Р манту: R-манту (выполняется в определенные дни и часы)

Содержание

Что такое манту?

Что такое проба Манту? Для чего необходимо ее выполнять?

Некоторые родители опасаются пробы Манту, однако это безопасно как для здоровых детей, так и для больных. В организм ребенка вводят туберкулин, в котором нет живых микроорганизмов. Та дозировка, которая применяется, не влияет на организм. Внутрикожное введение туберкулина не является прививкой, потому чтопрепарат не вызывает стойкого иммунитета к возбудителю туберкулеза. Посредством проведения процедуры выясняется, «знаком» ли организм с палочкой Коха?

Впервые постановку пробы Манту ребенку проводят в год, после  вакцинации БЦЖ. То есть, Т-лимфоциты, отвечающие за иммунитет к туберкулезу, отреагируют на туберкулин, а через 72 часа можно оценить результат.

Положительная реакция Манту – это не гарантия того, что малыш болен. Для спокойствия родителям необходимо знать следующее: проба Манту – это диагностический тест, который является всего лишь дополнительной информацией для врача; положительная реакция на пробу Манту у детей – не повод для диагностики и назначения противотуберкулезного лечения, если дополнительные определяющие факторы отсутствуют.

Когда малыш взрослеет (от 1 года), ему ежегодно делают пробу Манту, если нет противопоказаний. Отказываться от нее не стоит, т.к. для ребенка она не опасна, однако может помочь выявить зараженного туберкулезом и вылечить в дальнейшем, а также предотвратить заболевание у окружающих детей. В случае если прививка БЦЖ не проводилась, пробы Манту делают дважды в год. В сомнительных случаях ребенка направляют к фтизиатру для дальнейшего наблюдения. 

Кроме того, постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (далее — СП 3.1.2.3114-13) пунктом 5.1. предусмотрено проведение туберкулинодиагностики в целях раннего выявления туберкулеза у детей.

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» законные представители ребенка могут отказаться от медицинского вмешательства, в том числе от проведения пробы Манту, однако в этом случае необходимо будет обследоваться у врача-фтизиатра. Пункт 5.7. СП 3.1.2.3114-13 предписывает не допускать в детские организации детей, родители (законные представители) которых не представили заключение от врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

Вместе с тем, отказ законных представителей ребенка от проведения пробы Манту своему ребенку, консультации врача фтизиатра, нарушает права других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Таким образом, положения пунктов 5.1. и 5.7. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 направлены на предупреждение возникновения, распространения туберкулёза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду.

Следует предупредить, что проживание в мегаполисе не исключает контакта с туберкулезным больным, а также возможности заражения туберкулезом граждан, считающих себя благополучными.

 

 

Проба «МАНТУ» — Вирилис

«МАНТУ» — проба для диагностики туберкулеза

Препарат Туберкулин – Аллерген-туберкулопротеин для постановки пробы Манту

 

 

Производитель: Фармстандарт-Биолек, Украина; Фармстандарт-УфаВита, Россия; Лекко, Россия.

Применяется: детям в возрасте от 12 месяцев до 18 лет


Преимущества вакцины «Туберкулин»

  • Очищенный от белковых примесей питательной среды препарат
  • Нетоксичен, безопасен
  • Экономичен и доступен

Показания для вакцинации «Туберкулин»

Туберкулин используют для проведения туберкулинодиагностики (осуществление внутрикожной туберкулиновой пробы Манту), которая является ориентировочным диагностическим тестом с целью:

  • выявления у пациента необходимости сделать прививку БЦЖ против туберкулеза
  • диагностики туберкулеза;
  • определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза (или состояния повышенной чувствительности к туберкулину, если имеющая место поствакцинальная аллергия не дает оснований говорить об инфицированности).

Действующая субстанция препарата (аллерген-туберкулопротеин) вызывает при осуществлении внутрикожной туберкулиновой пробы у инфицированных или вакцинированных БЦЖ/БЦЖ-М людей специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции — гиперемии (покраснения) и инфильтрата (образования папулы).


Оценка результатов пробы Манту

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения. Реакция на туберкулин возможна в виде гиперемии (покраснения кожи) и образования папулы (возвышающегося над кожей плотного округлого участка). Оценка пробы Манту состоит из учета размеров папулы и оценки выраженности гиперемии. Измерение проводят в направлении, поперечном к оси руки, результат учитывают в миллиметрах. Измеряется только размер папулы, а не размер зоны гиперемии (покраснения). Размер покраснения учитывают только тогда, когда папула не возникла.

Варианты реакции при пробе Манту:

  • отрицательная — на коже нет изменений;
  • сомнительная — имеется покраснение любого размера без папулы, либо папула не более 2-4 мм;
  • положительная слабовыраженная — размер папулы 5-9 мм;
  • положительная средней интенсивности — размер папулы 10-14 мм;
  • положительная выраженная — размер папулы 15-16 мм;
  • чрезмерная (гиперергическая) — размер папулы превышает 17 мм или имеются выраженные признаки воспаления (реакция лимфоузлов, изъязвление кожи и т. п.).
  • Отрицательная реакция Манту свидетельствует о том, что в организме отсутствуют антитела, «знакомые» с туберкулезной бактерией. Это означает, что ребенок не инфицирован, либо нет иммунной реакции на вакцинацию БЦЖ.
  • Сомнительная проба приравнивается к отрицательной.
  • Положительная проба может быть, как следствием вакцинации БЦЖ, так и признаком инфицирования.

Чтобы оценить вероятность инфицирования – нужно смотреть на вираж туберкулиновой пробы — переход отрицательной реакции Манту в положительную (не связанный с предшествующей вакцинацией) или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы на 6 и более миллиметрах.

Также признаками инфицирования являются:

  • гиперергическая реакция;
  • стойко (более 4 лет) сохраняющаяся реакция с папулой 12 и более мм;
  • постепенное (в течение нескольких лет) усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Положительный результат пробы Манту без учета других диагностических критериев не является основанием для постановки диагноза и начала какого-либо лечения.

Оценивать реакцию может только врач, при необходимости ребенка направят на дополнительное обследование к фтизиатру.


Совместимость с другими вакцинами

Профилактические прививки могут повлиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций. В случае, если профилактическая прививка была проведена, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.


Предостережения: применение у беременных и кормящих женщин

Применение препарата, который не содержит токсинов, возбудителей заболеваний не оказывает отрицательного действия на беременных, плод, кормящих материей и грудных младенцев, при отсутствии указанных ниже противопоказаний.


Показания для проведения пробы Манту

Проба Манту проводится для диагностики туберкулеза.

Вакцинированным от туберкулеза детям:

Пробу Манту (Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб в возрасте с 1 до 7 лет включительно.

Не вакцинированным против туберкулеза детям (детям, которым не ставилась прививка БЦЖ), пробу Манту проводят 2 раза в год начиная с возраста 6 месяцев

Не вакцинированным против туберкулеза детям:

Проба Манту ставится — 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту.


Противопоказания

Только врач может решить, подходит ли препарат «Туберкулин» для постановки пробы на туберкулез.

«Туберкулин» противопоказан лицам с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями!

Использование Туберкулина также противопоказано в следующих случаях:

  • распространенные кожные заболевания
  • эпилепсия
  • острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения; аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения).

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.


Возможные побочные эффекты

  • У большинства процесс пробы протекает бессимптомно.
  • Редко могут наблюдаться головные боли
  • Редко развивается общая слабость, нарушение сна, повышение температуры тела.
  • У лиц с измененной реактивностью возникают аллергические реакции.
  • Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут.

Приходите на прививки в «ВИРИЛИС». Полный спектр вакцин для детей и взрослых, семейная вакцинация — по специальной цене!

Проба Манту / Вакцинопрофилактика / Услуги

Проба Манту используется для измерения иммунного ответа человеческого организма на введение туберкулин – термически обработанных, специально обработанных фрагментов туберкулезных бактерий. Внутрикожное введение используется более 70 лет во всем мире. У взрослых людей тест показывает, инфицирован туберкулезной палочкой человек или нет. Для детей проба Манту используется с несколько другой целью.

Пробу вводят в верхний слой кожи, приподнимая кожу иголкой. Внутрикожное введение используется в основном для предплечья, для средней его части.

ЧТО ТАКОЕ РЕАКЦИЯ МАНТУ

Проба Манту призвана вызывать реакцию иммунитета. Она не имеет отношения к вакцинации, поэтому неверно утверждать, что Манту – прививка. Чтобы человеческий организм отреагировал на микробиологическое вторжение, иммунная система должна быть знакома с этими микроорганизмами. Иммунитет может дать реакцию только на те угрозы, с которыми он уже знаком. Распознавать новые инфекции иммунная система не сможет до тех пор, пока человек не будет привит или не переболеет определенным заболеванием.

Если иммунитет знаком с туберкулиновыми бактериями, при их введении иммунные клетки будут атаковать туберкулин. При этом будет наблюдаться местная воспалительная реакция.

ДЛЯ ЧЕГО ДЕЛАЮТ МАНТУ ДЕТЯМ

Существует несколько целей постановки пробы в детском возрасте:

  • Выявление неинфицированных пациентов для последующей вакцинации. С помощью пробы можно узнать, есть ли ответ на туберкулин.
  • Проверка динамики результатов тестов за несколько лет. По этой информации можно определить «вираж» Манту, наличие туберкулеза с высокой степенью вероятности.
  • Определение сильно выраженной реакции, при которой необходимо проведение дополнительных исследований.

У взрослых пациентов проба является достоверным, чувствительным тестом на определение присутствия туберкулезного возбудителя в организме.

Пробу детям начинают делать с 1 года и заканчивают выполнять тесты в возрасте 15 лет. Манту вводят ежегодно.

ПОДГОТОВКА К МАНТУ

Специальной подготовки для взрослых и детей к тесту не требуется. Обычно Манту не ставят во время протекания любого заболевания в острой форме. Перед тестом пациент должен выздороветь. Проба абсолютно безвредна.

СОСТАВ ПРЕПАРАТА

Для выполнения тестирования используют туберкулиновые пробы, состоящие из:

  • Химически, термически обработанные фрагменты бактерий.
  • Твин-80 – стабилизатор.
  • Фенол – консервант.
  • Фосфаты калия, натрия.
  • Хлористый натрий.
  • Вода.

Как правило, многих родителей пугает присутствие в составе препарата фенола. Да, это токсин, однако его присутствие в пробе минимально. Поэтому и вреда для здоровья нет. Невысокие концентрации вещества в медицинских препаратах обоснованы к применению.

ПЕРИОДИЧНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА

Манту делают только раз в год. При неоднократном введении препарата чувствительность иммунной системы человека к туберкулиновым бактериям повышается. Поэтому проба может дать ложноположительный результат. Чтобы не столкнуться с эффектом усиления, ставить Манту чаще нет смысла.

НОРМА ДЛЯ ДЕТЕЙ

После первой прививки БЦЖ у детей сохраняется противотуберкулезный иммунитет вплоть до 7 лет. Насколько он сохранился – зависит от диаметра рубчика после теста. Он сохраняется на левом плече. Если подобной круглой отметины нет, это означает, что прививка БЦЖ не ставилась, иммунной защиты у ребенка от туберкулеза нет.

Таблица 1. Сохранение противотуберкулезного иммунитета после прививки БЦЖ в зависимости от диаметра поствакцинного рубчика.

Диаметр

поствакцинного

рубчика, мм.

Длительность

противотуберкулезного иммунитета, лет

до 2 до 3
до 4 до 4
до 6 до 5
8 и более до 7

 

Возраст пациента решает, какой должна быть реакция на пробу:

  • 1 год. Папула размером 5-10 мм, вне зависимости от размера поствакционного рубчика.
  • 2-6 лет. Напряженность противотуберкулезного иммунитета к 2 годам становится максимальной. Если рубчик размером больше 8 мм, папула может достигать 16 мм. После 3 лет иммунный ответ угасает. Однако в 4-5 лет у детей все же остается положительная или сомнительная реакция, а размер папулы в возрасте 4-6 лет считается нормальным, если он не превышает 10 мм.
  • 6-7 лет. В этом возрасте у пациентов отмечают отрицательный или же сомнительный ответ на пробу. Отрицательный результат – сигнал о необходимости повторной вакцинации. Плановая ревакцинация выполняется в 7 лет.

7-14 лет. Как и после первой вакцинации напряженность иммунитета сохраняется в первые 3 года, а затем начинает спадать. Поэтому и ответ на введенный туберкулин угасает к 10 годам. Уже к 13-14 годам у пациентов наблюдается отрицательный, сомнительный ответ на пробу.

Таблица 2. Соотношение нормального размера папулы с размером поствакцинного рубчика у детей в возрасте 3-5 лет.

Диаметр поствакцинного рубчика, мм. Норма папулы, мм
до 2 реакция отсутствует
до 4-6 5-6
6 и более до 10

РЕАКЦИЯ МАНТУ У ВЗРОСЛЫХ

После проведения теста у взрослых могут отмечаться различные реакции. К нормальным реакциям относят:

  • Отсутствие реакции.
  • Папула размером не более 4 мм.
  • Покраснения любого размера.

РЕАКЦИЯ НА ПРОБУ ПО ДНЯМ

Реакция на Манту наблюдается у пациентов на второй день после проведения теста. Организм может отреагировать образованием папулы и/или покраснением. Максимальный ответ иммунитета чаще всего можно отметить на третий день. Реакция может быть отрицательной, ложноотрицательной или положительной, ложноположительной:

  • Отрицательная. Отсутствие какой-либо реакции говорит о том, что иммунная система не знакома с туберкулезными возбудителями. Пациент не болеет туберкулезом в любой форме. Если у ребенка с момента вакцинации прошло меньше 5 лет, отрицательная реакция – плохой сигнал. Он сообщает о том, что иммунная система не запоминает опасности. Если же прошло больше 5 лет, то отсутствие реакции – плюс. Это знак о том, что ребенок не болен. Это же правило работает и для взрослых.
  • Ложноотрицательная. Эта реакция может наблюдаться в случаях, когда иммунитет человека с годами прекращает реагировать на введенный туберкулин.
  • Положительная. Говорить о такой реакции на пробу можно, если папула в размерах превышает 5 мм в диаметре. Анализировать положительный результат у детей необходимо по совокупности факторов. Нужно оценивать динамику пробы в течение последних лет, сам характер папулы, величину рубчика, давность выполненной вакцинации. Если реакция положительная у взрослого, это сигнал о практически 100 % вероятности заражения.
  • Ложноположительная. К этой категории относят сомнительные ответы – покраснения любых размеров, папулы диаметром менее 4 мм. Ложноположительная реакция может возникать в ряде случаев. Например, когда человек недавно прошел какую-либо вакцинацию или переболел инфекционным заболеванием. Также сомнительная реакция бывает при кожной аллергической реакции и т.д. Чтобы удостовериться, что не нужно паниковать при ложноположительном результате, необходимо проверить, нет ли у пациента контактов с больными туберкулезом, обстановку по региону, не превышен ли порог заболеваемости.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ

Чрезмерный ответ организма пациента на введенный препарат – причина возникновения основных побочных эффектов. К ним относят:

  • Аллергия. Эта реакция возможна у пациентов любого возраста, поскольку туберкулин относится к аллергенам.
  • Температура. При высокой чувствительности к препарату может наблюдаться незначительное повышение температуры.
  • Гиперергическая реакция. Образование папулы размером более 17 мм в диаметре. Этот ответ говорит о наличии туберкулезной инфекции в организме.
  • Кашель. Традиционно такой побочный эффект не связан с введением пробы.
  • Папула чешется. Необходимо избегать расчесывания папулы, само место введения туберкулина может чесаться.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОБЕ

Манту нельзя ставить в ряде случаев:

  • Бронхиальная астма.
  • Острая фаза любых заболеваний.
  • Ревматизм.
  • Заболевания кожи.
  • Эпилепсия.

АЛЬТЕРНАТИВА ПРОБЕ МАНТУ

Для тех, кто хочет отказаться от теста Манту, можно воспользоваться альтернативным вариантом. Проба Диаскинтест зарекомендовала себя, поскольку она реже выдает ложноположительные результаты. Однако и ложноотрицательные реакции она выдает чаще. Как правило, Манту используют как базовый тест, а Диаскин – как уточняющий.

Проба Манту используется для проверки реакции организма на туберкулезные бактерии – может ли иммунная система бороться с ними. Этот тест в 80 % случаев может выдавать ложноположительный результат. Но диагноз подтверждается не более чем в 1 % случаев у детей. Для взрослых Манту – основной, наиболее точный и чувствительный метод выявления туберкулезной инфекции.

Цены

Уважаемые посетители нашего сайта, так как прайс регулярно обновляется (вынуждены заметить, что довольно часто в сторону уменьшения), цены на все услуги размещены на отдельной странице, воспользовавшись поиском по которой, вы легко сможете найти цены на интересующие услуги. Мы стараемся пристально следить за актуальностью цен на сайте!

Также вы можете просто позвонить нашим специалистам и они быстро вас проконсультируют:

+7 (495) 577-09-41

Реакция Манту в Одинцово и Звенигороде: сделать прививку манту взрослым и ребенку

Что показывает проба?


В юные годы любой из нас проходил эту процедуру: фельдшер делал укол между локтем и запястьем каждому ученику, а на следующий день измерял линейкой размеры «пуговки».


Туберкулин, применяемый при пробе Манту, — натуральный антиген, полученный из микобактерий. При введении туберкулина внутрикожно в борьбу с ними вступают лимфоциты, чья активность провоцирует воспаление и уплотнение в месте укола, причем реагируют на микобактерии лишь те лимфоциты, которые уже «встречали» туберкулез. Чем больше этих элементов крови окажут сопротивление возбудителю, тем интенсивнее и заметнее будет реакция Манту.

Реакция Манту: норма


Оценка пробы Манту проводится врачом или медицинской сестрой, прошедшей специальное обучение. Положительный результат еще не свидетельствует о заражении. Для постановки или опровержения диагноза понадобятся дополнительные исследования, которые назначит врач-фтизиатр.


Стоит учесть, что ответ организма на введение антигена микобактерии схож с аллергией, и если у человека есть аллергические заболевания, то результат может быть искажен. Также влияние на итог исследования оказывают кожные и обостренные хронические болезни.


Ошибочно отрицательный результат при остальных признаках, указывающих на туберкулез, возможен при недавнем заражении (не прошло 10 недель), при иммунодефицитном заболевании (ВИЧ).

Реакция Манту у взрослых


Если в детском возрасте нас опекали старшие, — родители, школьные врачи и учителя, — то сейчас пора взять ответственность за здоровье в собственные руки.


Туберкулиновую пробу взрослым проводят при подозрении на активную форму заболевания или после контакта с больным. Также иммунитет испытывают, если предстоит повторное введение вакцины БЦЖ.

Где сделать туберкулиновую пробу?


Если вы озаботились своим здоровьем и решили проверить иммунитет на устойчивость к возбудителям опасных заболеваний, обратитесь в медицинские центры в Звенигороде и Одинцово. Наши преимущества – это комплексное обслуживание, возможность пройти обследование, получить консультацию или лечение в рамках одной клиники, где используется только современное оборудование, сертифицированные препараты. Вам не нужно ждать в очередях, ведь мы понимаем, что, когда речь о здоровье, самая высокая цена – это время.


Мы заботимся о своих пациентах и предлагаем разумную экономию. Сколько стоит проба Манту с учетом скидок (предоставляются социально незащищенной категории граждан), можно узнать по номеру единого кол-центра.

Bolnica

Туберкулинодиагностика (Проба Манту)

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” — это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин, который по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых вакциной БЦЖ против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

 

Проба Манту не является прививкой, это метод выявления заболеваемости туберкулезом. Проводится ежегодно, а некоторым категориям детей (хронические заболевания легких, почек, сахарный диабет, лечение гормонами, ВИЧ-инфекция и др.) 2 раза в год. Проба Манту абсолютно безвредна как для здоровых, так и для больных детей.

Противопоказания к пробе Манту:

  • Кожные, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в периоде обострения;
  • Аллергические состояния, ревматизм в активной фазе, бронхиальная астма в стадии обострения;
  • В детских коллективах на карантинном режиме;
  • 1 месяц после прививок.

Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Учет результатов через 72 часа:

  • отрицательная проба – при полном отсутствии изменений на коже, либо «уколочная» реакция;
  • сомнительная – гиперемия (пятно) любого размера или папула (бугорок) 2 — 4 мм;
  • положительная – папула (бугорок) 5 мм и более;
  • гиперергическая – папула 15 мм и более и/или пузырьковая сыпь, воспаление лимфатических узлов при любом размере папулы.

В норме в течение 2-4 лет после прививки БЦЖ проба Манту положительная, это так называемая поствакцинальная аллергия, размер папулы к 4 годам уменьшается и становится отрицательным. Если в течение года ребенок заражается туберкулезом, то размер папулы резко увеличивается и она становится положительной. Такие дети нуждаются в срочном дообследовании и консультации в противотуберкулезном диспансере. Направление дает участковый педиатр или врач детского учреждения.

Проба Манту и право ребёнка на образование.



С таким вопросом обратились к Уполномоченному по правам ребёнка несколько родителей детей, которые отказались делать туберкулинодиагностику (пробу Манту), в связи с чем у них возникли проблемы с посещаемостью образовательных учреждений. Причиной отказа от прививки стали участившиеся аллергические реакции у детей после прививки.


В свою очередь задали такой же вопрос руководители дошкольных образовательных учреждений с просьбой разъяснить действующий порядок приёма детей, которым не проведена туберкулинодиагностика.


В связи со сложившейся ситуацией считаю необходимым сообщить порядок приёма детей в дошкольные учреждения в случае оформления отказа родителей от медицинского вмешательства и обеспечения права ребёнка на получение образования, установленный действующим законодательством.


— Право на медицинскую помощь и отказ от неё закреплены в Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно части 5 статьи 19 которого пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства. Вакцинация (профилактическая прививка) является одним из видов медицинского вмешательства. Информированное согласие или отказ от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего лица до 15 лет даёт его родитель или законный представитель. 


Статьей 5 Федерального Закона от 17.09.1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» закреплено, что гражданин имеет право отказаться от профилактических прививок. Обязательным условием в этом случае является письменное подтверждение такого отказа.

Федеральным Законом от 18.06.2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» также предусмотрено оказание противотуберкулёзной помощи только при наличии согласия граждан.


С учётом принципа добровольности получения противотуберкулёзной помощи, при отсутствии контакта с туберкулёзным больным, родители (представители ребёнка) вправе отказаться от туберкулинопрофилактики, что не должно повлечь ограничения его права на посещение любого образовательного учреждения.


Вместе с этим, действуют ограничения такого права, установленные санитарными правилами 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза», утверждённые Главным санитарным врачом РФ в отношении тех детей, когда имеются подозрения на инфицирование туберкулёзом. Это – дети, проживающие в установленных очагах заражения туберкулёзом, в семьях, где имеются больные данным заболеванием и т.д. В этом случае дети допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, что направлено на профилактику распространения туберкулёза, а также соблюдения прав других детей на охрану здоровья. Но и в этом случае должно быть получено информированное добровольное согласие родителя или законного представителя ребёнка на медицинское вмешательство.


Поэтому является не допустимым нарушение принципа добровольности вакцинации детей, нарушение его прав и свобод, связанных с отсутствием у ребёнка прививки – пробы Манту, в том числе и права на получение ребёнком образования.

Реакция Манту

Проба Манту является диагностическим исследованием, которое призвано контролировать распространение туберкулеза во избежание массового заражения. Процедура помогает определить пациентов, находящихся в группе риска по развитию заболевания.

Тест показывает степень чувствительности к микробактериям туберкулеза. Она может проявиться или после вакцины БЦЖ, или если в организм проникли бактерии инфекции. Туберкулинодиагностика помогает установить, есть ли поствакцинальный иммунитет или инфицирование микробактериями.  

Зачем выявлять инфицирование?

Инфицирование микробактериями – начальная и скрытая форма заболевания, которое может перейти в активную фазу и вызвать тяжелейшие осложнения. Лечение на данном этапе проходит гораздо быстрее и легче. По статистике примерно 10-15% из всех тубинфицированных детей, которые не стали лечиться, вскоре получают диагноз: активный туберкулез.

Согласно международным исследованиям, в России сложная ситуация с туберкулезом. Им заболевают абсолютно любые люди вне зависимости от социального положения. Превышающее норму число зараженных среди младшей возрастной группы – показатель того, что люди постоянно контактируют с источниками инфекции. Среди факторов, которые способствуют ухудшению показателей, это и приток мигрантов, и широкое распространение эпидемии в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Практически все мы, граждане РФ, представляем собой носителей МБТ (микробактерий туберкулеза), однако нас оберегает иммунная система, которая блокирует активизацию вредоносной инфекции. Прививка – основной способ защиты малышей и детей разных возрастов от дальнейшего развития острых и смертельно опасных форм.

Проба Манту: законодательная база

Сегодня профилактические мероприятие проходит в соответствии с нормами:

·         Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактики туберкулеза»;

·         Приказа Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб».

Документы содержат следующую информацию:

·         Вакцинирование детей происходит с 12 месяцев и до 18 лет. Подкожная проба делается не чаще одного раза в год, несмотря на результаты предшествующих проб.

·         Некоторые дети должны проходить туберкулинодиагностику дважды в год. К ним относятся: непривитые дети (по медицинским показаниям или отказу родителей), дети с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, патологии ЖКТ и дыхательных органов, ВИЧ), дети, прошедшие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.  

·         Запрещены: домашняя диагностика на туберкулез, а также нельзя проводить во время карантина. Проба должна быть проведена до плановой вакцинации не позже, чем за месяц.

·         В течение недели при наличии показаний могут направить на консультацию в тубдиспансер. Поводом может послужить индивидуальная положительная реакция и увеличение папулы.

·         Если на протяжении календарного месяца после выдачи направления на консультацию не предоставлено постановление о том, что ребенок здоров, ему запрещено появляться в образовательных учреждениях и прочих детских организациях.

Цели диагностического исследования

·         Обнаружить тех, кто впервые инфицирован МБТ.

·         Определить тех, кто склонен к усиливающимся реакциям на туберкулин.

·         Среди двухмесячных детей и старше отобрать пациентов, которым следует пройти вакцинацию противотуберкулезной прививкой БЦЖ-М Это касается тех, кому не была введена вакцина в роддоме, и которые нуждаются в повторной вакцинации.

·         Диагностировать ранние стадии туберкулеза.

·         Анализ и оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе и стране на основе инфицированности МБТ.

Проведение пробы на Манту: когда и кому?

Пробу на Манту проводят, ссылаясь на клинические показаниям, и дата повторной процедуры не зависит от прошлой пробы (но желательно примерно через год). Противопоказаний, помимо личной непереносимости туберкулина, нет. Особую группу составляют дети, которым необходимо проходить туберкулинодиагностику дважды в год. К ним причисляют, если:

·         Диагностированы сахарный диабет, заболевания пищеварительной системы, ВИЧ.

·         Пациенты прошли продолжительную терапию гормонами.

·         Не было произведено вакцинирование вне зависимости от возраста.

Чем делают пробу Манту?

Основа туберкулинодиагностики – туберкулин. Это очищенный препарат, в состав которого входят убитые фильтраты культуры микробактерий подходящих типов.  

Частота проведения Манту

Первая туберкулинодиагностика назначается через год после БЦЖ, то есть годовалому малышу, так как вакцинирование проходит после рождения еще в роддоме. Если ребенку по каким-то причинам не сделали прививку, то первая проба Манту переносится на 6-месячный возраст и проходит 2 раза в год, пока не введут вакцину БЦЖ-М.  

Как часто проводится проба Манту?

С целью диагностики привитым БЦЖ проба Манту делается раз в год, желательно в одно и то же время. Первая проба делается через 12 месяцев после БЦЖ. Это обычно возраст 1 года, так как прививка БЦЖ вводится в роддоме в первые дни жизни ребенка.

Куда делают Манту?

Проба ставится на правом или левом предплечье. В основном процедура выпадает на осень.

Подготовка к туберкулиновой пробе

Если у детей замечены клинические признаки неспецифической аллергии, то туберкулинодиагностику советуют сопровождать приемом десенсибилизирующих препаратов.

Запрещено делать пробу Манту в момент обострения хронических заболеваний аллергического характера.  

Безопасность туберкулинодиагностики

Пробу допустимо проводит и полностью здоровым пациентам, и тем, у кого отмечены соматические заболевания. Но стоит заметить, что некоторые недуги и прошлые пробы могут оставить отпечаток на чувствительности к туберкулину, уменьшая или увеличивая ее. Этот факт усложняет дальнейший анализ личной динамики уязвимости к туберкулину и становится основным при выявлении противопоказаний.

Когда нельзя проводить массовую туберкулинодиагностику?

Согласно Приказу Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4, пробу Манту следует отсрочить, когда:

·         Обостряются кожные и другие острые, хронические, соматические заболевания.

·         Наблюдаются вспышки аллергии, ревматизм, астма.

·         Объявлен карантин.

Внимание! Перед тем, как делать пробу Манту, медицинский работник должен тщательно изучить личное дело пациента, произвести осмотр и опросить его.

Есть ли риск заражения после Манту?

Никаких рисков. Применяемый туберкулин абсолютно безопасен и не имеет в составе живых бактерий, которые могут дать толчок развитию туберкулёза.

Вакцинация и проба на Манту

Диагностику туберкулином проводят за месяц до вакцинации. Если по тем или иным причинам сначала были сделаны прививки, то туберкулинодиагностика разрешена через месяц после последней вакцины. В отдельных случаях, как при вакцинации против кори, проба на Манту делается через месяц или полтора после прививки, не раньше.

Помните, что схему прививок и туберкулинодиагностику должен определять врач!

Мочить или не мочить Манту?

На сегодняшний день можно точно сказать, что запрет попадания влаги на место пробы – миф, который тянется с 60-тых годов прошлого века. Дело в том, что современная методика предусматривает подкожная введение, в то время как в основе старой – накожная. Вот ее и запрещали подвергать воде, как и при градуированной пробе.  

Краткий экскурс в историю пробы на Манту

Сам по себе туберкулин был открыт в конце 19-го века немцем, доктором Кохом, чья фамилия стала обозначать возбудитель туберкулеза.

Однако только через 17 лет педиатр из Австрии, Клеменс Пирке, опытным путем выявил возможность применения изобретенного туберкулина для практической диагностики. На слегка поврежденный участок кожи попадал туберкулин для отслеживания реакции (как раз это место по методу Пирке долгие десятилетия и нельзя было мочить).

Его коллега Шарль Манту выявил, что подкожное введение является более показательным. На территории СССР последний способ начали активно использовать аж в 1965 году.   

Как проводится туберкулиновая кожная проба Манту с очищенным производным белка (PPD) у пациентов с подозрением на туберкулез (ТБ)?

Автор

Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR Клинический профессор радиологии и заместитель председателя по развитию профессорско-преподавательского состава и медицинского образования, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки, Общество торакальной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрика Банг Медицинский центр Медицинского центра штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк,

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Диана Брейнард, MD Консультант, Отделение инфекционных заболеваний, Массачусетская больница общего профиля

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Памела С. Чавис, доктор медицины Профессор кафедры офтальмологии и неврологии Медицинского университета Южной Каролины, Медицинский колледж

Памела С. Чавис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии офтальмологии и Североамериканского нейроофтальмологического общества

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дирк М. Элстон, доктор медицины Директор, Академия дерматопатологии Акермана, Нью-Йорк

Дирк М. Элстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Научный руководитель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Альянса клинического образования, Американского колледжа врачей неотложной помощи, руководителей отделов неотложной медицины, Совета директоров резиденций неотложной медицины, Нью-Йоркской медицинской академии и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Аарон Глатт, доктор медицины Профессор клинической медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа; Президент и генеральный директор, бывший главный врач отделения медицины и инфекционных заболеваний больницы Святого Иосифа (ранее — больница Нью-Айленд)

Аарон Глатт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов. , Американское торакальное общество, Американская ассоциация венерических заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний, Международное общество по СПИДу и Общество здравоохранения и эпидемиологии Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт Клинический профессор медицинских наук, кафедра офтальмологии, Глазной институт Жюля Штейна, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена

Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества глаукомы и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон М. Лидом, доктор медицины Заслуженный профессор медицины Медицинской школы им. Кека Университета Южной Калифорнии

Джон М. Лидом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных болезней, Международное общество по СПИДу и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеймс Ли, доктор медицины Бывший доцент отделения неотложной медицины Гарвардской медицинской школы; Совет директоров Remote Medicine

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Мефферт, доктор медицины Ассистент клинического профессора дерматологии, Школа медицины Техасского университета в Сан-Антонио

Джеффри Мефферт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных дерматологов и Техасского дерматологического общества

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Монте С. Мельцер, доктор медицины Начальник дерматологической службы, госпиталь Юнион Мемориал

Монте С. Мельцер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской академии дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Susannah K Mistr, MD Врач-резидент, отделение офтальмологии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Сюзанна К. Мистр, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации студентов-медиков / Фонда, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии и Медицинской ассоциации Южной Каролины

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Кэрол Нэйси, доктор философии Адъюнкт-профессор, факультет биологии, Католический университет Америки; Адъюнкт-профессор кафедры тропической медицины и микробиологии, Университет Джорджа Вашингтона

Кэрол Нейси, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии микробиологии и Американского общества микробиологии

Раскрытие информации: Sequella, Inc. Доля собственности Занятость; Sequella, Inc. Инвестор долевого участия

Джей Джеймс Роуси, доктор медицины Бывший директор службы роговицы, Институт катаракты и лазера Св. Луки

Джеймс Роузи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американской ассоциации развития науки, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии, Флоридской медицинской ассоциации, Панамериканской ассоциации офтальмологов. , Sigma Xi и Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Хэмптон Рой старший, доктор медицины Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса

Хэмптон Рой-старший, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов и Панамериканской ассоциации офтальмологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc Профессор офтальмологии, микробиологии и молекулярной биологии, клинический директор Центра глазной фармакологии Томаса Р. Ли, директор исследовательской программы резидентуры по офтальмологии Медицинской школы Восточной Вирджинии; Президент, Virginia Eye Consultants

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества микробиологов, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Американского общества увеитов и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицинской помощи, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультанты, отделение неотложной медицины, госпиталь округа Кингс

Ричард Х. Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Кейт Цанг, врач-резидент , клинический ассистент инструктора, отделение неотложной медицины, Государственный университет Нью-Йорка, нижний штат Нью-Йорк, больница округа Кингс

Кейт Цанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Ассоциации резидентов неотложной медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD Доцент кафедры дерматологии Университета Вирджинии; Адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Государственного университета Нью-Йорка в Стоунибруке, адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Пенсильванского университета

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Дерматология Маунтин-Вью, PA

Ричард П. Винсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Ассоциации военных дерматологов, Техасского дерматологического общества и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования на случай стихийных бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине стихийных бедствий Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический консультант Департамента здравоохранения Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Юго-восточный хирургический Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Проба Манту — обзор

Туберкулез

283 Когда используются различные сильные стороны кожных проб на туберкулез (ТКП)?

PPD стандартной силы (проба Манту) содержит 5 туберкулиновых единиц (TU) очищенного производного белка и имеет промежуточную силу. Этот препарат используется для обычного скрининга кожных проб. PPD также доступен в дозах 1-TU и 250-TU, но эти препараты обычно не рекомендуются.

284 Как интерпретируется проба Манту у детей?

Проба Манту интерпретируется в контексте клинических признаков и симптомов, а также эпидемиологических факторов риска (например,г., известная экспозиция). Положительные тесты определяются следующим образом:

Реакция ≥5 мм

Дети, находящиеся в тесном контакте с подтвержденными или подозреваемыми случаями туберкулеза

Дети с рентгенологическими или клиническими признаками туберкулеза

Дети, получающие иммуносупрессивную терапию

Дети с иммунодефицитными расстройствами, в том числе ВИЧ-инфекцией

Реакция ≥10 мм

лет 902

Дети с болезнью Ходжкина, лимфомой, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или недоеданием

Дети, рожденные в регионах с высокой распространенностью заболевания, родители которых родились в таких регионах или которые побывали в таких местах

Ребенок часто контактируют со взрослыми, инфицированными ВИЧ, бездомными, заключенными, потребителями запрещенных наркотиков или мигрантами-сельскохозяйственными рабочими

Реакция ≥15 мм

Дети от 4 лет и старше без факторов риска

Американская педиатрическая академия: туберкулез.В Пикеринг, Л.К., редактор: Отчет из Красной книги Комитета по инфекционным заболеваниям, 2009 г. , изд. 28, Элк-Гроув-Виллидж, 2009 г., Иллинойс, Американская академия педиатрии, стр. 681.

285 Каковы причины ложноотрицательных результатов. TST?

Примерно от 10% до 20% пациентов с заболеванием, подтвержденным посевом, будет иметь отрицательный исходный тест TST. Причины включают:

Тестирование во время инкубационного периода (от 2 до 10 недель)

Молодой возраст

Проблемы с техникой введения

2 Серьезные ▪

2 системная инфекция туберкулеза (милиарный или менингит)

Иммуносупрессия, недоедание или иммунодефицит

Сопутствующие инфекции: корь, ветряная оспа, грипп, ВИЧ, EBV, микоплазма

286 Следует ли получать панели анергии для пациентов с отрицательными результатами тестирования на туберкулез?

Тестирование анергии , процесс тестирования кожных реакций на группу неродственных антигенов (таких как столбняк, эпидемический паротит или кандидоз), в прошлом использовался в качестве дополнения для оценки иммунной функции при отрицательном результате TST.Однако не было показано, что панели с анергией повышают надежность отрицательного TST. Они не рекомендуются большинством педиатрических специалистов по инфекционным заболеваниям.

287 Почему тест с множественными проколами (зубной тест) не считается идеальным тестом на туберкулез?

Точная доза антигена (PPD или старый туберкулин) не может быть стандартизирована, поэтому ее интерпретация затруднена. В результате любой положительный тест должен быть подтвержден пробой Манту.

У пациента с положительной пробой на зубах необходимость повторной пробы Манту может привести к бустерному феномену, если у пациента ранее была вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) или инфекция, вызванная нетуберкулезной инфекцией. микобактерии, что опять же затрудняет интерпретацию.

Существует значительная вариабельность показателей ложноотрицательных результатов и особенно показателей ложноположительных результатов.

Использование зубных тестов имеет тенденцию приводить к составлению отчетов родителей, которые могут быть очень ненадежными.

288 Какова роль тестов на высвобождение интерферона-γ (IGRA) в диагностике туберкулеза у детей?

Анализы IGRA основаны на использовании интерферона-γ, продуцируемого лимфоцитами, сенсибилизированными антигенами, специфичными к M.туберкулез . Эти антигены не обнаруживаются ни в вакцине БЦЖ, ни в микобактериях окружающей среды. Иммуноферментный анализ цельной крови (ELISA) может измерять концентрацию интерферона-γ после инкубации с антигеном. Использование IGRA является захватывающим достижением в методологии диагностики туберкулеза, но требует дополнительных исследований в отношении его роли в качестве индивидуального теста, дополнения к кожной ТКП и аспектов стоимости. QuantiFERON-TB Gold (QFT) — это тест IGRA, одобренный FDA для использования у взрослых, но данные у детей ограничены.

Taylor REB, Cant AJ, Clark JE: Возможное влияние руководящих принципов NICE по туберкулезу на скрининг детского туберкулеза, Arch Dis Child 93: 200–203, 2008.

Shingadia D, Novelli V: Туберкулиновая кожная проба: сотня , not out, Arch Dis Child 93: 189–190, 2008.

289 Как следует оценивать пациента с положительным TST?

Анамнез должен искать ключи, которые указывают на активную инфекцию, такую ​​как рецидивирующая лихорадка, потеря веса, аденопатия или кашель.Наличие в анамнезе рецидивирующих инфекций у пациента или члена семьи может свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции, которая является фактором риска инфицирования M. tuberculosis . Информация из предыдущих кожных туберкулиновых тестов неоценима. Эпидемиологическая информация включает оценку возможного заражения туберкулезом. Собирается семейный анамнез, включая вопросы, касающиеся хронического кашля или потери веса у члена семьи или другого контакта. Следует прояснить историю путешествий и текущие условия проживания.Если пациент иммигрировал в Северную Америку, необходимо выяснить в анамнезе вакцинацию БЦЖ.

Физикальное обследование должно быть сосредоточено на легочной, лимфатической и брюшной системах. Обследование должно подтвердить вакцинацию БЦЖ в анамнезе.

Следующим этапом является лабораторная оценка , включая рентгенограмму грудной клетки с боковой пленкой. Члены семьи и близкие люди должны пройти кожные пробы. При определенных обстоятельствах следует выполнить рентгенографию грудной клетки контактных лиц ребенка.

Если какая-либо из предшествующих оценок предполагает активную инфекцию, следует получить мокроту, желудочный аспират и другие подходящие образцы (например, ткань лимфатических узлов) для культивирования микобактерий и окрашивания по Цилю-Нильсену или аурамин-родамину.

290 Насколько эффективна терапия для предотвращения развития болезни у ребенка с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТБИ)?

Пациент с положительным результатом ТКП без клинических или рентгенологических отклонений, свидетельствующих о туберкулезе, считается больным ЛТИ.Если пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты и не имел известных контактов с человеком с устойчивым к изониазиду туберкулезом, ему следует лечить изониазидом один раз в день в течение 9 месяцев. Было обнаружено, что соблюдение этого режима имеет почти 100% эффективность в предотвращении заболеваний.

291 Как получить желудочный аспират у ребенка младшего возраста с подозрением на туберкулез?

Поскольку у детей младше 10 лет мокрота выделяется редко, желудочный аспират является лучшим источником для культивирования микобактерий у этих пациентов, принося микроорганизмы в 40% случаев.Аспират следует брать рано утром, когда ребенок просыпается, чтобы взять образец выделений из дыхательных путей за ночь. Образец следует собирать в жидкости, не содержащей солевого раствора, а pH следует нейтрализовать, если ожидается какая-либо задержка в обработке, поскольку M. tuberculosis не переносит кислую среду.

292 Чем отличаются проявления активного туберкулеза легких на рентгенограмме грудной клетки у взрослых и детей?

У взрослых полостная болезнь встречается чаще, чем у детей с внутригрудной лимфаденопатией.Дети старше 5 лет, как правило, не имеют симптомов, тогда как у младенцев с внутригрудной лимфаденопатией наблюдается задержка воздуха и хрипы, которые, как считается, являются результатом того, что более мелкие бронхи легче сжимаются из-за увеличения лимфатических узлов.

Яннер D: Руководство по детским инфекционным заболеваниям , Филадельфия, 2005, Lippincott Williams & Wilkins, p 126.

293 Как лечат детей с активным туберкулезом легких?

Рекомендации по лечению активного туберкулеза у детей претерпели изменения за последние несколько лет.Ранее предлагалась терапия не менее 9 месяцев при неосложненной болезни легких. Исследования у взрослых и детей показали, что 6 месяцев комбинированной противотуберкулезной терапии (краткосрочной терапии) столь же эффективны, как 9 месяцев терапии. На сегодняшний день объединенные результаты нескольких исследований на педиатрических пациентах показали, что эффективность терапии в течение 6 месяцев превышает 95%.

Текущая стандартная схема лечения активного туберкулеза легких у детей состоит из 2 месяцев ежедневного приема изониазида, рифампина и пиразинамида, а затем 4 месяцев изониазида и рифампицина (ежедневно или два раза в неделю).Если лекарственная устойчивость вызывает беспокойство, к первоначальной схеме из трех препаратов добавляют либо этамбутол, либо стрептомицин, пока не будет определена лекарственная чувствительность.

294 В чем важность DOT в лечении туберкулеза?

Терапия под непосредственным наблюдением (DOT), прием лекарств третьей стороной (либо медицинским работником, либо обученным не связанным с ним человеком), оказался ценным подходом к лечению детей и подростков с туберкулезом.Несоблюдение правил приема хронических лекарств увеличивает вероятность рецидива и развития резистентности. ДОТ увеличивает приверженность и, таким образом, снижает частоту рецидивов, неудач лечения и лекарственной устойчивости.

295 Почему для лечения туберкулеза используются несколько антибиотиков?

По сравнению с пациентом с только положительным тестом, но без заболевания, две особенности M. tuberculosis затрудняют уничтожение микроорганизма после того, как инфекция была установлена.Во-первых, микобактерии размножаются медленно и могут оставаться в состоянии покоя в течение длительных периодов времени, но они чувствительны к лекарствам только во время активной репликации. Во-вторых, устойчивые к лекарствам организмы существуют естественным образом в большой популяции даже до начала терапии. Эти особенности делают организм — когда он присутствует в значительных количествах — чрезвычайно трудным для уничтожения с помощью одного агента.

296 Почему пациентам, принимающим изониазид, назначают добавки с пиридоксином?

Изониазид нарушает метаболизм пиридоксина и может вызывать периферический неврит или судороги.Детям, которые придерживаются нормальной диеты, как правило, нет необходимости в применении пиридоксина, поскольку они имеют достаточные запасы этого витамина. Дети и подростки, в рационе которых мало молока или мяса, младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, дети с симптомами ВИЧ-инфекции и беременные женщины, должны получать добавки пиридоксина во время терапии изониазидом.

297 Насколько эффективна вакцинация БЦЖ?

Вакцины БЦЖ в настоящее время являются одними из наиболее широко используемых в мире, а также, пожалуй, самыми противоречивыми.Трудности проистекают из заметных различий в сообщаемой эффективности БЦЖ против инфекций M. tuberculosis и Mycobacterium leprae . В зависимости от исследуемой популяции эффективность против туберкулеза колебалась от 0% до 80%. Точно так же эффективность против лепры в проспективных исследованиях колебалась от 20% до 60%.

Вакцины были получены из штамма Mycobacterium bovis в 1906 году и впоследствии были распределены по нескольким лабораториям по всему миру, где они были размножены в нестандартных условиях.Следовательно, применяемые сегодня вакцины нельзя считать однородными. Это может объяснить наблюдаемые различия в эффективности.

298 Каким образом иммунизация БЦЖ влияет на кожные пробы на туберкулез?

Обычно интерпретация PPD-тестов у реципиентов БЦЖ такая же, как и у невакцинированных детей. В случае положительного результата следует учитывать несколько факторов при принятии решения о назначении противотуберкулезной терапии. Эти факторы включают время после иммунизации БЦЖ, количество полученных доз, распространенность туберкулеза в стране происхождения, контакты в США и рентгенологические данные.

299 Почему дети, болеющие туберкулезом, редко заражают других детей?

Туберкулез передается через инфицированные капли слизи, которые переносятся по воздуху, когда человек кашляет или чихает. По сравнению со взрослыми, у детей с туберкулезом есть несколько факторов, которые минимизируют их заразность:

Низкая плотность микроорганизмов в мокроте

Отсутствие кавитации или обширных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки

Меньшая частота кашля

Меньший объем и более высокая вязкость мокроты

Меньшая продолжительность респираторных симптомов

Старке JR: Детский туберкулез Педиатр, 1990-е годы : 343–353, 1992.

300 Какие еще микробы, переносимые по воздуху, могут вызывать респираторные заболевания, помимо туберкулеза?

См. Таблицу 11-10.

Туберкулин, очищенное производное белка для теста Манту Информация с сайта Drugs.com

TUBERSOL (Aventis Pasteur)
Туберкулиновый очищенный протеин
Производное (Манту) Диагностический антиген
Только Rx

Описание

Tuberculin PPD 1 (Mantoux) — Туберсол для внутрикожного (Манту) туберкулинового тестирования доступен в стабилизированных растворах, биоэквивалентных 5 единицам США (TU) PPD-S на тестовую дозу (0.1 мл) и стабилизированные растворы, разбавленные до расчетной биоэквивалентности, равной 1 TU и 250 TU на тестовую дозу (0,1 мл).

Tubersol производится компанией Aventis Pasteur Limited из большой маточной партии Connaught Tuberculin (CT68), которая была получена из человеческого штамма Mycobacterium tuberculosis , выращенного на синтетической среде, не содержащей белков. Использование стандартного препарата, полученного из одной партии (CT68), было рекомендовано 2 , чтобы исключить вариации от партии к партии одним и тем же производителем.

Туберсол представляет собой стерильный изотонический раствор туберкулина в фосфатно-солевом буфере, содержащий Твин 80 (0,0005%) в качестве стабилизатора. Фенол 0,28% добавлен в качестве консерванта. 3,4,5

Независимые исследования, проведенные Службой общественного здравоохранения США на людях, определили количество CT68 в стабилизированном растворе, необходимое для получения биоэквивалентности с туберкулином PPD-S (в фосфатном буфере без Tween 80) с использованием 5 единиц США (TU) Tuberculin PPD- S в качестве стандарта.

Перед выпуском каждая последующая партия проверяется на эффективность на сенсибилизированных морских свинках по сравнению со стандартным туберкулином PPD-S США, распространяемым Управлением биологических препаратов, пищевых продуктов и медикаментов, Бетесда, Мэриленд, США 6

Клиническая фармакология

Внутрикожное туберкулиновое тестирование является общепринятым средством диагностики туберкулезной инфекции.

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является реакцией гиперчувствительности замедленного типа (клеточной).Реакция, которая обычно имеет замедленное течение, достигая пика более чем через 24 часа после введения, состоит из уплотнения из-за инфильтрации клеток и иногда везикуляции и некроза. Клинически реакция гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин является проявлением перенесенного инфицирования M. tuberculosis или различными нетуберкулезными бактериями. В большинстве случаев сенсибилизация вызывается естественной микобактериальной инфекцией или вакцинацией вакциной БЦЖ.

Сенсибилизация после заражения микобактериями происходит главным образом в регионарных лимфатических узлах. Маленькие лимфоциты (Т-лимфоциты) размножаются в ответ на антигенный стимул, давая начало специфически сенсибилизированным лимфоцитам. Через несколько недель эти лимфоциты попадают в кровоток и продолжительное время циркулируют. Последующая рестимуляция этих сенсибилизированных лимфоцитов тем же или подобным антигеном, такая как внутрикожная инъекция туберкулина, вызывает местную реакцию, опосредованную этими клетками.

Туберкулиновая реакция характеризуется ранним преобладанием мононуклеарных клеток (лимфоцитов и моноцитов малого и среднего размера). Лишь небольшая часть этих клеток оказывается сенсибилизированными к туберкулину лимфоцитами. Большинство клеток вступают в реакцию за счет высвобождения биологически активных веществ сенсибилизированными лимфоцитами. Повышение проницаемости сосудов, приводящее к эритеме и отеку, также наблюдается при туберкулиновых реакциях.

Характерно, что реакции гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин начинаются через 5–6 часов, максимальны через 48–72 часа и проходят через несколько дней.У пожилых людей или тех, кто проходит тестирование впервые, реакции могут развиваться медленно и могут достигать пика только через 72 часа. Могут возникнуть немедленные реакции гиперчувствительности к туберкулину или компонентам разбавителя.

Не у всех инфицированных будет реакция гиперчувствительности замедленного типа на туберкулиновую пробу. Сообщается, что большое количество факторов вызывает снижение способности реагировать на туберкулиновый тест при наличии туберкулезной инфекции, включая вирусные инфекции (корь, свинка, ветряная оспа), вакцинация живыми вирусами (корь, эпидемический паротит, полиомиелит), подавляющий туберкулез, другие бактериальные инфекции, лекарства (кортикостероиды и многие другие иммунодепрессанты) и злокачественные новообразования. 7

Показания и использование

Tubersol показан в качестве вспомогательного средства при обнаружении инфекции, вызываемой микобактериями Mycobacterium tuberculosis.

Для первичной внутрикожной туберкулиновой пробы (Манту) принято использовать 5 единиц США (TU) на тестовую дозу 0,1 мл. Препарат из 1 ЕД на тестовую дозу (0,1 мл) используется для лиц с подозрением на высокую сенсибилизацию, поскольку более высокие начальные дозы могут привести к серьезным кожным реакциям. Препарат, содержащий 250 ТЕ на тестовую дозу (0.1 мл), следует использовать исключительно для тестирования людей, которые не реагируют на предыдущую инъекцию 5 ТЕ, и ни при каких обстоятельствах не следует использовать его для первоначальной инъекции.

Противопоказания

Туберсол не следует назначать известным туберкулин-положительным реакторам из-за серьезности реакций (например, везикуляции, изъязвления или некроза), которые могут возникнуть на участке исследования у высокочувствительных людей.

Предупреждения

Туберсол 250 ТЕ на тестовую дозу (0.1 мл) ни при каких обстоятельствах не следует использовать для первоначальной инъекции.

Избегайте подкожного введения туберсола. Если это произойдет, местная реакция не разовьется, но у высокочувствительных людей может возникнуть общая лихорадочная реакция и / или острое воспаление вокруг старых туберкулезных поражений.

Меры предосторожности

а) Общие

Для каждой отдельной инъекции необходимо использовать отдельный стерильный шприц и иглу, чтобы предотвратить возможность передачи вирусного гепатита или других инфекционных агентов от одного человека к другому.

Следует учитывать возможность аллергических реакций у лиц, чувствительных к компонентам продукта. Раствор адреналина гидрохлорида (1: 1000) должен быть легко доступен для использования в случае возникновения анафилактической или острой реакции гиперчувствительности.

Несоблюдение рекомендаций по хранению и обращению с Туберсолом приведет к потере активности и получению неточных результатов.

б) Информация для пациентов

Реактивность к тесту может быть подавлена ​​или подавлена ​​на срок от 5 до 6 недель у лиц, которые получали одновременную или недавнюю иммунизацию определенными вирусными вакцинами (корь, грипп), у которых были вирусные инфекции (рубеола, грипп, свинка и, возможно, другие) или которые получают кортикостероиды или иммунодепрессанты.

У пожилых людей или лиц, впервые проходящих тестирование, реакции могут развиваться медленно и не достигают пика до 72 часов.

Везикуляция, изъязвление или некроз могут появиться на участке исследования у высокочувствительных людей. Также могут возникнуть боль, зуд и дискомфорт в этом месте.

c) Лабораторные испытания

Поскольку положительная туберкулиновая реакция (10 мм и более) не обязательно указывает на наличие активного туберкулезного заболевания, лица, демонстрирующие такие положительные туберкулиновые реакции, должны подвергаться другим диагностическим процедурам, таким как рентгенологическое исследование грудной клетки и микробиологическое исследование мокрота.

В случае сомнительных туберкулиновых реакций (от 5 до 9 мм) на 5 ТЕ, не следует исключать возможность того, что кожная чувствительность связана с предыдущим контактом с атипичными микобактериями или предыдущей вакцинацией БЦЖ. При отсутствии признаков туберкулеза может быть показана дифференциальная диагностика с помощью внутрикожных кожных проб с PPD, полученными из атипичных микобактерий.

г) Лекарственное взаимодействие

Реактивность к тесту может быть снижена или подавлена ​​у лиц, получающих кортикостероиды или иммунодепрессанты.

Реактивность к PPD может быть временно снижена некоторыми живыми вирусными вакцинами (корь, эпидемический паротит, краснуха). Следовательно, если необходимо провести туберкулиновый тест, его следует проводить либо до, либо одновременно с инъекцией вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи в комбинированной форме или в виде отдельных антигенов.

e) Канцерогенез, мутагенез, нарушение фертильности

Продукт не используется для продолжительного лечения в течение длительного периода времени.

f) Категория беременности C (туберкулин)

Исследования воспроизводства животных с Tubersol не проводились.Также неизвестно, может ли туберсол причинить вред плоду при введении беременной женщине или может повлиять на способность к воспроизводству. Туберсол следует назначать беременной женщине только в случае крайней необходимости.

Однако риск нераспознанного туберкулеза и тесный послеродовой контакт между матерью с активным заболеванием и младенцем подвергает ребенка серьезной опасности туберкулеза и таких осложнений, как туберкулезный менингит. Таким образом, лечащий врач захочет рассмотреть вопрос о том, перевешивают ли потенциальные преимущества возможные риски проведения туберкулиновой пробы беременной женщине или женщине детородного возраста, особенно в определенных группах высокого риска.

Побочные реакции

У высокосенсибилизированных людей на участке тестирования могут возникать сильно положительные реакции, включая везикуляцию, изъязвление или некроз. Холодные компрессы или местные стероидные препараты могут использоваться для облегчения симптомов боли, зуда и дискомфорта.

Сильно положительные реакции могут привести к образованию рубцов на участке исследования.

В месте инъекции могут возникнуть немедленные эритематозные или другие реакции. Причина (-ы) таких нечастых случаев в настоящее время неизвестна.

Способ применения и дозы

Проба: Проба Манту проводится путем внутрикожного введения шприцом и иглой 0,1 мл туберсола. Принято использовать 5 ЕД на тестовую дозу. Препарат из 1 ЕД на тестовую дозу используется для лиц с подозрением на высокую сенсибилизацию, поскольку более высокие начальные дозы могут вызвать серьезные кожные реакции. Препарат, содержащий 250 ТЕ на тестовую дозу, следует использовать исключительно для тестирования людей, которые не реагируют на предыдущую инъекцию 5 ТЕ, и ни при каких обстоятельствах не должен использоваться для первоначальной инъекции.

Результат считывается через 48–72 часа после введения, и при интерпретации теста учитывается только уплотнение.

Метод введения: Для проведения пробы Манту рекомендуется следующая процедура:

  1. Место проведения теста — сгибающая поверхность предплечья примерно на 4 дюйма ниже сгиба локтя.
  2. Кожу предплечья сначала промывают спиртом и дают высохнуть.
  3. Тестовая доза (0.1 мл туберкулина PPD вводится с помощью шприца объемом 1 мл, калиброванного в десятых долях и снабженного короткой полудюймовой иглой 26 или 27 калибра.
  4. Можно использовать одноразовые стерильные шприцы и иглы. Стеклянные шприцы и иглы следует стерилизовать автоклавированием (121 ° C в течение 30 минут), кипячением или сухим жаром. Не стерилизовать спиртом.
  5. Резиновый колпачок флакона следует протереть стерильным куском ваты, смоченным спиртом, и дать ему высохнуть.Затем игла осторожно вводится через колпачок, и в шприц набирается необходимое количество туберкулина PPD.
  6. Острие иглы вводится в самые поверхностные слои кожи скосом иглы вверх. Если внутрикожная инъекция выполнена правильно, на кончике иглы поднимется белый пузырек диаметром около 10 мм ( 3 / 8 дюймов). Он исчезнет в течение нескольких минут. Повязка не требуется.

В случае подкожной инъекции (т.е.е. пузыря не образуется), тест следует немедленно повторить на другом участке.

Туберсол — стабилизированный раствор туберкулина PPD. Данные показывают, что Tubersol будет оставаться стабильным в течение как минимум четырех недель при предварительном наполнении в шприцы и хранении при температуре от 2 ° C до 8 ° C. 4 Однако во избежание возможного загрязнения продукта такая практика не рекомендуется.

Лекарственные препараты для парентерального введения следует проверять визуально на предмет наличия твердых частиц и обесцвечивания перед введением, если позволяют растворы и тара.

Интерпретация теста: Тест следует читать через 48-72 часа после приема туберсола. На чувствительность указывает уплотнение, обычно сопровождающееся эритемой. Наибольший диаметр отчетливо пальпируемого уплотнения следует регистрировать в миллиметрах (мм). Также следует зафиксировать наличие отека и некроза.

Положительная реакция указывает на чувствительность к туберкулину, которая может быть результатом предыдущего заражения микобактериями. Эта инфекция, вероятно, вызванная Mycobacterium tuberculosis, , возможно, произошла много лет назад или может иметь недавнее происхождение.

Реакции следует интерпретировать следующим образом:

Положительная реакция: Любое пальпируемое уплотнение размером 15 мм и более считается положительной реакцией у любого человека.

Индурация размером 10 мм или более считается положительной у недавних иммигрантов (<5 лет) из стран с высокой распространенностью; потребители инъекционных наркотиков; жители и сотрудники мест скопления повышенного риска; персонал микобактериологической лаборатории; люди с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску; дети младше 4 лет; а также младенцы, дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска.

Индурация размером 5 мм и более считается положительной у ВИЧ-инфицированных; недавний контакт с больным туберкулезом; лица с фиброзными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, соответствующими перенесенному туберкулезу; пациенты с трансплантацией органов; и лица с ослабленным иммунитетом по другим причинам (например, принимающие эквивалент> 15 мг / день преднизона в течение 1 месяца или дольше, принимающие антагонисты TNF-α). 12

Сомнительная реакция: Индурация размером от 5 до 9 мм указывает на сомнительную реакцию.Повторное тестирование показано с использованием другого сайта и 5 ТЕ на тестовую дозу.

Не следует исключать возможность того, что кожная чувствительность связана с предыдущим контактом с атипичными микобактериями или предыдущей вакцинацией БЦЖ.

Отрицательная реакция: Индурация менее 5 мм считается отрицательной. Человек, который не показывает положительной реакции ни на 1 TU, ни на 5 TU при первом тесте, может быть повторно протестирован с 5 TU и, если все еще будет обнаружен отрицательный результат, дальнейшее тестирование с 0.Предлагается 1 мл, содержащий 250 ТЕ туберкулина PPD (Манту). Если используется последний тест, его можно проводить на другом предплечье.

Лицо, которое не показывает положительной реакции на первоначальную инъекцию либо 1 TU и 5 TU, либо только 5 TU, и на последующую инъекцию 250 TU туберкулина PPD, может считаться туберкулин-отрицательным.

Усиливающий эффект: Заражение человека туберкулезными палочками или другими микобактериями приводит к замедленной реакции гиперчувствительности на туберкулин, что подтверждается кожной пробой.Отсроченная реакция гиперчувствительности может постепенно уменьшаться в течение нескольких лет. Если человек проходит туберкулиновую пробу в это время (через несколько лет), реакция может быть незначительной. Стимул теста может усилить или увеличить размер реакции на второй тест, иногда вызывая явное преобразование или развитие чувствительности. Усиливающий эффект можно увидеть на втором тесте, проведенном уже через неделю после первоначального стимулирующего теста, и он может сохраняться в течение года, а возможно, и дольше.Когда проводится рутинное периодическое туберкулиновое тестирование взрослых, следует использовать двухэтапное тестирование, чтобы свести к минимуму вероятность интерпретации усиленной реакции как конверсии. 7,8

Поскольку положительная реакция на туберкулин не обязательно указывает на наличие активного туберкулеза, лица, демонстрирующие положительную реакцию на туберкулин, должны подвергаться другим диагностическим процедурам.

Лица с положительной туберкулиновой реакцией могут иметь или не иметь признаков туберкулеза.Рентгенологическое исследование грудной клетки и микробиологическое исследование мокроты в этих случаях рекомендуется как средство определения наличия или отсутствия туберкулеза легких.

Как поставляется

Биоэквивалент туберсола 5 единицам США (TU) PPD-S на тестовую дозу (0,1 мл) выпускается во флаконах объемом 1 мл и 5 мл. Tubersol 1 TU и 250 TU на тестовую дозу (0,1 мл) доступны во флаконах на 1 мл. Растворы туберсола готовы к немедленному использованию без дальнейшего разбавления.

ХРАНЕНИЕ

Tubersol следует хранить при температуре от 2 ° C до 8 ° C (от 35 ° F до 46 ° F). 5,9 Растворы туберкулина могут подвергаться неблагоприятному воздействию света. Продукт следует хранить в темноте, за исключением случаев, когда дозы фактически извлекаются из флакона. 10

Флакон Tuberculin PPD, который был открыт и использовался в течение одного месяца, следует выбросить, поскольку окисление и разложение могли снизить эффективность. 11

Список литературы

  1. Ланди, С .: Получение, очистка и стабильность туберкулина.Прил. Microbiol. 11: 408-412.
  2. Канадская ассоциация туберкулеза и респираторных заболеваний: Классификация и отчетность по туберкулезу в Канаде. Оттава, Ассоциация, 1972 г., стр. 42.
  3. Ланди С. и др.: Адсорбция туберкулина PPD на стеклянные и пластиковые поверхности. Бык. ВОЗ 1966 г .; 35: 593-602.
  4. Ланди С. и др.: Разница в эффективности между стабилизированными и нестабилизированными разбавленными растворами туберкулина. Am Rev Respir Dis 1971; 104: 385-393.
  5. Landi, S., et al.: Стабильность разбавленных растворов очищенного производного протеина туберкулина. Tubercle 1978; 59: 121-133.
  6. Свод федеральных правил США, раздел 21, часть 650, подраздел B — туберкулин, 144-146, 1 апреля 1981 г.
  7. Туберкулиновая кожная проба. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 356-363.
  8. Американское торакальное общество: диагностические стандарты и классификация туберкулеза и других микобактериальных заболеваний (14-е изд.), 1980. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 343-358.
  9. Ланди, С.и др.: Стабильность разбавленного раствора производного очищенного туберкулина белка при экстремальных температурах. J Biol Stand 1981; 9: 195-199.
  10. Ланди, С. и др.: Влияние света на растворы производных очищенного туберкулина. Am Rev Respir Dis 1975; 111: 52-61.
  11. Ланди, С. и др.: Влияние окисления на стабильность производного очищенного туберкулина (PPD). В: Международный симпозиум по туберкулинам и вакцине БЦЖ. Базель: Международная ассоциация биологической стандартизации, 1983.(Развитие биологической стандартизации) 1986; 58: 545-552.
  12. Центры по контролю и профилактике заболеваний — Информационный бюллетень по туберкулиновым кожным тестам http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm По состоянию на 22 апреля 2015 г.

Изготовитель:

Авентис Пастер Лимитед

Торонто, Онтарио, Канада

Распространяет:

Авентис Пастер Инк.

Swiftwater PA 18370 США

R4-0400 США 4301

D34-95C

20001616

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Family Practice International — 1 августа 2000 года

Family Practice International

КЛИНИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ИЗ МЕЖДУНАРОДНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ

Энн Д. Уоллинг, доктор медицины

Am Fam Physician. 1 августа 2000 г .; 62 (3): 658.

Туберкулиновая проба

(Гонконг — Практикующий из Гонконга, март 2000 г., стр. 116) Полученный из Mycobacterium tuberculosis очищенное производное белка (PPD), используемое с правильной техникой Манту, может обеспечить наиболее точный и надежный кожный тест для подтверждения доказательств. заражения туберкулезом.Во всем мире доступны несколько препаратов и сильных сторон PPD. Врачи должны проверить тип используемой подготовки при интерпретации результатов анализов у ​​пациентов из-за границы. Результаты Манту зависят от самого широкого диаметра уплотнения через 48-72 часа после внутрикожной инъекции PPD. «Метод шариковой ручки Sokal» основан на сопротивлении движению ручки по коже для определения диаметра уплотнения. Линия проводится «средней» шариковой ручкой от точки на 1-2 см от края реакции кожной пробы к ее центру.Этот простой метод может значительно уменьшить вариативность чтения результатов теста между наблюдателями. Положительный результат теста может указывать на предыдущий контакт с микобактериями, отличными от M. tuberculosis. Ложноотрицательные результаты могут быть вызваны неправильной техникой проведения или считывания теста или неправильным хранением PPD. Факторы, связанные с пациентом, которые могут привести к ложноотрицательным результатам, включают острую инфекцию другим заболеванием, недавнюю иммунизацию живым вирусом и такие состояния, как лимфома.

Плацебо и эффект плацебо

(Гонконг — практикующий врач из Гонконга, март 2000 г., стр.123.) Несмотря на фармакологическую инертность, плацебо приносит пользу более чем одной трети пациентов, которые их используют. Подобно энтузиазму врача или приятному поведению, эффекты плацебо технически не являются компонентами лечения. Однако они являются неотъемлемой частью лечения. Об облегчении симптомов, вызванном плацебо, сообщалось для широкого диапазона состояний, но для любого данного состояния облегчение колеблется от нуля до 100 процентов. Наиболее широко применялись и изучались плацебо для снятия боли. Пол, интеллект и степень внушаемости, похоже, не влияют на реакцию пациента на плацебо; однако пациенты с легкой депрессией лучше реагируют на плацебо, чем пациенты с тяжелой депрессией.

Когда отношения между врачом и пациентом очень позитивные, эффект плацебо может быть усилен. Плацебо может быть связано с побочными эффектами примерно у одной трети реципиентов и может иметь прямые побочные эффекты, если они подрывают отношения между врачом и пациентом. В целом, о веществах плацебо и эффекте плацебо еще многое предстоит узнать. Тем временем врачей предостерегают от осторожного использования плацебо, когда они «могут вызвать процесс выздоровления внутри пациента».

Запахи газов

(Великобритания — Практикующий, апрель 2000 г., стр.301.) Хотя газы были социальной и, возможно, медицинской проблемой с древних времен, исследования газов были вызваны опасениями, что астронавты могут задохнуться или произвести взрывоопасные газы во время космических полетов. У нормальных людей газы выделяются до 20 раз в день; Сообщается, что у мужчин отхождение газов вдвое чаще, чем у женщин. Более 99 процентов газа толстой кишки представляет собой смесь кислорода, углекислого газа, азота, водорода и метана без запаха. Зловонный запах газов приписывается следовым количествам летучих газов, особенно содержащих серу, которые можно обнаружить в нескольких частях на миллион.Эти летучие газы возникают в результате бактериального воздействия на сульфаты в таких продуктах питания, как овощи семейства крестоцветных (например, брокколи, капуста, цветная капуста), хлеб, пиво и белки, содержащие метионин или цистеин. Для большинства пациентов достаточно корректировки диеты. Хотя исследования показали, что лечение древесным углем для перорального применения неэффективно, многие пациенты применяют его. Использование нижнего белья с подушками, пропитанными углем, привело к 11-кратному снижению содержания серы в выходящих кишечных газах.

Аллергия на арахис

(Великобритания — Практикующий, апрель 2000 г., стр. 352.) Арахис — самая частая причина анафилаксии и смерти, связанной с едой, в Великобритании. Аллергией на арахис страдает примерно 1 процент британских дошкольников, а заболеваемость аллергией на арахис за последнее десятилетие удвоилась. Пациенты с аллергией на арахис часто страдают атопическими состояниями и / или астмой, а также могут иметь аллергию на другие продукты, особенно древесные орехи. Первоначальная аллергическая реакция может быть тяжелой и может возникнуть после первого известного контакта с арахисом, что предполагает сенсибилизацию внутриутробно или при грудном вскармливании.Кожные пробы и оценка специфического иммуноглобулина Е в сыворотке могут подтвердить диагноз. Проблемы с питанием могут быть чрезвычайно опасными и должны выполняться только в экстремальных обстоятельствах и при наличии средств реанимации. Лечение аллергии на арахис зависит от осведомленности и предотвращения потенциального воздействия. Самостоятельная инъекция адреналина может применяться многими детьми и семьями.

Тест Манту для детей, находящихся в домашнем контакте с взрослыми кислотоустойчивыми бацилположительными или -отрицательными туберкулезом легких

Список литературы

Заман К.Туберкулез: глобальная проблема здравоохранения. J Health Popul Nutr. 2010; 28: 111-3.
2. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет о туберкулезе. Всемирная организация здоровья. 2012.
3. Кементриан Кесехатан Республика Индонезия. Laporan situasi terkini perkembangan Tuberkulosis di Indonesia. Джакарта: Кементриан Кесехатан Республика Индонезия; 2012. с. 1-18.
4. Рахаджо Н.Н., Басир Д., Макмури М.С., Картасасмита CB, редакторы. Pedoman nasional tuberkulosis anak. 2-е изд. Джакарта: UKK Respirologi PP IDAI; 2007 г.п. 1-37.
5. Сингх М., Мынак М.Л., Кумар Л., Мэтью Дж.Л., Джиндал С.К. Факторы распространенности и риска передачи инфекции среди детей, находящихся в домашнем контакте со взрослыми, больными туберкулезом легких. Arch Dis Child. 2005; 90: 624-8.
6. Накаока Х., Лоусон Л., Сквайр С.Б., Колтер Б., Равн П., Брок И. и др. Риск туберкулеза у детей. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 1383-8.
7. Искандар Х., Натаправира Х.М.Д., Гарна Х., Джайс Й.Т. Распространенность туберкулеза среди детей до пяти лет, находящихся в домашнем контакте с отрицательными кислотоустойчивыми бациллами туберкулеза легких у взрослых.Педиатр Индонезия. 2008; 48: 18-22.
8. Альседа М., Годой П. Величина туберкулиновой реакции у больных туберкулезом, контактировавших с ними. Arch Broncopneumol. 2007; 43: 161-4.
9. Нгуен Т.Х., Одерматт П., Слесак Г., Бареннес Х. Риск латентной инфекции туберкулеза у детей, живущих в семьях с больными туберкулезом: перекрестное исследование в отдаленной северной части Лаосской Народно-Демократической Республики. BMC Infect Dis. 2009; 9: 96.
10. Талай Ф., Кумбетли С. Факторы риска, влияющие на развитие туберкулезной инфекции и заболевания у бытовых контактов больных туберкулезом легких.Турецкий Респир Дж. 2008; 9: 34-7.
11. Валакандау Л.Р., Умбо А., Ваханаи А. Возникновение и факторы туберкулеза у детей, находящихся в тесном контакте с туберкулезом легких у взрослых. Педиатр Индонезии. 2010; 50: 233-8.
12. Caldeira ZMR, Sant’anna CC, Aiden MA. Отслеживание контактов с туберкулезом среди детей и подростков. Бразилия Rev Saude Publica. 2004; 8: 1-6.
13. Батра С., Аяз А., Муртаза А., Ахмад С., Хасан Р., Пфау Р. Детский туберкулез в домашних контактах с впервые выявленными больными ТБ.PLoS One. 2012; 7: e40880.
14. Триасих Р., Резерфорд М., Лестари Т., Утарини А., Робертсон К.Ф., Грэм С.М. Контактное исследование детей, инфицированных туберкулезом в Юго-Восточной Азии: систематический обзор. J Trop Med. 2012; 2012: 301808.
15. Торни С., Кевкунгвал Дж., Фунгладда В., Силачамрун Ю., Акарасеви П., Сунакорн П. Связь между факторами окружающей среды и инфекцией туберкулеза среди домашних контактов. Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health. 2005; 36: 221-4.
16.Спенс Д.П., Хотчкисс Дж., Уильям К.С., Дэвис П.Д. Туберкулез и бедность. BMJ. 1993; 307: 759-61.
17. Тупаси Т.Э., Радхакришна С., Келапио МИД, Вилла MLA, Паскуаль М.Л.Г., Ривера А.Б. и др. Туберкулез в городских бедняках на Филиппинах. Int J Tuberc Lung Dis. 2000; 4: 4-11.
18. Вонг М.К., Ядав Р.П., Нишикиори Н., Эанг М.Т. Связь между уровнем бедности домохозяйств и уровнем регистрации случаев туберкулеза в Камбодже, 2010 г. Western Pac Surveill Response J. 2013; 4: 25-33.
19. Резерфорд М.Э., Хилл П.С., Махарани В., Априани Л., Сампурно Н., ван Кревель Р. и др. Факторы риска заражения Mycobacterium tuberculosis у индонезийских детей, живущих с положительным мазком мокроты. Int J Tuberc Lung Dis. 2012; 16: 1594-9.

Исследование валидности чтения пробы Манту через 24 часа | Баласанкар

Аннотация

Справочная информация: Туберкулез (ТБ) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, и одно из основных заболеваний, поражающих детей во всем мире.Распространенность активного заболевания среди взрослых в Индии составляет 18 на 1000 населения. Целью настоящего исследования было выяснить, может ли чтение пробы Манту через 24 часа предсказать положительный результат Манту через 48 часов.

Методы: Проспективное обсервационное исследование было проведено в больнице третичной медицинской помощи, обслуживающей людей в Мадурае и его окрестностях, Тамил Наду, Индия. Всего 6560 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с подозрением на туберкулез. (Положительный анамнез контактов или низкий вес для возраста или стойкая лихорадка более 2 недель или кашель более двух недель или выраженная лимфаденопатия) прошли пробу Манту.Из этих 5904 (90%) детей пришли на чтение 24 часа 48 часов. Измеряли поперечный диаметр уплотнения. Более 10 мм считалось положительным по Манту. Сравнивали размер уплотнения через 24 и 48 часов.

Результаты: Из 5904 детей 206 (3,48%) детей имели положительную реакцию Манту через 48 часов. Из этих 206 детей у 131 (63,6%) ребенка было более 10 мм в сутки. Остальные 75 (36,4) показали менее 10 мм через 24 часа, но стали более> 10 мм через 48 часов.Общая туберкулиновая положительность — 3,5%.

Выводы: Положительный результат туберкулиновой пробы необходимо подтвердить только через 48 часов. Не существует стандартного показания через 24 часа, которое можно предположить как положительное через 48 часов.

Ключевые слова

Детский туберкулез, проба Манту, очищенное производное белка

Список литературы

Удани П.М., Партасарати А. Туберкулез у детей. В: Parthasarathy A, Nair MKC, Menon PSN, ред.ИПД Учебник педиатрии. 3-е изд. Нью-Дели: издательство Jaypee; 2006: 206-20.

Чаухан Л.С., Арора В.К. Управление детским туберкулезом в рамках пересмотренной Национальной программы борьбы с туберкулезом. Индийский J Pediatr. 2004; 71: 341-3.

Всемирная организация здравоохранения: Стандартный туберкулиновый тест ВОЗ, WHO / TB / Tech. Путеводитель / 3; 1963.

Pouchot J, Grasland A, Collet C, Coste J, Esdaile JM, Vinceneux P. Надежность измерения туберкулиновой кожной пробы. Ann Intern Med. 1997; 126: 210-21.

Комитет руководящих принципов APIC. Документ с изложением позиции APIC: ответственность за интерпретацию туберкулиновой кожной пробы PPD. Am J Infect Control. 1999; 27: 56-8.

Удани П.М. Оценка туберкулиновой пробы в педиатрической практике. Индийский педиатр. 1982; 19: 469-86.

Серане В.Т., Налини П., Махадеван С. Прогностическое значение уплотнения туберкулина через 24 часа у здоровых школьников. J тропическая педиатрия. 2002; 48 (1): 29-32.

Национальный институт туберкулеза, Бангалор. Бык ВОЗ.1974; 51: 473-487.

Озтвик П., Эскиокак М., Бэй А, Санджак Р., Дабак С., Гнрсес Н. Прогностическая ценность суточной оценки туберкулиновой кожной пробы. Arch Dfs Child. 1997; 76: 452-3.

Оценка туберкулинового гамма-интерферона: потенциал для замены кожной пробы Манту

Ссылки

1 сентября 1991 г. · Австралийский ветеринарный журнал · PR WoodN E Tweddle

1 февраля 1996 г. · Болезни туберкулеза и легких: Официальный журнал Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких · К. А. Сепковиц

1 мая 1997 г. · Журнал инфекционных заболеваний · Дж. М. Поллок, П. Андерсен

1 июля 1997 г. · Журнал инфекционных заболеваний · П. Дж. Конверс Н. М. Грэм

6 октября 1997 г. · Клинические инфекционные заболевания: официальное издание Общества инфекционных болезней Америки · A SodhiP F Barnes

22 мая 1998 г. · Грудная клетка · LB Reichman

17 июля 1998 г. · Клиническая и диагностическая лаборатория иммунологии · N Desem, SL Jones

Цитаты

17 мая 2002 г. · Клинические инфекционные заболевания: официальная публикация Общества инфекционистов Америки · Бахри BelleteWilliam R Bishai

12 марта 2004 г. · Клиническая и диагностическая лаборатория иммунологии · Ming GuanShock Hwa Wee

12 января 2005 г. · Клинико-диагностическая лаборатория иммунологии · Бояна Августин Марджета Терсел

9 июня 2005 г. · Клиническая и диагностическая лаборатория M AmpelDemosthenes Pappagianis

24 сентября 2005 г. · Клиническая и экспериментальная иммунология · AJ HughesP DR Johnson

4 мая 2006 г. · Инфекционный контроль и больничная эпидемиология: Официальный журнал Общества эпидемиологов больниц Америки · Ллойд Н. Фридман, Дэвид Н. Вайсман,

16 февраля 2008 г. · Скандинавский журнал инфекционных заболеваний · Лиза В. Адамс Фордхэм фон Рейн

23 мая 2008 г. · Клиническая и вакцинная иммунология: CVI · Вэй Пин Хумин Гуань

27 апреля 2012 г. · Воспаление · Hatice OnurSeçil Gunher Arica

9 августа 2012 г. · Исследования BMC · Alemnew F DagnewAbraham Aseffa

13 января 2015 г. · Молекулярная диагностика и терапия · Джонатон Р. Кэмпбелл Фавзия Марра

10 марта 2001 г. · Клиническая и диагностическая лаборатория иммунологии · RK KatialR J Engler

19 января 2005 г. · Клинические инфекционные заболевания: официальная публикация Общества инфекционных болезней Америки · Дэвид Таттомас Херклин

3 декабря 2013 г. · Acta Diabetologica · Eiji KawasakiAtsushi Kawakami

20 августа 2014 г. · Медицина труда · P GiriA Adisesh

10 ноября 2001 г. · Инфекционный контроль и больничная эпидемиология: Официальный журнал Общества эпидемиологов больниц Америки · TF Jones, W. Schaffner

5 марта 2002 г. · Клиническая и диагностическая лаборатория иммунологии · G JungersenP Lind

6 апреля 2005 г. · Тропическая медицина и международное здравоохранение: TM & IH · Аннелис Уайлдер-Смит Николас I Патон

28 июля 2006 г. · Размножение домашних животных = Zuchthygiene · L de RuighJ S Merton

10 мая 2005 г. · Клиническая и диагностическая лаборатория иммунологии · Hsiao Ying ChenMing Guan

13 ноября 2004 г. · Clinical an d Диагностическая лаборатория иммунологии · Эдвард В. Таггарт, Кристин М. Литвин,

,

, 10 июля 2004 г. · Лаборатория клинической и диагностической иммунологии, · Мин Гуаньцайцинь, Джейн Вонг,

,

, 1 апреля 2014 г. · Монитор медицинских наук: Международный медицинский журнал экспериментальных и клинических исследований · Ценк Бабайигит Орхан Гокмен

17 ноября 2011 г. · Международный журнал медицины труда и гигиены окружающей среды · Махшид Талеби-ТахерБаран Пархизкар

21 июля 2012 г. · Клиническая и вакцинная иммунология: CVI · Meng GeXinglong Yu

6 июня 2013 г. · PloS One · Saurabh K SrivastavaMaarten A Jongsma

9 апреля 2015 г. · Молекулярная диагностика и терапия · Джонатон Р. Кэмпбелл, Фавзия Марра

31 января 2017 · Научные доклады · Канг-Йи Су Сунг-Лян Ю

30 октября 2008 г. · Журнал иммунотоксикологии · Кристин М. Литвин

18 января 2008 г. · Клиническая и вакцинная иммунология: CVI · Шэрон Перри, Джули Парсоннет

15 марта 2011 г. · Журнал ветеринарных диагностических исследований: Официальная публикация Американской ассоциации ветеринарных лабораторных диагностов, Inc · Keyan ChenFeng Gao

21 июля 2001 г. · Медицинский журнал Новой Англии · PM Small, PI Fujiwara

3 апреля 2001 г. · Американский журнал респираторной и интенсивной терапии · PF Barnes

18 июня 2005 г. · Бразильский журнал медицинских и биологических исследований = Revista Brasileira De Pesquisas Médicas E Biológicas · ST BeckA W Ferreira

4 февраля 2012 г. · Eye · M AngS-P Chee

29 января 2021 г. · Границы медицины · Наурин Нарула, Майкл Яннуцци

6 ноября 2018 г. · Границы иммунологии · Хлоя Альберт-ВегаДжулиен Textoris

14 июня 2019 г. · Журнал ветеринарной медицины · Мэн ГеЧангчун Ту

7 декабря 2018 г. · PLoS «Забытые тропические болезни» · Цзянь-Чун ЛюЧих-Чуань Линь

19 сентября 2017 г.

Share Post:

About Author

alexxlab

Recommended Posts

6 сентября, 2021
Игры в детском саду для средней группы: Катотека развивающих игр для детей 4-5 лет | Картотека (средняя группа) на тему:
5 сентября, 2021
Размеры обуви для малышей таблица: 404 Not Found 1 — дополнительная информация Mothercare
4 сентября, 2021
Часи телефон для дітей: интернет-магазин цифровой и бытовой техники и электроники, низкие цены, большой каталог, отзывы.
3 сентября, 2021
Рима имя полное: Значение имени Римма (Рима) для девочки, характер и судьба.
2 сентября, 2021
Видео массажа половых органов: %d1%8d%d1%80%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9 %d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%81%d0%b0%d0%b6 %d0%bf%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%85 %d0%be%d1%80%d0%b3%d0%b0%d0%bd%d0%be%d0%b2 %d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%b5%d0%be — 0 видео. Смотреть %d1%8d%d1%80%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9 %d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%81%d0%b0%d0%b6 %d0%bf%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%85 %d0%be%d1%80%d0%b3%d0%b0%d0%bd%d0%be%d0%b2 %d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%b5%d0%be
2 сентября, 2021
Детские размеры одежды сша таблица россия: Таблицы соответствия размеров мужской, женской, детской одежды и обуви. Размеры : США, Европа, Россия
1 сентября, 2021
Лактозная недостаточность симптомы у грудничка: Лактазная недостаточность у грудничка: симптомы и диагностика
1 сентября, 2021
Условие задачи по математике: Краткая запись условия задач в 1-4 классе начальной школы

No comment yet, add your voice below!

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *