • Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandezâ € Andrade E, Johnsen SL, et al. Практические рекомендации по проведению стандартного ультразвукового исследования плода в середине триместра. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 2011; 37: 116-126.
    • Канне, JP, Лалани Т.А., Флигнер КЛ. Еще раз о плаценте: лучевая и патологическая корреляция. Пробл Диагностика Радиол. 2005; 34 (6): 238-255.
    • Taipale P, Hiilesmaa V, Ylöstalo P.Трансвагинальное ультразвуковое исследование на сроке 18–23 недель для прогнозирования предлежания плаценты при родах. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 1998; 12: 422-425.
    • Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL и др. Предлежание плаценты и приросшая плацента: диагностика и лечение. Директива Green-top № 27a. BJOG. 2018.
    • Анант CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Связь предлежания плаценты с родоразрешением и абортом в анамнезе: метаанализ.Am J Obstet Gynecol, 1997; 177: 1071-1078.
    • Downes KL, Hinkle SN, Sjaarda LA, et al. Предыдущее предродовое или внутриродовое кесарево сечение и риск предлежания плаценты. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 669.e1-6.
    • Oyelese Y, Smulian JC. Предлежание плаценты, приросшая плацента и предлежание сосудов. Obstet Gynecol. 2006; 107 (4): 927-941.
    • Balayla J, Desilets J, Shrem G. Предлежание плаценты и риск ограничения внутриутробного развития (IUGR): систематический обзор и метаанализ.J Perinat Med. 2019; 47 (6): 577-584.
    • Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR; Приглашены участники семинара по визуализации плода. Визуализация плода: краткое изложение совместного Национального института здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Общества материнско-фетальной медицины, Американского института ультразвука в медицине, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского колледжа радиологии, Общества детской радиологии , и Общество радиологов в семинаре по ультразвуковой визуализации плода.J Ultrasound Med. 2014; 33: 745-757.
    • Fadl S, Moshiri M, Fligner CL, Katz DS Dighe M. Визуализация плаценты: нормальный внешний вид с обзором патологических данных. RadioGraphics. 2017; 37 (3): 979-998.
    • Галлахер П., Фаган С.Дж., Беди Д.Г., Винсетт М.З., Рейес Р.Н. Возможное предлежание плаценты: определение, частота и значение. Am J Roentgenol. 1987; 149: 1013-1015.
    • Оппенгеймер Л., Холмс П., Симпсон Н., Дабровски А. Диагностика низкорасположенной плаценты: может ли миграция в третьем триместре предсказать исход? Ультразвуковой акушерский гинеколь.2001; 18: 100-102.
    • Heller HT, Mullen KM, Gordon RW, Reiss RE, Benson CB. Исходы беременностей с низкорасположенной плацентой, диагностированные с помощью сонографии во втором триместре. J Ultrasound Med. 2014; 33: 691-696.
    • Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Сохранение предлежания плаценты в зависимости от гестационного возраста при ультразвуковой диагностике акушерства и гинекологии: май 2002 г. — том 99 — выпуск 5 — стр. 692–697.
    • Wexler P, Gottesfeld KR.Предлежание плаценты во втором триместре: очевидно нормальная плацентация. Obstet Gynecol. 1977: 50: 706-709.
    • Farine D, Fox HE, Jakobson S, Timor-Tritsch IE. УЗИ влагалища для диагностики предлежания плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1988; 159 (3): 566-569.
    • Abuhamad AZ, Zhao Y, Abuhamad S, Sinkovskaya E, Rao R, Kanaan C, et al. Стандартизированный шестиэтапный подход к проведению целенаправленного базового акушерского ультразвукового исследования. Am J Perinatol. 2016; 33 (1): 90-98.
    • Комитет по публикациям Общества материнского плода (SMFM): Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. # 37 Диагностика и лечение Vasa Previa. AJOG 2015; 213 (5): 615-619.
    • Bhide A, Thilaganathan B. Последние достижения в лечении предлежания плаценты. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004; 16: 447-451.
    • Ли В., Ли В., Кирк Дж. С., Слоан С., Смит Р., Комсток С. Предлежание вазы: пренатальная диагностика, естественная эволюция и клинический исход. Obstet Gynecol.2000; 95 (4): 572-576.
    • Клар Р., Фокс Н.С., Зафман К., Хилл М.Б., Коннолли СТ, Ребарбер А. Частота спонтанного разрешения предлежания сосудов с увеличением срока беременности. AJOG. 2019 21 июня (ePub перед печатью).
    • Локвуд С.Дж., Руссо-Штиглиц К. Управление предлежанием плаценты. До настоящего времени. 23 июля 2019 г.
    • Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Время наступления указанных поздних и ранних родов. Obstet Gynecol.2011; 118 (2 часть 1): 323-333.
    • Американский колледж акушеров и гинекологов. Поздние преждевременные и ранние роды по медицинским показаниям. Заключение комитета ACOG № 560. Акушерский гинекол. 2013; 121: 908-910.
    • Гьямфи-Баннерман С. Консультации Общества материнско-фетальной медицины (SMFM). Серия № 44: Управление кровотечением в позднем преждевременном периоде. SLOG 2018; 218 (1): B2-B8.
    • Oyelese Y, Общество медицины матери и плода. Консультация MFM: оценка и лечение низколежащей плаценты или предлежания плаценты на УЗИ во втором триместре.Contemp Ob / Gyn. Декабрь 2010: 30–3.
    • Робинсон Б., Гробман В. Эффективность временных стратегий для родов людей с предлежанием и приращением плаценты. Obstet Gynecol. 2010; 116 (4): 835-842.

    Важность сонограммы плаценты в конце первого триместра у пациентов с риском аномальной плацентации

    Предпосылки . Приросшая плацента является потенциально опасным для жизни акушерским заболеванием и является причиной многих случаев экстренного кесарева сечения гистерэктомии.Ранняя пренатальная диагностика может помочь минимизировать материнскую заболеваемость и смертность. В этом отчете освещаются факторы риска, ранние диагностические данные и осложнения, связанные с прирастанием плаценты, а также роль сонографии в первом триместре в диагностике. Корпус . 38-летняя беременная женщина, G2P1L1, в анамнезе перенесшая одно предыдущее кесарево сечение, обратилась с вагинальным кровотечением на 13 неделе беременности. Ультразвуковое исследование показало, что предлежание плаценты с врастанием очень подозрительно. Во время более раннего 12-недельного сканирования для измерения прозрачности воротниковой зоны плацента визуализировалась неоптимально.Ее проконсультировали относительно возможных осложнений со стороны матери и плода, а также вариантов лечения. На 33 неделе беременности из-за вагинального кровотечения было выполнено кесарево сечение гистерэктомии. Заключение . Раннее ультразвуковое обследование у пациентов из группы высокого риска может быть полезным для выявления приросшей плаценты и проведения соответствующего консультирования пациентов относительно рисков и вариантов лечения.

    1. Введение

    Приросшая плацента — это потенциально опасная для жизни акушерская помощь.Это происходит при аномальном прикреплении плаценты к стенке матки, включая дефект базальной децидуальной оболочки [1, 2]. Плацента проникает в миометрий матки (accreta) с более обширной инвазией через серозную оболочку матки, мочеточники, мочевой пузырь и кишечник в percreta / increta плаценты [1, 3]. Согласно Miller et al. [4], наиболее частым нарушением прикрепления является приросшая плацента. Это поверхностное вторжение составляет 75% случаев. Прирост плаценты (проникновение глубже в миометрий) составляет 18% случаев, а перкрета плаценты (проникновение на всем протяжении матки и в окружающие структуры) составляет 7% случаев.Следовательно, после родов происходит неполное отделение плаценты от матки, что приводит к значительному послеродовому кровотечению [1, 2]. Приращение плаценты обычно лечат гистерэктомией, чтобы избежать чрезмерного кровотечения и остановить кровотечение [1, 3].

    Клинические факторы риска приросшей плаценты включают такие характеристики, как множественность и возраст. Факторы акушерского риска включают предлежание плаценты, предшествующую операцию на матке и предыдущее кесарево сечение [1, 3, 5]. Частота появления приросшей плаценты колеблется от 1/2510 до 1/533 беременностей с повышением ятрогенности, отмеченным в развивающихся странах, параллельно с увеличением частоты кесарева сечения [1, 2, 5–7].Текущие исследования показывают, что частота приращения плаценты составляет 25–50% у пациентов с предлежанием плаценты и предшествующим кесаревым сечением [4]. Таким образом, клиническое бремя приросшей плаценты продолжает расти. Кроме того, приросшая плацента является причиной 33–50% экстренной послеродовой гистерэктомии [8–10]. Доказано, что пренатальный скрининг и диагностика помогают снизить риск различных осложнений и кровопотери [11, 12]. Мы считаем, что ранняя пренатальная диагностика приросшей плаценты может максимизировать варианты лечения, минимизировать материнскую заболеваемость и смертность и оптимизировать дооперационное планирование, улучшая при этом акушерские исходы и благополучие пациентов [1–3, 5].Целью данного отчета является обзор литературы, посвященной диагностике приросшей плаценты в первом триместре, и изучение взаимосвязи между факторами риска у матери, диагнозом в первом триместре и исходами.

    2. Описание клинического случая

    38-летняя беременная женщина G2P1 в анамнезе перенесла кесарево сечение, поступила на 13 неделе беременности с вагинальным кровотечением. Ультразвуковое исследование показало переднее предлежание плаценты с потерей ретроплацентарной гиповаскулярной прозрачной зоны или сосудистого сплетения и турбулентный поток сосудов в нерегулярных сосудистых пространствах или лакунах внутри плаценты, что дает высокую степень подозрения на врастание.Предыдущее сканирование полупрозрачности затылочной кости было выполнено в другом учреждении на сроке 12 недель беременности без комментариев относительно расположения или морфологии плаценты. МРТ-исследование на 17 неделе подтвердило сонографическое изображение приросшей плаценты (рис. 1). Она была направлена ​​в региональное перинатальное отделение третичной медицинской помощи и подробно проконсультирована относительно возможных осложнений у матери и плода и вариантов лечения. Пациентка решила сохранить беременность. На 33 неделе ее ребенок был доставлен путем экстренного кесарева сечения с кесаревым сечением гистерэктомии из-за вагинального кровотечения, для которого потребовалось 4 единицы эритроцитов.Патология плаценты подтверждена приращением. Пациент был выписан на 4-й день после операции, а новорожденный выписан на 12-й день.

    3. Обсуждение

    Приросшая плацента является наиболее частым нарушением прикрепления плаценты, обнаруживаемым примерно в 75% всех случаев аномально приросшей плаценты [4 ]. Считается, что это нарушение является результатом недостаточности слоя decidua basalis матки, что приводит к прямой инвазии трофобластов в миометрий [13, 14]. Другая этиология, включая первичный дефект функции трофобласта или аномальную оксигенацию тканей или васкуляризацию недостаточного рубца на матке, также может способствовать этому нарушению [15].Это чаще встречается в связи с предлежанием плаценты, независимым фактором риска, вероятно, связанным с относительной недостаточностью базальной децидуальной оболочки в нижнем сегменте матки по сравнению с остальной частью матки [16]. Недавно Jauniaux и Jurkovic [15] рассмотрели потенциальные причинные факторы, ведущие к аномальной плацентации в приросшей плаценте, включая первичный дефект функции трофобласта, вторичный дефект базалиса из-за нарушения нормальной децидуализации, а также аномальную васкуляризацию и оксигенацию тканей рубцовой области.К другим известным факторам риска относятся возраст матери, пороки развития матки, миома матки, множественность, место имплантации роговицы, предыдущие операции на матке и хирургические вмешательства, такие как дилатация и кюретаж (D&C), ручное удаление плаценты и предыдущее кесарево сечение.

    Приросшая плацента остается основной причиной послеродовой гистерэктомии [16] с уровнем материнской смертности около 6% из-за осложнений в виде тяжелого кровотечения. Возникают как ранние, так и поздние осложнения этого диагноза, приводящие к материнской заболеваемости и смертности, включая кровопотерю большого объема, требующую переливания, длительную госпитализацию в отделения интенсивной терапии, коагулопатию и травму мочеточника.Поздние осложнения включают инфекцию, повторную госпитализацию и множественные операции [17]. Другие акушерские осложнения, включая преждевременные роды и задержку внутриутробного развития, также увеличиваются с этим диагнозом [18].

    Принципы ведения этого состояния включают обширное консультирование пациента относительно терапевтических вариантов, либо окончательных (гистерэктомия), либо консервативных (оставление плаценты на месте), основанных на желании пациента к будущему деторождению, установлении реалистичных ожиданий пациента в отношении результатов и необходимость тщательного наблюдения (если выбрано консервативное лечение), предоперационного планирования и многопрофильных консультаций (интервенционная радиология, анестезия, неонатология, банк крови и т. д.)). Дородовая диагностика этого состояния предпочтительнее и приводит к улучшению результатов лечения пациентов. После установления диагноза приросшей плаценты во время родов потребность в переливании крови матери составляет порядка 70% [19]. Дородовая диагностика приросшей плаценты снижает потребность в больших переливаниях крови до ≥4 единиц [20]. Точно так же дородовая диагностика дает преимущество консервативного лечения, оставляя плаценту на месте и сохраняя репродуктивные возможности. В целом, правильная оценка плаценты на ранних сроках беременности может повысить осведомленность об известных факторах риска и облегчить правильное лечение.Знание ключевых моментов, обсуждаемых ниже, важно для ранней диагностики приросшей плаценты и правильного консультирования по поводу осложнений и лечения.

    Ультразвук — это первичный скрининговый инструмент для диагностики нарушений прикрепления плаценты. Хотя аномальная инвазия может сохраняться на протяжении всей беременности, ультразвуковая визуализация может отличаться в зависимости от типа нарушения привязанности. Обычно диагноз аномального расположения или прикрепления плаценты устанавливается во втором или третьем триместре визуализации.Благодаря широкому распространению скрининга на анеуплоидию в первом триместре с ультразвуковым измерением прозрачности затылочной кости плода авторы сообщили о диагностике плацентарных нарушений в первом триместре. В литературе было зарегистрировано несколько признаков ультразвукового исследования, которые связаны с высоким подозрением на приросшую плаценту. К ним относятся увеличение толщины миометрия, наличие лакуны плаценты, потеря свободного пространства между плацентой и миометрием, а также аномалии границы раздела мочевого пузыря и миометрия [21].Недавнее исследование Ballas et al. [5] предполагает, что результаты сонографии в первом триместре включали нерегулярный плаценто-миометриальный интерфейс, безэхогенные плацентарные области, низкую имплантацию гестационного мешка и предлежание плаценты и могут быть обнаружены на ранних сроках беременности. В нашем случае эти особенности были визуализированы на 13 неделе и стали более выраженными во втором триместре. По данным Elhawary et al. [22], чувствительность и специфичность УЗИ для обнаружения приросшей плаценты составляют 82,0% и 89%.6%, соответственно, тогда как положительная и отрицательная прогностические значения составили 72,7% и 92,8%, несмотря на относительно небольшой размер выборки (). Однако Dwyer et al. [3] имели аналогичный размер выборки () и сообщили о 93% чувствительности и 71% специфичности при идентификации приросшей плаценты. Учитывая доказательства, мы считаем, что скрининг и диагностика приросшей плаценты в группах высокого риска возможны с использованием ультразвуковой визуализации в первом триместре.

    Кроме того, использование цветного допплера может значительно улучшить результаты, наблюдаемые с помощью ультразвука в оттенках серого, за счет улучшения способности идентифицировать сосудистую анатомию плаценты.В случае приросшей плаценты повышенная васкуляризация границы раздела плацента-миометрий является признаком аномалии [23]. По данным Elhawary et al. [22], патология цветного допплеровского изображения является полезной находкой для идентификации приросшей плаценты. Наиболее частыми находками, обнаруженными с помощью цветного допплера, являются плацентарные лакуны с турбулентным кровотоком и гиперваскулярное соединение серозно-мочевого пузыря. Точно так же эти особенности наблюдались и в нашем случае (рис. 2). Кроме того, цветная допплерография показала высокую чувствительность (82%) и специфичность (89.6%), в то время как прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составила 72,7% и 92,8% соответственно. Эти результаты согласуются с данными Levine et al. [24], которые сообщили о схожих результатах с цветным допплеровским отображением (чувствительность и специфичность 86% и 92%, соответственно), тем самым добавив дополнительную поддержку этой диагностической техники.

    Позволяя визуализировать анатомию сосудов с использованием многоплоскостных изображений, трехмерная сонография может быть полезна для идентификации приросшей плаценты, но, вероятно, не заменит высокоточные традиционные методы визуализации для скрининга этого состояния.Точно так же магнитно-резонансная томография (МРТ) из-за ограничений доступа, вероятно, не узурпирует роль сонографии в скрининге и диагностике приросшей плаценты, несмотря на высокую чувствительность (80–88,8%) и специфичность (65–86,6%) [3, 22, 25]. Характеристики изображений на МРТ, соответствующие приросшей плаценты, включают наличие темных внутриплацентарных полос на изображениях, взвешенных по T2, неоднородный сигнал плаценты, выпячивание стенки матки и очаговые перерывы в стенке миометрия [22]. Тем не менее, МРТ может быть полезным дополнением в неопределенных случаях и помочь в дифференциации и устранении других аномалий имплантации, включая перкрета плаценты и инкремента.

    В то время как скрининг на аномальное расположение плаценты, например, на предлежание плаценты, является неотъемлемой частью рутинной сонографии во втором триместре, скрининг на аномальное прикрепление плаценты, обнаруживаемый в приросшей плаценте, не проводится, и, следовательно, диагноз приросшей плаценты может быть либо установлен на поздних сроках беременности, когда морфологические проявления более выражены, либо пропущены полностью и завершены во время родов, когда плацента не отделяется. С принятием скрининга на анеуплоидию в первом триместре открылось окно возможностей для облегчения ранней диагностики этого патологического состояния.Высокий индекс подозрительности из-за идентифицируемых факторов риска и клинических проявлений наряду с пристальным вниманием к морфологии плаценты облегчит раннюю диагностику. Преимущества ранней диагностики включают улучшенное консультирование родителей с расширенными возможностями ведения, включая раннее прерывание беременности. В нашем случае пациент имел факторы риска, включая предыдущее кесарево сечение и предлежание плаценты, в дополнение к аномальному кровотечению. Следовательно, это вызвало высокий индекс подозрения на диагноз приросшей плаценты, который был очевиден при тщательном ультразвуковом исследовании плаценты в первом триместре.Родители получили подробные консультации относительно возможных вариантов, включая прерывание беременности из-за высокого риска заболеваемости и смертности. Этот вариант был бы недоступен для них, если бы диагноз был поставлен на более поздних сроках беременности, после определения жизнеспособности плода. Родители предпочли не использовать свой вариант прерывания беременности и изучили возможность консервативного лечения, прежде чем выбрать плановое кесарево сечение гистерэктомии.

    4. Заключение

    За последние несколько десятилетий увеличивающиеся показатели предлежания и приращения плаценты отражали быстро растущие показатели кесарева сечения.Было подсчитано, что если эти тенденции в операциях на брюшной полости будут продолжать неуклонно расти, к 2020 году частота кесарева сечения в США приблизится к 56% и будет сопровождаться дополнительными 4504 случаями прирастания плаценты, что приведет к дополнительным 130 материнским смертям ежегодно [ 26]. Как акушерские визуализаторы, выполняющие УЗИ в первом триместре, мы имеем привилегированное представление о ранней внутриутробной среде. Следует поощрять тщательное исследование морфологии плаценты, чтобы исключить приросшую плаценту, особенно у пациентов с высоким риском, для улучшения образования и выбора пациентов и ограничения заболеваемости этим нарастающим ятрогенным плацентарным расстройством.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Благодарность

    Авторы благодарят пациента за разрешение использовать этот футляр для медицинского образования.

    Спектр вросшей плаценты | ACOG

    Номер 7
    (Заменяет Заключение Комитета № 529, июль 2012 г. Подтверждено в 2021 г.)

    Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ.Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г. Кэхилл, MD, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.


    РЕФЕРАТ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента.Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что делает возможным аномально глубокую фиксацию ворсинок плаценты и инфильтрацию трофобласта. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования.Существует несколько факторов риска спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения. Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения).Оптимальное ведение включает стандартизованный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты. Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовым кровотечением высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.


    Введение и история вопроса

    Приросшая плацента
    определяется как патологическая инвазия трофобласта части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1.Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности увеличивается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты с большей вероятностью потребуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они будут находиться в больнице дольше 2.В 2015 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной медицинской помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертность в Соединенных Штатах 3. Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня.Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (например, к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и т. Д.) неонатологи). Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приросшего плаценты, включают планирование родов с участием соответствующих узких специалистов и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

    Заболеваемость

    Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 год. 4. Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень Приросшая плацента в Соединенных Штатах составляла 1 из 272 женщин, которым был поставлен диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7.Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

    Факторы риска

    Существует несколько факторов риска спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота появления приросшей плаценты увеличивается с увеличением числа предшествующих кесарева сечения 1 8 9. В систематическом обзоре частота приросшей плаценты в спектре увеличилась с 0.3% у женщин, перенесших одно кесарево сечение в анамнезе, до 6,74% у женщин, перенесших пять или более операций кесарева сечения 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или кюретаж и синдром Ашермана 8 11 12.

    Предлежание плаценты еще один значительный фактор риска. Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарева сечения риск приращения плаценты резко возрастает.Для женщин с предлежанием плаценты риск прирастания плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

    Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приращения плаценты. Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и не является достаточно точным, чтобы быть клинически полезным.Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-ХГЧ (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20. кроме того, другие предполагаемые маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

    Этиология и патофизиология

    Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований показывают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и повышая вероятность приросшей плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.


    Диагностика спектра приросшей плаценты

    Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Основным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт и знания в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

    Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр приросшей плаценты включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии границы раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, сероза или мочевой пузырь 28 29.

    Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном доплеровском изображении. Другие результаты допплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, разрывы в кровотоке миометрия и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

    Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приросшей плаценты.Например, в систематическом обзоре, включающем 23 исследования и 3707 беременностей, была отмечена средняя чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна в диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

    Эти отчеты могут переоценить точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие аномалии, связанные со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

    Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не знающих о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание ультразвуковых характеристик спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности по результатам ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

    Наконец, по возможности рекомендуется направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта управления спектром срастания плаценты. Кроме того, учитывая сообщенную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

    Хотя беременность из-за кесарева сечения встречается редко, она может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые при ультразвуковом исследовании, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще один важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты проходят МРТ.

    Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неправильный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приращения плаценты 40.

    Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие клиницисты проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы у матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приращения плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

    В идеале, женщины с подозрением на спектр приросшей плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, имеющих значительный опыт, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты с приросшими заболеваниями перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приросшей плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специализированному учреждению и клиницистам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами после консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

    Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре приращения плаценты

    Предоперационная

    • Максимизация предоперационных значений гемоглобина

    • Проверка конкретных сроков запланированных родов

    • Определение точного места доставки соответствующих возможностей)

    • Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

    • Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты

    Интраоперационный

    • Подтверждение наличия соответствующего дополнения к хирургическому опыту задействованы или доступны, или и то, и другое

    • Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

      • например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в месте оказания помощи, адекватные хирургические подносы и n необходимое урологическое оборудование

    • Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

    • Координация банка крови с графиком или сроками лечения


    Ведение

    Аннатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, потому что он дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта группа, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, гинекологов-онкологов или врачей женского таза и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров-гинекологов. анестезиологи, реаниматологи, хирурги общего профиля, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовым кровотечением высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

    Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая команда скоординированного ухода и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае серьезного кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнской заботы 3. Подобно неонатальной помощи 3, региональная координация помощи тем женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда это возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов, в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах, обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно состояние не соответствует этой концептуальной схеме больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

    «Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты

    Диагноз, сделанный в ожидаемый период

    Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и все сложности консультирования должны выполняться медработниками, имеющими опыт выполнения этих процедур.Читателям рекомендуется ознакомиться с Практическим бюллетенем ACOG № 135,
    Аборт во втором триместре,
    для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях, если требуется прерывание.

    Предоперационные соображения и ведение

    Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приращения плаценты, данных рандомизированных клинических испытаний для руководства тактики мало. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Были предложены соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования, которые, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

    При принятии решений о сроках родов необходимо уравновесить риски и преимущества для матери и плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую картину. рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек, компромисса плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Выждать срок беременности более 36 0/7 недель не рекомендуется, поскольку примерно половине женщин со спектром приращения плаценты сроком более 36 недель требуются срочные роды из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких целесообразно у женщин с дородовым диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям, основанным на гестационном возрасте 53.

    Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется проводить плановые роды в центре, в котором имеется такое состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задать вопросы и получить консультации о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может стимулировать внутреннее постоянное улучшение качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.

    Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответственно на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, могут быть приложены все усилия, включая оральную замену, внутривенные инфузии и, при показаниях, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

    Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приросшей плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных, которыми можно было бы руководствоваться на практике, клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам с спектром приращения плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.

    Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие соображения логистики. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

    Ценность предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясна и подлежит индивидуальной оценке 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационной установки катетеров или баллонов в тазовые артерии для потенциальной интервенционной радиологической окклюзии также спорна 60 61 62. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю примерно в 63 64, но не во всех сериях случаев 60 65. Небольшая рандомизированная контролируемая испытание также не показало положительных результатов 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

    Интраоперационные соображения и ведение

    Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие врачи быстро закрывают разрез матки, а затем приступают к гистерэктомии после проверки того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.

    Пациентам часто лучше всего помещать их в положение для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного местоположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания плаценты, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.

    В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное нагрубание сосудов со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты часто требуется, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом в области сращения плаценты.

    В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы обеспечить постоянное информирование всех о текущем состоянии, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточения внимания на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам свертывания крови является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замещения продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упаковки эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4 Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно сейчас, учитывая, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с кровью плода и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

    Антифибринолитическая терапия — еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна при спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает кровотечение и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное многоцентровое международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, подвергшегося лечению транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения числа нежелательных явлений, связанных с применением применения транексамовой кислоты у беременных и женщин в послеродовом периоде, некоторые специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случае послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не проходит 75.

    Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения с приросшей плацентой. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом применении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, и были отмечены редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендуемые в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое использование в спектре приросшей плаценты не изучено.

    Несколько других факторов свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом цель терапии фибриногеном заключалась в достижении уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительнее для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерских кровотечениях или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался при лечении тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были отмечены положительные ответы в 76–86% случаев. Однако было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.

    Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов можно получить быстро, а выявление гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. В систематическом обзоре также отмечалось, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и других хирургических областях.

    В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка подъязычной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть сложной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнить безопасное лечение, а оборудование и опыт доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и компрессию или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и вентиляционной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.

    Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приросшей плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, который позволяет получать быстрые результаты из централизованной лаборатории или тестирования на месте оказания медицинской помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.

    Как и в любом случае неконтролируемого кровоизлияния, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений изначально и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании крови в условиях острой кровотечение, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

    Послеоперационные соображения и ведение

    Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде. Часто это лучше всего сделать в отделении интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

    Особенно важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные радиологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не все случаи поддаются этим менее инвазивным подходам, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность в отношении таких осложнений, как почечная недостаточность; отказ печени; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

    Несмотря на антенатальную диагностику спектра приросшей плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приросшей плаценты и потребовать внеплановых родов.

    «Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты

    Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно поставить диагноз спектра приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приросшей плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими оговорками применимо несколько общих принципов.

    Если подозрение на спектр приросшей плаценты основано на внешнем виде матки и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса, предполагая стабильность матери и плода.

    Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.После того, как диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и проведения гистерэктомии как можно более осмотрительно. Мобилизация необходимых ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует рассмотреть возможность проведения временных маневров, тампонирования живота, инфузии транексамовой кислоты и переливания местными продуктами.


    Консервация матки и выжидательная тактика

    Консервация матки
    , называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.
    Будущее управление
    определяется как выход из плаценты частично или полностью на месте.Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением. Консервативный или выжидательный подходы следует рассматривать редко и индивидуально. Основные осложнения лечения приращения плаценты — потеря будущей фертильности, кровотечение и травма других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приросшей плаценты 83 84.

    Как определено ранее, консервативное лечение — это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного удаления или хирургического иссечения с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, недоступны, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром приросшей плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, все ли включенные пациенты действительно имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

    У пациентов с более обширным спектром приросшей плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не нуждались в гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупной серии у пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациенток, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . Помимо кровотечений, инфекция или фебрильная заболеваемость были обычным явлением и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной. Тяжелая заболеваемость
    , определяемый как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила у 6% (10/167) пациентов с 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис возник у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.

    Степень успеха с
    выжидательная тактика
    , определяемый как выход из плаценты in situ, спектр приросшей плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью аномалии прикрепления плаценты.В серии случаев, описанных ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, тяжелые побочные эффекты Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретой в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и возникла в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; в целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаи, о которых сообщалось при плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.

    Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные вместе и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должны считаться следственными.

    Дополнения к консервативному и выжидательному лечению

    Помимо оставления плаценты in situ, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацию или лигирование и введение метотрексата после родов 87 88 89.

    Использование метотрексата для выжидательного лечения спектра приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускорит инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательного лечения спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанную пользу и возможный вред, не рекомендуется применение метотрексата для ускорения резорбции плаценты. 83.

    Для пациентов с выжидательной тактикой плацентарной ткани со стойким кровотечением или без него в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой тканью плаценты была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети — более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки при высокоинтенсивном фокусированном ультразвуковом исследовании; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной фокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.

    Отсроченная интервальная гистерэктомия

    Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру приращения плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты перенесли отсроченную гистерэктомию. в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери, сообщенной при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной скоростью переливания 100% 96 97 и 42% скоростью переливания более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника — у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

    Future Fertility

    Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) был спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.


    Резюме

    Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать мультидисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры ухода за этими пациентами должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.


    Дополнительная информация

    Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.

    Share Post:

    About Author

    alexxlab

    Recommended Posts

    20 июня, 2021
    Опыты с металлами для детей: Химические эксперименты Attivio Опыты с металлами
    19 июня, 2021
    22 размер сколько см по стельке: Таблица размеров обуви
    19 июня, 2021
    Из фетра diy: Декор из фетра своими руками: 10 мастер-классов
    19 июня, 2021
    Почему пульсирует живот во время беременности: Пульсация в животе — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения
    19 июня, 2021
    Индекс уф погода: МЕТЕОНОВА — УФ-Индекс солнечной активности в Казани по часам на двое суток — прогноз индекса ультрафиолетого излучения Солнца
    19 июня, 2021
    Когда малышу можно вводить прикорм: Правила первого прикорма | Советы педиатра (Вопросы питания)
    19 июня, 2021
    Когда вырабатывается гормон хгч: Интересные факты о ХГЧ — Evaclinic IVF
    18 июня, 2021
    Что должны уметь дети 3 4 лет в детском саду по фгос: Памятка для родителей,Что должен уметь ребенок в 3-4 года. | Консультация (младшая группа):

    No comment yet, add your voice below!

    Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *