Роды и рубец на матке: Роды с рубцом на матке: способы и условия

Содержание

Естественные роды у пациенток с рубцом на матке после операции кесарево сечение

«Большинство пациенток, имеющих в анамнезе одну операцию кесарево сечение и неосложненную беременность, должны быть проинформированы о возможности родов через естественные родовые пути, — делится информацией о естественных родах после КС заведующая акушерским отделением платных медицинских услуг, кандидат медицинских наук Карпова Елена Викторовна.

— Естественные роды с рубцом на матке могут проводиться в акушерских стационарах второй или третьей группы, имеющих в своем составе отделения анестезиологии и реанимации, отделение реанимации для новорожденных, современные кровосберегающие технологии и оборудование, возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно, врачей акушеров-гинекологов, имеющих опыт ведения родов с рубцом на матке.

Доказано, что роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке по сравнению с плановой повторной операцией имеют преимущества, а именно: снижение риска кровопотери, инфекционного процесса, минимальный период реабилитации. Безусловно, не следует забывать о рисках таких родов – частота разрыва матки у рожениц с рубцом составляет 0,5-1%.

Ведение родов с рубцом на матке имеет ряд особенностей:

  • беременная должна быть госпитализирована в стационар на сроке 39 недель
  • наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности
  • обезболивание родов не противопоказано (методом выбора является эпидуральная аналгезия)
  • акушерские операции, такие как амниотомия, вакуум-экстракция плода и др. проводятся по показаниям, аналогичным у рожениц без рубца на матке
  • третий период родов ведется активно, с контрольным ручным обследованием полости матки для определения состоятельности рубца после родов

Выписка из родильного дома при неосложненном течении послеродового периода осуществляется на 3 сутки после выполнения УЗИ и получения результатов анализов.

Таким образом, решение о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке после операции кесарево сечение принимается в индивидуальном порядке после общения беременной с акушером-гинекологом, ознакомления с течением предыдущих родов и послеродового периода, разъяснения всех возможных рисков и подписания информированного добровольного согласия.

Итак, каким группам беременных можно задуматься о естественных родах с рубцом на матке:

  • желание пациентки и ее психологический комфорт
  • одна операция кесарева сечения в анамнезе
  • разрез на матке в нижнем сегменте (необходимо предоставить выписки о предыдущих родах)
  • отсутствие осложнений послеоперационного периода (температура, воспаление, кровотечение)
  • показания к первой операции относительные: слабость родовой деятельности, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, крупный плод, сумма различных показаний
  • предполагаемая масса плода не более 4000 г
  • состоятельный рубец на матке по данным УЗИ в доношенном сроке беременности

Следовательно, роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения возможны и предпочтительны, однако, им должен предшествовать серьезный отбор беременных на амбулаторном и стационарном этапах.»

Рубец на матке при родах

Естественные роды после кесарева сечения


Один из самых волнующих вопросов многих беременных женщин, можно ли рожать самостоятельно с рубцом на матке, то есть после кесарева сечения (КС). В более редких случаях рубец может оставаться после консервативной миомэктомии при доброкачественных новообразованиях матки или после перфорации матки во время медицинского аборта.


Ответ  — можно. Но подходить к этому нужно очень ответственно. Женщина должна понимать: как пройдут ЕР после кесарева, во многом зависит от профессионализма врачей-акушеров и возможностей родильного дома. Именно поэтому рожать с рубцом на матке рекомендуется только в хорошо оснащенных современных роддомах.


Абсолютные противопоказания к ЕР после КС:


  • Предлежание плаценты
  • Суженный таз женщины при крупном плоде
  • Несостоятельный, то есть тонкий рубец на матке, который может в любой момент родов разорваться
  • Переношенная беременность  
  • Два и более рубца на матке
  • Два и более плода

Относительные противопоказания к ЕС с рубцом на матке:


Достаточно крупный плод. В этом случае акушер-гинеколог, который ведет беременность, сам решает, исходя из анамнеза и результатов наблюдения, можно ли беременной рожать самой. Например, если в первый раз женщине было показано КС ввиду слабой родовой деятельности или дискоординации при отсутствии других показаний к кесареву, то во вторую беременность доктор может разрешить ЕР при отсутствии проблем со здоровьем.


Конечно, сейчас рожать самостоятельно после КС намного безопаснее, чем это было еще десяток лет назад. При правильном наблюдении беременности и соблюдении всех правил вероятность того, что рубец разойдется во время родов, практически сведен к 0. Этому способствуют и высококачественные шовные материалы, которые специалисты используют после КС. Однако окончательное решение всегда принимает врач, взвешивая все «за» и «против» в каждом случае.


Нужно ли беременной как-то по-особенному готовиться к ЕР после КС?


От самой женщины ничего не зависит, поэтому подготовка не нужна. Необходимо только постоянное наблюдение беременности.


Отличаются ли ЕР от ЕР после КС?


Для беременной разницы нет. Проходят роды с рубцом на матке так же, как и обычные естественные. Болевые ощущения не становятся заметней. Единственная особенность таких родов – отсутствие стимуляции.


Послеродовое наблюдение после ЕР с рубцом на матке


Обязательно проведение ручного обследования с целью выяснения целостности матки. В остальном наблюдение ничем не отличается: женщина сдает анализы крови и мочи, проходит ультразвуковое исследование.


Преимущества роддома ЕМС:


  • Специалисты, прошедшие стажировку в лучших клиниках Европы
  • Врачи с большим опытом работы, в том числе специализирующиеся на ведении сложной беременности, ЕР после КС и различных случаях осложненных родов.
  • Ведение родов под мощным мониторным наблюдением.
  • Новейшее операционное оборудование
  • Реанимация, оснащенная новейшими аппаратами реинфузии крови, искусственной вентиляции легких, наркозно-дыхательными аппаратами.
  • Отделение неонатологии
  • Постоянное наблюдение пациенток медицинским персоналом

Оценить

Средняя: 0,00 (0 оценок)

Ваша оценка:

Отменить

Роды с рубцом на матке

     Начиная со второй половины 19 века, когда человечество смогло воспользоваться плодами двух величайших открытий — асептики и анестезии, в медицинский обиход все активнее стала входить операция хирургического извлечения плода через разрез брюшной стенки матки, ныне всем известная как кесарево сечение. Операция кесарево сечения на сегодняшний день считается одной из сложных хирургических манипуляций, которая может вызвать большое число осложнений. Возможность родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке, оставшегося в результате первой операции, долгое время вообще не обсуждалось всерьез. Положение изменилось во второй трети 20-го века в связи с тремя обстоятельствами: во-первых, с 1970 г.

в хирургической практике стали широко применять синтетические и полусинтетические шовные материалы, благодаря чему заживление тканей стало проходить намного быстрее и лучше. Во-вторых, изменилась техника операции кесарева сечения. И в-третьих, научные исследования в этой области показали, что дети, рожденные естественным путем, лучше и быстрее адаптируются к внеутробному существованию, меньше подвержены простудным заболеваниям и аллергии на первом году жизни. В нашем перинатальном центре активно ведутся роды у пациенток с рубцом на матке.

     Следует помнить, что вступать в роды через естественные родовые пути, имея рубец на матке, можно, только если:

1. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений.
2. Ребенок, рожденный с помощью операции кесарева сечения, здоровый.
3. На матке имеется только один рубец после операции кесарева сечения.
4. Повторная беременность наступила не ранее, чем через 2 года после предыдущих родов и протекала без каких-либо осложнений.
5. По данным УЗИ плацента не находится в области рубца.
6. Вес ребенка при доношенной беременности не превышает 3800 гр.
Нельзя бросаться из одной крайности в другую: «Я хочу только кесарево сечение» и «Я буду рожать только сама». Лучше прислушаться к совету врача, выбрать «золотую середину», причем обязательно исходя из уверенности в том, что все будет хорошо!
    В перинатальном центре №2 в 2016 г. 7% пациенток с рубцом на матке были родоразрешены через естественные родовые пути, а в I-м кв. 2017 г. уже 12% от общего количества оперативных родов были родоразрешены через естественные родовые пути.

Заведующая родильным отделением, врач акушер-гинеколог Колесник Татьяна Николаевна.

Роды с рубцом на матке: осознанное решение

Заведующий родильным отделением Клинического госпиталя Уфа Лариса Грачева.

Однако естественные роды с большой долей вероятности возможны и в случае рубца на матке. А вот как сделать их максимально безопасными, мы попросили рассказать заведующего родильным отделением Клинического госпиталя Уфа Ларису Грачеву.

– Почему вы предлагаете женщинам с рубцом на матке попробовать родить самим, а не делать кесарево сечение?

– Все мы знаем плюсы естественных родов. У мамы лучше устанавливается лактация, быстрее проходит восстановительный период. У ребенка – меньше вероятность дыхательных расстройств и незрелости органов и систем. Даже эмоциональная связь между мамой и малышом складывается легче. Однако многие женщины просто не знают, что после первого кесарева могут попробовать родить сами. Хотя на деле такая возможность есть у девяти из 10 женщин с рубцом на матке. По статистике нашего госпиталя, 74% женщин после предшествующего кесарева потом рожают самостоятельно.

– Откуда тогда убежденность, что при рубце на матке возможна только операция?

– Такое мнение сложилось в те времена, когда хирурги делали разрез вдоль матки. Этот вариант действительно опасен для последующих родов. Сейчас золотым стандартом является поперечный разрез. После него ниже риск кровотечений и возможны естественные роды.

– Требуют ли такие роды особого подхода?

– Во-первых, необходимо постоянное наблюдение со стороны персонала. Во-вторых, непрерывное проведение КТГ (синхронной регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки). В-третьих, возможность быстрого развертывания операционной (из-за угрозы разрыва на матке). Также такие роды требуют аппарата для переливания крови. Увы, эти условия есть не в каждом родильном доме. Наш же роддом как раз оборудован для ведения родов с рубцом на матке.

Что еще предлагает Клинический госпиталь?

– Мы готовы поддержать женщину в попытке родить самой даже в особых случаях: и при тазовом предлежании плода, и при многоплодной беременности. Обеспечим безопасность как мамы, так и ребенка.

– Если женщина хочет рожать у вас, на каком сроке ей лучше обратиться?

– В идеале – с самого начала беременности. Важно узнать причины неудачи первых родов, побороть страх перед родами (в этом нам помогают перинатальные психологи). С 32 недель мы предлагаем женщине выбрать способ родоразрешения, предварительно подробно проговорив и взвесив все риски.

Какие интересные с медицинской точки зрения ситуации были у вас в госпитале?

– Женщины часто пугаются толщины рубца (по УЗИ), но на самом деле толщина рубца – это не критерий отбора на естественные роды. Мы это доказали: у нас недавно благополучно родила пациентка с толщиной рубца 0,4 миллиметра. А еще одна мама у нас недавно естественным путем родила малыша весом более четырех килограмм. Считается, что ребенок с подобным весом – это фактор риска неудачной попытки родов, однако у нас все получилось.

Г. Уфа, Лесной проезд, 4

8 800 700 700 1

ufa.mamadeti.ru

ООО «МД Проект 2010», ИНН 0276128576, ОГРН 1100280035910, Лицензия № ФС-02-01-002506 от 10.10.2017 г.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Реклама

ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ | Синицына

Без названия

Синицына С. С.,
Кравченко Е.Н., Рублева Г.Ф., Владимирова М.П., Куклина Л.В.

Городской Клинический
Перинатальный Центр,

Омский Государственный
Медицинский Университет,

г. Омск, Россия

ЕСТЕСТВЕННЫЕ
РОДЫ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Количество женщин с рубцом на матке прогрессивно увеличивается с каждым
годом. И
зучение течения и исходов родов у женщин с рубцом на
матке после операции кесарева сечения, консервативной миомэктомии и перфорации
матки позволит производить тщательный отбор женщин на роды через естественные
родовые пути.

Цель исследования – п
ровести
анализ течения беременности и родов у пациенток с оперированной маткой после
операции кесарева сечения, консервативной миомэктомии и перфорации матки.

Материал и методы.
Проведен ретроспективный анализ 2589 родов
у женщин с рубцом на матке, произошедших в перинатальном центре за три года
(2014-2016 гг. ).

Результаты.
Анализ клинического материала показал, что из 406 пациенток, отобранных
на роды через естественные родовые пути, 76,3 % были родоразрешены
консервативно. Слабость родовой деятельности развилась в 19,2 %
наблюдений, гипоксия плода – в 4,4 %, что послужило причиной оперативного
родоразрешения.
При доношенной беременности и зрелой шейке матки у пациенток с рубцом на матке
возможна индукция родов с помощью амниотомии. Степень
зрелости шейки матки с большей вероятностью указывает на состоятельность рубца
на матке.

Заключение.
Рациональное
ведение беременных с рубцом на матке, правильный выбор метода и срока
родоразрешения позволяют обеспечить снижение риска акушерской и перинатальной
патологии.

Ключевые
слова:

роды через естественные родовые пути; рубец на матке

Sinitsyna S.S., Kravchenko E.N., Rubleva G.F., Vladimirova M. P., Kuklina L.V.

Municipal Clinical Perinatal Center,

Omsk State Medical University,
Omsk, Russia

NATURAL DELIVERY IN WOMEN WITH
A SCAR ON THE UTERUS

The number of women with a
scar on the uterus is progressively increasing every year. The study of the
course and outcome of labor in women with a scar on the uterus after a cesarean
section, conservative myomectomy and uterine perforation will allow a careful
selection of women for labor through natural birth canals.

The aim of the
research –
to analyze the course of
pregnancy and childbirth in patients with operated uterus after cesarean
section, conservative myomectomy and uterine perforation.

Material and methods.
A retrospective analysis of 2589 births in women with a scar on the
uterus occurred in the perinatal center in three years (2014-2016). Results. Analysis of the clinical material showed that of the 406 patients
selected for delivery through the natural birth canal, 76. 3 % were
genetically conserved. Weakness of labor activity developed in 19.2 % of
cases, fetal hypoxia — in 4.4 %, which was the reason of operative
delivery. With full term pregnancy and the mature cervix of the uterus, in
patients with scar on the uterus, induction of labor with the help of amniotomy
is possible. The degree of maturity of the cervix is more likely to indicate
the consistency of the scar on the uterus.

Conclusion
. Rational management of pregnant women with a scar on the uterus, the
correct choice of the method and term of delivery allow to reduce the risk of
obstetric and perinatal pathology.

Key words:
childbirth through the natural birth canal; scar on the uterus

Корреспонденцию адресовать:

КРАВЧЕНКО Елена
Николаевна

644043, г. Омск,
ул. Ленина, д. 12, ФГБОУ ВО ОмГМУ
Минздрава России

Тел: 8 (3812)
23-02-93

E-mail: kravchenko. [email protected]

Сведения об авторах:

СИНИЦЫНА Софья
Сергеевна

канд. мед. наук, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории,
зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи, БУЗОО ГКПЦ, г. Омск,
Россия

КРАВЧЕНКО Елена
Николаевна

доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии
ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия

E-mail: [email protected]

РУБЛЕВА Галина
Федоровна

акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, зав. родовым
отделением № 1 с операционным блоком, БУЗОО ГКПЦ, г. Омск, Россия

ВЛАДИМИРОВА
Марина Павловна

акушер-гинеколог первой квалификационной категории, зав.
отделением патологии беременности, БУЗОО ГКПЦ, г. Омск, Россия

КУКЛИНА Лариса
Владимировна

канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ДПО,
ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия

E-mail: [email protected]

Information about authors:

SINITSYNA Sofya
Sergeevna

candidate of medical sciences, obstetrician-gynecologist of the
highest qualification category, deputy head physician for obstetrics and
gynecology care, Municipal Clinical Perinatal Center, Omsk, Russia

KRAVCHENKO Elena Nikolaevna

doctor of medical
sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology, Omsk
State Medical University, Omsk, Россия

E-mail: [email protected]

RUBLYOVA Galina Fedorovna

оbstetrician-gynecologist of the highest qualification
category, head of the department N 1 with
an operation unit, Municipal Clinical
Perinatal Center, Omsk, Россия

VLADIMIROVA Marina Pavlovna

obstetrician-gynecologist of the first
qualification category, head of the pregnancy pathology department, Municipal Clinical
Perinatal Center, Omsk, Россия

KUKLINA Larisa
Vladimirovna

candidate of medical sciences, assistant, department of
obstetrics and gynecology, Omsk State Medical University, Omsk, Russia

E-mail:
[email protected] ru

В современном
акушерстве во всем мире кесарево сечение – это наиболее распространенная
акушерская операция, которая применяется с целью быстрого родоразрешения при
различных осложнениях для матери и плода. В последнее десятилетие наметилась
тенденция к увеличению числа повторнородящих, в том числе и с рубцом на матке
[1, 2]. У каждой четвертой беременной, родоразрешенной путем операции кесарево
сечение, имеется рубец на матке после предыдущих оперативных родов [3]. В
современном акушерстве наличие лишь одного рубца на матке не является
показанием к родоразрешению операцией кесарево сечение [4, 5]. Данные
обстоятельства определяют значимость проблемы выбора плана ведения родов
беременных с оперированной маткой [6, 7].

Для женщин
чрезвычайно важна психологическая удовлетворенность от успешных родов через
естественные родовые пути. Немаловажен и экономический аспект проблемы. Рубец на матке
формируется после операции кесарева сечения, консервативной миомэктомии,
реконструктивно-пластических операций. Таким образом, постоянно увеличивается
число беременных с рубцом на матке. В среднем, по всему миру количество детей,
рождающихся через кесарево сечение, равняется 18,7 % от общего числа всех
родов (показатель ВОЗ за 2014 год). Частота этой
операции достигает 20-27 % в клиниках Западной Европы и США и 60 % –
в Латинской Америке [8,
9]. Роды через естественные родовые пути у женщин с
рубцом на матке являются возможным путем для снижения уровня кесарева сечения [3,
6].

Цель работы – п
ровести анализ течения беременности и родов у
пациенток с оперированной маткой после операции кесарева сечения, консервативной
миомэктомии и перфорации матки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный
анализ родов у женщин с рубцом на матке, произошедших в перинатальном центре
(БУЗОО ГКПЦ) за три года (2014-2016 гг.). Всего за три года проведено
17265 родов, из них с рубцом на матке – 2589 родов. Проведена оценка
эпидемиологических, клинико-анамнестических данных, особенностей течения
беременности, родов и послеродового периода, методов родоразрешения и состояния
новорожденных.

Материал обработан с
применением методов вариационной описательной статистики на ПК с использованием
Microsoft Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из числа родивших женщин с
рубцом на матке, после операции кесарево сечение было 2045 пациенток (78,9 %),
после реконструктивно-пластических операций, миомэктомий – 535 (20,6 %),
после перфорации – 9 пациенток (0,3%).

По возрасту беременные с
рубцом на матке распределились следующим образом: до 20 лет – 7 женщин
(0,2 %), 21-25 лет – 388 (14,9 %), 26-30 лет – 905 (34,9 %),
31-35 лет – 852 (32,9 %), 36-40 лет – 336 (12,9 %), старше
40 лет – 101 (3,9 %). Преобладающее число обследуемых беременных были
жительницами города – 66 %, сельской местности – 34 %. Подавляющее
большинство родивших женщин – 1530 (59 %) имели вторые роды, 815 (31,4 %)
– третьи, 151 (5,8 %) – четвертые, 62 (2,3 %) – пятые, 29 (1,1 %)
– шестые и 2 женщины (0,1 %) имели седьмые роды.

Через естественные родовые
пути проведено 310 родов с рубцом на матке (11,9 %). Все роды были
одноплодными, в головном предлежании плода. При этом рубец на матке после одной
операции кесарево сечение наблюдался у 200 беременных (64,5 %), после
двух операций кесарево сечение – у 7 (2,2 %), после миомэктомии – у 99 (31,9 %),
после перфорации матки – у 4 пациенток (1,3 %).

В БУЗОО ГКПЦ практикуется госпитализация
женщин с рубцом на матке (если нет дополнительных показаний) в 38 недель
беременности. При наличии показаний к абдоминальному родоразрешению кесарево
сечение планируется не ранее 39-й недели гестации. После комплексной оценки
анамнестических, клинических, эхографических признаков состоятельности рубца, а
также оценки общего и акушерского статуса, проводится тщательный отбор женщин
для ведения родов через естественные родовые пути.

При отборе пациенток учитываются
следующие критерии: по каким показаниям проведена первая операция, как протекал
послеоперационный период, здоров ли ребенок, рожденный после предыдущей
операции кесарева сечения, метод и техника проведения операции, наличие одного
рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. После консервативной
миомэктомии учитывался лапаратомный доступ, методика ушивания раны стенки
матки, локализация узла по передней стенке, наступление беременности не ранее
двух лет после проведения операции. По данным ультразвукового исследования
проводилась оценка рубца на матке, который должен быть толщиной не менее 0,2 см,
однородной структуры, без утолщений и истончений в области нижнего сегмента
матки, плацента не должна находиться в области рубца. Ожидаемый вес плода при
доношенной беременности не должен превышать 4000 г, при ведении родов
должна быть развернута операционная и иметься возможность выполнения
экстренного кесарева сечения не позднее 15 минут от принятия решения об
операции [1, 2, 4, 5]. Все этапы ведения родов обсуждались с
беременными, получали информированное согласие женщины с рубцом на матке на
роды через естественные родовые пути.

В зависимости от срока гестации,
наблюдения распределились следующим образом: срочных родов с рубцом на матке
проведено – 239 (77,1 %), преждевременных – 71 (22,9 %), при этом
самостоятельная родовая деятельность у пациенток с рубцом на матке развилась в 278 случаях
(89,7 %), из них – у 34 женщин (12,2 %), находившихся в
отделении патологии беременности.

Беременным с рубцом на матке при
«незрелой» шейке матки в 39 недель беременности применялись ламинарии – 11 наблюдений
(2,7 %), интрацервикальный гель с простогландинами – 17 (4,2 %) [10].
При доношенной беременности и зрелой шейке матки производилась индукция родов
амниотомией. Программированные роды проведены 232 беременным (57,1 %).

Успешное консервативное родоразрешение
произошло у 310 беременных (76,3 %), в 78 наблюдениях (19,2 %)
развилась слабость родовой деятельности, в 18 (4,4 %) выявлена
прогрессирующая гипоксия плода, что послужило показанием для экстренного
оперативного родоразрешения. При проведении экстренного кесарева сечения у
пациенток с рубцом на матке, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода
интраоперационно отмечен неизмененный рубец на матке. Стимуляция родовой деятельности
утеротоническими средствами не проводилась. Роды велись под постоянным
мониторным контролем за состоянием сердечной деятельности плода и характером
сократительной активности матки. Общая продолжительность родов у рожениц
составляла от 5 ч 10 мин. до 13 ч 40 мин. Динамика родов
оценивалась по партограмме, состояние рубца на матке в родах оценивалось
клинически (на основании наличия или отсутствия жалоб роженицы при пальпации
нижнего сегмента), а также по характеру родовой деятельности, данным кардиотокографии
(KTГ). Отсутствие у роженицы жалоб на локальную болезненность в области нижнего
маточного сегмента между схватками и при его пальпации, регулярный характер
родовой деятельности, регистрируемый при токографии, нормальные параметры КТГ
свидетельствовали о состоятельности нижнего маточного сегмента в процессе
родового акта [1, 2, 5].

Обезболивание родов у женщин с рубцом на
матке проводилось применением вагинальных гелей (катеджель, инстиллагель),
спазмолитиков, ненаркотических анальгетиков. Последовый
период у рожениц с рубцом на матке велся активно. Ручное обследование полости
матки проводилось по обычным акушерским показаниям. Сразу после родов
проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза. Оценивалось
состояние предполагаемого рубца на матке, целостность стенок матки, состояние
полости матки, наличие свободной жидкости в малом тазу. Повторное
ультразвуковое исследование проводилось при переводе родильницы в послеродовое
отделение через 2 часа после родов.

Немаловажное
значение для оценки исходов родов имеет состояние новорожденных после
самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке. Большинство детей были в
удовлетворительном состоянии – 299 (96,4 %). У 11 рожениц (3,6 %)
была диагностирована гипоксия плодов средней и тяжелой степени, по поводу чего
была проведена операция вакуум-экстракция плода. Перинатальные потери в
проведенных исследованиях не зарегистрированы.

При
самопроизвольных родах у женщин с рубцом на матке объем кровопотери составил
150-300 мл. У одной роженицы зарегистрировано гипотоническое кровотечение
в послеродовом периоде, кровопотеря была более 1000 мл, проведена
лапаротомия с перевязкой маточных сосудов, наложением гемостатических швов на
матку. Патология отделения плаценты обнаружилась в 12 случаях (3,8 %),
проведено ручное отделение и выделение последа.

Инфекционных
осложнений в послеродовом периоде у родильниц с рубцом на матке после родов
через естественные родовые пути не зарегистрировано. Антибиотикопрофилактика
проводилась в случаях патологии отделения плаценты в соответствии с
регламентирующими документами.

ВЫВОДЫ

Ретроспективный
анализ клинического материала показал, что 76,3 % женщин с рубцом на матке,
отобранных на роды через естественные родовые пути, были успешно родоразрешены.
Исход родов расценен как благоприятный. Слабость родовой деятельности развилась
в 19,2 % наблюдений, гипоксия плода – в 4,4 %.

При доношенной беременности и зрелой
шейке матки у пациенток с рубцом на матке возможна индукция родов с помощью
амниотомии. Степень зрелости шейки матки с большей вероятностью
указывает на состоятельность рубца на матке. В каждом конкретном случае план
ведения родов должен составляться индивидуально. Для благоприятного исхода
важно наличие доверия пациентки к врачу, ведущему роды, и медицинскому персоналу.

Рациональное ведение беременных с рубцом
на матке, правильный выбор метода и срока родоразрешения позволяют обеспечить
снижение риска акушерской и перинатальной патологии. Резервом снижения
повторного кесарева сечения является качественная прегравидарная подготовка,
эффективная психопрофилактическая работа с беременными в женской консультации,
увеличение числа родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на
матке.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

Aylamazyan EK, Serov VN, Radzinskiy VYe, Savel’yeva GM. National
leadership. Short edition. Moscow: GEOTAR-Media. 2015. 608 p. Russian (Айламазян Э.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное
руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015. 608 с.)

Radzinskiy VYe. Obstetric aggression. M: Publishing house of the magazine
Status Preasens, 2011. 688 p. Russian (Радзинский
В.Е. Акушерская агрессия. М: Издательство журнала Status
Preasens, 2011. 688 с.)

Aylamazyan EK, Kuz’minykh TU, Polenov NI, Shelayeva YeV, Kolobov AV. Preparation of pregnant women with a scar on the uterus after cesarean
section to deliver. Journal of Obstetrics
and Women’s Diseases
. 2008; 57(1): 3-10. Russian (Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У., Поленов Н.И., Шелаева Е.В., Колобов А.В. Подготовка
беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению. Журнал акушерства и женских болезней. 2008. № 57(1). С.
3-10)

Adamyan LV, Serov VN. Cesarean section: indications, methods of anesthesia,
surgical technique: clinical recommendations. M., 2013. 29 p. Russian (Адамян Л.В.,
Серов В.Н. Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая
техника: клинические рекомендации. М., 2013. 29 с.)

Samigullina AYe., Vybornykh VA. Indications for cesarean section in modern
obstetrics. Science, new technologies and
innovations
. 2016; 2: 44-47. Russian
(Самигуллина А.Е., Выборных В.А. Показания к операции
кесарево сечение в современном акушерстве //Наука, новые технологии и
инновации. 2016. № 2. С. 44-47)

Krasnopol’skiy VI, Logutova LS, Petrukhin VA, Buyanova SN, Popov AA, Chechneva MA et al. The place of abdominal and vaginal operative delivery in modern obstetrics. Reality and prospects. Obstetrics and Gynecology. 2012; 1: 4-8. Russian (Краснопольский В. И., Логутова Л.С.,
Петрухин В.А., Буянова С.Н., Попов А.А., Чечнева М.А. и др. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в
современном акушерстве. Реальность и перспективы //Акушерство и гинекология.
2012. № 1. С. 4-8)

Kravchenko YeN, Novosel’tseva NM, Vakulenko MA. Delivery of pregnant women
with a scar on the uterus after cesarean section. Omsk Scientific Bulletin. 2008; 51: 57-59.
Russian (Кравченко Е.Н., Новосельцева Н.М.,
Вакуленко М.А. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева
сечения //Омский научный вестник. 2008. № 51. С. 57-59)

Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates:
Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016; 11(2):
e0148343. doi:10.1371/journal.pone.0148343

Bangal VB, Giri PA, Shinde KK, Gavhane SP. Vaginal birth after caesarean section. North American Journal of Medicine and
Science
. 2013; 5(2): 140-144. doi: 10.4103/1947-2714.107537

Gabidullina RI, Shamsutdinova LG. On the
use of prostaglandin E2 in pregnant women with scar on the uterus after a
cesarean section. Russian Bulletin of
Obstetrician-Gynecologist.
2013; 2: 48-51. Russian
(Габидуллина
Р.И., Шамсутдинова
Л.Г. К вопросу о применении простагландина E2 у беременных с рубцом на
матке после операции кесарева сечения. Российский вестник
акушера-гинеколога. 2013. № 2. С. 48-51)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ

 

Введение. В современном акушерстве во всем мире кесарево сечение – это наиболее распространенная акушерская операция, которая применяется с целью быстрого родоразрешения при различных осложнениях для матери и плода [1,2,3,4]. Частота этой операции достигает 20-27% в клиниках Западной Европы и США и 60% – в Латинской Америке [8,9,10]. В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15–16%, достигая 30–40% в перинатальных центрах, и не имеет тенденции к снижению [4,6]. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец’ на матке. В последнее десятилетие наметилась тенденция к увеличению числа повторнородящих, в том числе и с рубцом на матке. У каждой четвертой беременной, родоразрешенной путем операции кесарево сечение, имеется рубец на матке после предыдущих оперативных родов [2,4]. Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, оказывается затратным для акушерских стационаров, является одним из факторов ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста [4,5]. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. В большинстве случаев наличие рубца на матке после кесарева сечения служит показанием для повторного оперативного родоразрешения [5,7]. При этом частота родов через естественные родовые пути у данного контингента беременных широко варьирует как в разных странах (от 10% до 83%), так и в регионах России (от 1% до 50%) [3,8]. Это обусловлено медицинскими, социально-экономическими причинами, а также психологической установкой медицинского персонала и пациентки на повторную операцию. Поэтому это ставит перед современным акушерством новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [1, 2, 5, 6].

Цель работы. Изучить особенности течения беременности и родов у женщн с рубцом на матке.

Материал и методы исследования. За 2010 – 2012 гг. в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа были проанализированы истории родов у женщин с рубцом на матке.

Результаты исследования и их обсуждение. За 3 года в Перинатальном центре было проведено 16 181 родов, из них с рубцом на матке было 1776 родов, что составляло 11,0% случаев. Эти данные представлены в таб.1.

Таблица 1

Частота операций кесарева сечения по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2010-2012 гг.

  Table 1

The rate of C-sections according to the Perinatal Center of  Saint Ioasaph Belgorod Regional Hospital for the period of 2010-2012 years.

Роды

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Всего

Всего проведено родов

5100

5184

5897

16 181

Из них:

с одним рубцом

 

с двумя и более рубцами

 

 

550(10,7%)

 

18(0,3%)

 

570(10,9%)

 

20(0,3%)

 

590(10,0%)

 

28(0,4%)

 

1710(96,3%)

 

66(3,7%)

Итого

568(11,1%)

590(11,3)

 618(10,5%)

1776(11,0%)

 

Из таб.1 видно, что по годам отмечался рост числа родов с 5100 до 5897, а также происходило увеличение женщин с рубцом на матке с 568 до 618 случаев, причем преобладали женщины с одним рубцом у 1710 (96,3%) и с двумя и более рубцами только у 66(3,7%).

Преобладающее число женщин были из сельской местности 953 (53,7%), а из городской − 823 (46,3%). По социальному статусу рабочих было 624 (35,1%), домохозяек 553 (31,1%) служащих 302 (17,0%) и учащихся 297 (16,7%) женщин.

Обследуемые женщины по возрасту распределились следующим образом: до 20 лет – 62 (3,4 %), от 21 до 25 лет – 248 (13,9 %), от 26 до 30 лет – 556 (31,3%), от 31 до 35 лет – 452 (25,5 %), от 36 – 40 лет – 249 (14,0 %) и старше 40 лет – 209 (11,7%). Таким образом, большинство женщин были в возрасте 26 − 30 лет (556 −31,3%).

 Первородящие составили 137(7,7%), а повторнородящие − 1639-(92,3%) женщин. Первичная явка беременных на диспансерный учет в женскую консультацию до 12 недель составила 1630 (91,8%), а поздняя – 146 (8,2%). Заблаговременная дородовая госпитализация была проведена у 1683 (94,8%) беременных женщин.

Во время беременности 1371(77,2%) женщины имели различные экстрагенитальные заболевания. Так, у 221(12,4%) было ожирение, у 168 (9,5%) – миопия, у 189(10,6%) – хронический пиелонефрит, у 70(3,9%) – хронический гастрит, у 365(20,5%) – анемия, у 132(7,4%) – нейроциркулярная дистония по гипертоническом типу, у 90(5,0%) – артериальная гипертензия, у 34(1,9%) – гидронефроз, у 102 (5,7%) – варикозная болезнь.

Течение беременности у обследуемых женщин было неблагоприятным и характеризовалось различными акушерскими и перинатальными осложнениями. Эти данные представлены в таб. 2.

 Таблица 2

Осложнения во время беременности у женщин с рубцом на матке по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2010 – 2012 гг. 

Table 2

Complications during pregnancy in women with a uterine scar according to the Perinatal Center of Saint Ioasaph Belgorod Regional Hospital for 2010-2012 years.

Наименование осложнений

 2010г.

 2011г.

 2012г.

 Всего

ХФПН

100(17,6%)

102(17,3%)

104(16,8%)

306(17,2%)

ХВГП

76(13,4%)

78(13,2%)

79(12,8%)

233(13,1%)

Отеки беременных

57(10,0%)

61(10,3%)

73(11,8%)

191(10,8%)

Анемия

59(10,4%)

61(10,3%)

64(10,4%)

184(10,4%)

Угроза прерывания беременности

49(8,6%)

51(8,6%)

52(8,4%)

152(8,6%)

Многоводие

34(6,0%)

36(6,1%)

39(6,3%)

109(6,2%)

Гестоз

30(5,3%)

32(5,4%)

38(6,1%)

100(5,6%)

ВУИ

29(5,1%)

31(5,2%)

33(5,3%)

93(5,2%)

Предлежание плаценты

18(3,2%)

20(3,4%)

20(3,2%)

58(3,3%)

Без осложнений

116(20,4%)

118(20,0  %)

116(18,8%)

350(19,7%)

И т о г о

568(100%)

590(100%)

618(100%)

1776(100%)

 

Из таб. 2 видно, что хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) имела место у 306(17,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) у 233(13,1%), отеки беременных у 191(10,8%), анемия у 184(10,4%), угроза прерывания беременности у 152 (8,6%), гестоз у 100(5,6%), многоводие у 109 (6,1%), ВУИ у 93(5,2%), предлежание плаценты у 58(3,3%). Таким образом, течение беременности характеризовалось высоким процентом осложнений (1426 – 82,2%).

Срочные роды наблюдались у 1732(97,5%), преждевременные − у 42 (2,3 %) и запоздалые − у 2 (0,1%) женщин. В 3(0,2%) случаях роды были двойней. В 1639 (92,3%) случаях роды закончились повторной операцией кесарева сечения с иссечением послеоперационного рубца и только у 137(7,7%) женщин с одним полноценным рубцом на матке роды произошли через естественные родовые пути. Основными показаниями к операции кесарева сечения были: у 1385(78,0%) – один рубец на матке, у 66(3,7%) – два и более рубца на матке, у 59(3,3%) – несостоятельность послеоперационного рубца, у 157(8,8%) сочетание рубца на матке с акушерской патологией и у 109(6,1%) сочетание рубца на матке с экстрагенитальной патологией. В плановом порядке было проведено 1603 (90,2%) операций и в экстренном – у 173(9,7%). У 1230 (69,2%) женщин во время операции применялось общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз) и у 546(30,7%) – спинномозговая анестезия.

 Кровопотеря во время операции до 650 мл была у 1450 (81,6%), 650-800 мл у 280(15,7%) и свыше 800 мл у 46(2,5%) женщин. В 100% случаях женщинам проводилась инфузионно-трансфузионная терапия. Во время операции кесарева сечения у 89(5,0%) производились дополнительные операции. Так, у 16 была произведена экстирпация матки без придатков, у 12 надвлагалищная ампутация матки без придатков, у 11 консервативная миомэктомия, у 8 цистэктомия, у 5 аднексэктомия, у 37 стерилизация, у 3 убивание мочевого пузыря.

Всего родилось 1779 детей, причем 3 из них дети из двойни. Живыми родилось 1773 (99,8%) и мертворожденными 6(0,2%) детей. Гибель детей наступила в результате тяжелого гестоза (3), ВУИ (1), прогрессирующей гипоксии плода антенатально (2).

По полу родилось мальчиков – 906(51,0%) и девочек 873–(49,0%).

Имели массу тела при рождении до 2000 г – 71(4,0%), от 2001-2500г – 126(7,0%), от 2501-3000г – 200(11,2%), от 3001-3500г – 382(21,5%), от 3501 — 4000г – 596(33,5%), от 4001- 4500г – 230 (12,9%), от 4501-5000г – 161(9,0%) и свыше 5001г – 13(0,7%). Таким образом, преобладающее число детей имели массу при рождении от 3501-4000 г (596 − 33,5%).

Рост при рождении до 45 см имели 171(9,6%), от 46-50 см – 953 (53,6%), от 51-55 см – 425(23,9%), от 56-60 см – 123(6,9%) и свыше 61 см – 107 (6,0%)

Оценку по шкале Апгар имели: 0 баллов – 6(0,3%), 3-4 баллов – 55(3,0%), 4- 5 баллов – 205(11,5%), 6-7 баллов – 475(26,7%), 7-8 баллов – 952 (53,5%), 8-9 баллов – 86(0,4 %) детей.

Послеродовой период у большинства родильниц протекал удовлетворительно и только у 18 (0,1) осложнился эндометритом и субинволюцией матки.

Таким образом, течение беременности и родов у женщин с рубцом на матке характеризовалось высоким процентом осложнений. Частота беременных с рубцом на матке в Белгородском перинатальном центре составляет 11,0 % случаев. Основным методом родоразрешения было повторное кесарево сечение у 92,3% и только у 7,7% роды проведены через естественные родовые пути. 

«Отягчающее обстоятельство»


В перинатальном центре «ДАР» 30% рожениц, имеющих в анамнезе рубец на матке, допускаются в естественные роды. Они возможны при соблюдении ряда условий.


Нередко беременные, чьи предыдущие роды прошли методом кесарева сечения, рассматривают очередные роды через естественные родовые пути. Для такого желания есть логичные причины: сразу после родов (если состояние мамы и новорожденного удовлетворительное) малыш выкладывается на живот матери и остается с ней на 2 часа, насыщаясь ее теплом и микрофлорой. Несомненным плюсом является и более ранняя выписка: восстановление мамы проходит проще, менее выражен болевой синдром, быстрее устанавливается лактация, уменьшается вероятность развития послеродовой депрессии.


Решение о естественном родоразрешении после предыдущего оперативного вмешательства принимает врачебный консилиум. Кесарево сечение в России выполняется строго по показаниям. Поэтому если врачи не видят веских оснований для проведения повторной операции, они предложат женщине роды через естественные родовые пути. Для этого в первую очередь на УЗИ необходимо оценить состоятельность рубца: в его области не должно быть ниш и деформаций, а его толщина должна составлять не менее 2 мм.


Состоятельный рубец – тот, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон. Он эластичен, растягивается с ростом матки, способен сокращаться во время схваток. В несостоятельном преобладает соединительная ткань, неспособная растягиваться и сокращаться, как мышечная. Рубец должен находиться в нижнем маточном сегменте и быть выполнен поперечным разрезом.


Клинические рекомендации, говорят о том, что для женщины, в анамнезе которой имеются два и более рубца, предпочтительны абдоминальные роды. Такой рубец считается неполноценной мышечной тканью.


Кроме того, не должно быть акушерских противопоказаний, которые могут стать препятствием для естественных родов. Это многоплодная беременность, крупный плод, тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез и некоторые другие ситуации.


Рубец на матке может быть следствием не только проведенного ранее КС, но также миомэктомии (удаления доброкачественной опухоли) или перфорации матки (прокалывания ее стенки) во время аборта. Такой рубец априори считается неполноценным, и состояние рубца оценивается в индивидуальном порядке.



Заведующая родовым отделением центра «ДАР» Ирина Баталина рассказывает: «Важно понимать, почему возник рубец. Если кесарево сечение проводили в связи с патологией со стороны женщины (например, у нее порок сердца), очевидно, что естественные роды с этим диагнозом снова будут противопоказаны. Другое дело, если первая операция была проведена по относительным показаниям, которые могут и не возникнуть в данных родах (к примеру, гипоксия плода, слабая родовая деятельность, поперечное предлежание, предлежание плаценты, клинически узкий таз). Если показания к кесареву сечению были связаны исключительно с особенностями предыдущей беременности, то текущая вполне может закончиться естественными родами. Тем более, если протекает без осложнений».


Если женщина допускается в естественные роды, имея рубец на матке, они ведутся как нормальные физиологические роды, хоть и имеют свои особенности. Во-первых, осуществляется постоянный мониторинг состояния плода (КТГ) и роженицы – измерение артериального давления, пульса, сократительной деятельности матки. Такой пристальный контроль помогает выявлять начавшиеся осложнения и при необходимости провести экстренное кесарево сечение.


Также возможны традиционные методы обезболивания. Предпочтительный метод – эпидуральная аналгезия. Снижение болевого синдрома настраивает на успешный исход родов, помогает маме как физически, так и психологически.


А вот в использовании родостимулирующих средств (вроде окситоцина) есть ограничения. Они назначаются при возникновении различных акушерских осложнений. И если у женщины без рубца их можно медикаментозно скорректировать, для женщины с рубцом такое положение дел означает, что ее роды закончатся в операционной. Очевидно, что рожать такая женщина должна в учреждении родовспоможения третьего уровня, где в случае возникновения угрозы ей окажется незамедлительная хирургическая помощь.


Статистика такова, что в естественные роды врачебный консилиум «ДАРа» допускает треть женщин, имеющих в анамнезе рубец на матке. 86% из них рожают-таки малыша естественным путем.


Врач-акушер-гинеколог родового отделения Евгений Хабаров добавляет: «Согласно клиническому протоколу, согласие женщины является одним из условий для проведения естественных родов. В таком случае она заполняет информированное согласие. Если роженица психологически к этому не готова, никто насильно в естественные роды ее не пустит. Тем не менее мы обязаны объяснить ей преимущество родоразрешения через естественные родовые пути. Ведь несмотря на отработанные методики оперативного родоразрешения известно, что риски возникновения послеоперационных осложнений, эндометритов и кровотечений в 10 раз выше, чем без операции. Кроме того, при хирургическом вмешательстве может произойти случайное ранение мочеточника, кишечника, мочевого пузыря.


Естественные роды в свою очередь – это физиологический процесс, для которого природа предусмотрела и отшлифовала необходимые механизмы. Сразу после родов с рубцом на матке проводится ультразвуковая оценка его состоятельности».


Добавим, что согласно клиническим рекомендациям, если есть рубец на матке, следующая беременность и роды желательны не ранее, чем через два года после операции. Считается, что за это время организм женщины возвращается к тем параметрам, которые были до наступления беременности. 

Разорванная матка | Причины и осложнения

Разрыв матки — это необычное осложнение беременности, при котором стенка матки внезапно разрывается. При сильном разрыве матки разрыв проходит через все слои стенки матки и оставляет отверстие, через которое ребенок действительно может выйти. Разрыв матки — чрезвычайно опасное событие, которое может иметь серьезные последствия как для ребенка, так и для матери.

Разрыв матки происходит менее чем в 1% (0,07%) всех беременностей, что является одним из наименее распространенных осложнений беременности.Разрывы матки часто возникают на месте линии рубца от предыдущего кесарева сечения. Этот повышенный риск разрыва матки является основной причиной, по которой попытка естественных родов после предыдущего кесарева сечения (VBAC) считается высоким риском. Разрыв матки чаще всего происходит во время родов, но может произойти и раньше, во время беременности.

Симптомы разрыва матки

Признаки и физические симптомы разрыва матки, как правило, различаются в зависимости от того, когда происходит разрыв, места разрыва и степени разрыва.Разрывы матки, происходящие вдоль рубцовой ткани от предыдущего кесарева сечения, обычно менее интенсивны и приводят к менее драматическим симптомам по сравнению со спонтанным разрывом матки без рубца. Фактически, в медицинском сообществе широко признано, что рубцы на матке и использование утеротоников для индукции являются наиболее важными факторами риска, установленными для разрыва матки.

Классическим первым признаком разрыва матки часто считается боль в животе, особенно при установленной эпидуральной блокаде.Но многие медицинские эксперты отвергают идею о боли в животе как о симптоме. Почему? Потому что боль в животе — признак любых нормальных родов. Таким образом, возможно, этот симптом просто отражает частичное обезболивание за счет эпидурального анальгетического порога эпидуральной блокады.

Монитор плода может помочь выявить опасения по поводу разрыва матки. Трассировка плода может указывать на разрыв матки. Длительное замедление частоты сердечных сокращений плода — наиболее постоянная находка в случаях разрыва матки.

К основным клиническим симптомам разрыва матки также относятся:

  • Внезапное принуждение плода (аномальная частота сердечных сокращений)
  • Падение маточного давления
  • Более медленные и менее интенсивные схватки с болью в промежутке между
  • Отступание головы ребенка назад в родовые пути
  • Чрезмерное кровотечение и материнский шок

Проблема с клинической диагностикой разрыва матки заключается в том, что эти первичные симптомы часто вызваны другими акушерскими осложнениями или событиями.Продолжительное замедление сердечного ритма плода и / или продолжительная брадикардия плода часто являются единственным признаком разрыва матки. Этот тип дистресса плода встречается примерно в 79-80% всех случаев разрыва матки. Было обнаружено, что боль в животе является гораздо менее надежным индикатором и встречается только в 5% случаев разрыва матки.

Диагностика разрыва матки

Когда разрыв матки происходит во время схваток и родоразрешения, у врачей очень мало времени, чтобы отреагировать, чтобы избежать травм ребенка.Это означает, что у вас нет времени проводить УЗИ или любое другое диагностическое сканирование или другой диагностический тест. Разрыв матки необходимо быстро диагностировать только на основании клинических симптомов. Ультразвуковая визуализация действительно имеет некоторое применение для оценки вероятности того, что рубцовая ткань от предыдущего кесарева сечения приведет к разрыву матки.

Лечение и ведение разрыва матки

Наиболее важными факторами в лечении и ведении разрыва матки являются (а) своевременное распознавание и предполагаемый диагноз разрыва; и (б) немедленное вмешательство для как можно более быстрых родов.Как только врачи подозревают разрыв матки, они должны немедленно стабилизировать состояние матери, а затем попытаться родить ребенка как можно быстрее. Согласно различным исследованиям, после разрыва матки у врачей будет всего 10-35 минут, чтобы успешно отреагировать, чтобы избежать серьезной травмы или смерти плода. Вмешательство почти всегда включает в себя экстренное кесарево сечение.

После того, как ребенок будет успешно доставлен через кесарево сечение, врачам потребуется хирургическое лечение разорванной матки.В некоторых случаях разрыв матки может вызвать серьезную кровопотерю, и врачи должны выполнить экстренную гистерэктомию (удаление матки) после кесарева сечения. Это более вероятно, когда разрыв матки продольный, а не поперечный. Приблизительно 5-13% женщин потребуют гистерэктомии после разрыва матки.

Иногда решением развивающегося разрыва матки является отключение питоцина (или цервидила, или другого стимулятора активности матки). Питоцин используется для ускорения доставки.Чрезмерное использование питоцина в родах — хорошо известная и задокументированная причина разрывов матки. Об этом говорит вкладыш в упаковке Питоцина.

В пятидесяти трехлетнем обзоре разрывов матки, факторов риска и причин разрыва матки в статье, опубликованной в Американском колледже акушерства и гинекологов, сделан вывод, что большинства случаев разрыва матки можно избежать. В статье говорится, что «в большинстве случаев (58,3%) разрыв матки был связан с постановкой щипцов, удалением тазового предлежания или его версии, неоправданным применением [Питоцина] и длительными родами.Таким образом, большинство случаев следует рассматривать как потенциально предотвратимые ». Это исследование также показало, что 12,5% разрывов матки были результатом ошибок врачей и медсестер, сделанных с питоцином.

Родовые травмы в результате разрыва матки

Разрыв матки является одним из самые катастрофические осложнения, которые могут возникнуть во время родов. После разрыва матки ребенок сразу же подвергается риску острой кислородной недостаточности. Если плод или плацента выпирают через разрыв в стенке матки, неблагоприятный исход почти неизбежен.Даже если врачи немедленно вмешаются и выполнят экстренное кесарево сечение в течение 10-30 минут после диагностирования разрыва матки, этого все равно может быть недостаточно для предотвращения гипоксии и серьезной травмы головного мозга младенца. Смерть плода от асфиксии — серьезная угроза. Примерно 6% всех младенцев не переживают разрыв матки. Серьезные повреждения головного мозга, такие как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) и церебральный паралич, часто являются результатом задержки реакции на разрыв матки.

Дополнительная медицинская литература

  • Al-Zirqi, et.al (2019): Материнский исход после полного разрыва матки, Acta Obstet. Гинеколь. Сканд., 98 (8) с. 1024-1031 (2019). Цель этого исследования — посмотреть, как матери чувствуют себя после полного разрыва. Исследование показывает, что женщины с необработанной маткой, пожилым материальным возрастом, имеющими менее трех детей и обнаружением разрыва после естественных родов показали самые высокие ассоциации с риском послеродовой гистерэктомии после полного разрыва матки. Исследование также показало, что окситоцин имеет более высокий риск разрыва, чем индукция простагландинами.(Он также написал сопутствующую статью о
  • Rottenstreich M, et al (2019). Отсроченная диагностика разрыва матки во время родов — последствия для матери и новорожденного. J Matern Fetal Neonatal Med 15: 1-6 (2019). Исследование подчеркивает эту неудачу Чтобы увидеть, как симптомы разрыва матки связаны с более высоким уровнем травм и смертности от разрывов матки.
  • Кунц, М.К. и др. (2013): Частота маточной тахисистолии у женщин, индуцированных окситоцином, JOGNN 42: 12-18 ( 2013 г.). Исследование подчеркивает необходимость тщательного титрования питоцина, чтобы избежать разрыва матки.Более позднее исследование указывает на необходимость учитывать массу тела в количестве вводимого питоцина.
  • Офир, К. и др. (2004), Разрыв матки: различия между рубцовой и незарубленной маткой, Am J Obstet Gynecol 191: 425-429 (август 2004). Существует множество исследований, в которых изучается разница в исходах между маткой со шрамом и без него. Это исследование не обнаружило значимых различий между перинатальной или материнской смертностью между разрывом матки со шрамом и разрыва матки без шрама.

Часто задаваемые вопросы: Разрыв матки

Ниже приведены ответы на наиболее часто задаваемые вопросы и проблемы, связанные с разрывом матки и смежными темами.

Каковы симптомы разрыва матки?

Основными симптомами разрыва матки являются острая боль в области живота (от места разрыва) и внезапное сильное вагинальное кровотечение из-за внутреннего кровотечения, вызванного разрывом. Когда разрыв происходит во время родов, схватки могут замедлиться или потерять их интенсивность.

Каковы основные осложнения разрыва матки?

Разрыв матки, возможно, является наиболее опасным акушерским осложнением, которое может возникнуть во время беременности или родов.Когда матка разрывается, ребенку почти сразу же угрожает потеря кислорода, и его необходимо доставить через экстренное кесарево сечение. У матери также может быть риск чрезмерного кровотечения, и ей, возможно, придется пройти экстренную гистерэктомию.

Насколько часто встречается разрыв матки во время беременности?

Разрыв матки во время беременности (разрыв матки) — относительно редкое событие, которое происходит менее чем в 1 из 100 беременностей. Шансы на разрыв матки во время родов немного выше, если роды через естественные родовые пути предпринимаются после предыдущего кесарева сечения (VBAC).

Какова выживаемость ребенка при разрыве матки?

Согласно недавнему исследованию, младенческая смерть наступает примерно в 15% всех случаев разрыва матки, что составляет 85% выживаемости младенцев. Однако многие выжившие младенцы страдают от необратимых черепно-мозговых травм, и 23% новорожденных требуется госпитализация в реанимацию. Выживаемость после разрыва матки резко снижается в зависимости от тяжести разрыва и временного интервала между разрывом и родами.

Можете ли вы родить ребенка после разрыва матки?

В большинстве случаев женщины не смогут снова иметь детей после разрыва матки.Когда происходит разрыв матки, обычно требуется экстренная гистерэктомия, чтобы остановить внутреннее кровотечение. Это прекращает репродуктивную способность матери.

VBAC — вагинальные роды после кесарева сечения

VBAC — это аббревиатура, обозначающая вагинальные роды после кесарева сечения. Раньше VBAC были относительно редкими, но в последнее время их популярность растет. VBAC по своей сути является рискованной процедурой, в основном потому, что она сопряжена со значительно повышенным риском разрыва матки — редкого и чрезвычайно опасного акушерского осложнения.На этой странице объясняется, что такое VBAC, почему они становятся все более распространенными и как VBAC повышают риск серьезных родовых травм.

Что такое VBAC?

VBAC (вагинальные роды после кесарева сечения) — это название для естественных родов после того, как мать родила предыдущего ребенка посредством кесарева сечения. После того, как женщине сделают кесарево сечение, любые последующие вагинальные роды будут VBAC. Причина, по которой вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения имеют особое название, в основном потому, что они считаются нестандартной процедурой с повышенным риском.

При родоразрешении с помощью кесарева сечения врачи делают хирургический разрез брюшной полости и матки матери. Затем через это хирургическое отверстие рождается ребенок. После этого места разреза брюшной полости и разреза матки сшиваются вместе, чтобы дать им возможность зажить, как при порезе или обычном хирургическом разрезе. После полного заживления матки после кесарева сечения матка женщины будет иметь рубцовую ткань в месте разреза. Область рубцовой ткани кесарева сечения на стенке матки по своей природе более слабая, чем нормальная ткань стенки матки без рубцов.Этот затяжной участок ослабленной рубцовой ткани на стенке матки матери после кесарева сечения является основной причиной того, что роды через естественные родовые пути после кесарева сечения являются процедурами с повышенным риском и имеют собственное сокращение.

VBAC повышают риск разрыва матки

Каждый раз, когда выполняется кесарево сечение, у матери остается рубцовая ткань на матке в месте зажившего кесарева сечения. Эта область рубцевания является более слабым местом на стенке матки. Это означает, что после кесарева сечения, если она снова забеременеет, любая попытка родить следующего ребенка естественным путем будет иметь более высокий риск VBAC.

Первичный риск, представляемый VBAC, — это разрыв матки. Разрыв матки — редкое акушерское осложнение, которое возникает, когда стенка матки матери внезапно разрывается или разрывается во время беременности или родов. Иногда разрыв матки является частичным и полностью проходит через стенку матки. В более тяжелых случаях маточный разрыв полностью проходит через слизистую оболочку и стенку матки. Разрыв матки — одно из самых опасных осложнений при родах.

Полный или частичный разрыв матки представляет непосредственную опасность для ребенка.После разрыва матки снабжение ребенка кислородом и питательными веществами может быть сильно ограничено или даже полностью прекращено. Недостаток кислорода может быстро вызвать серьезные травмы головного мозга у ребенка и привести к серьезным нарушениям, таким как церебральный паралич. Когда происходит разрыв матки, возникает необходимость в неотложной акушерской помощи. Невозможно исправить или вылечить разрыв матки. Единственный вариант — немедленно родить ребенка через экстренное кесарево сечение, надеюсь, до того, как произойдет кислородное голодание.

Обычно разрыв матки — крайне редкое осложнение беременности.Менее 1 из 1000 беременностей без VBAC наступает в результате разрыва матки. VBAC значительно увеличивает потенциальный риск этого редкого и опасного осложнения. Причина повышенного риска разрыва матки проста. Рубцовая ткань стенки матки от предыдущего кесарева сечения всегда слабее, чем нормальная ткань стенки матки. Таким образом, участок рубца кесарева сечения на матке намного более подвержен разрыву и разрыву, когда он подвергается давлению во время родов. Каждый раз, когда женщина, у которой ранее было кесарево сечение, пытается родить через естественные родовые пути, существует неотъемлемый риск того, что стенка ее матки разорвется на месте рубца от кесарева сечения.

Частота отказов VBAC

В свете повышенного риска разрыва матки большинство врачей даже не будут пытаться сделать VBAC, если мать не соответствует определенным требованиям, которые классифицируют ее как «группу низкого риска» для VBAC. Только около 20-30% женщин, перенесших кесарево сечение, относятся к группе низкого риска VBAC при последующих беременностях. Однако даже среди этих матерей с низким уровнем риска частота отказов VBAC очень высока. Примерно 25% VBAC низкого риска терпят неудачу. Это означает, что 1 из каждых 4 попыток VBAC прекращается, и в конечном итоге ребенок рождается через экстренное кесарево сечение.

Кто имеет право на VBAC?

Как упоминалось выше, только определенная группа женщин, у которых ранее было кесарево сечение, будет квалифицирована как «группа низкого риска» и даже будет считаться кандидатом на VBAC. Требования к кандидатам из группы низкого риска для вагинальных родов после кесарева сечения обычно включают:

  • Не более 2 предшествующих кесарева сечения только с низкими поперечными рубцами матки
  • Предыдущие успешные роды через влагалище или VBAC
  • Не менее 2 лет с момента последнее кесарево сечение
  • Нет дополнительных рубцов на матке или связанных с ним осложнений
  • Нет проблем со здоровьем матери
  • Одиночный ребенок (без двойни) в правильном предлежании (без тазового предлежания)

Даже если вы соответствуете всем этим условиям, чтобы квалифицироваться как низкий риск, ваш врач может по-прежнему очень неохотно рекомендовать или соглашаться на VBAC.

Отказ VBAC и родовые травмы

При попытке проведения VBAC врачи всегда должны принимать определенные меры предосторожности и быть готовыми к экстренному вмешательству с помощью кесарева сечения при первых признаках потенциальной опасности для ребенка. Частота отказов для VBAC высока. Даже среди матерей с низким уровнем риска приходится отказаться от четверти VBAC. В большинстве этих случаев от VBAC отказываются до того, как произойдет разрыв матки. Однако независимо от того, разрывается матка или нет, неудачный VBAC автоматически увеличивает шансы серьезной родовой травмы в результате кислородной недостаточности.

Исследования и вспомогательная литература по VBAC

Барадаран, Кимья: Риск разрыва матки при вагинальных родах после кесарева сечения у близнецов . Акушерство и гинекология. Int’l (2021 г.) — В этом исследовании изучали, увеличивает ли попытка VBAC с близнецами риск разрыва матки. Исследователи обнаружили, что VBAC с близнецами увеличивает риск разрыва матки по сравнению с запланированными повторными родами кесарева сечения. Однако они пришли к выводу, что это недостаточно статистически значимое, чтобы отговорить матерей от выбора VBAC с близнецами.)

Идальго-Лопесоса, Педро и Мария Идальго-Маэстре: Риск разрыва матки при естественных родах после кесарева сечения: систематический обзор . Enfermería Clínica (английское издание) 27.1 (2017): 28-39. (В этом исследовании изучались факторы риска разрыва матки при VBAC. Исследователи обнаружили, что роды, вызванные окситоцином и простагландином, были основным фактором риска разрыва матки. Они также обнаружили, что спонтанные роды и предыдущие вагинальные роды предотвратили это осложнение.)

Криспин, Эйал и др.: Связь между предшествующими вагинальными родами после кесарева сечения и последующим исходом родов : Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Med. 31,8 (2018): 1066-1072. (В этом исследовании была предпринята попытка изучить исход родов VBAC и частоту разрывов матки. Исследователи сравнили женщин, у которых ранее было кесарево сечение и VBAC, с женщинами, у которых первые роды через естественные родовые пути последовали после кесарева сечения. Их данные показали, что при попытке VBAC, предшествующий VBAC был связан с более низкой частотой разрывов матки и более успешной частотой вагинальных родов.)

Тилден, Эллен Л. и др .: Вагинальные роды после кесарева сечения: исходы новорожденных и условия родов в США. Am. Ж. Об. & Gyn. 216.4 (2017): 403-e1-403e8. (В этом исследовании сравнивались неонатальные исходы у женщин, перенесших VBAC в стационаре и вне больницы. Исследователи обнаружили, что неблагоприятные исходы были более распространены среди детей VBAC вне больницы по сравнению с детьми VBAC в больнице.)

УЗИ рубца матки после кесарева сечения

Acta Inform Med.2012 сен; 20 (3): 149–153.

Ejub Basic

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

Весна Басик-Цеткович

2 Институт переливания крови Гинекологии

, Сараево, Герцеговина, 9164, Герцеговина, Сараево и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Адмир Рама

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

62 Клинический центр гинекологии и гинекологии Гинекологии 1 Университета Сараево, Босния и Герцеговина

2 Институт переливания крови, Сараево, Босния и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Автор для переписки: Ejub Basic, MD, PhD.Клиника гинекологии и акушерства. Клинический центр Сараевского университета, Сараево. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 15 июня 2012 г .; Принято 30 июля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Introduction:

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, а процент успешных родов увеличился. Достижения в хирургических методах, развитие анестезиологических услуг, в частности эндотрахеальной анестезии, высококачественное послеоперационное лечение с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения. Прогресс и развитие неонатальных служб и интенсивной терапии новорожденных позволяют обеспечить высокую выживаемость новорожденных.Осложнения после кесарева сечения уменьшились, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также материалов для шитья резко уменьшило все формы послеродовой инфекции.

Цель:

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

Материал и методы:

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. На основании суммы баллов была сделана оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и было принято решение о завершении родов естественным путем или повторном кесаревом сечении.Мы провели проспективное исследование 108 беременных женщин. Анализировались: форма рубца, толщина (утолщение), непрерывность, граница рубца, повторяющая структуру нижнего сегмента матки и объем рубца. Треугольная форма рубца, качественно более богатая перфузия и подтвержденный методом 3D объем до 10 см — признаки качества рубца.

Заключение:

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что ультразвуковая оценка качества рубца имеет практическое применение при принятии решения о способе родоразрешения у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Ключевые слова: нижний сегмент матки, УЗИ, кесарево сечение.

1. ВВЕДЕНИЕ

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, но процент успешных родов увеличился. Это результат хорошего отбора матерей и адекватного качества ультразвуковой оценки рубца на матке. Раньше единственным показанием для кесарева сечения было сужение таза. Со временем к нему были добавлены другие показания, такие как эклампсия, миоматозная матка, нефрит, Vicium cordis, рак вульвы, предлежание плаценты и т. Д.В настоящее время частота кесарева сечения увеличивается с увеличением участия по показаниям плода. Выживаемость матери и плода увеличивается, поэтому для снижения смертности плода, находящегося под угрозой исчезновения, начинают применять кесарево сечение.

Достижения в хирургических техниках, развитие анестезиологических услуг, особенно эндотрахеальной анестезии, качество послеоперационного ухода с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения.Успеху и развитию неонатальной службы и интенсивной терапии новорожденных способствует также высокая выживаемость новорожденных. Осложнения после кесарева сечения были уменьшены, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также сшивающими материалами резко уменьшило все формы послеродовой инфекции. Частота кесарева сечения увеличивается из года в год. Следствием этого является то, что кесарево сечение в гинекологических и акушерских учреждениях суверена занимает первое место как наиболее предпочтительная операционная процедура.Столь высокий процент кесарева сечения во многом повлиял на увеличение количества повторных кесарева сечения. Анализируя большинство акушерских показаний, большая часть принадлежит к предыдущему кесареву сечению.

Несмотря на многочисленные исследования, которые показывают очень низкий риск разрыва матки при естественных родах после предыдущего кесарева сечения (разрыв матки 0,2–0,7%) и очень высокую эффективность родов (70-85%), выполнялись рекомендации большого числа врачей. ведущих ассоциаций гинекологов и акушеров о безопасных родах, частота повторного кесарева сечения постоянно растет.

Многие исследования показали, что при использовании кесарева сечения необходимо учитывать факт большого риска для матери, который связан с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с естественным завершением родов. В послеоперационном периоде повышается риск инфицирования, особенно в случае преждевременного разрыва плодных оболочек. Если показания для предыдущего кесарева сечения исходили от плода: дистресс плода, предлежание плаценты, тазовое предлежание, неблагоприятное положение плода, затяжные роды, а теперь этих показаний нет, вы можете попробовать пробные роды через естественные родовые пути без угрозы для плода или ребенка. мама.Риск, который существует, когда он связан с незнанием рубца на матке и возможностью разрыва матки во время родов через естественные родовые пути.

Морфологические и функциональные свойства рубца на матке в повседневной практике в значительной степени являются субъективной оценкой, основанной на пальпации, бимануальном исследовании и ультразвуковом измерении толщины и оценке рубцов. В 1875 г. Bandl ввел в клиническую практику термин нижний сегмент матки (LUS). В 1905 г. Ашофф описал верхнюю границу LUS и тела как ostium internum anatomicum, а ниже шейки матки как ostium internum histologicum (1).

Запланированные роды через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения применимы к любой женщине, у которой ранее были роды с помощью кесарева сечения, и принимает решение о естественных родах. Если у женщины роды естественным путем после предыдущего кесарева сечения, роды считаются успешными. Если беременность завершилась повторным кесаревым сечением, оно считается неудачным.

2. ЦЕЛЬ

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

3.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было наблюдательным, проспективным и когортным. В нем приняли участие 108 женщин в течение одного года, и он проводился в клинике гинекологии и акушерства Клинического центра Университета Сараево.

Критерии включения в исследование:

Беременные женщины, ранее родившие путем кесарева сечения один раз с неограниченным количеством родов через естественные родовые пути.

* Беременные, перенесшие гистеротомию на низком поперечном срезе.

* Беременные женщины, подписавшие письменное согласие на участие в исследовании.

* Беременные женщины, у которых зачатие плода было затылочным положением головы и задним положением головы у плода с массой тела до 2500 г. Беременные женщины до 42 лет. Одноплодная беременность без аномалий плода. Гестационный возраст старше 35 недель.

Критерии исключения из исследования:

  • Абсолютные показания для кесарева сечения (абсолютные, когда роды заканчиваются в интересах матери или ребенка или обоих, потому что их жизнь находится в непосредственной опасности).

  • Привычная гибель плода.

  • Аномалии вращения головы ребенка.

  • Женщины, у которых все предыдущие беременности родились естественным путем.

  • Женщины, ранее перенесшие операцию на матке по другим причинам или рубцу неясной этиологии (2).

  • Макросомия плода (3).

  • Все предлежания плода, кроме затылочного и заднезаднего положения головы у плодов с массой тела до 2500 г.

  • Беременность двойней.

  • Женщины старше 40 лет, особенно после длительного лечения бесплодия.

  • Индукция труда (4).

  • Нарушение ЧСС плода (определяется с помощью КТГ).

  • Женщины с аномалиями матки, такими как двурогая матка (5).

  • Гестационный возраст до 35 недель.

  • Эпидуральная анестезия.

  • Индукция труда.

  • Женщины, ранее перенесшие гистеротомию с помощью Т-образного сечения (
    Виго).

  • Вторичная инерция матки (3).

  • Тетания матки / «Расстройство остановки активной фазы» (3).

Ультразвук 2D

Ультразвук 2D в настоящее время считается основным методом «визуализации» анатомических структур в акушерстве. Это стандартный (традиционный) метод создания изображений, состоящих из серии тонких слайдов. В один момент времени можно просмотреть только один слайд.

3D-УЗИ

3D-УЗИ считается более продвинутой технологией, которая используется только в особых случаях (неясных) проблем, подобных этой, с рубцом матки, возникшим в результате предшествующего кесарева сечения. Трехмерная технология предоставляет возможности мультисрезов, которые до сих пор обеспечивали только компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (6).

Цветной допплер

Цветной и цветной допплер — это широко распространенный полуколичественный метод, который входит в стандарт большинства современных ультразвуковых аппаратов.У нее большое преимущество в том, что она быстро показывает, где количественно измерить кровоток, и в этом смысле важна для быстрой ориентации и определения области патологического кровотока (7).

При ультразвуковом исследовании рубцов на матке проанализированы:

  • Форма рубцевания.

  • Толщина (утолщение).

  • Непрерывность.

  • Наружный край рубца.

  • Эхо-структура нижнего сегмента матки (также известна как Сверхзвуковые критерии, Попов и др., 1994) (8).

  • Объем рубца.

Контроль качества обеспечивается «надежностью между и внутри наблюдателя». Надежность внутри наблюдателя (один и тот же исследователь) или метод вариации — выводится из обзора, проведенного одним и тем же акушером дважды на одной и той же выборке (пациенте) с использованием одних и тех же методов (техник) в разные промежутки времени. Различия между наблюдателями (между двумя разными исследователями) получают, когда обзор проводится дважды двумя или более разными акушерами с использованием одних и тех же методик (методов) на одной и той же выборке (пациенте) в разные промежутки времени.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты представлены в виде таблиц и графиков.

Разница в количестве женщин по форме рубца в зависимости от типа кесарева сечения / вагинальных родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 88,69, p <0,0001. (Фигура ).

Разница в толщине рубца в зависимости от родоразрешения — статистически значимая высокая. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 82.837, р <0,0001. (Фигура ).

Толщина рубца.

Разница в количестве женщин по непрерывности рубца в зависимости от типа родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 81,510, p <0,0001. (Фигура ).

Разница во внешней границе рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 75.878, р <0,0001. (Фигура ).

Различие в эхогенном строении нижнего сегмента матки в зависимости от вида родоразрешения имеет высокую статистическую значимость. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 69,449, p <0,001. (Фигура ).

Эхогенное строение нижнего сегмента матки.

Разница в васкуляризации рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 51.617, р <0,001. (Фигура ).

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. По сумме баллов производится оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. (Таблица ).

Таблица 1

Параметры, которые оцениваются с помощью УЗИ (по Попову и др., 1994)

На основе этой оценки мы решим, завершить ли роды естественным путем или снова путем кесарева сечения. (Таблица ).

Если оценка 9–14, будут использоваться вагинальные роды.Оценка менее 9 приводит к повторному кесареву сечению. (Таблица ).

Таблица 3

Оценка рубца на матке

В случае, если толщина рубца меньше обрезанного или менее 2,5 мм, оценка не будет применяться. У этих матерей будут роды хирургическим путем.

5. ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности нижнего сегмента матки, учитывая тонкий мышечный слой и плохую васкуляризацию, делают его выборочным местом для разреза, а также сопротивлением «locus minoris» к разрыву матки.Особо опасными считаются беременность и роды после предыдущего кесарева сечения из-за рубцовой ткани, которая еще больше угрожает области нижнего сегмента матки (LUS).

Хорошее состояние нижнего сегмента матки (LUS) с соответствующими мерами предосторожности и интенсивным внутриродовым контролем снижает риск разрыва рубца и обеспечивает успешное завершение таких беременностей вагинально (9, 10).

Среди последних исследований группы французских авторов, основанных на результатах, полученных при анализе рубца нижнего сегмента матки, LUS у 642 пациенток пришел к выводу, что риск разрыва рубца зависит от измеренного истончения LUS. на 37 неделе беременности (11).

Возможность интенсивного наблюдения за родами и связанных с ними применений вне токографии дает нам большую безопасность и лучшее понимание деятельности матки и, таким образом, снижает риск разрыва матки. Таким образом, в последнее время все чаще решаются на вагинальные роды.

Исследование Asakura et al. (2000) на основе измерения толщины нижнего сегмента матки как показателя расхождения рубца на матке. «Отсечка» нижнего сегмента матки составила 1,6 мм. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составила 77.8% и 88,6% соответственно. В то же время прогностическая ценность положительного результата УЗИ составила 25,9%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 98,7% (Asakura H et al., 2000). В другом исследовании (Лебедев и др., 1991) (12) с помощью сонографии был проанализирован миометрий матки и определены следующие критерии:

Миометрий, адекватный для вагинальных родов: V-образная форма нижнего сегмента матки, минимальная толщина 3-4 мм. , непрерывный контур нижнего сегмента матки, однородная эхоструктура или структуры с небольшими участками повышенной эхогенности.

Миометрий, неадекватный для вагинальных родов: баллонная форма нижнего сегмента матки, толщина менее 3 мм, прерывистость маточных структур, преобладание участков повышенной эхогенности в области рубца (12).

Исследование Flamma et al. (1988) (13) изучали процент успешных вагинальных родов у беременных, родивших ранее путем кесарева сечения. 74% беременных, перенесших ранее кесарево сечение, родились успешно без значительной материнской и внутриутробной смертности.Заключение Flamma et al. заключается в том, что вагинальные роды возможны и безопасны для большинства пациенток, которые ранее рожали путем кесарева сечения. Bujold E., Pasquier JC. В литературе были опубликованы ультразвуковые исследования, касающиеся толщины нижнего сегмента матки в отношении риска отделения рубца и разрыва матки во время родов у женщин, родивших ребенка с помощью кесарева сечения. Частота отделения рубца во время родов составила 7%. Анализ толщины нижнего сегмента матки показал, что нижний сегмент матки толщиной 2 мм и менее был обнаружен у 17.4% женщин и что у 22% из них произошло отделение рубца. У 3,4% пациентов, у которых рубец был толще 2 мм, было обнаружено расслоение рубца. Толщина рубца от 3,0 до 3,5 мм обнаружена в 36% случаев, из них в 18% случаев — отрыв рубца. В исследовании сделан вывод о том, что толщина нижнего сегмента матки 2 мм и 3,0–3,5 мм связана с риском разделительных рубцов на матке во время беременности и родов.

Толщина нижнего сегмента матки от 3.0–3,5 мм связаны с очень низким риском отделения рубца на матке от предыдущего кесарева сечения, и у этих пациенток возможны роды через естественные родовые пути. Пациенты с толщиной нижнего сегмента матки менее 2,0 мм имеют высокий риск отделения рубца на матке (14).

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета относится к группе медицинских учреждений с высоким уровнем кесарева сечения (более 25%). Частота самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения снижается.Многомерная цветная допплерография — это «золотой стандарт» в оценке качества рубца после предыдущего кесарева сечения и способности к самопроизвольным родам.

Толщина рубца после предыдущего кесарева сечения, или «отрезанного», составляет 3,5 мм и более. Однородность рубца — это атрибут, который влияет на качество рубца. Треугольная форма рубца при оценке качества рубца. Качественно более высокое качество перфузии вокруг рубца при оценке величины рубца (обнаружено с помощью цветного допплера).Объемный рубец 3D верифицирован — это новый метод оценки самого важного атрибута качества рубца, и его «обрезка» в нашем исследовании составляет до 10 см.

Четность не имеет решающего значения при оценке рубца. Более длительный интервал времени после предыдущего кесарева сечения дает более качественные признаки рубца. В повседневной акушерской практике должны использоваться многомерные методы и методы обычных ультразвуковых методов для оценки соответствующих качественных признаков рубца на матке и спонтанных решений, безопасных предстоящих родов.На основании полученных результатов мы делаем вывод, что ультразвуковое измерение толщины LUS (нижнего сегмента матки) имеет практическое применение при принятии решения о способе беременности у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Конфликт интересов

Не заявлено.

ССЫЛКИ

1. Danforth DN, Evanston I, lvy AC. Нижний сегмент матки. Am J Obstet Gynecol. 1949; 57: 831–841. [PubMed] [Google Scholar] 2. Pozovski J, Poreba R, Buchcz P.Беременность и роды после операций на матке. Ginekol Pol. 2003. 74: 98–101. [PubMed] [Google Scholar] 3. Леунг А.С., Фермер Р.М., Леунг Е.К., Медеарис А.Л., Пол Р.Х. Факторы риска, связанные с разрывом матки во время пробных родов после кесарева сечения: исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1358–1363. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лидон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П. Риск разрыва матки во время родов у женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение. N Engl J Med. 2001; 345: 3–8.[PubMed] [Google Scholar] 5. Армстронг В., Хансен В.Ф., Ван Вурхис Б.Дж. Обнаружение рубцов после кесарева сечения трансвагинальным ультразвуком. Obstet Gynecol. 2003. 101: 61–65. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бетесда, Мэриленд: Военно-морской медицинский научно-исследовательский институт США; 1949. [Google Scholar] 7. Hebrang A, Lovrencic M. (urednici) Radiologija. 2. Загреб: Медицинская Наклада; 2001. [Google Scholar] 8. Попов И. Ультразвуковая оценка рубца после перенесенного кесарева сечения. Акуш Гинекол (София) 1994; 33: 10–12. [PubMed] [Google Scholar] 9.Flam BI. Вагинальные роды после кесарева сечения: противоречия старое и новое. Clin Obstet Gynccol. 1985. 138: 120–123. [Google Scholar] 10. Lavin J, Stcphens R, Miodovnik M, Barden T. Вагинальные роды у пациентов с предшествующей операцией кесарева сечения. Obstet Gynecol. 1982; 59: 135–138. [PubMed] [Google Scholar] 11. Rozcnbcrg P, Goffinct F, Phillipe HJ, Nisand I. Ультрасонографические измерения нижнего сегмента матки для оценки риска дефектов рубцовой матки. Ланцет. 1996; 347 (8997): 1. 281. [PubMed] [Google Scholar] 12.Лебедев В.А., Стрижаков А.Н., Желнезов Б.И. Эхографические и морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке. Акуш Гинекол. 1991; 8: 44–49. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фламм Б.Л., Лим О.В., Джонс С., Фэллон Д., Ньюман Л.А., Мантис Дж. К.. Вагинальные роды после кесарева сечения: результаты многоцентрового исследования. Am J Obstet Gynecol. 1998. 158: 1079–1084. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ван CB, Chiu WWC, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Дефект рубца после кесарева сечения: корреляция между количеством кесарева сечения, размером дефекта, клиническими симптомами и положением матки.Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2009. 34 (1): 85–89. [PubMed] [Google Scholar]

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОЦЕНКА ШРАМА МАТКИ ПОСЛЕ КЕСАРЕЙСКОГО РАЗРЕЗА

Acta Inform Med. 2012 сен; 20 (3): 149–153.

Ejub Basic

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

Весна Басик-Цеткович

2 Институт переливания крови Гинекологии

, Сараево, Герцеговина, 9164, Герцеговина, Сараево и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Адмир Рама

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

62 Клинический центр гинекологии и гинекологии Гинекологии 1 Университета Сараево, Босния и Герцеговина

2 Институт переливания крови, Сараево, Босния и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Автор для переписки: Ejub Basic, MD, PhD.Клиника гинекологии и акушерства. Клинический центр Сараевского университета, Сараево. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 15 июня 2012 г .; Принято 30 июля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Introduction:

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, а процент успешных родов увеличился. Достижения в хирургических методах, развитие анестезиологических услуг, в частности эндотрахеальной анестезии, высококачественное послеоперационное лечение с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения. Прогресс и развитие неонатальных служб и интенсивной терапии новорожденных позволяют обеспечить высокую выживаемость новорожденных.Осложнения после кесарева сечения уменьшились, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также материалов для шитья резко уменьшило все формы послеродовой инфекции.

Цель:

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

Материал и методы:

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. На основании суммы баллов была сделана оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и было принято решение о завершении родов естественным путем или повторном кесаревом сечении.Мы провели проспективное исследование 108 беременных женщин. Анализировались: форма рубца, толщина (утолщение), непрерывность, граница рубца, повторяющая структуру нижнего сегмента матки и объем рубца. Треугольная форма рубца, качественно более богатая перфузия и подтвержденный методом 3D объем до 10 см — признаки качества рубца.

Заключение:

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что ультразвуковая оценка качества рубца имеет практическое применение при принятии решения о способе родоразрешения у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Ключевые слова: нижний сегмент матки, УЗИ, кесарево сечение.

1. ВВЕДЕНИЕ

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, но процент успешных родов увеличился. Это результат хорошего отбора матерей и адекватного качества ультразвуковой оценки рубца на матке. Раньше единственным показанием для кесарева сечения было сужение таза. Со временем к нему были добавлены другие показания, такие как эклампсия, миоматозная матка, нефрит, Vicium cordis, рак вульвы, предлежание плаценты и т. Д.В настоящее время частота кесарева сечения увеличивается с увеличением участия по показаниям плода. Выживаемость матери и плода увеличивается, поэтому для снижения смертности плода, находящегося под угрозой исчезновения, начинают применять кесарево сечение.

Достижения в хирургических техниках, развитие анестезиологических услуг, особенно эндотрахеальной анестезии, качество послеоперационного ухода с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения.Успеху и развитию неонатальной службы и интенсивной терапии новорожденных способствует также высокая выживаемость новорожденных. Осложнения после кесарева сечения были уменьшены, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также сшивающими материалами резко уменьшило все формы послеродовой инфекции. Частота кесарева сечения увеличивается из года в год. Следствием этого является то, что кесарево сечение в гинекологических и акушерских учреждениях суверена занимает первое место как наиболее предпочтительная операционная процедура.Столь высокий процент кесарева сечения во многом повлиял на увеличение количества повторных кесарева сечения. Анализируя большинство акушерских показаний, большая часть принадлежит к предыдущему кесареву сечению.

Несмотря на многочисленные исследования, которые показывают очень низкий риск разрыва матки при естественных родах после предыдущего кесарева сечения (разрыв матки 0,2–0,7%) и очень высокую эффективность родов (70-85%), выполнялись рекомендации большого числа врачей. ведущих ассоциаций гинекологов и акушеров о безопасных родах, частота повторного кесарева сечения постоянно растет.

Многие исследования показали, что при использовании кесарева сечения необходимо учитывать факт большого риска для матери, который связан с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с естественным завершением родов. В послеоперационном периоде повышается риск инфицирования, особенно в случае преждевременного разрыва плодных оболочек. Если показания для предыдущего кесарева сечения исходили от плода: дистресс плода, предлежание плаценты, тазовое предлежание, неблагоприятное положение плода, затяжные роды, а теперь этих показаний нет, вы можете попробовать пробные роды через естественные родовые пути без угрозы для плода или ребенка. мама.Риск, который существует, когда он связан с незнанием рубца на матке и возможностью разрыва матки во время родов через естественные родовые пути.

Морфологические и функциональные свойства рубца на матке в повседневной практике в значительной степени являются субъективной оценкой, основанной на пальпации, бимануальном исследовании и ультразвуковом измерении толщины и оценке рубцов. В 1875 г. Bandl ввел в клиническую практику термин нижний сегмент матки (LUS). В 1905 г. Ашофф описал верхнюю границу LUS и тела как ostium internum anatomicum, а ниже шейки матки как ostium internum histologicum (1).

Запланированные роды через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения применимы к любой женщине, у которой ранее были роды с помощью кесарева сечения, и принимает решение о естественных родах. Если у женщины роды естественным путем после предыдущего кесарева сечения, роды считаются успешными. Если беременность завершилась повторным кесаревым сечением, оно считается неудачным.

2. ЦЕЛЬ

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

3.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было наблюдательным, проспективным и когортным. В нем приняли участие 108 женщин в течение одного года, и он проводился в клинике гинекологии и акушерства Клинического центра Университета Сараево.

Критерии включения в исследование:

Беременные женщины, ранее родившие путем кесарева сечения один раз с неограниченным количеством родов через естественные родовые пути.

* Беременные, перенесшие гистеротомию на низком поперечном срезе.

* Беременные женщины, подписавшие письменное согласие на участие в исследовании.

* Беременные женщины, у которых зачатие плода было затылочным положением головы и задним положением головы у плода с массой тела до 2500 г. Беременные женщины до 42 лет. Одноплодная беременность без аномалий плода. Гестационный возраст старше 35 недель.

Критерии исключения из исследования:

  • Абсолютные показания для кесарева сечения (абсолютные, когда роды заканчиваются в интересах матери или ребенка или обоих, потому что их жизнь находится в непосредственной опасности).

  • Привычная гибель плода.

  • Аномалии вращения головы ребенка.

  • Женщины, у которых все предыдущие беременности родились естественным путем.

  • Женщины, ранее перенесшие операцию на матке по другим причинам или рубцу неясной этиологии (2).

  • Макросомия плода (3).

  • Все предлежания плода, кроме затылочного и заднезаднего положения головы у плодов с массой тела до 2500 г.

  • Беременность двойней.

  • Женщины старше 40 лет, особенно после длительного лечения бесплодия.

  • Индукция труда (4).

  • Нарушение ЧСС плода (определяется с помощью КТГ).

  • Женщины с аномалиями матки, такими как двурогая матка (5).

  • Гестационный возраст до 35 недель.

  • Эпидуральная анестезия.

  • Индукция труда.

  • Женщины, ранее перенесшие гистеротомию с помощью Т-образного сечения (
    Виго).

  • Вторичная инерция матки (3).

  • Тетания матки / «Расстройство остановки активной фазы» (3).

Ультразвук 2D

Ультразвук 2D в настоящее время считается основным методом «визуализации» анатомических структур в акушерстве. Это стандартный (традиционный) метод создания изображений, состоящих из серии тонких слайдов. В один момент времени можно просмотреть только один слайд.

3D-УЗИ

3D-УЗИ считается более продвинутой технологией, которая используется только в особых случаях (неясных) проблем, подобных этой, с рубцом матки, возникшим в результате предшествующего кесарева сечения. Трехмерная технология предоставляет возможности мультисрезов, которые до сих пор обеспечивали только компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (6).

Цветной допплер

Цветной и цветной допплер — это широко распространенный полуколичественный метод, который входит в стандарт большинства современных ультразвуковых аппаратов.У нее большое преимущество в том, что она быстро показывает, где количественно измерить кровоток, и в этом смысле важна для быстрой ориентации и определения области патологического кровотока (7).

При ультразвуковом исследовании рубцов на матке проанализированы:

  • Форма рубцевания.

  • Толщина (утолщение).

  • Непрерывность.

  • Наружный край рубца.

  • Эхо-структура нижнего сегмента матки (также известна как Сверхзвуковые критерии, Попов и др., 1994) (8).

  • Объем рубца.

Контроль качества обеспечивается «надежностью между и внутри наблюдателя». Надежность внутри наблюдателя (один и тот же исследователь) или метод вариации — выводится из обзора, проведенного одним и тем же акушером дважды на одной и той же выборке (пациенте) с использованием одних и тех же методов (техник) в разные промежутки времени. Различия между наблюдателями (между двумя разными исследователями) получают, когда обзор проводится дважды двумя или более разными акушерами с использованием одних и тех же методик (методов) на одной и той же выборке (пациенте) в разные промежутки времени.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты представлены в виде таблиц и графиков.

Разница в количестве женщин по форме рубца в зависимости от типа кесарева сечения / вагинальных родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 88,69, p <0,0001. (Фигура ).

Разница в толщине рубца в зависимости от родоразрешения — статистически значимая высокая. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 82.837, р <0,0001. (Фигура ).

Толщина рубца.

Разница в количестве женщин по непрерывности рубца в зависимости от типа родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 81,510, p <0,0001. (Фигура ).

Разница во внешней границе рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 75.878, р <0,0001. (Фигура ).

Различие в эхогенном строении нижнего сегмента матки в зависимости от вида родоразрешения имеет высокую статистическую значимость. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 69,449, p <0,001. (Фигура ).

Эхогенное строение нижнего сегмента матки.

Разница в васкуляризации рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 51.617, р <0,001. (Фигура ).

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. По сумме баллов производится оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. (Таблица ).

Таблица 1

Параметры, которые оцениваются с помощью УЗИ (по Попову и др., 1994)

На основе этой оценки мы решим, завершить ли роды естественным путем или снова путем кесарева сечения. (Таблица ).

Если оценка 9–14, будут использоваться вагинальные роды.Оценка менее 9 приводит к повторному кесареву сечению. (Таблица ).

Таблица 3

Оценка рубца на матке

В случае, если толщина рубца меньше обрезанного или менее 2,5 мм, оценка не будет применяться. У этих матерей будут роды хирургическим путем.

5. ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности нижнего сегмента матки, учитывая тонкий мышечный слой и плохую васкуляризацию, делают его выборочным местом для разреза, а также сопротивлением «locus minoris» к разрыву матки.Особо опасными считаются беременность и роды после предыдущего кесарева сечения из-за рубцовой ткани, которая еще больше угрожает области нижнего сегмента матки (LUS).

Хорошее состояние нижнего сегмента матки (LUS) с соответствующими мерами предосторожности и интенсивным внутриродовым контролем снижает риск разрыва рубца и обеспечивает успешное завершение таких беременностей вагинально (9, 10).

Среди последних исследований группы французских авторов, основанных на результатах, полученных при анализе рубца нижнего сегмента матки, LUS у 642 пациенток пришел к выводу, что риск разрыва рубца зависит от измеренного истончения LUS. на 37 неделе беременности (11).

Возможность интенсивного наблюдения за родами и связанных с ними применений вне токографии дает нам большую безопасность и лучшее понимание деятельности матки и, таким образом, снижает риск разрыва матки. Таким образом, в последнее время все чаще решаются на вагинальные роды.

Исследование Asakura et al. (2000) на основе измерения толщины нижнего сегмента матки как показателя расхождения рубца на матке. «Отсечка» нижнего сегмента матки составила 1,6 мм. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составила 77.8% и 88,6% соответственно. В то же время прогностическая ценность положительного результата УЗИ составила 25,9%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 98,7% (Asakura H et al., 2000). В другом исследовании (Лебедев и др., 1991) (12) с помощью сонографии был проанализирован миометрий матки и определены следующие критерии:

Миометрий, адекватный для вагинальных родов: V-образная форма нижнего сегмента матки, минимальная толщина 3-4 мм. , непрерывный контур нижнего сегмента матки, однородная эхоструктура или структуры с небольшими участками повышенной эхогенности.

Миометрий, неадекватный для вагинальных родов: баллонная форма нижнего сегмента матки, толщина менее 3 мм, прерывистость маточных структур, преобладание участков повышенной эхогенности в области рубца (12).

Исследование Flamma et al. (1988) (13) изучали процент успешных вагинальных родов у беременных, родивших ранее путем кесарева сечения. 74% беременных, перенесших ранее кесарево сечение, родились успешно без значительной материнской и внутриутробной смертности.Заключение Flamma et al. заключается в том, что вагинальные роды возможны и безопасны для большинства пациенток, которые ранее рожали путем кесарева сечения. Bujold E., Pasquier JC. В литературе были опубликованы ультразвуковые исследования, касающиеся толщины нижнего сегмента матки в отношении риска отделения рубца и разрыва матки во время родов у женщин, родивших ребенка с помощью кесарева сечения. Частота отделения рубца во время родов составила 7%. Анализ толщины нижнего сегмента матки показал, что нижний сегмент матки толщиной 2 мм и менее был обнаружен у 17.4% женщин и что у 22% из них произошло отделение рубца. У 3,4% пациентов, у которых рубец был толще 2 мм, было обнаружено расслоение рубца. Толщина рубца от 3,0 до 3,5 мм обнаружена в 36% случаев, из них в 18% случаев — отрыв рубца. В исследовании сделан вывод о том, что толщина нижнего сегмента матки 2 мм и 3,0–3,5 мм связана с риском разделительных рубцов на матке во время беременности и родов.

Толщина нижнего сегмента матки от 3.0–3,5 мм связаны с очень низким риском отделения рубца на матке от предыдущего кесарева сечения, и у этих пациенток возможны роды через естественные родовые пути. Пациенты с толщиной нижнего сегмента матки менее 2,0 мм имеют высокий риск отделения рубца на матке (14).

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета относится к группе медицинских учреждений с высоким уровнем кесарева сечения (более 25%). Частота самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения снижается.Многомерная цветная допплерография — это «золотой стандарт» в оценке качества рубца после предыдущего кесарева сечения и способности к самопроизвольным родам.

Толщина рубца после предыдущего кесарева сечения, или «отрезанного», составляет 3,5 мм и более. Однородность рубца — это атрибут, который влияет на качество рубца. Треугольная форма рубца при оценке качества рубца. Качественно более высокое качество перфузии вокруг рубца при оценке величины рубца (обнаружено с помощью цветного допплера).Объемный рубец 3D верифицирован — это новый метод оценки самого важного атрибута качества рубца, и его «обрезка» в нашем исследовании составляет до 10 см.

Четность не имеет решающего значения при оценке рубца. Более длительный интервал времени после предыдущего кесарева сечения дает более качественные признаки рубца. В повседневной акушерской практике должны использоваться многомерные методы и методы обычных ультразвуковых методов для оценки соответствующих качественных признаков рубца на матке и спонтанных решений, безопасных предстоящих родов.На основании полученных результатов мы делаем вывод, что ультразвуковое измерение толщины LUS (нижнего сегмента матки) имеет практическое применение при принятии решения о способе беременности у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Конфликт интересов

Не заявлено.

ССЫЛКИ

1. Danforth DN, Evanston I, lvy AC. Нижний сегмент матки. Am J Obstet Gynecol. 1949; 57: 831–841. [PubMed] [Google Scholar] 2. Pozovski J, Poreba R, Buchcz P.Беременность и роды после операций на матке. Ginekol Pol. 2003. 74: 98–101. [PubMed] [Google Scholar] 3. Леунг А.С., Фермер Р.М., Леунг Е.К., Медеарис А.Л., Пол Р.Х. Факторы риска, связанные с разрывом матки во время пробных родов после кесарева сечения: исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1358–1363. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лидон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П. Риск разрыва матки во время родов у женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение. N Engl J Med. 2001; 345: 3–8.[PubMed] [Google Scholar] 5. Армстронг В., Хансен В.Ф., Ван Вурхис Б.Дж. Обнаружение рубцов после кесарева сечения трансвагинальным ультразвуком. Obstet Gynecol. 2003. 101: 61–65. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бетесда, Мэриленд: Военно-морской медицинский научно-исследовательский институт США; 1949. [Google Scholar] 7. Hebrang A, Lovrencic M. (urednici) Radiologija. 2. Загреб: Медицинская Наклада; 2001. [Google Scholar] 8. Попов И. Ультразвуковая оценка рубца после перенесенного кесарева сечения. Акуш Гинекол (София) 1994; 33: 10–12. [PubMed] [Google Scholar] 9.Flam BI. Вагинальные роды после кесарева сечения: противоречия старое и новое. Clin Obstet Gynccol. 1985. 138: 120–123. [Google Scholar] 10. Lavin J, Stcphens R, Miodovnik M, Barden T. Вагинальные роды у пациентов с предшествующей операцией кесарева сечения. Obstet Gynecol. 1982; 59: 135–138. [PubMed] [Google Scholar] 11. Rozcnbcrg P, Goffinct F, Phillipe HJ, Nisand I. Ультрасонографические измерения нижнего сегмента матки для оценки риска дефектов рубцовой матки. Ланцет. 1996; 347 (8997): 1. 281. [PubMed] [Google Scholar] 12.Лебедев В.А., Стрижаков А.Н., Желнезов Б.И. Эхографические и морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке. Акуш Гинекол. 1991; 8: 44–49. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фламм Б.Л., Лим О.В., Джонс С., Фэллон Д., Ньюман Л.А., Мантис Дж. К.. Вагинальные роды после кесарева сечения: результаты многоцентрового исследования. Am J Obstet Gynecol. 1998. 158: 1079–1084. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ван CB, Chiu WWC, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Дефект рубца после кесарева сечения: корреляция между количеством кесарева сечения, размером дефекта, клиническими симптомами и положением матки.Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2009. 34 (1): 85–89. [PubMed] [Google Scholar]

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОЦЕНКА ШРАМА МАТКИ ПОСЛЕ КЕСАРЕЙСКОГО РАЗРЕЗА

Acta Inform Med. 2012 сен; 20 (3): 149–153.

Ejub Basic

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

Весна Басик-Цеткович

2 Институт переливания крови Гинекологии

, Сараево, Герцеговина, 9164, Герцеговина, Сараево и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Адмир Рама

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

62 Клинический центр гинекологии и гинекологии Гинекологии 1 Университета Сараево, Босния и Герцеговина

2 Институт переливания крови, Сараево, Босния и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Автор для переписки: Ejub Basic, MD, PhD.Клиника гинекологии и акушерства. Клинический центр Сараевского университета, Сараево. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 15 июня 2012 г .; Принято 30 июля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Introduction:

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, а процент успешных родов увеличился. Достижения в хирургических методах, развитие анестезиологических услуг, в частности эндотрахеальной анестезии, высококачественное послеоперационное лечение с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения. Прогресс и развитие неонатальных служб и интенсивной терапии новорожденных позволяют обеспечить высокую выживаемость новорожденных.Осложнения после кесарева сечения уменьшились, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также материалов для шитья резко уменьшило все формы послеродовой инфекции.

Цель:

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

Материал и методы:

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. На основании суммы баллов была сделана оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и было принято решение о завершении родов естественным путем или повторном кесаревом сечении.Мы провели проспективное исследование 108 беременных женщин. Анализировались: форма рубца, толщина (утолщение), непрерывность, граница рубца, повторяющая структуру нижнего сегмента матки и объем рубца. Треугольная форма рубца, качественно более богатая перфузия и подтвержденный методом 3D объем до 10 см — признаки качества рубца.

Заключение:

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что ультразвуковая оценка качества рубца имеет практическое применение при принятии решения о способе родоразрешения у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Ключевые слова: нижний сегмент матки, УЗИ, кесарево сечение.

1. ВВЕДЕНИЕ

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, но процент успешных родов увеличился. Это результат хорошего отбора матерей и адекватного качества ультразвуковой оценки рубца на матке. Раньше единственным показанием для кесарева сечения было сужение таза. Со временем к нему были добавлены другие показания, такие как эклампсия, миоматозная матка, нефрит, Vicium cordis, рак вульвы, предлежание плаценты и т. Д.В настоящее время частота кесарева сечения увеличивается с увеличением участия по показаниям плода. Выживаемость матери и плода увеличивается, поэтому для снижения смертности плода, находящегося под угрозой исчезновения, начинают применять кесарево сечение.

Достижения в хирургических техниках, развитие анестезиологических услуг, особенно эндотрахеальной анестезии, качество послеоперационного ухода с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения.Успеху и развитию неонатальной службы и интенсивной терапии новорожденных способствует также высокая выживаемость новорожденных. Осложнения после кесарева сечения были уменьшены, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также сшивающими материалами резко уменьшило все формы послеродовой инфекции. Частота кесарева сечения увеличивается из года в год. Следствием этого является то, что кесарево сечение в гинекологических и акушерских учреждениях суверена занимает первое место как наиболее предпочтительная операционная процедура.Столь высокий процент кесарева сечения во многом повлиял на увеличение количества повторных кесарева сечения. Анализируя большинство акушерских показаний, большая часть принадлежит к предыдущему кесареву сечению.

Несмотря на многочисленные исследования, которые показывают очень низкий риск разрыва матки при естественных родах после предыдущего кесарева сечения (разрыв матки 0,2–0,7%) и очень высокую эффективность родов (70-85%), выполнялись рекомендации большого числа врачей. ведущих ассоциаций гинекологов и акушеров о безопасных родах, частота повторного кесарева сечения постоянно растет.

Многие исследования показали, что при использовании кесарева сечения необходимо учитывать факт большого риска для матери, который связан с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с естественным завершением родов. В послеоперационном периоде повышается риск инфицирования, особенно в случае преждевременного разрыва плодных оболочек. Если показания для предыдущего кесарева сечения исходили от плода: дистресс плода, предлежание плаценты, тазовое предлежание, неблагоприятное положение плода, затяжные роды, а теперь этих показаний нет, вы можете попробовать пробные роды через естественные родовые пути без угрозы для плода или ребенка. мама.Риск, который существует, когда он связан с незнанием рубца на матке и возможностью разрыва матки во время родов через естественные родовые пути.

Морфологические и функциональные свойства рубца на матке в повседневной практике в значительной степени являются субъективной оценкой, основанной на пальпации, бимануальном исследовании и ультразвуковом измерении толщины и оценке рубцов. В 1875 г. Bandl ввел в клиническую практику термин нижний сегмент матки (LUS). В 1905 г. Ашофф описал верхнюю границу LUS и тела как ostium internum anatomicum, а ниже шейки матки как ostium internum histologicum (1).

Запланированные роды через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения применимы к любой женщине, у которой ранее были роды с помощью кесарева сечения, и принимает решение о естественных родах. Если у женщины роды естественным путем после предыдущего кесарева сечения, роды считаются успешными. Если беременность завершилась повторным кесаревым сечением, оно считается неудачным.

2. ЦЕЛЬ

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

3.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было наблюдательным, проспективным и когортным. В нем приняли участие 108 женщин в течение одного года, и он проводился в клинике гинекологии и акушерства Клинического центра Университета Сараево.

Критерии включения в исследование:

Беременные женщины, ранее родившие путем кесарева сечения один раз с неограниченным количеством родов через естественные родовые пути.

* Беременные, перенесшие гистеротомию на низком поперечном срезе.

* Беременные женщины, подписавшие письменное согласие на участие в исследовании.

* Беременные женщины, у которых зачатие плода было затылочным положением головы и задним положением головы у плода с массой тела до 2500 г. Беременные женщины до 42 лет. Одноплодная беременность без аномалий плода. Гестационный возраст старше 35 недель.

Критерии исключения из исследования:

  • Абсолютные показания для кесарева сечения (абсолютные, когда роды заканчиваются в интересах матери или ребенка или обоих, потому что их жизнь находится в непосредственной опасности).

  • Привычная гибель плода.

  • Аномалии вращения головы ребенка.

  • Женщины, у которых все предыдущие беременности родились естественным путем.

  • Женщины, ранее перенесшие операцию на матке по другим причинам или рубцу неясной этиологии (2).

  • Макросомия плода (3).

  • Все предлежания плода, кроме затылочного и заднезаднего положения головы у плодов с массой тела до 2500 г.

  • Беременность двойней.

  • Женщины старше 40 лет, особенно после длительного лечения бесплодия.

  • Индукция труда (4).

  • Нарушение ЧСС плода (определяется с помощью КТГ).

  • Женщины с аномалиями матки, такими как двурогая матка (5).

  • Гестационный возраст до 35 недель.

  • Эпидуральная анестезия.

  • Индукция труда.

  • Женщины, ранее перенесшие гистеротомию с помощью Т-образного сечения (
    Виго).

  • Вторичная инерция матки (3).

  • Тетания матки / «Расстройство остановки активной фазы» (3).

Ультразвук 2D

Ультразвук 2D в настоящее время считается основным методом «визуализации» анатомических структур в акушерстве. Это стандартный (традиционный) метод создания изображений, состоящих из серии тонких слайдов. В один момент времени можно просмотреть только один слайд.

3D-УЗИ

3D-УЗИ считается более продвинутой технологией, которая используется только в особых случаях (неясных) проблем, подобных этой, с рубцом матки, возникшим в результате предшествующего кесарева сечения. Трехмерная технология предоставляет возможности мультисрезов, которые до сих пор обеспечивали только компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (6).

Цветной допплер

Цветной и цветной допплер — это широко распространенный полуколичественный метод, который входит в стандарт большинства современных ультразвуковых аппаратов.У нее большое преимущество в том, что она быстро показывает, где количественно измерить кровоток, и в этом смысле важна для быстрой ориентации и определения области патологического кровотока (7).

При ультразвуковом исследовании рубцов на матке проанализированы:

  • Форма рубцевания.

  • Толщина (утолщение).

  • Непрерывность.

  • Наружный край рубца.

  • Эхо-структура нижнего сегмента матки (также известна как Сверхзвуковые критерии, Попов и др., 1994) (8).

  • Объем рубца.

Контроль качества обеспечивается «надежностью между и внутри наблюдателя». Надежность внутри наблюдателя (один и тот же исследователь) или метод вариации — выводится из обзора, проведенного одним и тем же акушером дважды на одной и той же выборке (пациенте) с использованием одних и тех же методов (техник) в разные промежутки времени. Различия между наблюдателями (между двумя разными исследователями) получают, когда обзор проводится дважды двумя или более разными акушерами с использованием одних и тех же методик (методов) на одной и той же выборке (пациенте) в разные промежутки времени.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты представлены в виде таблиц и графиков.

Разница в количестве женщин по форме рубца в зависимости от типа кесарева сечения / вагинальных родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 88,69, p <0,0001. (Фигура ).

Разница в толщине рубца в зависимости от родоразрешения — статистически значимая высокая. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 82.837, р <0,0001. (Фигура ).

Толщина рубца.

Разница в количестве женщин по непрерывности рубца в зависимости от типа родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 81,510, p <0,0001. (Фигура ).

Разница во внешней границе рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 75.878, р <0,0001. (Фигура ).

Различие в эхогенном строении нижнего сегмента матки в зависимости от вида родоразрешения имеет высокую статистическую значимость. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 69,449, p <0,001. (Фигура ).

Эхогенное строение нижнего сегмента матки.

Разница в васкуляризации рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 51.617, р <0,001. (Фигура ).

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. По сумме баллов производится оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. (Таблица ).

Таблица 1

Параметры, которые оцениваются с помощью УЗИ (по Попову и др., 1994)

На основе этой оценки мы решим, завершить ли роды естественным путем или снова путем кесарева сечения. (Таблица ).

Если оценка 9–14, будут использоваться вагинальные роды.Оценка менее 9 приводит к повторному кесареву сечению. (Таблица ).

Таблица 3

Оценка рубца на матке

В случае, если толщина рубца меньше обрезанного или менее 2,5 мм, оценка не будет применяться. У этих матерей будут роды хирургическим путем.

5. ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности нижнего сегмента матки, учитывая тонкий мышечный слой и плохую васкуляризацию, делают его выборочным местом для разреза, а также сопротивлением «locus minoris» к разрыву матки.Особо опасными считаются беременность и роды после предыдущего кесарева сечения из-за рубцовой ткани, которая еще больше угрожает области нижнего сегмента матки (LUS).

Хорошее состояние нижнего сегмента матки (LUS) с соответствующими мерами предосторожности и интенсивным внутриродовым контролем снижает риск разрыва рубца и обеспечивает успешное завершение таких беременностей вагинально (9, 10).

Среди последних исследований группы французских авторов, основанных на результатах, полученных при анализе рубца нижнего сегмента матки, LUS у 642 пациенток пришел к выводу, что риск разрыва рубца зависит от измеренного истончения LUS. на 37 неделе беременности (11).

Возможность интенсивного наблюдения за родами и связанных с ними применений вне токографии дает нам большую безопасность и лучшее понимание деятельности матки и, таким образом, снижает риск разрыва матки. Таким образом, в последнее время все чаще решаются на вагинальные роды.

Исследование Asakura et al. (2000) на основе измерения толщины нижнего сегмента матки как показателя расхождения рубца на матке. «Отсечка» нижнего сегмента матки составила 1,6 мм. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составила 77.8% и 88,6% соответственно. В то же время прогностическая ценность положительного результата УЗИ составила 25,9%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 98,7% (Asakura H et al., 2000). В другом исследовании (Лебедев и др., 1991) (12) с помощью сонографии был проанализирован миометрий матки и определены следующие критерии:

Миометрий, адекватный для вагинальных родов: V-образная форма нижнего сегмента матки, минимальная толщина 3-4 мм. , непрерывный контур нижнего сегмента матки, однородная эхоструктура или структуры с небольшими участками повышенной эхогенности.

Миометрий, неадекватный для вагинальных родов: баллонная форма нижнего сегмента матки, толщина менее 3 мм, прерывистость маточных структур, преобладание участков повышенной эхогенности в области рубца (12).

Исследование Flamma et al. (1988) (13) изучали процент успешных вагинальных родов у беременных, родивших ранее путем кесарева сечения. 74% беременных, перенесших ранее кесарево сечение, родились успешно без значительной материнской и внутриутробной смертности.Заключение Flamma et al. заключается в том, что вагинальные роды возможны и безопасны для большинства пациенток, которые ранее рожали путем кесарева сечения. Bujold E., Pasquier JC. В литературе были опубликованы ультразвуковые исследования, касающиеся толщины нижнего сегмента матки в отношении риска отделения рубца и разрыва матки во время родов у женщин, родивших ребенка с помощью кесарева сечения. Частота отделения рубца во время родов составила 7%. Анализ толщины нижнего сегмента матки показал, что нижний сегмент матки толщиной 2 мм и менее был обнаружен у 17.4% женщин и что у 22% из них произошло отделение рубца. У 3,4% пациентов, у которых рубец был толще 2 мм, было обнаружено расслоение рубца. Толщина рубца от 3,0 до 3,5 мм обнаружена в 36% случаев, из них в 18% случаев — отрыв рубца. В исследовании сделан вывод о том, что толщина нижнего сегмента матки 2 мм и 3,0–3,5 мм связана с риском разделительных рубцов на матке во время беременности и родов.

Толщина нижнего сегмента матки от 3.0–3,5 мм связаны с очень низким риском отделения рубца на матке от предыдущего кесарева сечения, и у этих пациенток возможны роды через естественные родовые пути. Пациенты с толщиной нижнего сегмента матки менее 2,0 мм имеют высокий риск отделения рубца на матке (14).

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета относится к группе медицинских учреждений с высоким уровнем кесарева сечения (более 25%). Частота самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения снижается.Многомерная цветная допплерография — это «золотой стандарт» в оценке качества рубца после предыдущего кесарева сечения и способности к самопроизвольным родам.

Толщина рубца после предыдущего кесарева сечения, или «отрезанного», составляет 3,5 мм и более. Однородность рубца — это атрибут, который влияет на качество рубца. Треугольная форма рубца при оценке качества рубца. Качественно более высокое качество перфузии вокруг рубца при оценке величины рубца (обнаружено с помощью цветного допплера).Объемный рубец 3D верифицирован — это новый метод оценки самого важного атрибута качества рубца, и его «обрезка» в нашем исследовании составляет до 10 см.

Четность не имеет решающего значения при оценке рубца. Более длительный интервал времени после предыдущего кесарева сечения дает более качественные признаки рубца. В повседневной акушерской практике должны использоваться многомерные методы и методы обычных ультразвуковых методов для оценки соответствующих качественных признаков рубца на матке и спонтанных решений, безопасных предстоящих родов.На основании полученных результатов мы делаем вывод, что ультразвуковое измерение толщины LUS (нижнего сегмента матки) имеет практическое применение при принятии решения о способе беременности у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Конфликт интересов

Не заявлено.

ССЫЛКИ

1. Danforth DN, Evanston I, lvy AC. Нижний сегмент матки. Am J Obstet Gynecol. 1949; 57: 831–841. [PubMed] [Google Scholar] 2. Pozovski J, Poreba R, Buchcz P.Беременность и роды после операций на матке. Ginekol Pol. 2003. 74: 98–101. [PubMed] [Google Scholar] 3. Леунг А.С., Фермер Р.М., Леунг Е.К., Медеарис А.Л., Пол Р.Х. Факторы риска, связанные с разрывом матки во время пробных родов после кесарева сечения: исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1358–1363. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лидон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П. Риск разрыва матки во время родов у женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение. N Engl J Med. 2001; 345: 3–8.[PubMed] [Google Scholar] 5. Армстронг В., Хансен В.Ф., Ван Вурхис Б.Дж. Обнаружение рубцов после кесарева сечения трансвагинальным ультразвуком. Obstet Gynecol. 2003. 101: 61–65. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бетесда, Мэриленд: Военно-морской медицинский научно-исследовательский институт США; 1949. [Google Scholar] 7. Hebrang A, Lovrencic M. (urednici) Radiologija. 2. Загреб: Медицинская Наклада; 2001. [Google Scholar] 8. Попов И. Ультразвуковая оценка рубца после перенесенного кесарева сечения. Акуш Гинекол (София) 1994; 33: 10–12. [PubMed] [Google Scholar] 9.Flam BI. Вагинальные роды после кесарева сечения: противоречия старое и новое. Clin Obstet Gynccol. 1985. 138: 120–123. [Google Scholar] 10. Lavin J, Stcphens R, Miodovnik M, Barden T. Вагинальные роды у пациентов с предшествующей операцией кесарева сечения. Obstet Gynecol. 1982; 59: 135–138. [PubMed] [Google Scholar] 11. Rozcnbcrg P, Goffinct F, Phillipe HJ, Nisand I. Ультрасонографические измерения нижнего сегмента матки для оценки риска дефектов рубцовой матки. Ланцет. 1996; 347 (8997): 1. 281. [PubMed] [Google Scholar] 12.Лебедев В.А., Стрижаков А.Н., Желнезов Б.И. Эхографические и морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке. Акуш Гинекол. 1991; 8: 44–49. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фламм Б.Л., Лим О.В., Джонс С., Фэллон Д., Ньюман Л.А., Мантис Дж. К.. Вагинальные роды после кесарева сечения: результаты многоцентрового исследования. Am J Obstet Gynecol. 1998. 158: 1079–1084. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ван CB, Chiu WWC, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Дефект рубца после кесарева сечения: корреляция между количеством кесарева сечения, размером дефекта, клиническими симптомами и положением матки.Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2009. 34 (1): 85–89. [PubMed] [Google Scholar]

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОЦЕНКА ШРАМА МАТКИ ПОСЛЕ КЕСАРЕЙСКОГО РАЗРЕЗА

Acta Inform Med. 2012 сен; 20 (3): 149–153.

Ejub Basic

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

Весна Басик-Цеткович

2 Институт переливания крови Гинекологии

, Сараево, Герцеговина, 9164, Герцеговина, Сараево и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Адмир Рама

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

62 Клинический центр гинекологии и гинекологии Гинекологии 1 Университета Сараево, Босния и Герцеговина

2 Институт переливания крови, Сараево, Босния и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Автор для переписки: Ejub Basic, MD, PhD.Клиника гинекологии и акушерства. Клинический центр Сараевского университета, Сараево. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 15 июня 2012 г .; Принято 30 июля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Introduction:

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, а процент успешных родов увеличился. Достижения в хирургических методах, развитие анестезиологических услуг, в частности эндотрахеальной анестезии, высококачественное послеоперационное лечение с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения. Прогресс и развитие неонатальных служб и интенсивной терапии новорожденных позволяют обеспечить высокую выживаемость новорожденных.Осложнения после кесарева сечения уменьшились, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также материалов для шитья резко уменьшило все формы послеродовой инфекции.

Цель:

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

Материал и методы:

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. На основании суммы баллов была сделана оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и было принято решение о завершении родов естественным путем или повторном кесаревом сечении.Мы провели проспективное исследование 108 беременных женщин. Анализировались: форма рубца, толщина (утолщение), непрерывность, граница рубца, повторяющая структуру нижнего сегмента матки и объем рубца. Треугольная форма рубца, качественно более богатая перфузия и подтвержденный методом 3D объем до 10 см — признаки качества рубца.

Заключение:

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что ультразвуковая оценка качества рубца имеет практическое применение при принятии решения о способе родоразрешения у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Ключевые слова: нижний сегмент матки, УЗИ, кесарево сечение.

1. ВВЕДЕНИЕ

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, но процент успешных родов увеличился. Это результат хорошего отбора матерей и адекватного качества ультразвуковой оценки рубца на матке. Раньше единственным показанием для кесарева сечения было сужение таза. Со временем к нему были добавлены другие показания, такие как эклампсия, миоматозная матка, нефрит, Vicium cordis, рак вульвы, предлежание плаценты и т. Д.В настоящее время частота кесарева сечения увеличивается с увеличением участия по показаниям плода. Выживаемость матери и плода увеличивается, поэтому для снижения смертности плода, находящегося под угрозой исчезновения, начинают применять кесарево сечение.

Достижения в хирургических техниках, развитие анестезиологических услуг, особенно эндотрахеальной анестезии, качество послеоперационного ухода с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения.Успеху и развитию неонатальной службы и интенсивной терапии новорожденных способствует также высокая выживаемость новорожденных. Осложнения после кесарева сечения были уменьшены, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также сшивающими материалами резко уменьшило все формы послеродовой инфекции. Частота кесарева сечения увеличивается из года в год. Следствием этого является то, что кесарево сечение в гинекологических и акушерских учреждениях суверена занимает первое место как наиболее предпочтительная операционная процедура.Столь высокий процент кесарева сечения во многом повлиял на увеличение количества повторных кесарева сечения. Анализируя большинство акушерских показаний, большая часть принадлежит к предыдущему кесареву сечению.

Несмотря на многочисленные исследования, которые показывают очень низкий риск разрыва матки при естественных родах после предыдущего кесарева сечения (разрыв матки 0,2–0,7%) и очень высокую эффективность родов (70-85%), выполнялись рекомендации большого числа врачей. ведущих ассоциаций гинекологов и акушеров о безопасных родах, частота повторного кесарева сечения постоянно растет.

Многие исследования показали, что при использовании кесарева сечения необходимо учитывать факт большого риска для матери, который связан с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с естественным завершением родов. В послеоперационном периоде повышается риск инфицирования, особенно в случае преждевременного разрыва плодных оболочек. Если показания для предыдущего кесарева сечения исходили от плода: дистресс плода, предлежание плаценты, тазовое предлежание, неблагоприятное положение плода, затяжные роды, а теперь этих показаний нет, вы можете попробовать пробные роды через естественные родовые пути без угрозы для плода или ребенка. мама.Риск, который существует, когда он связан с незнанием рубца на матке и возможностью разрыва матки во время родов через естественные родовые пути.

Морфологические и функциональные свойства рубца на матке в повседневной практике в значительной степени являются субъективной оценкой, основанной на пальпации, бимануальном исследовании и ультразвуковом измерении толщины и оценке рубцов. В 1875 г. Bandl ввел в клиническую практику термин нижний сегмент матки (LUS). В 1905 г. Ашофф описал верхнюю границу LUS и тела как ostium internum anatomicum, а ниже шейки матки как ostium internum histologicum (1).

Запланированные роды через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения применимы к любой женщине, у которой ранее были роды с помощью кесарева сечения, и принимает решение о естественных родах. Если у женщины роды естественным путем после предыдущего кесарева сечения, роды считаются успешными. Если беременность завершилась повторным кесаревым сечением, оно считается неудачным.

2. ЦЕЛЬ

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

3.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было наблюдательным, проспективным и когортным. В нем приняли участие 108 женщин в течение одного года, и он проводился в клинике гинекологии и акушерства Клинического центра Университета Сараево.

Критерии включения в исследование:

Беременные женщины, ранее родившие путем кесарева сечения один раз с неограниченным количеством родов через естественные родовые пути.

* Беременные, перенесшие гистеротомию на низком поперечном срезе.

* Беременные женщины, подписавшие письменное согласие на участие в исследовании.

* Беременные женщины, у которых зачатие плода было затылочным положением головы и задним положением головы у плода с массой тела до 2500 г. Беременные женщины до 42 лет. Одноплодная беременность без аномалий плода. Гестационный возраст старше 35 недель.

Критерии исключения из исследования:

  • Абсолютные показания для кесарева сечения (абсолютные, когда роды заканчиваются в интересах матери или ребенка или обоих, потому что их жизнь находится в непосредственной опасности).

  • Привычная гибель плода.

  • Аномалии вращения головы ребенка.

  • Женщины, у которых все предыдущие беременности родились естественным путем.

  • Женщины, ранее перенесшие операцию на матке по другим причинам или рубцу неясной этиологии (2).

  • Макросомия плода (3).

  • Все предлежания плода, кроме затылочного и заднезаднего положения головы у плодов с массой тела до 2500 г.

  • Беременность двойней.

  • Женщины старше 40 лет, особенно после длительного лечения бесплодия.

  • Индукция труда (4).

  • Нарушение ЧСС плода (определяется с помощью КТГ).

  • Женщины с аномалиями матки, такими как двурогая матка (5).

  • Гестационный возраст до 35 недель.

  • Эпидуральная анестезия.

  • Индукция труда.

  • Женщины, ранее перенесшие гистеротомию с помощью Т-образного сечения (
    Виго).

  • Вторичная инерция матки (3).

  • Тетания матки / «Расстройство остановки активной фазы» (3).

Ультразвук 2D

Ультразвук 2D в настоящее время считается основным методом «визуализации» анатомических структур в акушерстве. Это стандартный (традиционный) метод создания изображений, состоящих из серии тонких слайдов. В один момент времени можно просмотреть только один слайд.

3D-УЗИ

3D-УЗИ считается более продвинутой технологией, которая используется только в особых случаях (неясных) проблем, подобных этой, с рубцом матки, возникшим в результате предшествующего кесарева сечения. Трехмерная технология предоставляет возможности мультисрезов, которые до сих пор обеспечивали только компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (6).

Цветной допплер

Цветной и цветной допплер — это широко распространенный полуколичественный метод, который входит в стандарт большинства современных ультразвуковых аппаратов.У нее большое преимущество в том, что она быстро показывает, где количественно измерить кровоток, и в этом смысле важна для быстрой ориентации и определения области патологического кровотока (7).

При ультразвуковом исследовании рубцов на матке проанализированы:

  • Форма рубцевания.

  • Толщина (утолщение).

  • Непрерывность.

  • Наружный край рубца.

  • Эхо-структура нижнего сегмента матки (также известна как Сверхзвуковые критерии, Попов и др., 1994) (8).

  • Объем рубца.

Контроль качества обеспечивается «надежностью между и внутри наблюдателя». Надежность внутри наблюдателя (один и тот же исследователь) или метод вариации — выводится из обзора, проведенного одним и тем же акушером дважды на одной и той же выборке (пациенте) с использованием одних и тех же методов (техник) в разные промежутки времени. Различия между наблюдателями (между двумя разными исследователями) получают, когда обзор проводится дважды двумя или более разными акушерами с использованием одних и тех же методик (методов) на одной и той же выборке (пациенте) в разные промежутки времени.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты представлены в виде таблиц и графиков.

Разница в количестве женщин по форме рубца в зависимости от типа кесарева сечения / вагинальных родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 88,69, p <0,0001. (Фигура ).

Разница в толщине рубца в зависимости от родоразрешения — статистически значимая высокая. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 82.837, р <0,0001. (Фигура ).

Толщина рубца.

Разница в количестве женщин по непрерывности рубца в зависимости от типа родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 81,510, p <0,0001. (Фигура ).

Разница во внешней границе рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 75.878, р <0,0001. (Фигура ).

Различие в эхогенном строении нижнего сегмента матки в зависимости от вида родоразрешения имеет высокую статистическую значимость. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 69,449, p <0,001. (Фигура ).

Эхогенное строение нижнего сегмента матки.

Разница в васкуляризации рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 51.617, р <0,001. (Фигура ).

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. По сумме баллов производится оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. (Таблица ).

Таблица 1

Параметры, которые оцениваются с помощью УЗИ (по Попову и др., 1994)

На основе этой оценки мы решим, завершить ли роды естественным путем или снова путем кесарева сечения. (Таблица ).

Если оценка 9–14, будут использоваться вагинальные роды.Оценка менее 9 приводит к повторному кесареву сечению. (Таблица ).

Таблица 3

Оценка рубца на матке

В случае, если толщина рубца меньше обрезанного или менее 2,5 мм, оценка не будет применяться. У этих матерей будут роды хирургическим путем.

5. ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности нижнего сегмента матки, учитывая тонкий мышечный слой и плохую васкуляризацию, делают его выборочным местом для разреза, а также сопротивлением «locus minoris» к разрыву матки.Особо опасными считаются беременность и роды после предыдущего кесарева сечения из-за рубцовой ткани, которая еще больше угрожает области нижнего сегмента матки (LUS).

Хорошее состояние нижнего сегмента матки (LUS) с соответствующими мерами предосторожности и интенсивным внутриродовым контролем снижает риск разрыва рубца и обеспечивает успешное завершение таких беременностей вагинально (9, 10).

Среди последних исследований группы французских авторов, основанных на результатах, полученных при анализе рубца нижнего сегмента матки, LUS у 642 пациенток пришел к выводу, что риск разрыва рубца зависит от измеренного истончения LUS. на 37 неделе беременности (11).

Возможность интенсивного наблюдения за родами и связанных с ними применений вне токографии дает нам большую безопасность и лучшее понимание деятельности матки и, таким образом, снижает риск разрыва матки. Таким образом, в последнее время все чаще решаются на вагинальные роды.

Исследование Asakura et al. (2000) на основе измерения толщины нижнего сегмента матки как показателя расхождения рубца на матке. «Отсечка» нижнего сегмента матки составила 1,6 мм. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составила 77.8% и 88,6% соответственно. В то же время прогностическая ценность положительного результата УЗИ составила 25,9%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 98,7% (Asakura H et al., 2000). В другом исследовании (Лебедев и др., 1991) (12) с помощью сонографии был проанализирован миометрий матки и определены следующие критерии:

Миометрий, адекватный для вагинальных родов: V-образная форма нижнего сегмента матки, минимальная толщина 3-4 мм. , непрерывный контур нижнего сегмента матки, однородная эхоструктура или структуры с небольшими участками повышенной эхогенности.

Миометрий, неадекватный для вагинальных родов: баллонная форма нижнего сегмента матки, толщина менее 3 мм, прерывистость маточных структур, преобладание участков повышенной эхогенности в области рубца (12).

Исследование Flamma et al. (1988) (13) изучали процент успешных вагинальных родов у беременных, родивших ранее путем кесарева сечения. 74% беременных, перенесших ранее кесарево сечение, родились успешно без значительной материнской и внутриутробной смертности.Заключение Flamma et al. заключается в том, что вагинальные роды возможны и безопасны для большинства пациенток, которые ранее рожали путем кесарева сечения. Bujold E., Pasquier JC. В литературе были опубликованы ультразвуковые исследования, касающиеся толщины нижнего сегмента матки в отношении риска отделения рубца и разрыва матки во время родов у женщин, родивших ребенка с помощью кесарева сечения. Частота отделения рубца во время родов составила 7%. Анализ толщины нижнего сегмента матки показал, что нижний сегмент матки толщиной 2 мм и менее был обнаружен у 17.4% женщин и что у 22% из них произошло отделение рубца. У 3,4% пациентов, у которых рубец был толще 2 мм, было обнаружено расслоение рубца. Толщина рубца от 3,0 до 3,5 мм обнаружена в 36% случаев, из них в 18% случаев — отрыв рубца. В исследовании сделан вывод о том, что толщина нижнего сегмента матки 2 мм и 3,0–3,5 мм связана с риском разделительных рубцов на матке во время беременности и родов.

Толщина нижнего сегмента матки от 3.0–3,5 мм связаны с очень низким риском отделения рубца на матке от предыдущего кесарева сечения, и у этих пациенток возможны роды через естественные родовые пути. Пациенты с толщиной нижнего сегмента матки менее 2,0 мм имеют высокий риск отделения рубца на матке (14).

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета относится к группе медицинских учреждений с высоким уровнем кесарева сечения (более 25%). Частота самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения снижается.Многомерная цветная допплерография — это «золотой стандарт» в оценке качества рубца после предыдущего кесарева сечения и способности к самопроизвольным родам.

Толщина рубца после предыдущего кесарева сечения, или «отрезанного», составляет 3,5 мм и более. Однородность рубца — это атрибут, который влияет на качество рубца. Треугольная форма рубца при оценке качества рубца. Качественно более высокое качество перфузии вокруг рубца при оценке величины рубца (обнаружено с помощью цветного допплера).Объемный рубец 3D верифицирован — это новый метод оценки самого важного атрибута качества рубца, и его «обрезка» в нашем исследовании составляет до 10 см.

Четность не имеет решающего значения при оценке рубца. Более длительный интервал времени после предыдущего кесарева сечения дает более качественные признаки рубца. В повседневной акушерской практике должны использоваться многомерные методы и методы обычных ультразвуковых методов для оценки соответствующих качественных признаков рубца на матке и спонтанных решений, безопасных предстоящих родов.На основании полученных результатов мы делаем вывод, что ультразвуковое измерение толщины LUS (нижнего сегмента матки) имеет практическое применение при принятии решения о способе беременности у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Конфликт интересов

Не заявлено.

ССЫЛКИ

1. Danforth DN, Evanston I, lvy AC. Нижний сегмент матки. Am J Obstet Gynecol. 1949; 57: 831–841. [PubMed] [Google Scholar] 2. Pozovski J, Poreba R, Buchcz P.Беременность и роды после операций на матке. Ginekol Pol. 2003. 74: 98–101. [PubMed] [Google Scholar] 3. Леунг А.С., Фермер Р.М., Леунг Е.К., Медеарис А.Л., Пол Р.Х. Факторы риска, связанные с разрывом матки во время пробных родов после кесарева сечения: исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1358–1363. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лидон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П. Риск разрыва матки во время родов у женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение. N Engl J Med. 2001; 345: 3–8.[PubMed] [Google Scholar] 5. Армстронг В., Хансен В.Ф., Ван Вурхис Б.Дж. Обнаружение рубцов после кесарева сечения трансвагинальным ультразвуком. Obstet Gynecol. 2003. 101: 61–65. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бетесда, Мэриленд: Военно-морской медицинский научно-исследовательский институт США; 1949. [Google Scholar] 7. Hebrang A, Lovrencic M. (urednici) Radiologija. 2. Загреб: Медицинская Наклада; 2001. [Google Scholar] 8. Попов И. Ультразвуковая оценка рубца после перенесенного кесарева сечения. Акуш Гинекол (София) 1994; 33: 10–12. [PubMed] [Google Scholar] 9.Flam BI. Вагинальные роды после кесарева сечения: противоречия старое и новое. Clin Obstet Gynccol. 1985. 138: 120–123. [Google Scholar] 10. Lavin J, Stcphens R, Miodovnik M, Barden T. Вагинальные роды у пациентов с предшествующей операцией кесарева сечения. Obstet Gynecol. 1982; 59: 135–138. [PubMed] [Google Scholar] 11. Rozcnbcrg P, Goffinct F, Phillipe HJ, Nisand I. Ультрасонографические измерения нижнего сегмента матки для оценки риска дефектов рубцовой матки. Ланцет. 1996; 347 (8997): 1. 281. [PubMed] [Google Scholar] 12.Лебедев В.А., Стрижаков А.Н., Желнезов Б.И. Эхографические и морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке. Акуш Гинекол. 1991; 8: 44–49. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фламм Б.Л., Лим О.В., Джонс С., Фэллон Д., Ньюман Л.А., Мантис Дж. К.. Вагинальные роды после кесарева сечения: результаты многоцентрового исследования. Am J Obstet Gynecol. 1998. 158: 1079–1084. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ван CB, Chiu WWC, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Дефект рубца после кесарева сечения: корреляция между количеством кесарева сечения, размером дефекта, клиническими симптомами и положением матки.Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2009. 34 (1): 85–89. [PubMed] [Google Scholar]

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОЦЕНКА ШРАМА МАТКИ ПОСЛЕ КЕСАРЕЙСКОГО РАЗРЕЗА

Acta Inform Med. 2012 сен; 20 (3): 149–153.

Ejub Basic

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

Весна Басик-Цеткович

2 Институт переливания крови Гинекологии

, Сараево, Герцеговина, 9164, Герцеговина, Сараево и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Адмир Рама

1 Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета, Босния и Герцеговина

62 Клинический центр гинекологии и гинекологии Гинекологии 1 Университета Сараево, Босния и Герцеговина

2 Институт переливания крови, Сараево, Босния и Герцеговина

3 Частная гинекологическая практика, Ливно, Босния и Герцеговина

Автор для переписки: Ejub Basic, MD, PhD.Клиника гинекологии и акушерства. Клинический центр Сараевского университета, Сараево. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 15 июня 2012 г .; Принято 30 июля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Introduction:

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, а процент успешных родов увеличился. Достижения в хирургических методах, развитие анестезиологических услуг, в частности эндотрахеальной анестезии, высококачественное послеоперационное лечение с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения. Прогресс и развитие неонатальных служб и интенсивной терапии новорожденных позволяют обеспечить высокую выживаемость новорожденных.Осложнения после кесарева сечения уменьшились, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также материалов для шитья резко уменьшило все формы послеродовой инфекции.

Цель:

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

Материал и методы:

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. На основании суммы баллов была сделана оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и было принято решение о завершении родов естественным путем или повторном кесаревом сечении.Мы провели проспективное исследование 108 беременных женщин. Анализировались: форма рубца, толщина (утолщение), непрерывность, граница рубца, повторяющая структуру нижнего сегмента матки и объем рубца. Треугольная форма рубца, качественно более богатая перфузия и подтвержденный методом 3D объем до 10 см — признаки качества рубца.

Заключение:

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что ультразвуковая оценка качества рубца имеет практическое применение при принятии решения о способе родоразрешения у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Ключевые слова: нижний сегмент матки, УЗИ, кесарево сечение.

1. ВВЕДЕНИЕ

Частота попыток вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения снизилась, но процент успешных родов увеличился. Это результат хорошего отбора матерей и адекватного качества ультразвуковой оценки рубца на матке. Раньше единственным показанием для кесарева сечения было сужение таза. Со временем к нему были добавлены другие показания, такие как эклампсия, миоматозная матка, нефрит, Vicium cordis, рак вульвы, предлежание плаценты и т. Д.В настоящее время частота кесарева сечения увеличивается с увеличением участия по показаниям плода. Выживаемость матери и плода увеличивается, поэтому для снижения смертности плода, находящегося под угрозой исчезновения, начинают применять кесарево сечение.

Достижения в хирургических техниках, развитие анестезиологических услуг, особенно эндотрахеальной анестезии, качество послеоперационного ухода с сердечно-сосудистой, респираторной и биохимической реанимацией, значительно снижают материнскую смертность и заболеваемость после кесарева сечения.Успеху и развитию неонатальной службы и интенсивной терапии новорожденных способствует также высокая выживаемость новорожденных. Осложнения после кесарева сечения были уменьшены, а введение профилактики и терапии мощными антибиотиками, а также сшивающими материалами резко уменьшило все формы послеродовой инфекции. Частота кесарева сечения увеличивается из года в год. Следствием этого является то, что кесарево сечение в гинекологических и акушерских учреждениях суверена занимает первое место как наиболее предпочтительная операционная процедура.Столь высокий процент кесарева сечения во многом повлиял на увеличение количества повторных кесарева сечения. Анализируя большинство акушерских показаний, большая часть принадлежит к предыдущему кесареву сечению.

Несмотря на многочисленные исследования, которые показывают очень низкий риск разрыва матки при естественных родах после предыдущего кесарева сечения (разрыв матки 0,2–0,7%) и очень высокую эффективность родов (70-85%), выполнялись рекомендации большого числа врачей. ведущих ассоциаций гинекологов и акушеров о безопасных родах, частота повторного кесарева сечения постоянно растет.

Многие исследования показали, что при использовании кесарева сечения необходимо учитывать факт большого риска для матери, который связан с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с естественным завершением родов. В послеоперационном периоде повышается риск инфицирования, особенно в случае преждевременного разрыва плодных оболочек. Если показания для предыдущего кесарева сечения исходили от плода: дистресс плода, предлежание плаценты, тазовое предлежание, неблагоприятное положение плода, затяжные роды, а теперь этих показаний нет, вы можете попробовать пробные роды через естественные родовые пути без угрозы для плода или ребенка. мама.Риск, который существует, когда он связан с незнанием рубца на матке и возможностью разрыва матки во время родов через естественные родовые пути.

Морфологические и функциональные свойства рубца на матке в повседневной практике в значительной степени являются субъективной оценкой, основанной на пальпации, бимануальном исследовании и ультразвуковом измерении толщины и оценке рубцов. В 1875 г. Bandl ввел в клиническую практику термин нижний сегмент матки (LUS). В 1905 г. Ашофф описал верхнюю границу LUS и тела как ostium internum anatomicum, а ниже шейки матки как ostium internum histologicum (1).

Запланированные роды через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения применимы к любой женщине, у которой ранее были роды с помощью кесарева сечения, и принимает решение о естественных родах. Если у женщины роды естественным путем после предыдущего кесарева сечения, роды считаются успешными. Если беременность завершилась повторным кесаревым сечением, оно считается неудачным.

2. ЦЕЛЬ

Цель заключалась в том, чтобы установить значение измерения параметров, которые оцениваются с помощью ультразвука.

3.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было наблюдательным, проспективным и когортным. В нем приняли участие 108 женщин в течение одного года, и он проводился в клинике гинекологии и акушерства Клинического центра Университета Сараево.

Критерии включения в исследование:

Беременные женщины, ранее родившие путем кесарева сечения один раз с неограниченным количеством родов через естественные родовые пути.

* Беременные, перенесшие гистеротомию на низком поперечном срезе.

* Беременные женщины, подписавшие письменное согласие на участие в исследовании.

* Беременные женщины, у которых зачатие плода было затылочным положением головы и задним положением головы у плода с массой тела до 2500 г. Беременные женщины до 42 лет. Одноплодная беременность без аномалий плода. Гестационный возраст старше 35 недель.

Критерии исключения из исследования:

  • Абсолютные показания для кесарева сечения (абсолютные, когда роды заканчиваются в интересах матери или ребенка или обоих, потому что их жизнь находится в непосредственной опасности).

  • Привычная гибель плода.

  • Аномалии вращения головы ребенка.

  • Женщины, у которых все предыдущие беременности родились естественным путем.

  • Женщины, ранее перенесшие операцию на матке по другим причинам или рубцу неясной этиологии (2).

  • Макросомия плода (3).

  • Все предлежания плода, кроме затылочного и заднезаднего положения головы у плодов с массой тела до 2500 г.

  • Беременность двойней.

  • Женщины старше 40 лет, особенно после длительного лечения бесплодия.

  • Индукция труда (4).

  • Нарушение ЧСС плода (определяется с помощью КТГ).

  • Женщины с аномалиями матки, такими как двурогая матка (5).

  • Гестационный возраст до 35 недель.

  • Эпидуральная анестезия.

  • Индукция труда.

  • Женщины, ранее перенесшие гистеротомию с помощью Т-образного сечения (
    Виго).

  • Вторичная инерция матки (3).

  • Тетания матки / «Расстройство остановки активной фазы» (3).

Ультразвук 2D

Ультразвук 2D в настоящее время считается основным методом «визуализации» анатомических структур в акушерстве. Это стандартный (традиционный) метод создания изображений, состоящих из серии тонких слайдов. В один момент времени можно просмотреть только один слайд.

3D-УЗИ

3D-УЗИ считается более продвинутой технологией, которая используется только в особых случаях (неясных) проблем, подобных этой, с рубцом матки, возникшим в результате предшествующего кесарева сечения. Трехмерная технология предоставляет возможности мультисрезов, которые до сих пор обеспечивали только компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (6).

Цветной допплер

Цветной и цветной допплер — это широко распространенный полуколичественный метод, который входит в стандарт большинства современных ультразвуковых аппаратов.У нее большое преимущество в том, что она быстро показывает, где количественно измерить кровоток, и в этом смысле важна для быстрой ориентации и определения области патологического кровотока (7).

При ультразвуковом исследовании рубцов на матке проанализированы:

  • Форма рубцевания.

  • Толщина (утолщение).

  • Непрерывность.

  • Наружный край рубца.

  • Эхо-структура нижнего сегмента матки (также известна как Сверхзвуковые критерии, Попов и др., 1994) (8).

  • Объем рубца.

Контроль качества обеспечивается «надежностью между и внутри наблюдателя». Надежность внутри наблюдателя (один и тот же исследователь) или метод вариации — выводится из обзора, проведенного одним и тем же акушером дважды на одной и той же выборке (пациенте) с использованием одних и тех же методов (техник) в разные промежутки времени. Различия между наблюдателями (между двумя разными исследователями) получают, когда обзор проводится дважды двумя или более разными акушерами с использованием одних и тех же методик (методов) на одной и той же выборке (пациенте) в разные промежутки времени.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты представлены в виде таблиц и графиков.

Разница в количестве женщин по форме рубца в зависимости от типа кесарева сечения / вагинальных родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 88,69, p <0,0001. (Фигура ).

Разница в толщине рубца в зависимости от родоразрешения — статистически значимая высокая. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 82.837, р <0,0001. (Фигура ).

Толщина рубца.

Разница в количестве женщин по непрерывности рубца в зависимости от типа родов статистически значима. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 81,510, p <0,0001. (Фигура ).

Разница во внешней границе рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 75.878, р <0,0001. (Фигура ).

Различие в эхогенном строении нижнего сегмента матки в зависимости от вида родоразрешения имеет высокую статистическую значимость. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 69,449, p <0,001. (Фигура ).

Эхогенное строение нижнего сегмента матки.

Разница в васкуляризации рубца между женщинами, перенесшими кесарево сечение / вагинальные роды, является статистически значимой. Значение критерия хи-квадрат: χ 2 = 51.617, р <0,001. (Фигура ).

Каждый из измеренных параметров оценивался в баллах. Сумма баллов указана в таблицах. По сумме баллов производится оценка рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. (Таблица ).

Таблица 1

Параметры, которые оцениваются с помощью УЗИ (по Попову и др., 1994)

На основе этой оценки мы решим, завершить ли роды естественным путем или снова путем кесарева сечения. (Таблица ).

Если оценка 9–14, будут использоваться вагинальные роды.Оценка менее 9 приводит к повторному кесареву сечению. (Таблица ).

Таблица 3

Оценка рубца на матке

В случае, если толщина рубца меньше обрезанного или менее 2,5 мм, оценка не будет применяться. У этих матерей будут роды хирургическим путем.

5. ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности нижнего сегмента матки, учитывая тонкий мышечный слой и плохую васкуляризацию, делают его выборочным местом для разреза, а также сопротивлением «locus minoris» к разрыву матки.Особо опасными считаются беременность и роды после предыдущего кесарева сечения из-за рубцовой ткани, которая еще больше угрожает области нижнего сегмента матки (LUS).

Хорошее состояние нижнего сегмента матки (LUS) с соответствующими мерами предосторожности и интенсивным внутриродовым контролем снижает риск разрыва рубца и обеспечивает успешное завершение таких беременностей вагинально (9, 10).

Среди последних исследований группы французских авторов, основанных на результатах, полученных при анализе рубца нижнего сегмента матки, LUS у 642 пациенток пришел к выводу, что риск разрыва рубца зависит от измеренного истончения LUS. на 37 неделе беременности (11).

Возможность интенсивного наблюдения за родами и связанных с ними применений вне токографии дает нам большую безопасность и лучшее понимание деятельности матки и, таким образом, снижает риск разрыва матки. Таким образом, в последнее время все чаще решаются на вагинальные роды.

Исследование Asakura et al. (2000) на основе измерения толщины нижнего сегмента матки как показателя расхождения рубца на матке. «Отсечка» нижнего сегмента матки составила 1,6 мм. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составила 77.8% и 88,6% соответственно. В то же время прогностическая ценность положительного результата УЗИ составила 25,9%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 98,7% (Asakura H et al., 2000). В другом исследовании (Лебедев и др., 1991) (12) с помощью сонографии был проанализирован миометрий матки и определены следующие критерии:

Миометрий, адекватный для вагинальных родов: V-образная форма нижнего сегмента матки, минимальная толщина 3-4 мм. , непрерывный контур нижнего сегмента матки, однородная эхоструктура или структуры с небольшими участками повышенной эхогенности.

Миометрий, неадекватный для вагинальных родов: баллонная форма нижнего сегмента матки, толщина менее 3 мм, прерывистость маточных структур, преобладание участков повышенной эхогенности в области рубца (12).

Исследование Flamma et al. (1988) (13) изучали процент успешных вагинальных родов у беременных, родивших ранее путем кесарева сечения. 74% беременных, перенесших ранее кесарево сечение, родились успешно без значительной материнской и внутриутробной смертности.Заключение Flamma et al. заключается в том, что вагинальные роды возможны и безопасны для большинства пациенток, которые ранее рожали путем кесарева сечения. Bujold E., Pasquier JC. В литературе были опубликованы ультразвуковые исследования, касающиеся толщины нижнего сегмента матки в отношении риска отделения рубца и разрыва матки во время родов у женщин, родивших ребенка с помощью кесарева сечения. Частота отделения рубца во время родов составила 7%. Анализ толщины нижнего сегмента матки показал, что нижний сегмент матки толщиной 2 мм и менее был обнаружен у 17.4% женщин и что у 22% из них произошло отделение рубца. У 3,4% пациентов, у которых рубец был толще 2 мм, было обнаружено расслоение рубца. Толщина рубца от 3,0 до 3,5 мм обнаружена в 36% случаев, из них в 18% случаев — отрыв рубца. В исследовании сделан вывод о том, что толщина нижнего сегмента матки 2 мм и 3,0–3,5 мм связана с риском разделительных рубцов на матке во время беременности и родов.

Толщина нижнего сегмента матки от 3.0–3,5 мм связаны с очень низким риском отделения рубца на матке от предыдущего кесарева сечения, и у этих пациенток возможны роды через естественные родовые пути. Пациенты с толщиной нижнего сегмента матки менее 2,0 мм имеют высокий риск отделения рубца на матке (14).

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиника гинекологии и акушерства, Клинический центр Сараевского университета относится к группе медицинских учреждений с высоким уровнем кесарева сечения (более 25%). Частота самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения снижается.Многомерная цветная допплерография — это «золотой стандарт» в оценке качества рубца после предыдущего кесарева сечения и способности к самопроизвольным родам.

Толщина рубца после предыдущего кесарева сечения, или «отрезанного», составляет 3,5 мм и более. Однородность рубца — это атрибут, который влияет на качество рубца. Треугольная форма рубца при оценке качества рубца. Качественно более высокое качество перфузии вокруг рубца при оценке величины рубца (обнаружено с помощью цветного допплера).Объемный рубец 3D верифицирован — это новый метод оценки самого важного атрибута качества рубца, и его «обрезка» в нашем исследовании составляет до 10 см.

Четность не имеет решающего значения при оценке рубца. Более длительный интервал времени после предыдущего кесарева сечения дает более качественные признаки рубца. В повседневной акушерской практике должны использоваться многомерные методы и методы обычных ультразвуковых методов для оценки соответствующих качественных признаков рубца на матке и спонтанных решений, безопасных предстоящих родов.На основании полученных результатов мы делаем вывод, что ультразвуковое измерение толщины LUS (нижнего сегмента матки) имеет практическое применение при принятии решения о способе беременности у женщин, ранее родивших путем кесарева сечения.

Конфликт интересов

Не заявлено.

ССЫЛКИ

1. Danforth DN, Evanston I, lvy AC. Нижний сегмент матки. Am J Obstet Gynecol. 1949; 57: 831–841. [PubMed] [Google Scholar] 2. Pozovski J, Poreba R, Buchcz P.Беременность и роды после операций на матке. Ginekol Pol. 2003. 74: 98–101. [PubMed] [Google Scholar] 3. Леунг А.С., Фермер Р.М., Леунг Е.К., Медеарис А.Л., Пол Р.Х. Факторы риска, связанные с разрывом матки во время пробных родов после кесарева сечения: исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1358–1363. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лидон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П. Риск разрыва матки во время родов у женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение. N Engl J Med. 2001; 345: 3–8.[PubMed] [Google Scholar] 5. Армстронг В., Хансен В.Ф., Ван Вурхис Б.Дж. Обнаружение рубцов после кесарева сечения трансвагинальным ультразвуком. Obstet Gynecol. 2003. 101: 61–65. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бетесда, Мэриленд: Военно-морской медицинский научно-исследовательский институт США; 1949. [Google Scholar] 7. Hebrang A, Lovrencic M. (urednici) Radiologija. 2. Загреб: Медицинская Наклада; 2001. [Google Scholar] 8. Попов И. Ультразвуковая оценка рубца после перенесенного кесарева сечения. Акуш Гинекол (София) 1994; 33: 10–12. [PubMed] [Google Scholar] 9.Flam BI. Вагинальные роды после кесарева сечения: противоречия старое и новое. Clin Obstet Gynccol. 1985. 138: 120–123. [Google Scholar] 10. Lavin J, Stcphens R, Miodovnik M, Barden T. Вагинальные роды у пациентов с предшествующей операцией кесарева сечения. Obstet Gynecol. 1982; 59: 135–138. [PubMed] [Google Scholar] 11. Rozcnbcrg P, Goffinct F, Phillipe HJ, Nisand I. Ультрасонографические измерения нижнего сегмента матки для оценки риска дефектов рубцовой матки.

Share Post:

About Author

alexxlab

Recommended Posts

6 сентября, 2021
Игры в детском саду для средней группы: Катотека развивающих игр для детей 4-5 лет | Картотека (средняя группа) на тему:
5 сентября, 2021
Размеры обуви для малышей таблица: 404 Not Found 1 — дополнительная информация Mothercare
4 сентября, 2021
Часи телефон для дітей: интернет-магазин цифровой и бытовой техники и электроники, низкие цены, большой каталог, отзывы.
3 сентября, 2021
Рима имя полное: Значение имени Римма (Рима) для девочки, характер и судьба.
2 сентября, 2021
Видео массажа половых органов: %d1%8d%d1%80%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9 %d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%81%d0%b0%d0%b6 %d0%bf%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%85 %d0%be%d1%80%d0%b3%d0%b0%d0%bd%d0%be%d0%b2 %d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%b5%d0%be — 0 видео. Смотреть %d1%8d%d1%80%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9 %d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%81%d0%b0%d0%b6 %d0%bf%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%85 %d0%be%d1%80%d0%b3%d0%b0%d0%bd%d0%be%d0%b2 %d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%b5%d0%be
2 сентября, 2021
Детские размеры одежды сша таблица россия: Таблицы соответствия размеров мужской, женской, детской одежды и обуви. Размеры : США, Европа, Россия
1 сентября, 2021
Лактозная недостаточность симптомы у грудничка: Лактазная недостаточность у грудничка: симптомы и диагностика
1 сентября, 2021
Условие задачи по математике: Краткая запись условия задач в 1-4 классе начальной школы

No comment yet, add your voice below!

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *