Спинномозговая и эпидуральная анестезия: Влияние спинальной и эпидуральной анестезии на периоперационную смерть, инфаркт миокарда и пневмонию: обзор Кокрейновских систематических обзоров

Содержание

Влияние спинальной и эпидуральной анестезии на периоперационную смерть, инфаркт миокарда и пневмонию: обзор Кокрейновских систематических обзоров

Эпидуральная и спинальная анестезия — это методы анестезии, которые блокируют передачу болезненных импульсов от места операции к головному мозгу на уровне спинного мозга. Они позволяют хирургу проводить операции на нижней части живота (ниже пупка) или на нижних конечностях без болезненных ощущений, пока человек находится в сознании. В этом Кокрейновском обзоре мы объединили соответствующие рандомизированные контролируемые исследования из девяти Кокрейновских систематических обзоров, в которых сравнивали эпидуральную или спинальную анестезию, как метод замены общей анестезии, или дополнительно к общей анестезии для уменьшения числа средств для наркоза или миорелаксантов, необходимых во время общей анестезии. Среди видов хирургических вмешательств были кесарево сечение, абдоминальная хирургия, восстановление отломков при переломах бедра, замена тазобедренных и коленных суставов и операции по улучшению кровообращения в нижней конечности.

Когда вместо общей анестезии проводили эпидуральную или спинальную анестезию, риск смерти во время операции или в течение следующих 30 дней уменьшился примерно на 29% (из 20 исследований с участием 3006 участников). Кроме того, риск развития пневмонии (воспаление легких) был снижен на 55% (из пяти исследований с участием 400 участников). Однако риск развития инфаркта миокарда (сердечные приступы) был одинаковым для обоих методов анестезии (из шести исследований с участием 849 участников).

При использовании эпидуральной анестезии (и реже спинальной) для уменьшения назначения числа других препаратов, необходимых при использовании общей анестезии, риск смерти во время операции или в течение 30 дней был одинаковым для обоих методов анестезии (из 18 исследований с участием 3228 участников). Кроме того, не было обнаружено различий в риске развития инфаркта миокарда (из восьми исследований с участием 1580 участников). Риск развития пневмонии был снижен примерно на 30%, когда была проведена коррекция на предмет возможных недостающих исследований (из девяти исследований с участием 2433 участников).

В этих исследованиях не сообщали о каких-либо серьезных побочных эффектах (судороги, остановка сердца, повреждение нервов длительностью более одного месяца или инфекция) от применения эпидуральной или спинальной анестезии.

Для всех шести сравнений качество доказательств было оценено как среднее из-за некоторых недостатков в том, как проводились исследования. Поэтому дальнейшие исследования могут оказать существенное влияние на нашу уверенность в этих результатах и могут даже изменить результаты.

.

Спинальная анестезия | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Воронеж»

Современная анестезиология развивается в направлении максимально безопасного анестезиологического обеспечения операций, снижения количества осложнений, минимизации влияния лекарственных средств на организм пациента.
Методики регионарной анестезии призваны способствовать этому в наибольшей мере. Одним из таких методов является спинальная анестезия.

Спинальная или спинномозговая анестезия – это один из современных методов введения местных анестезирующих веществ в спинальное (субарахноидальное) пространство.

Впервые этот метод наркоза был использован в 1897 г доктором А. Биром по причине резекции голеностопного сустава, из-за сильного поражения туберкулезом. Операция прошла успешно. После этого случая новый метод обезболивания привлек к себе небывалый интерес со стороны хирургов по всему миру. Очень многие врачи стали применять его в своей практике.

Методика проведения спинальной анестезии основана на введении раствора местного анестезирующего вещества в спинальное (субарахноидальное) пространство. В этом пространстве находиться спинной мозг, который окружает бесцветная прозрачная жидкость – ликвор.

Чтобы анестетик достиг субарахноидального пространства, необходимо провести иглу сквозь кожу, подкожный слой, межпозвоночные связки, эпидуральное пространство и твердую оболочку спинного мозга.

По всему позвоночнику через спинальное пространство проходят крупные нервы, которые передают сигналы в спинной, а затем и в головной мозг. Раствор анестетика, введенный в субарахноидальное пространство, блокирует сигналы и отключает определенные участки спинного мозга, из-за чего теряется чувствительность определенных участков тела.

Перед операцией пациента осматривает анестезиолог. В ходе осмотра выясняются следующие вопросы: текущее состояние пациента, сопутствующие заболевания, постоянный прием лекарственных средств, аллергии на лекарственные препараты и другие параметры описывающие состояние пациента.

Если вам предстоит спинальная анестезия при осмотре анестезиолога необходимо обратить внимание на тяжелые хронические заболевая, на непереносимость лекарственных препаратов. Особенно важно отметить, если вы принимаете лекарства влияющие на свертываемость крови (разжижающие кровь).

Анестезиолог даст необходимые рекомендации и ответит на ваши вопросы. Если у анестезиолога возникнут какие-либо сомнения, он может назначить дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов.

Важно точно выполнить все рекомендации анестезиолога, а так же рекомендации лечащего врача по предоперационной подготовке.
В день перед операцией обычно проводится премедикация. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Чаще всего в премедикацию входят обезболивающие и/или успокаивающие препараты.

В операционной пациенту устанавливают в вену пластиковый катетер, для более надежного венозного доступа. Так же подключают мониторы автоматического измерения артериального давления, пульса и насыщения крови кислородом. При необходимости мониторинг можно расширить, например подключить ЭКГ в режиме реального времени . Все эти мероприятия помогают следить за состоянием пациента и в случае необходимости немедленно оказать помощь.

Выполнение спинальной анестезии проводится в положении сидя или в положении на боку. Важно чтобы позвоночник был максимально изогнут, так как в этом положение расстояние между позвонками максимальное, что облегчает проведение пункции.

Проводится обработка места пункции и местное обезболивание кожи. Далее вводится спинальная игла. Само введение иглы безболезненно, так как по ходу иглы не встречается нервных окончаний. Если же появятся болевые ощущения в виде «прострелов» или что-то начнет беспокоить, на до сообщить об этом анестезиологу. При этом категорически нельзя двигаться, так как игла в позвоночнике при движении может овредить ближайшие ткани.

После введения анестетика, больной ощущает сначала тепло в ногах потом ощущение подобные тому когда, «отсидел» ногу, в дальнейшем ноги тяжелеют и возможность двигаться и что-то ощущать пропадает. В о время операции могут возникать моменты когда пациент ощущает Что «что-то делают», это нормально, боли быть не должно.

Если же возникнут сильные болевые ощущения или другие жалобы надо немедленно сообщить анестезиологу. Терпеть не стоит, ведь одно из главных преимуществ спинальной анестезии – постоянный контакт с пациентом.

После операции анестезия сохраняется в течении 3 – 4 часов. После окончания действия препарата все ощущения восстанавливаются, в том числе и болевые. Возможно понадобится введение обезболивающих средств.

Иногда в раннем послеоперационном периоде может возникнуть задержка мочи. Это связано с тем что во время операции ( при любом анестезиологическом пособии) может возникнуть перерастяжение мочевого пузыря, после чего самостоятельное мочеиспускание невозможно. В таких случаях катетером «спускают» мочу. Потом мочеиспускание восстанавливается, на мочеполовую систему спинальная анестезия влияния не оказывает.

Побочные эффекты и нежелательные реакции

Регионарное обезболивание, как правило, меньше действует на организм, чем общая анестезия. Осложнения при выполнении спинальной анестезии крайне редки. При обезболивании риск развития осложнений зависит от конкретного случая. Имеет значения тип и тяжесть заболевания, а также сопутствующие заболевания, общее состояние, возраст, вредные привычки. Все мероприятия в анестезиологии (например, инфузии («капельницы»), переливания крови, установка катетера в центральную вену, и последующее лечение в отделении интенсивной терапии и т. д.) несут в себе риск. Но риск развития осложнений не означает, что осложнения обязательно наступят. Когда мы переходим через дорогу, у нас есть риск попасть под машину, но не все пешеходы попадают в дорожно-транспортные происшествия.

Возможные нежелательные эффекты и осложнения:

Головная боль – по окончании операции и анестезии Вы начинаете активно двигаться. Это может спровоцировать головную боль. Этот нежелательный эффект отмечается в ≈ 1 % случаев. В большинстве случаев головная боль проходит в течение суток. Если у Вас в послеоперационном периоде появилась головная боль – попросите медсестру измерить Вам артериальное давление. Если артериальное давление в пределах Вашего обычного – Мы рекомендуем: постельный режим, обильное питье (можно чай, кофе). Если головная боль очень сильная (что встречается очень редко) – обратитесь к медперсоналу.

Снижение артериального давления – связано с непосредственными эффектами спинальной анестезии, длится очень короткое время, устраняется внутривенным введением растворов, обильным питьем. Наблюдается у ≈1 % пациентов.

Боль в месте инъекции (в спине) – Обычно не требует лечения. Проходит в течение первых суток. (≈1 % случаев). Если боль очень сильная – обратитесь к медперсоналу.

Неврологические расстройства – потеря чувствительности, чувство покалывания, стойкая мышечная слабость сохраняющиеся более суток встречаются очень редко (менее чем 1 из 5000).

Обратите внимание!

  • Запрещается что-либо есть, пить за 6-8 часов до операции!
  • Перед операцией удалите съемные зубные протезы и контактные линзы. Если у Вас есть глазные протезы, обязательно предупредите об этом врача анестезиолога!
  • Не наносите косметику и не красьте ногти перед операцией.
  • Снимите серьги, кольца, цепочки, другие украшения и парики!

 

Эпидуральная анестезия при родах

Для опытного анестезиолога эта процедура довольно проста в исполнении. Эпидуральная анестезия значительно облегчает течение родов, улучшает самочувствие роженицы и позволяет сохранить силы и настрой для наиболее ответственных моментов в родах.   До 60% рожениц по всему миру предпочитают роды после эпидуральной анестезии.

Что такое эпидуральная анестезия?


Эпидуральная анестезия относится к регионарным методам обезболивания, снимая боль только в определенной области тела. Анестезиолог устанавливает тонкий катетер рядом с нервными корешками между поясничными позвонками и вводит местный анестетик. «Замораживается» нижняя часть живота и иногда ноги. Болевые ощущения исчезают, и роженица может отдохнуть, и даже поспать.

Плюсы и минусы эпидуральной анестезии при родах


Обезболивание при родах с помощью эпидуральной анестезии имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами:

  • Ясность сознания. Роженица остается в сознании, может контролировать течение родов, а после того, как малыш родится, приложить его к груди, обнять и получить ни с чем не сравнимые эмоции от первой встречи с ребёнком.
  • Безопасность. Грамотно проведенная анестезия не влияет на течение родов. Влияние эпидуральной анестезии на ребенка при родах также отсутствует.
  • Гибкость анестезии. Наличие эпидурального катетера позволяет контролировать как длительность, так и глубину обезболивания.
  • Сохраняет подвижность в первом периоде родов. В начале родов, когда схватки еще не интенсивные, в эпидуральный катетер можно вводить слабо концентрированный раствор местного анестетика, сохраняя чувствительность и подвижность ног.
  • Помогает родам. После обезболивания нормализуется сократимость матки, ускоряется раскрытие шейки матки и немного расслабляются мышцы таза.
  • Быстрая конверсия. Если в процессе родов возникает необходимость проведения экстренного кесарева течения, достаточно ввести высококонцентрированный местный анестетик, чтобы получить полное обезболивание и незамедлительно начать операцию.


Эпидуральная анестезия имеет и некоторые минусы:

  • Отсутствие чувствительности или подвижности в ногах в период интенсивных схваток. При нарастающей интенсивности схваток могут потребоваться большие дозы обезболивающего. Это часто приводит к тому, что роженица не чувствует ног. Эффект временный, исчезает через несколько часов после прекращения введения анестетика.
  • Исключает альтернативные роды. Из-за отсутствия подвижности в ногах роды в ванной или вертикальные роды становятся практически невозможны.
  • Нарушение мочеиспускания. Иногда требуется помощь акушерки для опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера. Проблема исчезает вместе с окончанием действия анестезии.
  • Нарушение терморегуляции и озноб. В комфортных родильных боксах это происходит крайне редко.

Противопоказания к эпидуральной анестезии при родах

  • Низкая свёртываемость крови.
  • Аллергия на местные анестетики.
  • Бактериальная или вирусная инфекция кожи в области введения катетера.
  • Тяжелые заболевания и пороки сердца (возможность эпидуральной анестезии обсуждается совместно с кардиологом или кардиохирургом).
  • Тяжелые заболевания печени, вызывающие снижение свертываемости крови и метаболизм (разрушение) местных анестетиков в печени.
  • Тяжелые патологии нервной системы (демиелинизирующие заболевания и периферические нейропатии).
  • Татуировка в месте пункции. Татуированная кожа считается условно чистой, предрасположенной к инфицированию. Этот момент обсуждается индивидуально на консультации с анестезиологом.
  • Нежелание пациентки. Если нет строгих медицинских показаний, то отказ женщины от эпидурального обезболивания для врача также является противопоказанием к его выполнению.


Если эпидуральное обезболивание невозможно, опытный анестезиолог всегда предложит альтернативные методы обезболивания родов.

Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии при родах


Возможные осложнения могут быть связаны либо с нарушением техники выполнения, либо с анатомическими или физиологическими особенностями будущей мамы.

  • Боль в спине (если из-за непроизвольного движения пациентки или непреднамеренного нарушения техники анестезиологом были травмированы позвонки или связки).
  • Головная боль (если из-за непроизвольного движения пациентки или непреднамеренного нарушения техники была затронута твердая мозговая оболочка).
  • Более длительное затруднение мочеиспускания (после окончания действия анестезии), если у женщины повышенная чувствительность к местным анестетикам.
  • Нарушения чувствительности при травматизации нервных корешков (из-за непроизвольного движения пациентки или при наличии анатомических особенностей (сколиоз, грыжи дисков, синдром фиксированного спинного мозга).
  • Снижение артериального давления при обезвоженности пациентки (часто возникает, если роженица самостоятельно ограничивает себя в употреблении жидкости).
  • Кожный зуд при использовании опиоидных анальгетиков для усиления обезболивания.


Обсудите эти осложнения со своим анестезиологом, это позволит избежать большинства проблем.

Эпидуральная анестезия при родах в роддоме EMC


Роды – это долгожданное завершение беременности и яркое начало новой жизни. Поэтому к пациенткам в роддоме EMC мы относимся бережно, с теплотой и заботой. Имея в наличии современное оборудование и лекарства, опираясь на высокий профессионализм и богатый опыт, анестезиологи ЕМС совместно с вашим акушером-гинекологом и неонатологом разрабатывают индивидуальный план обезболивания родов с позиций безопасности и концепции открытости в анестезии.

Многие спрашивают, какова стоимость эпидуральной анестезии при родах. В роддоме ЕМС обезболивание не нужно оплачивать отдельно вне зависимости от того, какой у вас контракт.

Подписывайтесь на наш Instagram! Полезная информация о беременности и родах от ведущих акушеров-гинекологов Москвы и зарубежных экспертов: https://www.instagram.com/roddompravda/


Эпидуральная анестезия: показания, подготовка и проведение

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия широко применяется в общей хирургии и акушерстве благодаря высокой эффективности и безопасности для пациента, роженицы и плода. Она может быть дополнена другими способами местной анестезии, что расширяет возможности ее клинического применения.

При проведении эпидуральной анестезии полностью утрачивается болевая чувствительность ниже уровня диафрагмы, это дает возможность безопасного манипулирования на внутренних органах хирургу, а пациент может находиться в сознании или в состоянии медикаментозного сна.

В случае, когда нужно провести операцию на достаточно высоком уровне относительно диафрагмы (легкие, желудок, пищевод), эпидуральной блокады бывает недостаточно, и тогда анестезиолог дополнит ее общей анестезией для уменьшения операционного стресса и травмы.

Эпидуральную анестезию считают идеальным способом обезболивания в родах. И хотя противников у метода предостаточно, специалисты обосновывают его применение безопасностью как для мамы, так и для малыша.

Применение эпидуральной блокады в самостоятельном виде не приводит к потере сознания и блокирует двигательную активность на ограниченном участке тела, поэтому пациент в процессе операции может помогать хирургу, что особенно актуально в случае естественных родов или влагалищного родоразрешения.

Помимо обезболивания операций, этот вид анестезии успешно применяется в онкологии для устранения хронической боли, в травматологии после тяжелых повреждений с сильным болевым синдромом, а также в послеоперационном периоде.

При всей своей привлекательности, эпидуральная анестезия не лишена и минусов, к которым относят побочные реакции, представляющие опасность в случае несвоевременной диагностики и лечения. Чтобы их избежать, следует проводить тщательную подготовку пациента и наблюдение на протяжении всего периода действия анестетиков.

При продленной эпидуральной анестезии обязательно налаживается постоянный доступ к вене по катетеру, всем пациентам контролируется пульс, давление, насыщение крови кислородом и другие параметры жизнедеятельности

Показания и препятствия к эпидуральной анестезии
Эпидуральная анестезия может использоваться для устранения чувствительности с самых разных областей тела, кроме головы, при этом анестезия грудной и брюшной зоны, а также нижних конечностей считается более безопасной, нежели применение ее на шее или руках.

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

Отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;
Отсутствие общего влияния анестетика на организм;
Сохранение сознания во время операции;
Хороший обезболивающий эффект;
Возможность проведения в пожилом возрасте и при ряде сопутствующих тяжелых заболеваний;
Более низкая частота негативных реакций в сравнении с общей анестезией.
Своего рода недостатком метода считается необходимость присутствия высококвалифицированного анестезиолога, который владеет техникой пункции субарахноидального пространства, ведь малейшая техническая неточность чревата серьезнейшими осложнениями.

В родах обезболивание может привести к увеличению их продолжительности, ослаблению схваток и потуг из-за снижения контроля за происходящим со стороны самой женщины. С другой стороны, большинство специалистов отрицают подобное неблагоприятное влияние анестезии на течение родов, поскольку связь этих явлений с введением анестетика не доказана.

Эпидуральная блокада может использоваться:

Для местного обезболивания вне операции — в родах;
Дополнительно к общему наркозу при некоторых видах хирургических операций в гинекологии и хирургии;
В качестве самостоятельного способа анестезии — при кесаревом сечении;
Для анальгезии после оперативного лечения — на протяжении первых нескольких дней;
Для устранения сильной боли в спине.
Показаниями для эпидуральной анестезии считаются:

Предстоящие вмешательства на органах живота, груди, нижних конечностях, в гинекологии, урологии и др.;
Операции у пациентов, для которых другие виды наркоза несут высокий риск – при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и других органов, при высокой степени ожирения, в пожилом возрасте;
Необходимость анальгезии — в составе сочетанного лечения боли;
Политравма — переломы крупных костей;
Выраженный болевой синдром при воспалении поджелудочной железы, перитоните, непроходимости кишечника;
Хронические, не купирующиеся другими способами боли, в том числе — у онкобольных.
Как и любой другой вид анестезии, эпидуральное обезболивание имеет свои противопоказания, в числе которых:

Искривление, деформация позвоночного столба;
Неврологическая патология;
Снижение артериального давления, кровопотеря с гиповолемией, коллапс;
Дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера;
Шок любой этиологии;
Отказ пациента от данного типа анальгезии;
Сепсис;
Патология свертывания крови;
Увеличение внутричерепного давления;
Аллергия или индивидуальная гиперчувствительность к используемым в ходе анестезии препаратам.
Подготовка к эпидуральной анестезии
Проведение эпидуральной анестезии требует тщательного обследования и подготовки больного — психологической и медикаментозной. Психологическая подготовка подразумевает беседу анестезиолога с пациентом, в ходе которой врач разъясняет суть анестезии, ее особенности, предстоящие ощущения от действия препаратов, правила поведения при операции.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Спинальная анестезия | orto.lv

Обезболивающий медикамент путем инъекции вводится в спинномозговой канал (в место, где анатомически заканчивается спинной мозг). Как правило, для процедуры введения спинальной анестезии пациент должен находиться в сидячем положении, выгнув круглую спину и прижав подбородок к груди.

                  

 «ORTO» клиника выполняет спинальную анестезию при оперировании перекрестных связок, лодыжки и зоны стопы, а также тазобедренном протезировании. При протезировании коленного сустава спинальную анестезию комбинируют с эпидуральной.

После введения спинальная анестезия начинает действовать практически сразу. Максимальный эффект достигается спустя 20 минут и длится от 4 до 6 часов.

Что я буду чувствовать после введения анестезии?

Сразу же после введения препарата вы можете ощущать тепло, легкое онемение и ощущение тяжести в ногах. Спустя примерно 10-15 минут вы не сможете поднять ноги, они онемеют, станут тяжелыми, потеряют чувствительность.

Что я буду чувствовать во время операции?

Если запланирована длительная операция и однообразная поза, то со временем может возникнуть дискомфорт, несмотря на то, что боль вы чувствовать не будете. Дискомфорт может создать, к примеру, растяжение ноги, сильные прикосновения, окружающий шум. Если не хотите бодрствовать, анестезиолог обеспечит легкий сон во время операции. Кроме того, анестезиолог контролирует Ваш пульс, давление, дыхание и сознание.

Как я буду чувствовать себя после операции?

В течение шести часов после проведения операции вы будете чувствовать легкое онемение в ногах, в области раны может возникнуть слабая боль, восстановится подвижность конечностей. После проведения операции вплоть до утра следующего дня необходимо соблюдать постельный режим.

Спинальная анестезия считается безопасной, однако в редких случаях могут возникнуть побочные эффекты:

  • в 20% случаев могут быть тошнота или рвота;
  • в 20-30% случаев возникает задержка мочи, поскольку спинальная анестезия также влияет на работу мускулатуры мочевого пузыря. Как правило, при введении медикамента, расслабляющего гладкую мускулатуру, нормальное функционирование мочевого пузыря восстанавливается. При необходимости в мочевой пузырь вводится катетер;
  • может зудеть и чесаться кожа. Для этой цели предусмотрены специальные препараты, снижающие проявление этого побочного эффекта;
  • менее 5% людей испытывают головную боль. Чаще всего это явление затрагивает молодых и стройных людей в течение трех-семи дней после проведения спинальной анестезии. Иногда к головной боли могут добавиться тошнота и рвота. Боль бывает более выражена в вертикальном положении и когда голова наклонена вниз. Лежа на спине боли будут уменьшаться. Причина головной боли в том, что после укола в оболочке спинного мозга остается отверстие размером с иглу, через которое возможна утечка спинномозговой жидкости, в результате чего увеличивается кровоснабжение головного мозга, что и вызывает головную боль. Обычно в ближайшие шесть недель отверстие в оболочке закрывается, и головные боли пропадают. Этому процессу способствует:
    • ежедневный прием жидкости как минимум 2 л;
    • употребление двух чашек кофе;
    • таблетки кофеина 200 мг 2 раза в день;
    • Кока Кола;
    • три дня постельного режима;
    • болеутоляющие медикаменты.

В некоторых случаях с целью облегчения головной боли делается повторная инъекция с введением с крови самого пациента, тем самым отверстие в оболочке спинного мозга закрывается сгустком крови – blood patch. Действие начинается в течение 24 часов и имеет эффективность до 95%. Хотим Вас проинформировать, что данное побочное действие не влияет на ваше качество жизни, не увеличит частоту и силу головной боли в дальнейшем.

Эпидуральная анестезия | orto.lv

При эпидуральной анестезии инъекция также делается в позвоночник. Однако, в отличие от спинальной анестезии, препарат вводится не в канал спинного мозга, а в эпидуральное пространство (вокруг спинномозгового канала). В канал вставляется катетер, который используется для введения болеутоляющих препаратов не только во время операции, но и на срок до пяти дней после операции.

«ORTO» клиника комбинирует эпидуральную анестезию со спинальной, например, при протезировании коленного сустава, или в тех случаях, когда в оперируемом месте прогнозируются сильные боли, например, в ногах.

В травматологии и ортопедии эпидуральную анестезию в основном используют в качестве метода обезболивания в послеоперационный период. 

Эпидуральная анестезия устраняет ощущение боли, но не влияет на способность двигаться. Однако до тех пор, пока катетер будет находиться в эпидуральном пространстве, мышцы ног могут быть слабыми. Поэтому в первый раз после проведения операции подняться на ноги и делать небольшие прогулки можно только в присутствии сопровождающего персонала.

Эпидуральная анестезия считается относительно безопасной, но в редких случаях могут возникать побочные реакции:

  • через эпидуральный катетер препараты не могут полностью устранить болевые ощущения;
  • отсутствие чувствительности в мышцах ног может быть настолько выражено, что ноги трудно контролировать. В такой ситуации катетер вынимают или меняют вид и/или объем вводимых медикаментов;
  • препараты могут понижать давление, что, в свою очередь, при изменении позы может вызывать головокружения, тошноту, рвоту, усталость, учащенное сердцебиение;
  • кожа может зудеть и чесаться. Для этой цели предусмотрены специальные медикаменты, снижающие проявление этого побочного эффекта. 
  • мужчины могут испытывать затруднения с мочеиспусканием, а женщины – недержание мочи. Во избежание этой проблемы в мочевой пузырь на время вводится катетер. После удаления эпидурального катетера функции мочеиспускания обычно полностью восстанавливаются.

Белорусское общество анестезиологов-реаниматологов | Спинальная анестезия

Существуют противопоказания к выполнению спинальной анестезии. Сюда можно отнести и отказ самого пациента от выполнения данного типа анестезии. Другие основные причины связаны с повышенным риском развития осложнений от этой методики. К ним относятся инфекции в месте инъекции анестетика, повышенное внутричерепное давление (опухоль, тромб, повышенное количество спинномозговой жидкости) и проблемы со свертывающей системой крови. Все они крайне редки.

 

При спинномозговой анестезии анестезиолог, прежде всего, наладит мониторинг за вашим состоянием (ЭКГ, артериальное давление манжетой, пульсоксиметрия) и обеспечит внутривенный доступ. Затем пациент либо ложится на бок, либо садится на край операционного стола. Если вы лежите, вас попросят согнуть ноги в коленях и максимально привести их к туловищу. Если вы сидите, необходимо максимально подвести подбородок к шее и согнуть спину. В любом случае медсестра или помощник анестезиолога помогут вам принять правильное положение и сохранить его, по возможности, до конца процедуры.

 

Затем анестезиолог прощупает костные выступы на спине, чтобы выбрать необходимый уровень для проведения иглы. Наиболее часто это место посередине на 4-5 см ниже талии. После этого анестезиолог обрабатывает руки, одевает стерильные перчатки и халат. Затем обрабатывает небольшой участок в середине спины, где будет произведена пункция, используя антисептический раствор (который обычно холодный), после чего обкладывает окружающую кожу стерильной тканью.

 

Следующим шагом является введение иглы, в течение которого пациент должен принять соответствующую позу и сохранить ее насколько это возможно.  Анестезиолог сначала  сделает инъекцию с местным анестетиком в область, где будет введена спинальная игла.  Затем спинальной иглой доктор делает в намеченной точке укол  и медленно проводит её между позвонками в направлении спинного мозга, проходя при этом кожу, подкожную клетчатку, связки и твердую мозговую оболочку.

 

Прокол твердой мозговой оболочки при продвижении спинальной иглы ощущается анестезиологом в виде «провала».

 

Анестезиолог убеждается в правильности расположения кончика спинальной иглы. Конец спинальной иглы должен находиться в субарахноидальном пространстве, которое заполнено спинномозговой жидкостью. Критерием верного расположения спинальной иглы является истекание из канюли ликвора. После этого вводится раствор местного анестетика.

 

После удаления иглы можно немного переместиться. Если вы сидели, то приблизительно через 30 секунд анестезиолог поможет вам прилечь. Если вы лежали, то продолжаете лежать. Можно выпрямить ноги и шею. В течение следующих нескольких минут развивается глубокое онемение и слабость в нижней части тела.

 

Непосредственные осложнения спинномозговой анестезии включают повреждение нерва от иглы, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Шанс того, что блок не разовьется, составляет около 1% или меньше. Чаще всего это зависит от того насколько часто ваш анестезиолог выполняет спинальные блоки.

 

Отдаленные осложнения спинальной анестезии включают в себя 1%-ную вероятность сильной головной боли. Так называемая постпункционная головная боль является необычной, потому что она возникает, когда пациент сидит или стоит, и полностью исчезает в положении лежа. Для такой головной боли необходимо специальное лечение.

 

Одно из редких осложнений – сдавление спинного мозга сгустком крови или абсцесс в позвоночном канале. Несколько более распространенной жалобой является раздражение нерва (синдром корешкового раздражения). Пациенты сообщают о жгучей боли в ногах. К счастью, боль уходит без какого-либо лечения.

Эпидуральная и спинальная анестезия | Michigan Medicine

Обзор темы

Эпидуральная и спинальная блокада — это виды анестезии, при которых местный анестетик вводится около спинного мозга и нервных корешков. Он блокирует боль во всей области тела, например в животе, бедрах, ногах или тазу. Эпидуральная и спинальная анестезия используются в основном при операциях на нижней части живота и ног. При родах часто применяют эпидуральную анестезию. Но его также можно использовать для облегчения боли после серьезной операции на животе или груди.

Эпидуральная анестезия включает введение полой иглы и небольшого гибкого катетера в пространство между позвоночником и внешней мембраной спинного мозга (эпидуральное пространство) в средней или нижней части спины. Область, в которую будет введена игла, обезболивают местным анестетиком. Затем игла вводится и удаляется после того, как катетер прошел через нее. Катетер остается на месте. Анестезирующее лекарство вводится в катетер, чтобы обезболить тело выше и ниже точки инъекции, если это необходимо.Катетер закреплен на спине, поэтому его можно использовать снова, если потребуется больше лекарства.

Спинальная анестезия проводится аналогично. Но анестетик вводится с помощью иглы гораздо меньшего размера непосредственно в спинномозговую жидкость, окружающую спинной мозг. Область, в которую будет вводиться игла, сначала обезболивают местным анестетиком. Затем игла вводится в позвоночный канал и вводится анестетик. Обычно это делается без использования катетера.Спинальная анестезия вызывает онемение тела ниже, а иногда и выше места инъекции. Человек не сможет двигать ногами до тех пор, пока действие анестетика не пройдет.

Головная боль — наиболее частый побочный эффект спинальной анестезии. Обычно это легко лечится. При эпидуральной анестезии головные боли возникают реже.

Эпидуральная и спинальная анестезия обычно сочетается с другими лекарствами, которые вызывают расслабление или сонливость (седативные средства) или обезболивающие (анальгетики). Эти другие лекарства часто вводятся через вену (внутривенно, внутривенно).Или они могут быть введены в эпидуральное пространство вместе с местным анестетиком.

При проведении эпидуральной или спинальной анестезии вы находитесь под тщательным наблюдением. Это потому, что анестетики могут повлиять на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему и дыхательную систему. Спинальная и эпидуральная анестезия могут повлиять на артериальное давление, дыхание, сердцебиение и другие жизненно важные функции.

Кредиты

Текущий по состоянию на:
27 мая 2020

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Джон М.Freedman MD — Анестезиология

По состоянию на 27 мая 2020 г.

Часто задаваемые вопросы об эпидуральной анестезии и спинномозговой анестезии

Ниже приведены некоторые общие вопросы и ответы об эпидуральной анестезии и спинномозговой анестезии во время родов.

Что такое идеальная эпидуральная анестезия?

Анестезиологи стремятся обеспечить хорошее обезболивание, не ограничивая вашу способность двигать ногами или выталкивать ребенка во время родов. Другими словами, у вас не будет боли, но вы сможете двигать ногами во время эпидуральной анальгезии.

Что такое комбинированная спинально-эпидуральная анестезия?

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) может сочетать в себе преимущества каждого метода. Он включает в себя спинномозговую инъекцию с последующим введением эпидурального катетера. Быстрое начало может быть достигнуто с помощью спинного отдела. Дальнейшее поддержание анестезии достигается с помощью эпидурального катетера.

В чем разница между спинальной и эпидуральной анестезией и комбинированной спинально-эпидуральной анестезией?

Спинной мозг и нервы находятся в мешочке со спинномозговой жидкостью. Пространство вокруг этого мешка — эпидуральное пространство. Спинальная анестезия включает инъекцию обезболивающего лекарства непосредственно в жидкий мешок. Эпидуральная анестезия включает инъекцию в пространство вне мешка (эпидуральное пространство). Спинальная и эпидуральная анестезия имеют одинаковый эффект — они оба вызывают обезболивание большой части тела, но, поскольку спинномозговая инъекция более прямая, эффект проявляется немедленно.

Как узнать, что лучше — эпидуральная анестезия или спинальная анестезия?

Спинальные анестезии обычно являются первым выбором для обезболивающих женщин, которые не рожают, но нуждаются в кесаревом сечении.Эпидуральная анестезия — это основной способ облегчить боль у женщин, которым требуется обезболивание во время родов. Эпидуральная анестезия требует немного больше времени для достижения желаемого эффекта. Но поскольку небольшая трубка (катетер) может быть легко помещена в эпидуральное пространство, можно вводить повторные дозы лекарства для поддержания анестезии столько, сколько необходимо.

Как проводится спинальная анестезия?

Процедура спинальной анестезии аналогична эпидуральной анестезии во время родов или кесарева сечения. Разница в том, что лекарство вводится прямо в спинной мешок.Тонкая игла используется для уменьшения вероятности возникновения головной боли в позвоночнике.

Как я узнаю, работает ли позвоночник?

Многие женщины описывают немедленное ощущение тепла и покалывания в ступнях, которое распространяется вверх по ногам и туловищу, когда действует спинальная анестезия. После этого ноги начнут онеметь и тяжелеть. Онемение от нижней части груди до ступней — это нормально. Это считается правильным количеством анестезии, чтобы вам было комфортно. Хотя ваша способность дышать не изменилась, позвоночник немеет и в области груди, поэтому ощущение дыхания изменится с субъективным ощущением одышки.Всегда помните, что анестезиолог следит за вашим дыханием, уровнем кислорода, артериальным давлением, сердцебиением и другими жизненно важными показателями.

Эпидуральная анестезия: значение и побочные эффекты анестезии во время родов

Эпидуральная анестезия — это наиболее распространенный тип анестетика, используемый для обезболивания во время родов. Вот что вам следует знать перед эпидуральной анестезией, включая информацию, которая развеивает некоторые распространенные мифы.

Как и когда вводят эпидуральную анестезию от боли в родах?

Если вы решите сделать эпидуральную анестезию, врач-анестезиолог вставит иглу и крошечную трубку, называемую катетером, в нижнюю часть вашей спины.Иглу удаляют, а катетер оставляют на месте для доставки лекарства через трубку по мере необходимости. Вы можете начать эпидуральную анестезию в любое время во время родов — в начале, в середине или даже ближе к концу — после консультации с врачом.

Больно при эпидуральной анестезии?

Врач-анестезиолог обезболит область, в которую вводится эпидуральная анестезия, что может вызвать кратковременное покалывание или ощущение жжения. Но из-за этого онемения при эпидуральной инъекции очень мало боли.Вместо этого большинство пациентов будет чувствовать некоторое давление при введении иглы.

Что делает эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия создает полосу онемения от пупка до верхней части ног. Это позволяет вам бодрствовать и бодрствовать во время родов, а также чувствовать давление. Способность чувствовать давление на втором этапе родов позволяет вам толкаться, когда пора рожать. Обезболивающее подействует примерно через 15 минут.

Как долго длится обезболивающее?

Вы можете продолжать получать обезболивающее через эпидуральную анестезию столько, сколько вам нужно. При необходимости количество лекарств, получаемых через эпидуральную анестезию, может быть увеличено или уменьшено.

Может ли эпидуральная анестезия замедлить роды или привести к кесареву сечению (кесарево сечение)?

Нет достоверных доказательств того, что это так. Когда женщине требуется кесарево сечение, обычно играют роль другие факторы, в том числе размер или положение ребенка или медленное развитие родов из-за других проблем.С помощью эпидуральной анестезии вы сможете почувствовать схватки — они просто не причинят боли — и вы сможете эффективно толкать. Есть некоторые свидетельства того, что эпидуральная анестезия может ускорить первый период родов, позволяя матери расслабиться.

Может ли эпидуральная анестезия нанести вред ребенку?

Количество лекарства, которое попадает к ребенку через эпидуральную анестезию, очень мало, и нет никаких доказательств того, что оно причиняет какой-либо вред.

Есть ли риски и побочные эффекты?

Эпидуральная анестезия очень безопасна; серьезные осложнения встречаются крайне редко.Однако, как и в случае со всеми лекарствами и медицинскими процедурами, есть потенциальные побочные эффекты:

  • Снижение артериального давления — Лекарство может понизить ваше артериальное давление, что может замедлить частоту сердечных сокращений вашего ребенка. Чтобы сделать это менее вероятным, вам будут вводить дополнительную жидкость через трубку в руке (IV), и вам, возможно, придется лечь на бок. Иногда врач-анестезиолог прописывает вам лекарство для поддержания артериального давления.
  • Боль в спине — Ваша нижняя часть спины может болеть в том месте, где была введена игла для введения лекарства.Эта болезненность должна длиться не более нескольких дней. Нет никаких доказательств того, что эпидуральная анестезия может вызвать постоянную боль в спине.
  • Головная боль — В редких случаях игла протыкает спинной мозг, что может вызвать головную боль, которая может длиться несколько дней, если ее не лечить. Если возникает такая ситуация, обсудите варианты лечения со своим врачом-анестезиологом.

Что такое комбинированная спинально-эпидуральная анестезия ?

Спинальная блокада иногда используется в сочетании с эпидуральной анестезией во время родов для немедленного облегчения боли. Спинальная блокада, как и эпидуральная анестезия, предполагает укол в поясницу. Пока вы сидите или лежите на боку в постели, в спинномозговую жидкость вводят небольшое количество лекарства, чтобы онемел нижнюю половину тела. Он приносит хорошее облегчение от боли и быстро начинает действовать, но длится всего час или два и обычно назначается только один раз во время схваток. Эпидуральная анестезия обеспечивает продолжительное обезболивание после снятия спинномозговой блокады.

Врачи-анестезиологи привержены обеспечению безопасности пациентов и высококачественной помощи, а также обладают необходимыми знаниями для понимания и лечения всего человеческого тела.

Эпидуральная анестезия во время родов

US Pharm. 2014; 29 (3): HS11-HS14.

РЕЗЮМЕ: Боль, испытываемая во время родов, может вызвать
количество телесных реакций, которые могут повлиять как на мать, так и на
плод. Поэтому важно эффективно контролировать боль.
Эпидуральная анестезия — самый популярный способ обезболивания.
в настоящее время выбирается пациентом во время родов в США.А
ряд анестетиков с различными свойствами доступны в США.
Эпидуральную анестезию должен проводить квалифицированный специалист.
профессиональный, чтобы свести к минимуму осложнения, такие как постдуральные
Головная боль. Кроме того, медицинские работники должны убедиться, что
соблюдаются рекомендации Американского общества анестезиологов.
Для безопасного и эффективного применения фармацевт должен контролировать
подготовка эпидуральных анестетиков и тесное взаимодействие с
команда по обезболиванию.

Считается, что боль во время родов по степени схожа с болью, вызванной
сложные регионарные болевые синдромы или ампутация пальца. 1
У здоровых женщин боль не опасна для жизни; однако, если не
При правильном управлении это может привести к ухудшению послеродовой депрессии. 1 Кроме того, боль во время родов связана с посттравматическим стрессовым расстройством и нарушением когнитивных функций. 2,3

Во время родов инициируется стрессовая реакция, которая может привести к
высвобождение кортикотропина, кортизола, норадреналина, бета-эндорфинов и
адреналин.Адреналин может привести к затяжным родам из-за
расслабляющее действие на матку. 1 Кроме того, материнский сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление и потребление кислорода увеличиваются. 1

Не все женщины испытывают одинаковый уровень боли во время родов.
Эта изменчивость объясняется рядом факторов, в первую очередь
бесплодие и использование окситоцина внутривенно, оба из которых связаны
с более сильными схватками. 4 Прочие факторы, способствующие
усиление боли во время родов, включая более молодой возраст матери, поясницу
боль во время менструации и более высокий вес матери или плода. 4
Женщины, посещавшие занятия по родам и выполнившие
аэробные упражнения во время беременности могут
менее интенсивные схватки. 4

Обезболивание

Чтобы эффективно справиться с болью во время схваток, полезно знать, как
происхождение через разные стадии родов. На первом этапе
роды, боль, возникающая в результате как ритмичных сокращений матки, так и
прогрессирующее раскрытие шейки матки — передается через висцеральные
афферентные нервы к спинному мозгу через сегменты T10 – L1. 1,4 Пациент обычно сообщает о боли в нижней части живота и во многих случаях в пояснице и крестце. 4 По мере развития родов промежность растягивается и передает сигналы через половой нерв и крестцовые нервы S2 – S4. 1 Эта стадия короче первой стадии, но боль — в основном соматическая — более интенсивная. 4

Существует ряд вариантов обезболивания во время родов,
включая регионарную (или нейроаксиальную) анестезию, системную опиоидную анальгезию,
постоянная поддержка родов, половые блоки, погружение в воду во время
первый период родов, уколы стерильной воды в пояснично-крестцовом отделе
позвоночник, гипноз и иглоукалывание. 5 В Соединенных Штатах региональная анестезия, которая включает эпидуральную анестезию (также называемую эпидуральной анестезией или просто эпидуральная анестезия ) и спинальная анестезия, была наиболее широко используемой формой обезболивания во время родов с 2000 года. 5 Прогулочная эпидуральная анестезия представляет собой комбинацию эпидуральной и спинальной анестезии. 5
Стоимость эпидуральной анестезии немного выше, чем стоимость внутривенной анальгезии.
Согласно одному исследованию, вагинальные роды с использованием внутривенной анестезии обходятся дорого.
3117 долларов против 3455 долларов за вагинальные роды с эпидуральной анестезией. 6

Эпидуральная анестезия

Эпидуральное пространство находится между желтой связкой и
твердой мозговой оболочки. Он простирается от большого затылочного отверстия до крестцового отверстия.
содержит зарождающиеся нервные корешки спинного мозга, жир и вены.
Эпидуральная анестезия включает инъекцию местного анестетика и анестетика.
опиоид в поясничное эпидуральное пространство, из которого он постепенно диффундирует
через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство. Здесь он действует в первую очередь на
корешки спинномозговых нервов и, в меньшей степени, спинной мозг и
паравертебральные нервы. 1 Поскольку эпидуральное пространство относительно
больше, чем пространство позвоночника, требуется больший объем анестетика, чем
с помощью спинномозговой инъекции. Начало действия эпидуральной анестезии — около 15 лет.
минут; инъекция в спинной мозг происходит почти мгновенно.

В идеале эпидуральная анестезия приводит к сегментарной симпатической и
блокада сенсорных нервов и снижение эндогенных катехоламинов, тем самым
позволяя приступить к облегчению боли. 7 Это также может вызвать
гипотония или восстановление артериального давления (АД) до предродового уровня.В то время как степень воздействия мотонейрона зависит от концентрации
местного анестетика, большинство региональных местных анестетиков действуют только
скелетные мышцы, а не гладкие мышцы, в клинически значимых дозах. Этот
означает, что амплитуда или частота сокращений миометрия
не уменьшается. 8

Анестетик обычно вводят после диагностики активного
роды начались, и пациент попросил обезболивания. 4
Большинство пациентов не запрашивают эпидуральную анестезию до раскрытия шейки матки на 3 секунды.
см, если только они не получают окситоцин для увеличения родов.Недавний
данные не подтверждают выводы о том, что использование эпидуральной блокады до
раскрытие шейки матки на 5 см отрицательно скажется на последующем течении
труд. 4,9

Руководство по администрированию

Американское общество анестезиологов выпустило руководство по проведению эпидуральной анестезии ( ТАБЛИЦА 1 ). Анестезиолог должен провести предпроцедурную оценку и получить информированное согласие. 1
Во время процедуры возможно использование экстренного оборудования для лечения.
артериальная гипотензия, нарушение дыхания, судороги и остановка сердца должны
быть под рукой.Место прокола продезинфицировать 2%
хлоргексидин в спирте перед введением иглы в эпидуральную анестезию
космос. 10 Во время анестезии, материнское АД и
Следует контролировать частоту сердечных сокращений плода. Степень дерматомной сенсорной
потери и моторный блок следует оценивать через регулярные промежутки времени.
Мониторинг дыхания следует проводить каждый час. 1 The
скорость инфузии регулируется во время родов, чтобы минимизировать степень
моторный блок. После родов инфузию прекращают и
катетер удален. 1 Во время кесарева сечения можно использовать эпидуральную анестезию для введения более концентрированного анестетика для более сильного обезболивания. 1


Для эпидуральной анестезии доступен ряд местных анестетиков.
Рекомендуемые дозировки и свойства каждого из них перечислены в ТАБЛИЦЕ 2 .
Некоторые факторы, которые следует учитывать при выборе наиболее подходящего анестетика
указать эффективность и продолжительность анестетика; хирургические требования (если
любой) и продолжительность; и послеоперационные потребности в анальгетиках.

В большинстве случаев обезболивание можно поддерживать с помощью более низкой концентрации анестетика, чем та, которая используется для индукции. 4
Эпидуральная анестезия, контролируемая пациентом (ПКЭА), является эффективным и
гибкий подход к поддержанию обезболивания родов. Это было
предположили, что PCEA приводит к меньшему количеству анестезиологических вмешательств и
уменьшенные дозировки местных анестетиков по сравнению с непрерывной инфузией
эпидуральная (CIE) анестезия. 11

Для эпидуральной анестезии следует использовать только растворы без консервантов.Адреналин часто используется вместе с эпидуральной анестезией, чтобы продлить
продолжительность блока, уменьшить кровотечение и снизить токсичность
анестетик. Используемая концентрация адреналина обычно составляет
1: 200 000 (5 мкг / мл). 11

Осложнения эпидуральной анестезии

Пожалуй, наиболее частым осложнением эпидуральной анестезии является головная боль после пункции. 4,5
Чаще всего это происходит в тех случаях, когда твердой мозговой оболочки случайно
прокалывается, как правило, иглой 17 или 18 размера. Это случайное
прокалывание, обозначаемое как мокрый кран , происходит примерно в 1% случаев,
и у 70% этих пациентов развивается головная боль после пункции. В
головная боль обычно возникает, когда утечка спинномозговой жидкости приводит к
снижение внутричерепного давления и компенсаторного церебрального
расширение сосудов. 4,12 У некоторых пациентов головная боль
саморазрешающийся; другие пациенты могут получить облегчение, употребляя
напитки с кофеином. Около 50% пациентов можно окончательно вылечить
с использованием аутологичного эпидурального пластыря с кровью.В этой процедуре стерильный
инъекция от 15 до 25 мл крови пациента вводится в
эпидуральное пространство, желательно в месте пункции твердой мозговой оболочки, чтобы произвести
сгусток, блокирующий менингеальную утечку. 4,12 От 65% до 90% пациентов получают облегчение с помощью этого метода.

Эпидуральная анестезия признана независимым фактором риска послеродовой задержки мочи. 13 Этот эффект можно минимизировать, избегая плотных моторных и сенсорных блоков. 1

Использование эпидуральной анестезии увеличивает риск вагинальных родов с применением вакуума или щипцов. 14 Это также увеличивает продолжительность второго периода родов на 15-20 минут и увеличивает потребность в введении окситоцина. 15,16
Кроме того, аномальный сердечный тонус плода во время родов наблюдается примерно в
От 10% до 20% пациентов с регионарной анестезией, хотя это не
кажется, отрицательно влияет на новорожденного. 17

Эпидуральная анестезия может вызвать гипертонус матки
схватки, возможно, из-за быстрого повышения уровня адреналина в плазме
уровни, что приводит к снижению токолитической активности бета-агонистов.Этот
явление, которое может возникнуть в результате очень быстрого начала обезболивания, может
можно обратить вспять с использованием тербуталина 250 мкг внутривенно, нитроглицерина 50 до
150 мкг или спрей нитроглицерина сублингвально. 400 мкг. 1

Около 80% пациентов, получающих эпидуральную анестезию, испытывают гипотензию.
Материнское АД может снизиться в результате устранения болевых раздражителей.
и начало периферической вазодилатации. Хотя небольшое снижение
АД может не иметь значительного влияния, большое снижение может снизить
маточно-плацентарный кровоток и представляют угрозу для плода.За это
причина, важно предотвратить или быстро лечить значительные
гипотония. Введение изотонического раствора электролита (например,
раствор Рингера с лактатом) перед эпидуральной анестезией может предотвратить или уменьшить
степень гипотонии. Гипотония во время эпидуральной анестезии может быть
лечится дополнительными болюсами внутривенного введения кристаллоидного раствора и / или
введение небольших внутривенных доз вазопрессоров, таких как фенилэфрин
От 50 до 100 мкг или от 5 до 10 мг эфедрина. 1,4

Редкие, но серьезные осложнения эпидуральной анестезии включают неврологическое повреждение, эпидуральную гематому и глубокую эпидуральную инфекцию. 5
Эпидуральная гематома и эпидуральный абсцесс наблюдаются примерно у 1 дюйма
168 000 пациентов и 1 из 145 000 пациентов соответственно. Настойчивый
неврологическое повреждение отмечается у 1 из 240 000 пациентов; преходящий
неврологические травмы встречаются чаще и встречаются у 1 из 6700. 1

Высокие дозы местного анестетика, введенные интратекально, могут вызвать высокий
спинальный блок, который проявляется респираторным нарушением. Случайный
внутривенная инъекция в высоких дозах может привести к судорогам и остановке сердца. 1 Непреднамеренная субарахноидальная инъекция местного анестетика может привести к тотальной спинномозговой анестезии. 4

Для обнаружения случайного размещения субарахноидального или внутривенного катетера
Рекомендуется эпидуральная пробная доза. Обычно это включает
введение 1,5% лидокаина 3 мл с адреналином 1: 200 000. 4
Если катетер был введен интратекально, проводится спинальная анестезия.
быстро становится очевидным, в то время как внутривенное размещение обнаруживается по увеличению
частота сердечных сокращений 20% и более. 4

Исследования показали, что эпидуральная анальгезия не оказывает
статистически значимое влияние на риск кесарева сечения, материнское
удовлетворение от обезболивания или длительная боль в спине. Более того,
эпидуральная анальгезия не оказывает немедленного воздействия на
неонатальный статус, определяемый по шкале Апгар. 14

Противопоказания к эпидуральной анестезии

Противопоказания к любой форме нейроаксиальной анестезии во время родов
включают отказ пациента, активное материнское кровотечение, повышенное
внутричерепное давление, сепсис, инфекция в месте прокола или рядом с ним
локализация и клинические признаки коагулопатии (включая продолжающуюся
тромбопрофилактика низкомолекулярными или нефракционированными
гепарины). 18 При наличии аномального плода
частота сердечных сокращений не является противопоказанием к эпидуральной анальгезии, многие
В этой ситуации врачи предпочитают не использовать эпидуральную анестезию. 4 Недостаточная подготовка или опыт со стороны тех, кто проводит анестезию, также является противопоказанием. 1

Обязанности фармацевта

Фармацевты играют важную роль в проведении эпидуральной анестезии.
анестетики различными способами.Во-первых, фармацевты могут активно
участвовать в разработке руководств по назначению эпидуральной анестезии
анальгетики и при назначении сбалансированной анальгезии опиоидные
антагонист и противорвотные средства. Кроме того, они должны написать или просмотреть
информация об эпидуральной анестезии в информационных листках для пациентов.
инфузии, чтобы гарантировать точность фармакологической информации и
соответствующий.

Фармацевты также могут разработать политику, обеспечивающую безопасную и законную
обращение, хранение, введение и утилизация используемых контролируемых наркотиков
в эпидуральных инфузиях.Эпидуральная анестезия, разработанная для местных
больничная аптека должна быть подготовлена ​​с соблюдением правил асептики и надлежащим образом
маркированы и хранятся под контролем фармацевта.
Кроме того, важно, чтобы фармацевты регулярно контролировали
рецепты на эпидуральные растворы, когда рецепты заранее выписаны.
не используется, а также рецепты на адъювантную терапию, такую ​​как
противорвотные и опиоидные антагонисты.

Фармацевты играют центральную роль в обеспечении того, чтобы советы и
информация, доступная пациентам, непротиворечива.Чтобы обеспечить это,
фармацевты должны работать в тесном сотрудничестве с бригадой обезболивающих и другими
медицинский персонал.

ССЫЛКИ

1. Хокинс Дж. Эпидуральная анальгезия при родах. N Engl J Med . 2010; 362: 1503-1510.

2. Хилтунен П., Раудаскоски Т., Эбелинг Х., Мойланен И. Обезболивает.
во время родов снизить риск послеродовой депрессии? Acta Obstet Gynecol Scand .2004; 83: 257-261.

3. Соет Дж. Э., Брак Г. А., Дилорио С. Распространенность и предикторы переживания женщинами психологической травмы во время родов. Рождение . 2003; 30: 36-46.

4. Винсент Р. Д. Младший, Каштан DH. Эпидуральная анальгезия во время родов. Am Fam Physician. 1998; 58: 1785-1792.

5. Schrock SD, Harraway-Smith C. Обезболивание при родах. Ам Фам Врач . 2012; 85: 447-454.

6. Хуанг К., Макарио А. Экономические соображения, связанные с предоставлением
адекватное обезболивание для рожениц: сравнение эпидуральной анестезии и
внутривенная анальгезия. Фармакоэкономика . 2002; 20: 305-318.

7. Аббуд Т.К., Саркис Ф., Хунг Т.Т. и др. Влияние эпидуральной анестезии во время родов на уровень бета-эндорфина в плазме матери. Анестезиология . 1983; 59: 1-5.

8. Фаннинг Р.А., Кэмпион Д.П., Коллинз С.Б. и др. Сравнение
ингибирующие эффекты бупивакаина и левобупивакаина на изолированном человеке
сократимость миометрия беременных. Анест Анальг . 2008; 107: 1303-1307.

9. Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD Jr и др.Рано делает
введение эпидуральной анальгезии влияет на акушерский исход в
нерожавшие женщины, у которых самопроизвольные роды? Анестезиология . 1994; 80: 1201-1208.

10. Hebl JR. Важность и значение асептических методов во время регионарной анестезии. Reg Anesth Pain Med . 2006; 31: 311-323.

11. Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерству
Анестезия. Практическое руководство по акушерской анестезии: обновленное
доклад Целевой группы Американского общества анестезиологов о
Акушерская анестезия. Анестезиология. 2007; 106 (4): 843-863.

12. Ayad S, Demian Y, Narouze SN, Tetzlaff JE. Субарахноидальный катетер
размещение после мокрого прикосновения для обезболивания во время родов: влияние на риск
головная боль у акушерских больных. Reg Anesth Pain Med . 2003; 28: 512-515.

13. Олофссон К.И., Экболм А.О., Экман-Ордеберг Г.Э., Ирестедт Л.Е.
Послеродовая задержка мочи: сравнение двух методов
эпидуральная анальгезия. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1997; 71: 31-34.
14. Аним-Сомуа М., Смит Р.М., Джонс Л. Эпидуральная анальгезия в сравнении с неэпидуральной анальгезией во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; (12): CD000331.

15. Лю Э. Х., Sia AT. Курсы кесарева сечения и инструментального
вагинальные роды у нерожавших женщин после эпидуральной анестезии низкой концентрации
инфузии или опиоидная анальгезия: систематический обзор. BMJ. 2004; 328: 1410-1415.

16. Halpern SH, Muir H, Breen TW, et al. Многоцентровое рандомизированное
контролируемое испытание по сравнению эпидуральной и внутривенной анестезии, контролируемой пациентом.
обезболивание для снятия боли в родах. Анест Анальг . 2004; 99: 1532-1538.

17. Nielsen PE, Erickson JR, Abouleish EI, et al. ЧСС плода
изменения после интратекального введения суфентанила или эпидурального бупивакаина во время родов
обезболивание: частота встречаемости и клиническое значение. Анест Анальг . 1996; 83: 742-746.

18. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Регионарная анестезия
у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию:
Американское общество региональной анестезии и медицины боли, основанное на фактических данных
Руководящие принципы (третье издание). Reg Anesth Pain Med . 2010; 35: 64-101.

19. Американское общество анестезиологов. Рекомендации по нейроаксиальной
анестезия в акушерстве.
www.asahq.org/For-members/~/media/For%20Members/documents/Standards%20Guidelines%20Stmts/Guidelines%20Neuraxial%20Anesthesia%20in%20Obstetrics.ashx.
По состоянию на 13 ноября 2013 г.

20. Информация о продукте несакаин (хлоропрокаин). Шаумбург, Иллинойс: APP Pharmaceuticals, LLC; Июль 2010 г.

21. Информация о продукте ксилокаина (лидокаина).Шаумбург, Иллинойс: APP Pharmaceuticals, LLC; Март 2010 г.

22. Информация о продукте карбокаина (мепивакаина). Лейк-Форест, Иллинойс: Хоспира, Инк; Ноябрь 2009 г.

23. Информация о продукте бупивакаина. Лейк-Форест, Иллинойс: Хоспира, Инк; Январь 2013.

24. Информация о продукте Duranest (этидокаин). Вестборо, Массачусетс: Astra Pharmaceutical Products, Inc; Январь 1987 г.

25. Информация о продукте Наропин (ропивакаин). Вестборо, Массачусетс: Astra USA, Inc; Январь 1999г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmacist.com.

Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (CSE)

Rhashedah A. Ekeoduru, MD, Rohit Rahangdale, MD

Авторы

Рхашеда А. Экеодуру, доктор медицины
Врач-резидент

Рохит Й. Рахангдейл, доктор медицины
Доцент

Кафедра анестезиологии
Северо-Западный университет Медицинская школа им. Фейнберга
Чикаго, Иллинойс

Введение описали преимущества введения анестетиков через иглу (не через катетер) как в субарахоидное, так и в эпидуральное пространство в 1937 году. 1 Первая задокументированная процедура комбинированной спинальной эпидуральной анестезии (CSE) с установкой эпидурального катетера была выполнена в 1979 г. Curelaru с использованием техники отдельной иглы . 2 Сегодня CSE обычно используется для акушерской, гинекологической, ортопедической, урологической и общей хирургической анестезии.

Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия играет важную роль в арсенале анестезиологов, предлагая множество преимуществ спинальной и эпидуральной анестезии при минимизации рисков, связанных с каждой методикой. 3 Правильное использование этой техники требует глубокого понимания взаимосвязи эпидурального пространства, его содержимого и текального мешка. Кроме того, следует обратить внимание на возможные осложнения, технические аспекты и ограничения процедуры.

Преимущества CSE

CSE по сравнению с эпидуральной

Эпидуральная анестезия может быть связана с неполной сенсорной блокадой и плохим крестцовым распространением. 4 Однако он допускает постепенное дозирование и, таким образом, периодическую оценку полноты сенсорной блокады и изменения артериального давления. CSE с низкой дозой спинномозговой анестезии может достичь аналогичной стабильной гемодинамики, надежно производя плотную, не пятнистую сенсорную блокаду с улучшенным крестцовым распространением по сравнению с одной эпидуральной анестезией. 5

Одним из предложенных объяснений улучшенной блокады после CSE является явление потока местного анестетика через место прокола твердой мозговой оболочки.Судзуки и др. 6 продемонстрировали улучшенное каудальное распространение местного анестетика при пункции твердой мозговой оболочки спинальной иглой 26 калибра перед эпидуральным болюсом по сравнению с пациентами, которые получали только эпидуральную анестезию. Другие исследования продемонстрировали отсутствие обнаруживаемого потока при использовании спинальных игл 27 или 29. 4,7 В отчетах о случаях описана непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой Туохи, которая привела к полному спинальному воздействию, вторичному по отношению к потоку местного анестетика.Таким образом, размер иглы, используемой для пункции твердой мозговой оболочки, является основным фактором, определяющим количество местного анестетика, если таковое имеется. Предположительно, множественные проколы твердой мозговой оболочки также увеличили бы количество возникающего флюса.

Еще одно предлагаемое объяснение повышения уровня успешности техники CSE заключается в том, что спинальная игла может помочь в правильной идентификации эпидурального пространства. Спинальная игла с адекватным возвратом спинномозговой жидкости при использовании метода CSE «игла через иглу» предполагает правильное размещение иглы Туохи в эпидуральном пространстве.Без этого подтверждения ложная потеря сопротивления может привести к размещению катетера вне эпидурального пространства. В исследовании 2005 года, проведенном Норрисом и соавт. показали, что 1,3% эпидуральных катетеров, установленных с помощью эпидуральной анестезии, не вызывали сенсорных или моторных изменений и, вероятно, никогда не находились в эпидуральном пространстве. техника 8

Исследование Miro et al., 2005 г. 9 из 6497 рожениц обнаружили почти двукратное увеличение частоты замены катетера у пациентов, получавших эпидуральную анестезию, по сравнению с группой CSE. Однако к недостаткам CSE, упомянутым в этом исследовании, относились более высокие зарегистрированные случаи зуда, парестезий и боли в спине.


Таблица 1. Частота зуда, парестезий, боли в спине и неэффективной анальгезии, требующей замены катетера: сравнение между эпидуральной анестезией и CSE 9

9000 группа ) n (%)

Группа CSE (N = 1,964)
n (%)

Значение P
Зуд 437 (10.5) 384 (20,8) <0,001
Парестезии 1346 (36,9) 634 (40,6) 0,014
Боль в спине 47420

0,008
Неэффективное обезболивание, требующее замены катетера 258 (6,2) 63 (3,4) <0,001

От: Miro M., Guasch E., Gilsant F. анальгезия с комбинированной спинальной эпидуральной анальгезией во время родов: ретроспективное исследование 6 497 случаев.Intl J Obstet Anesth 2008; 17: 15-19


CSE по сравнению со спинальной

Спинальная анестезия может вызвать внезапное начало гипотензии из-за быстрой симпатической блокады. Это может быть нежелательно у пациентов с ограниченным сердечным резервом или истощенным внутрисосудистым объемом. С помощью метода CSE начальная низкая доза анестетика, вводимая интратекально, может обеспечить быстрое начало блокады, но вставленный эпидуральный катетер можно использовать позже, чтобы обеспечить адекватный уровень сенсорной блокады и продлить блок для хирургической анестезии или послеоперационной анальгезии. .

Увеличение эпидурального объема (EVE)

Правильное использование техники CSE требует понимания взаимосвязи между текальным мешком и эпидуральным пространством. Болюсное введение эпидуральной жидкости может повысить давление в эпидуральном отделе, что приведет к сдавливанию текального мешка. Исследование МРТ показало, что текальный мешок максимально сжимается через 5 минут после болюса эпидуральной жидкости, при этом эффект сохраняется до 30 минут. 10 Во время КСЭ болюсная эпидуральная инъекция и компрессия текального мешка могут привести к усиленному распространению спинального анестетика в интратекальное пространство по головке. 11 Это основанное на объеме явление называется расширением эпидурального объема (EVE), увеличением эпидурального объема или эпидуральным наполнением. Физиологический раствор или местный анестетик, по-видимому, оказывают аналогичное влияние на усиление распространения спинномозговой анестезии.

Время эпидурального болюса и баричность местного анестетика дополнительно определяют степень EVE. Если эпидуральный болюс вводится вскоре после спинальной дозы, интратекальное распространение более выражено, чем при введении более чем через 20 минут после спинальной дозы. 12 В исследовании с участием пациентов мужского пола, перенесших операцию на нижних конечностях, анестезия CSE, выполненная в сидячем положении с использованием изобарического бупивакаина, привела к усилению распространения в головной части после болюсного эпидурального введения, но этого не наблюдалось при применении гипербарического бупивакаина. 13 Другие исследования, однако, показали цефалическую EVE при использовании гипербарического бупивикаина, если эпидуральный болюс вводился в течение 5 минут после введения дозы для позвоночника. 14

Как упоминалось ранее, при использовании спинальных игл 27 или 29, поток местного анестетика из эпидурального пространства в субарахноидальное пространство, по-видимому, не способствует усилению спинномозговой блокады.Это подтверждается выводом о том, что качество блока и степень распространения в головке одинаковы независимо от эпидурального местного анестетика (в низких концентрациях) или болюсной инъекции физиологического раствора. Кроме того, было отмечено, что 5 мл физиологического раствора так же эффективны, как 10, 15 или 20 мл, в отношении увеличения головного распространения. 15 Высота блока обычно увеличивается на два-четыре дерматома. 14 , 16 EVE является важным явлением, которое следует учитывать при использовании техники CSE, и объясняет, почему в остальном нормальная доза спинномозговой анестезии может привести к сильной спинномозговой блокаде.

Исследование Irita et al. 17 исследовали частоту остановки сердца и смерти из-за неправильного обезболивания у пациентов, получавших CSE, спинальную и эпидуральную анестезию. По существу нет различий в частоте остановки сердца и смертности между группами CSE и спинномозговой анестезией. Однако эпидуральная анестезия была связана с более высокими показателями остановки сердца и смертности.


Таблица 2. Частота остановки сердца и смертности из-за анестезиологического обеспечения. 17


Остановка сердца
на 10 000 пациентов

Смерть
на 10 000 пациентов

CSE

6

5 9047 0,5

Спинальная анестезия

0,54 0,02

Эпидуральная анестезия

0.72 0,14

Технические соображения

Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия может быть установлена ​​с использованием двух основных методов: метода сквозной иглы (NTN) и метода отдельной иглы (SN). Техника SN позволяет проверить эпидуральный катетер перед введением спинальной анестезии. NTN быстрее выполняется и лучше переносится пациентами.

Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия с использованием отдельных игл (SN) включает в себя два отдельных прокола иглой: один для введения эпидурального катетера, а второй — для введения дозы спинномозговой анестезии.С помощью этой техники практикующий врач может проверить функцию эпидурального катетера до введения спинномозговой анестезии. Эпидуральный катетер можно ввести болюсно с местным анестетиком, действующим натощак, для оценки равномерного двустороннего распространения. Поскольку спинальная игла вводится после установки эпидурального катетера, существует теоретический риск порезания эпидурального катетера спинальной иглой, но об этом осложнении еще не сообщалось.

При использовании техники NTN расположение эпидурального катетера не проверяется перед введением спинальной анестезии.Успех с техниками SN и NTN бывает разным. Casati et al. 18 обнаружил, что и SN, и NTN имели одинаковую частоту отказов. Однако крупномасштабное исследование Sadashivaiah et al. 19 у 4950 пациентов показали, что метод SN был связан с более низкой частотой неудач блокады и меньшим количеством общих анестетиков, чем метод NTN для кесарева сечения.


Таблица 3. Коэффициенты конверсии общей анестезии для различных региональных методик кесарева сечения 19



SSS = однократная инъекция позвоночника; NTN CSE = комбинированная спинальная эпидуральная анестезия игла через иглу; SN CSE = комбинированная спинальная эпидуральная анестезия с отдельными иглами

От: Sadashivaiah S, Wilson R, McLure H, et al.Комбинированная спинально-эпидуральная техника с двойным интервалом для планового кесарева сечения: обзор 10-летнего опыта преподавания в родильном отделении Великобритании. Intl J Obstet Anesth 2010; 19: 183-187


Метод сквозной иглы (NTN) CSE включает введение дозы спинномозгового анестетика до наложения нити на эпидуральный катетер (рисунки 1 и 2). По сравнению с техникой SN, этот метод включает введение иглы в одном межпозвоночном промежутке, что сокращает время готовности к операции (22.7 минут против 29,8 минут). 18 Необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить непреднамеренное перемещение спинной иглы во время техники NTN. Поскольку спинальная игла проходит через эпидуральную иглу и не внедряется в ткань, она особенно уязвима для движения, что приводит к отложению только частичной дозы предполагаемого интратекального анестетика. 24 Чрезмерное продвижение спинной иглы может привести к перфорации передней твердой мозговой оболочки и теоретически увеличить риск возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки.Устройства внешней фиксации, разработанные для CSEcure и регулируемой иглы Durasafe CSE, были созданы для стабилизации спинномозговой иглы и шприца во время интратекальной инъекции. 25 Эти устройства внешней фиксации были усложнены потерей тактильной дискриминации во время перфорации твердой мозговой оболочки: 15,3% при использовании CSEcure и 25% при использовании регулируемого Durasafe. 25 Кроме того, плохой контроль над эпидуральной иглой может привести к пункции твердой мозговой оболочки иглой Туохи. Тем не менее, CSE не были связаны с увеличением частоты возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки в опытных руках. 26 Одним из часто упоминаемых преимуществ техники NTN CSE является возможность продвигать спинную иглу в качестве подтверждения местоположения кончика эпидуральной иглы. После получения спинномозговой жидкости (ЦСЖ) через спинномозговую иглу можно предположить, что кончик эпидуральной иглы находится в правильном положении в эпидуральном пространстве.

Невозможность получить спинномозговую жидкость с помощью техники NTN может быть объяснена отсутствием выступа спинномозговой иглы за пределы кончика эпидуральной иглы. Джоши обнаружил 15% отказов возврата спинномозговой жидкости, когда спинномозговая игла выступает на 10 мм за кончик иглы Туохи, и 0% отказов при выступе 13 мм. 27 Эти результаты подтверждены Райли, который сообщил о 17% -ной частоте отказов, когда 120-миллиметровая игла Sprotte выступала на 9 мм за наконечник Туохи, по сравнению с 0% -ным отказом, когда 127-миллиметровая игла Герти Маркс выходила на 17 мм за иглу Туохи. кончик. 28 Таким образом, невозможность получения адекватной спинномозговой блокады может быть связана с доступом не по средней линии, чрезмерным перемещением спинномозговой иглы внутри эпидуральной иглы и недостаточным выступом спинномозговой иглы за кончик эпидуральной иглы (минимум 12-13 мм). .

Более длинные спинномозговые иглы увеличивают вероятность переднего прокола твердой мозговой оболочки и утечки спинномозговой жидкости. Райли и др. 28 сообщили о более высокой частоте возникновения головной боли после дуральной пункции и необходимости в пластыре крови в группе Герти Маркс 127 мм, чем в группе Спротте 120 мм, но это различие не было статистически значимым. Более длинные спинномозговые иглы также могут вызывать преходящие парестезии. Хербстман отметил 29% случаев парестезий при использовании игл Герти Маркс по сравнению с 17% при использовании более коротких игл Whitacre. 29

Фармакологический выбор для CSE

Суфентанил и фентанил являются наиболее часто используемыми интратекальными опиоидами, вводимыми для анестезии родов в дополнение к местным анестетикам с низкой дозой (например, изобарический бупивакаин, ропивикаин или густой сенсибупивакин) блокировка с сохранением двигательной функции. Стандартные интратекальные дозы суфентанила составляют 2,5-10 мкг с ED50 2,6 мкг (Таблица 4. 4 Стандартные интратекальные дозы фентанила составляют 10-25 мкг с ED50 5.5 мкг 4 Эти опиоиды вызывают быстрое (в течение 5 минут) и сильное обезболивание во время 1 и 2 стадии родов. 34 Интратекальный морфин и меперидин имеют отсроченное время начала и более высокую частоту отсроченного угнетения дыхания, зуда, тошноты и рвоты 4,34

Через иглу (NTN) Техника CSE включает введение дозы спинального анестетика перед продеванием эпидурального катетера. По сравнению с техникой SN, этот метод включает введение иглы в одном межпозвоночном промежутке, что сокращает время готовности к операции (22.7 минут против 29,8 минут). 17 Необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить непреднамеренное перемещение спинной иглы во время техники NTN. Поскольку спинальная игла проходит через эпидуральную иглу и не внедряется в ткань, она особенно уязвима для движения, что приводит к отложению только частичной дозы предполагаемого интратекального анестетика. 23 Чрезмерное продвижение спинной иглы может привести к перфорации передней твердой мозговой оболочки и теоретически повысить риск возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки.Устройства внешней фиксации, разработанные для CSEcure и регулируемой иглы Durasafe CSE, были созданы для стабилизации спинномозговой иглы и шприца во время интратекальной инъекции. 24 Эти устройства внешней фиксации были усложнены потерей тактильной дискриминации во время перфорации твердой мозговой оболочки: 15,3% при использовании CSEcure и 25% при использовании регулируемого Durasafe . 24 Кроме того, плохой контроль над эпидуральной иглой может привести к пункции твердой мозговой оболочки иглой Туохи.Тем не менее, CSE не были связаны с увеличением частоты возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки в опытных руках. 25 Одним из часто упоминаемых преимуществ техники NTN CSE является возможность продвигать спинную иглу в качестве подтверждения местоположения кончика эпидуральной иглы. После получения спинномозговой жидкости (ЦСЖ) через спинномозговую иглу можно предположить, что кончик эпидуральной иглы находится в правильном положении в эпидуральном пространстве.

Невозможность получить спинномозговую жидкость с помощью техники NTN может быть объяснена отсутствием выступа спинномозговой иглы за пределы кончика эпидуральной иглы.Джоши обнаружил 15% отказов возврата спинномозговой жидкости, когда спинномозговая игла выступает на 10 мм за кончик иглы Туохи, и 0% отказов при выступе 13 мм. 26 Эти результаты подтверждены Райли, который сообщил о 17% -ной частоте отказов, когда игла Sprotte 120 мм выступала на 9 мм за наконечник Туохи, по сравнению с 0% отказом, когда игла Герти Маркс 127 мм выходила на 17 мм за иглу Туохи. кончик. 27 Таким образом, невозможность получения адекватной спинномозговой блокады может быть связана с доступом не по средней линии, чрезмерным перемещением спинной иглы внутри эпидуральной иглы и недостаточным выступом спинномозговой иглы за кончик эпидуральной иглы (минимум 12-13 мм). .

Более длинные спинномозговые иглы увеличивают вероятность переднего прокола твердой мозговой оболочки и утечки спинномозговой жидкости. Райли и др. , 27, сообщили о более высокой частоте возникновения головной боли после дуральной пункции и потребности в пластыре крови в группе Герти Маркс 127 мм, чем в группе Спротте 120 мм, но это различие не было статистически значимым. Более длинные спинномозговые иглы также могут вызывать преходящие парестезии. Хербстман отметил 29% случаев парестезий при использовании игл Герти Маркс по сравнению с 17% при использовании более коротких игл Whitacre. 28 Ван Ден Берг обнаружил, что тип иглы 27g, используемый во время CSE, влияет на частоту парестезии. Было обнаружено, что иглы с острием карандаша весом 27 г имеют значительно более высокую частоту парестезий, гримасничанья и подвижности, чем иглы с острым краем 27 г. 29

Фармакологический выбор для CSE: опиоиды и местные анестетики

Суфентанил и фентанил являются наиболее часто используемыми интратекальными опиоидами, вводимыми для анестезии родов в качестве дополнения к местным анестетикам в низких дозах (например,g., изобарический бупивакаин, ропивикаин или левобупивакаин) для обеспечения плотного сенсорного блока при сохранении двигательной функции. Стандартные интратекальные дозы суфентанила составляют 2,5-10 мкг с ED50 2,6 мкг (таблица 4). 4 Стандартные интратекальные дозы фентанила составляют 10-25 мкг с ED50 5,5 мкг. 4 Эти опиоиды вызывают быстрое (в течение 5 минут) и сильное обезболивание во время 1 и 2 стадии родов. 34 Интратекальный морфин и меперидин имеют отсроченное время начала и более высокую частоту замедленного угнетения дыхания, зуда, тошноты и рвоты. 4,34


Таблица 4. Стандартные интратекальные дозы опиоидов для обезболивания родов 4



От: «Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия». Нью-Йоркская школа региональной анестезии. 2009-03-08. 00:51:00. Http://www.nysora.com/regional_anesthesia/neuraxial_techniques/3046-Combined-SpinalEpidural-CSE-Anesthesia.html


Обычно используемые местные анестетики при наркозе CSE представляют собой бупивикаин, ропивакаин и левобупивакаин, причем бупивакаин вызывает наиболее интенсивную моторную блокаду (таблицы 5 и 6). 35 Интратекальный бупивакаин снижает потребность в интратекальном фентаниле до 20 мкг. 4 Ограничение интратекальной дозы опиоидов может снизить риск зуда, брадикардии плода и угнетения дыхания матери (общие побочные эффекты, связанные с опиоидами). 34


Таблица 5. Средние эффективные интратекальные дозы местных анестетиков для моторной блокады у рожениц (шкала Bromage 1-3 фута / колена)



От: Camorcia M., Capogna G., Berritta C. и Columb M. Относительная эффективность моторного блока после интратекального введения ропивакаина, левобупивакаина и бупивакаина. Anesth Analg 2007; 104: 904-907


Таблица 6. Относительные коэффициенты моторной блокирующей способности



От: Camorcia M., Capogna G., Berritta C. и Columb M. Относительные моторные потенции блок после интратекального введения ропивакаина, левобупивакаина и бупивакаина. Anesth Analg 2007; 104: 904-907


Акушерская анестезия

Анестезия CSE широко используется в акушерской анестезии.Было обнаружено, что начало нейроаксиальной анальгезии низкими дозами интратекального опиоида и местного анестетика с последующей поддерживающей эпидуральной инфузией сохраняет двигательную функцию, обеспечивая быстрое облегчение боли у рожениц.5 CSE позволяет передвигаться и сохранять тазовую мускулатуру для облегчения родов и обеспечивает адекватную крестцовую анальгезию по сравнению с одной эпидуральной аналгезией. 6,34,36

Быстрое облегчение сильной боли при родах связано с развитием тетании матки и последующей брадикардии плода.Внезапное снижение циркулирующих материнских катехолминов может привести к дисбалансу между адреналином и норадреналином, что приведет к неявным эффектам альфа-адренорецепторов на тонус матки и снижению маточно-плацентарной перфузии. Однако изменения тонуса матки после нейроаксиальной анальгезии не увеличивают частоту оперативных родов или неблагоприятный исход новорожденных. 37,38

В настоящее время обсуждается вопрос о том, приводит ли анестезия CSE к более высокому уровню неутешительной частоты сердечных сокращений плода и брадикардии плода по сравнению с одной только эпидуральной анестезией. 4,5,34,37,38,39 Исследования показали повышенную частоту неутешительных паттернов сердечного ритма плода (частота 3,9-12%), особенно брадикардии плода, когда использовались высокие дозы интратекальных опиодов (50 мкг фентанила и 7,5-10 мкг суфентанила). 39 Wong et al. описали увеличение поздних замедлений сердечного ритма плода в связи с анестезией CSE (фентанил 2 мкг / мл + бупивакаин 0,625 мг / мл, вводимый со скоростью 15 мл в час + допустимый болюс 5 мл; максимум 30 мл в час). 5 Однако по сравнению с системной анальгезией неонатальные исходы (например, оценка по шкале Апгар в течение одной минуты) были более благоприятными в группе CSE. 5 Кроме того, при сравнении CSE и эпидуральной анестезии не было обнаружено различий в общей частоте длительного замедления сердечного ритма плода. 39

Кокрановский обзор 2009 г. по КСЭ по сравнению с эпидуральной анальгезией родов включает 2658 женщин, участвовавших в девятнадцати испытаниях. Из двадцати шести наблюдаемых исходов только четыре оказались статистически значимыми.У CSE было более быстрое начало эффективного обезболивания, меньшая потребность в экстренной анальгезии, меньшая частота задержки мочи и более высокая частота зуда. Не было различий в удовлетворенности матери, мобилизации во время родов, головных болях после пункции твердой мозговой оболочки, частоте кесарева сечения, pH пуповины, показателях Апгар через пять минут или количестве новорожденных, нуждающихся в госпитализации в отделении интенсивной терапии.

Побочные эффекты

Миграция интратекального катетера

Миграция интратекального катетера — редкое явление, которое обычно происходит после пункции твердой мозговой оболочки иглой Туохи большого диаметра.Holmstrom et al. продемонстрировали интратекальную миграцию катетера на моделях трупов 9/20 после пункции твердой мозговой оболочки с помощью иглы Туохи большого калибра (16-18). 41 В случаях, когда использовалась спинальная игла № 25, миграция катетера была отмечена только в 1/20 случаев и только в моделях, в которых было выполнено пять проколов спинной иглой. В моделях только с одной пункцией твердой мозговой оболочки спинной иглой 25 калибра миграции катетера не происходило. 41 В другом исследовании миграции катетера не произошло, несмотря на использование эндоскопического контроля для направления эпидурального катетера через место пункции иглой Квинке 27 размера. 42 Таким образом, миграция эпидурального катетера, по-видимому, зависит от размера использованной иглы и количества проколов твердой мозговой оболочки. Некоторые врачи рекомендуют повернуть эпидуральную иглу на 180 градусов перед введением катетера, чтобы перенаправить катетер от места пункции твердой мозговой оболочки. Это, однако, сопряжено с риском, так как может увеличить вероятность прокола твердой мозговой оболочки. 43

Инфекционные осложнения

Менингит и эпидуральный абсцесс — редкие осложнения нейроаксиальной блокады. 9,39 Английские публикации, рассмотренные на Pubmed в период с 1978 по 2007 год, выявили 107 задокументированных случаев менингита, связанного с нейроаксиальной анестезией 44 Наиболее частым этиологическим агентом были стрептококки (43%), за которыми следовали отрицательные по Граму (10,3%), и стафилококки (8,4%). В 41 случае возбудитель не был идентифицирован, скорее всего, из-за введения антибиотика до получения адекватной культуры.


Таблица 7. Агенты, влияющие на ятрогенный менингит 44


Стрептококк 43% в целом Грамм-отрицательные вещества 10.3% в целом Staphylococcus 8,4% в целом
Альфа-гемолитические / стрептококки группы Viridans 38% Pseudomonas aeruginosa 7,5% Staphylococcus Aureus 5,6%
Streptocia Коагулазонегативный стафилококк 2,8%
Streptococcus mitis 4,7% Neisseria meningitidis 0,9%
Streptococcus sanguis 2.7% %
Стрептококки Uberis 0,9%
Стрептококки неуточненные 9%

9000 из наиболее вероятных источников заражения от дозаправления. и заражение иглы из-за неполной стерилизации кожи.Альфа-гемолитические стрептококки из носоглотки одного анестезиолога были ответственны за четыре случая менингита за 4-летний период. Штаммы были сопоставлены на молекулярном уровне и отслежены тем же анестезиологом, который в анамнезе часто страдал фарингитом и не носил маски. Стафилококк является наиболее частым возбудителем, вызывающим развитие эпидуральных абсцессов, и обычно присутствует у пациентов с ослабленным иммунитетом. 44 При установке CSE следует уделять особое внимание асептической технике, потому что после пункции твердой мозговой оболочки поблизости размещается постоянный катетер, который может служить очагом инфекции, тем самым теоретически увеличивая риск инфекции.

Токсичность для металлов

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить попадания инородного материала в нейроаксиальное пространство. Первоначально критики выразили обеспокоенность тем, что метод NTN увеличивает риск попадания в интратекальное или эпидуральное пространство ультратонкой металлической стружки, создаваемой трением между спинной иглой и эпидуральной иглой. Однако исследование in vitro с использованием атомно-абсорбционной спектрографии и электронной микроскопии не показало обнаруживаемого металлического загрязнения, несмотря на использование преднамеренно грубой техники NTN.Кроме того, не было зарегистрировано случаев неврологических осложнений, связанных с токсичностью металлов.

Краткое описание

  • Катетеры, размещенные с помощью метода CSE, по сравнению с эпидуральной анестезией, имеют более низкий процент неудач.
  • Сообщается, что поток местного анестетика из эпидурального пространства в интратекальное пространство улучшает качество нейроаксиальной блокады, когда CSE выполняется иглой 26 калибра, но не иглой 27 или 29.
  • Сдавление текального мешка происходит после болюсного введения в эпидуральное пространство и может привести к смещению спинального анестетика на головку.Это явление известно как увеличение эпидурального объема.
  • Эпидуральная анестезия связана с более высокой частотой остановки сердца и смертности по сравнению с однократной инъекцией спинного мозга и CSE.
  • Метод CSE с отдельной иглой имеет пониженный коэффициент конверсии в общую анестезию по сравнению с методом CSE с иглой через иглу.
  • Отказ спинного компонента CSE обычно объясняется перемещением спинномозговой иглы из текального мешка во время инъекции, отсутствием выступа спинномозговой иглы за кончик эпидуральной иглы или продвижением эпидуральной иглы за пределы средней линии.
  • И CSE, и эпидуральная анестезия связаны с брадикардией плода. Вызванная нейроаксиальной анальгезией брадикардия плода не привела к увеличению частоты кесарева сечения или ухудшению исходов для плода или матери.
  • Менингит и эпидуральные абсцессы являются редкими осложнениями нейроаксиальных вмешательств, при этом преобладающими возбудителями являются стрептококки, грамотрицательные микроорганизмы и стафилококки.

Ссылки

  1. Soresi, AL.Эписубдуральная анестезия. Anesth Analg 1937; 16: 306-310
  2. Curelaru, I. Длительная субарахноидальная анестезия с непрерывной эпидуральной блокадой. Prakt Anasth 1979; 14: 71-78
  3. Brown D. Спинальная, эпидуральная и каудальная анестезия. Редакторы: Миллер Р., Флейшер Л., Джонс Р., Саварез Дж., Винер Дж. И Янг В. Анестезия (6-е изд.), Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 2005, 1653-1679.
  4. «Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия». Нью-Йоркская школа региональной анестезии. 2009-03-08.00:51:00. http://www.nysora.com/regional_anesthesia/neuraxial_techniques/3046-Combined-SpinalEpidural-CSE-Anesthesia.html
  5. Wong C, Scavone B, Peaceman A, et al. Риск кесарева сечения при нейроаксиальной анальгезии на ранних сроках по сравнению с поздними родами. N Engl J Med 2005; 352: 655-665
  6. Suzuki N, Koganemaru M, Onizuka S и др. Пункция твердой мозговой оболочки спинальной иглой 26G влияет на распространение эпидуральной анестезии. Anesth Analg 1996; 82: 1040-4
  7. Holst D, Mollman M, Schymroszcyk B и др.Отсутствие риска токсичности металлов при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Anesth Analg 1999; 88: 393-397
  8. Norris, MC. Надежны ли комбинированные спинально-эпидуральные катетеры? Intl J Obstet Anesth 2000; 9: 3-6
  9. Миро М., Гуаш Э., Гилсант Ф. Сравнение эпидуральной анальгезии с комбинированной спинальной эпидуральной анальгезией во время родов: ретроспективное исследование 6 497 случаев. Intl J Obstet Anesth 2008; 17: 15-19
  10. Хигучи Х., Адачи Ю., Казама Т. Влияние эпидуральной инъекции физиологического раствора на объем спинномозговой жидкости и форму волны скорости: исследование магнитно-резонансной томографии.Anesthesiology 2005; 102: 285-92
  11. Stienstra R, Ban Z, and Dilrosun-Alhadi. Эпидуральная «дозаправка» в комбинированной спинально-эпидуральной анестезии: эффект объема в зависимости от дозы. Anesth Analg 1999; 88: 810-814
  12. Trautman WJ, Liu SS, Kopacz DJ. Сравнение лидокаина и физиологического раствора для эпидуральной дозаправки во время комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у добровольцев. Anesth Analg 1997; 84: 574-577
  13. Tyagi A, Kumar A, Sethi A, et al. Увеличение эпидурального объема и требования к внутренней дозе: простой по сравнению с гипербарическим бупивакаином.Anesth Analg 2008; 107: 333-338
  14. Mardirosoff C, Dumont L, Lemedioni P, Pauwels P, Massaut J. Расширение сенсорного блока во время комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 92-95
  15. Doganci N, Apan A, Tekin O, Kaymak C. Эпидуральное расширение объема: есть ли эффект потолка? Минерва Anestesiologica 2010; 76: 1-6
  16. Blumgart CH, Ryall D, Dennison B, Thompson-Hill LM. Механизм продления спинальной анестезии экстрадуральным введением местного анестетика. Br J Anaesth 1992; 69: 457-460
  17. Irita K, Kawashima Y, Morita K и др.Критические инциденты во время регионарной анестезии в учебных больницах, сертифицированных японским обществом анестезиологов: анализ ответов на ежегодный опрос, проведенный Японским обществом анестезиологов в период с 1999 по 2002 год. Masui 2005; 54: 440-449
  18. Casati A, D’Ambrosio A, De Negri P, et al. Клиническое сравнение между иглой и двухсегментной техникой для комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 390-394
  19. Sadashivaiah S, Wilson R, McLure H, et al.Комбинированная спинально-эпидуральная техника с двойным интервалом для планового кесарева сечения: обзор 10-летнего опыта преподавания в родильном отделении Великобритании. Intl J Obstet Anesth 2010; 19: 183-187
  20. Гарри М., Дэвис С. Отказ регионарной блокады при кесаревом сечении. Intl J Obstet Anesth 2002; 11: 9-12
  21. Pan PH., Bogard TD., Owen MD. Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19259 родов. Intl J Obstet Anesth 2004; 13: 227-33
  22. Kinsella SM.Проспективный аудит неэффективности регионарной анестезии после 5080 операций кесарева сечения. Anesthesia 2008; 63: 822-32
  23. Viira DJ., Courtman S., Coghill J. Технические трудности и частота осложнений комбинированной спинальной эпидуральной анестезии при плановом и невыборном кесаревом сечении. Intl J Obstet Anesth3008; 17: 86-87
  24. Грау Т., Лейпольд В. и Мартин Э. Ультразвуковое наблюдение в режиме реального времени за комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Eur J Anaesth 2004; 21: 25-31
  25. Stocks G, Hallworth S и Fernando R.Оценка устройства фиксации спинной иглы для использования с комбинированной техникой спинальной эпидуральной анестезии. Anesthesia 2000; 55: 1185-1188
  26. Norris, M., Grieco W., Borkowski M. Осложнения родовой анальгезии: эпидуральная анестезия по сравнению с комбинированными методами спинальной эпидуральной анестезии. Anesth Analg 1994; 79: 529-537
  27. Joshi G и McCarrol S. Оценка комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием двух различных методик. Reg Anaesth 1994; 55: 169-174
  28. Riley E, Hamilton C, Ratner E, et al. Сравнение игл sprotte 24-го размера и спинальных игл Герти Маркса для комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии во время родов.Anesthesiology 2002; 97: 574-577
  29. Herbstman C, Jaffe J, Tuman K и др. Оценка in vivo четырех спинномозговых игл, используемых для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Anesth Analg 1998; 86: 520-522
  30. Grau T, Leiopold RW., Horter J, et al. Парамедианный доступ к эпидуральному пространству: оптимальное окно для ультразвуковой визуализации. Дж. Клин Анест 2001; 13: 213-217.
  31. Кармакер М., Ли Х., Хо А. и др. Парамедианный эпидуральный доступ под контролем ультразвука в реальном времени: оценка новой техники в плоскости.Br J Anaesth 2009; 102: 845-854
  32. Балки М., Ли Ю., Карвалью Дж. И др. Ультразвуковое изображение поясничного отдела позвоночника в поперечной плоскости: корреляция между расчетной и фактической глубиной эпидурального пространства у беременных с ожирением. Anesth Analg 2009; 108: 1876-1881
  33. «Ультразвуковые методы: нейроаксиальная блокада». Ультразвук для регионарной анестезии. 2008. http://www.usra.ca/sb_neuraxial.
  34. Eisenach, JC. Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в акушерстве. Анестезиология 1999; 91: 299-302
  35. Каморсия М., Capogna G., Berritta C. и Columb M. Относительная эффективность моторного блока после интратекального введения ропивакаина, левобупивакаина и бупивакаина. Anesth Analg 2007; 104: 904-907
  36. Калимаран А., Вонг С. и Штраус-Ходер Т. Влияние эпидуральной тестовой дозы на двигательную функцию после комбинированной спинально-эпидуральной техники обезболивания родов. Anesth Analg 2003; 96: 1167-1172
  37. Абрао К., Франсиско Р., Мияданира С. и др. Повышение базального тонуса матки и аномалии сердечного ритма плода после обезболивания родов: рандомизированное контролируемое исследование.Am Coll Obstet Gynecol 2009; 113: 41-47
  38. Ландау Р., Карвалью Б., Вонг С. и др. Повышение базального тонуса матки и аномалии сердечного ритма плода после обезболивания родов: рандомизированное контролируемое исследование. Am Coll Obstet Gynecol 2009; 113: 1374
  39. Fun W, Lew E, Sia, T. Достижения нейроаксиальных блокад для обезболивания родов: новые методы, новые системы. Minerva Anestesiologica 2008; 74: 77-85
  40. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анальгезия во время родов.Обзор системы Кокрановской базы данных, 18 июля 2007 г .; (3): CD0034001
  41. Holmstrom B, Rawal N, Axelsson K, et al. Риск миграции катетера при исследовании комбинированной спинальной эпидуральной блок-чрескожной эпидуроскопии. Anesth Analg 1995; 80: 747-753
  42. Holtz D, Mollman M, Schymroszcyk B и др. Отсутствие риска токсичности металлов при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Anesth Analg 1999; 88: 393-397
  43. Meiklejohn B. Эффект вращения эпидуральной иглы: исследование in vitro. Анестезия 1987; 42: 1180-1182.
  44. Сандковский Ю., Миху М., Адейай А. и др. Ятрогенный менингит у акушерского пациента после комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии: отчет о клиническом случае и обзор литературы. South Med J 2009; 102: 287-9

Комбинированные спинально-эпидуральные методы | BJA Education

Определение

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) становится все более популярной в последние годы.Его можно определить как преднамеренное введение лекарства в субарахноидальное пространство и установку катетера в эпидуральное пространство в рамках одной процедуры. Преимущество CSE заключается в том, что нейроаксиальная блокада может быть быстро достигнута с использованием спинного компонента, в то время как эпидуральный катетер может использоваться для продления или модификации блока.

Приложения CSE

Неакушерская хирургия

CSE использовался для широкого спектра неакушерских операций у взрослых, включая ортопедические, урологические, сосудистые, гинекологические и общие хирургические процедуры.Сообщалось о его использовании в качестве единственного метода анестезии у пациентов, перенесших колэктомию сигмовидной кишки и пластику аневризмы брюшной аорты. Этот метод также использовался для пластики паховой грыжи у новорожденных.

Акушерство

В последнее десятилетие КСЭ становится все более популярным как метод обезболивания во время родов, так и метод обезболивания при кесаревом сечении. Опрос 1 консультантов-акушеров-анестезиологов в Англии в 2004 году показал, что 65% использовали технику CSE; значительная часть выполнила более 100 CSE в год -1 .

Преимущества использования CSE для обезболивания родов включают быстрое начало облегчения боли по сравнению с традиционной эпидуральной техникой (особенно при поздних родах) и сохранение способности передвигаться. Недавний Кокрановский обзор 2 из 14 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих CSE с эпидуральной анальгезией во время родов, подтвердил, что CSE обеспечивает более быстрое начало эффективного обезболивания и более высокую степень удовлетворенности матерей. Тем не менее, обзор не выявил различий между КСЭ и эпидуральной анестезией в отношении подвижности матери, частоты возникновения головной боли после дуральной пункции, скорости введения щипцов или частоты кесарева сечения.

Несколько исследований продемонстрировали превосходство КСЭ над традиционной эпидуральной анестезией при кесаревом сечении с точки зрения надежности обезболивания и расслабления мышц. При КСЭ требуется более низкая общая доза местного анестетика по сравнению с обычной эпидуральной анестезией при кесаревом сечении. Труднее продемонстрировать преимущества CSE по сравнению с однократным спинальным наркозом при кесаревом сечении. Тем не менее, метод CSE применяется в тех случаях, когда прогнозируется, что хирургическое вмешательство переживет однократную блокаду позвоночника.

Техника

Срединный и парамедианный подходы могут использоваться для каждого из описанных ниже методов. 3

Сквозная игла

Это наиболее широко используемый метод CSE. Эпидуральная игла используется для определения эпидурального пространства. Затем через эпидуральную иглу в субарахноидальное пространство вводится спинальная игла и выполняется субарахноидальная блокада. После удаления спинной иглы устанавливается эпидуральный катетер, который можно использовать в дальнейшем.

Разработки этой техники включали разработку эпидуральных игл с «задними глазами» или отверстиями в большей кривизне игл, которые позволяют вводить эпидуральный катетер вдали от места пункции твердой мозговой оболочки, что снижает риск случайного субарахноидального размещения эпидурального катетера. Другие разработки включают конструкцию спинномозговых игл, которые фиксируются на эпидуральной игле после пункции твердой мозговой оболочки, что снижает риск смещения спинномозговой иглы во время интратекальной инъекции и неудачи спинальной анестезии.Сообщалось о степени успеха до 99% с некоторыми иглами с «блокирующим ключом», что сравнимо с сообщенными показателями успеха в 98% с обычными иглами без блокировки, используемыми в некоторых исследованиях.

Метод «игла через иглу» также может быть выполнен путем введения катетера в эпидуральное пространство перед спинальной блокадой. При выполнении процедуры в этом порядке предупреждающие признаки неправильного размещения эпидуральной иглы или катетера (например, парестезия) сохраняются во время введения CSE.Однако этот метод рискует повредить эпидуральный катетер при введении спинномозговой иглы.

Отдельная игла

В этой технике используются две отдельные иглы для выполнения спинного и эпидурального компонентов CSE. Обе иглы могут быть вставлены в одно и то же позвоночное пространство или в два разных промежутка. Опять же, спинномозговые и эпидуральные компоненты CSE могут выполняться в любом порядке. Преимущества и риски выполнения эпидурального компонента в первую очередь такие же, как и описанные выше для метода «игла через иглу».Преимущество выполнения спинального компонента первым состоит в том, что почти мгновенное начало обезболивания снижает риск движения пациента во время последующего введения эпидуральной иглы.

Исследования, сравнивающие технику «игла через иглу» с техникой раздельной иглы, обнаружили более высокую частоту отказа спинного компонента при методе «игла через иглу». 4,5 Сообщалось о 5–20% неудач при использовании метода «игла через иглу» (хотя в опытных руках этот показатель составляет всего 1–5%), по сравнению с <5% для метода «отдельной иглой».С другой стороны, метод «игла через иглу» связан с большим удовлетворением пациентов и может быть более быстрым в исполнении.

Иглы двуствольные

Некоторые иглы CSE имеют два цилиндра: один для работы со спинальным компонентом, а другой для прохождения эпидурального катетера. Эти иглы позволяют разделить места пункции твердой мозговой оболочки и установить эпидуральный катетер. Однако исследований эффективности этих игл мало, и они обычно не используются.Это может измениться, когда на рынке появятся новые комплекты двуствольных игл.

Осложнения

Осложнения CSE (таблица 1) можно разделить на те, которые связаны с техникой или с применяемыми лекарствами. 3,6

Таблица 1

Осложнения техники CSE

Отказ спинного компонента
Отказ эпидурального компонента
Неправильное смещение или миграция эпидурального катетера
Повреждение катетера
Субарахноидальное распространение препарата
Неврологическое повреждение
Парестезия
Субдуральная гематома
Синдром конского хвоста
Бактериальный менингит
Абсцесс (эпидуральный, субдуральный)

90 или миграция эпидурального катетера

9047 9047 Экводуральная гематома 9047

0 9479 947E 9476 Осложнения 9476 9479 947E 9476

Болезнь головы асептический менингит

менингит

Отказ спинного компонента
Отказ эпидурального компонента 8
Повреждение спинномозговой иглы или катетера
Субарахноидальное распространение лекарственного средства
Неврологическое повреждение
Парестезия
Асептический менингит
Головная боль после дуральной пункции
Инфекция
Бактериальный менингит
Абсцесс (эпидуральный, субдуральный)
Отказ спинного компонента
Отказ эпидурального компонента
Смещение или миграция эпидурального катетера
Повреждение спинномозговой иглы или катетера
Субарахноидальное распространение g
Неврологическое повреждение
Парестезия
Субдуральная гематома
Синдром конского хвоста
Асептический менингит
Абсцесс (эпидуральный, субдуральный)
Отказ спинного компонента
Отказ эпидурального компонента
Неправильное перемещение катетера 9047 или смещение катетера на спину катетер
Субарахноидальное распространение лекарственного средства
Неврологические повреждения
Парестезия
Субдуральная гематома
Синдром конского хвоста

птический менингит
Головная боль после дуральной пункции
Инфекция
Бактериальный менингит
Абсцесс (эпидуральный, субдуральный)

Спинальный компонент

Как упоминалось выше, отказ спинного компонента CSE чаще встречается при методе «игла через иглу», чем при методе «раздельная игла».В случае метода «игла через иглу» отказ спинного компонента может произойти по ряду причин. Короткая спинальная игла может не выходить за кончик иглы Туохи настолько, чтобы проколоть твердую мозговую оболочку. С другой стороны, с длинной иглой может быть сложнее обращаться. Отклонение от средней линии также увеличит эпидурально-дуральное расстояние и может привести к тому, что спинальная игла не пройдет латерально субарахноидальное пространство. Если для определения эпидурального пространства использовалась «потеря устойчивости к физиологическому раствору», обратный поток физиологического раствора через спинномозговую иглу может быть ошибочно принят за спинномозговую жидкость, что может способствовать отказу спинного компонента.

Отказ эпидурального компонента

Есть несколько исследований, посвященных частоте неэффективности эпидурального компонента. Иногда могут возникнуть проблемы с введением эпидурального катетера после спинного мозга, что приводит к значительной задержке между спинным и эпидуральным компонентами CSE. Такие задержки могут привести к тому, что спинной компонент блока станет «фиксированным» до того, как анестезиолог успеет расположить пациента. Кроме того, значительные побочные эффекты субарахноидальной блокады (например,грамм. гипотония) может возникнуть в то время, когда внимание анестезиолога сосредоточено на попытке ввести эпидуральный катетер.

Субарахноидальное размещение или миграция эпидурального катетера

Когда эпидуральный компонент CSE выполняется после спинного компонента, существует риск случайного введения эпидурального катетера в субарахноидальное пространство через отверстие в твердой мозговой оболочке, созданное спинальной иглой. Это редкое осложнение. Риск наиболее высок при использовании метода «игла через иглу», при котором спинномозговая игла и эпидуральный катетер выходят из одного и того же отверстия иглы Туохи.«Backeyes» может снизить частоту этого осложнения, как и отдельная техника иглы. Миграция эпидурального катетера через твердую мозговую оболочку после выполнения CSE — все более редкое событие. Тем не менее, из-за этих возможных осложнений, эпидуральную дозаправку всегда следует проводить с осторожностью, не забывая об этом осложнении.

Повреждение спинномозговой иглы или эпидурального катетера

Существует теоретический риск трения между спинальной и эпидуральной иглами при использовании CSE, проходящего через иглу.При этом могут образовываться металлические фрагменты, которые затем могут быть введены в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Эти фрагменты вряд ли вызовут какие-либо клинически значимые проблемы. Более того, перегиб спинной иглы во время КСЭ «игла через иглу» может происходить очень редко, что может привести к полному срезанию кончика спинномозговой иглы. Если эпидуральный катетер вводится до введения спинальной иглы, существует риск повреждения катетера из-за контакта со спинальной иглой во время ее введения.

Субарахноидальное распространение препаратов, вводимых эпидурально

При использовании метода CSE доза местного анестетика, вводимая эпидурально, вызовет более сильный дерматологический блок, чем ожидалось, из-за субарахноидального распространения препарата. Тем не менее, это обычно не является клинически значимой проблемой, если только твердая мозговая оболочка не была повреждена эпидуральной иглой или не использовались большие эпидуральные болюсы. Когда эпидуральный компонент выполняется после спинномозгового компонента CSE, эпидуральные тестовые дозы следует интерпретировать с осторожностью из-за этого субарахноидального распространения.

Неврологическое повреждение

Трудно оценить частоту неврологических осложнений при КСЭ из-за редкости таких осложнений. В одном ретроспективном исследовании показатель составил 1,14 на 1000 случаев КСЭ. Подавляющее большинство этих осложнений незначительны и не имеют долгосрочных последствий. Описано повреждение конуса спинным компонентом CSE, расположенного выше уровня позвоночника L2. Парестезия при введении спинной иглы возникает чаще, но, опять же, редко связана с каким-либо долгосрочным неврологическим повреждением.Сообщалось о более серьезных осложнениях после CSE (например, субдуральная гематома, синдром конского хвоста, асептический менингит), но установить прямую причинную связь между CSE и каждым из этих осложнений было сложно. О тех же осложнениях, безусловно, сообщалось после традиционной эпидуральной анестезии.

Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки

Сообщенная частота постдуральной пункционной головной боли при КСЭ варьировала от 0,8 до 2,5%. Эти показатели аналогичны показателям для обычной эпидуральной анестезии.Можно было бы ожидать, что CSE будет ассоциироваться с более высокой частотой головной боли из-за утечки спинномозговой жидкости из места преднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Однако последующее введение лекарств в эпидуральное пространство может минимизировать эту утечку. CSE также может быть связан с более низкой частотой случайных проколов твердой мозговой оболочки по сравнению с традиционной эпидуральной анестезией, хотя механизм этого неясен. Атравматические иглы с острием карандаша малого диаметра следует использовать для выполнения спинномозгового компонента CSE, чтобы свести к минимуму риск головной боли.

Инфекция

Были опасения, что CSE может быть связан с более высоким риском инфицирования, чем только эпидуральная или спинальная блокада, поскольку методика включает введение потенциального источника инфекции (эпидурального катетера) рядом с местом, в котором защитный барьер, образованный dura была намеренно нарушена. Были сообщения о случаях бактериального менингита, эпидурального абсцесса и субдурального абсцесса после КСЭ; большинство из них произошло после использования CSE в родах.Организмы, которые были причастны к этим инфекциям, включали Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококки, Pseudomonas, и Streptococcus salivarius . 7 Тем не менее, аналогичные инфекционные осложнения также были зарегистрированы после спинальной и эпидуральной блокады, выполненных как единичные процедуры. Пока нет доказательств того, что CSE связан с более высоким относительным риском инфицирования, чем эпидуральная анестезия или только спинной мозг. Также нет доказательств того, что один конкретный метод CSE лучше другого с точки зрения риска заражения.

Хотя серьезные инфекционные осложнения после КСЭ возникают редко, важность соблюдения строгих асептических мер предосторожности при выполнении КСЭ невозможно переоценить. Это должно включать ношение лицевых масок, учитывая, что в некоторых случаях бактериального менингита были изолированы микроорганизмы, которые в основном встречаются в полости рта, такие как Streptococcus salivarius .

Осложнения, связанные с лекарствами

Эти осложнения выходят за рамки данного обзора и не будут обсуждаться далее.Однако стоит отметить, что при КСЭ обычно используются более низкие дозы препарата по сравнению с обычной эпидуральной анестезией, поэтому частота и тяжесть побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, должны быть ниже при КСЭ.

Будущее развитие

Увеличение эпидурального объема

Было показано, что низкий субарахноидальный блок может быть значительно расширен в головном направлении за счет эпидуральной «дозаправки» 10 мл физиологического раствора, вводимого в течение 5 минут после субарахноидального блока.Этот эффект известен как увеличение эпидурального объема (EVE). Механизм этого эффекта, вероятно, связан со сжатием субарахноидального пространства физиологическим раствором в эпидуральном пространстве, что приводит к распространению местного анестетика в субарахноидальное пространство по головке. EVE позволяет проводить CSE с небольшими начальными интратекальными дозами местного анестетика, и, поскольку физиологический раствор используется для эпидуральной «дозаправки», общая доза местного анестетика уменьшается. EVE успешно использовался для обеспечения анестезии при плановом кесаревом сечении и может быть связан с более быстрым восстановлением двигательной функции в послеоперационном периоде по сравнению с однократной спинальной анестезией. 8 Однако этот метод не получил широкого распространения и требует дальнейшей оценки.

Список литературы

1,.

Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии акушерами

,

Анестезия

,

2004

, vol.

59

9

(стр.

922

923

) 2,,,.

Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анальгезия в родах

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2003

4

3.

Комбинированные спинально-эпидуральные техники

,

Анестезия

,

2000

, т.

55

1

(стр.

42

64

) 4,,.

Комбинированная эпидурально-спинальная анестезия при кесаревом сечении. Через иглу или в отдельные промежутки?

,

Анестезия

,

1992

, т.

47

(стр.

199

201

) 5,,,,,.

Клиническое сравнение техники введения иглы и двойного сегмента для комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии

,

Reg Anesth Pain Med

,

1998

, vol.

23

(стр.

390

394

) 6,.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) для родов и родоразрешения

,

Int Anesthesiol Clin

,

2002

, vol.

40

4

(стр.

27

48

) 7.

Инфекция как осложнение нейроаксиальной блокады

,

Int J Obstet Anesth

,

2005

, vol.

14

3

(стр.

183

192

) 8,,.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с увеличением эпидурального объема приводит к более быстрому восстановлению моторики после планового кесарева сечения: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование

,

Anesth Analg

,

2004

, vol.

98

3

(стр.

810

4

)

© Правление и попечители Британского журнала анестезии [2007]. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Что такое эпидуральная анестезия | Американская ассоциация беременности

Эпидуральная анестезия — самый популярный метод обезболивания во время родов. Женщины просят эпидуральную анестезию чаще, чем любой другой метод обезболивания.Более 50% рожениц в больницах применяют эпидуральную анестезию.
Готовясь к «дню родов», постарайтесь узнать как можно больше о вариантах обезболивания, чтобы лучше подготовиться к принятию решений во время схваток и родов. Понимание различных типов эпидуральной анестезии, способов их применения, а также их преимуществ и рисков поможет вам в принятии решений во время родов и родоразрешения.

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия — это региональная анестезия , которая блокирует боль в определенной области тела.Цель эпидуральной анестезии — обеспечить обезболивание или облегчение боли , а не анестезию , , что приводит к полному отсутствию чувствительности. Эпидуральная анестезия блокирует нервные импульсы от нижних сегментов позвоночника. Это приводит к снижению чувствительности в нижней половине тела.

Эпидуральные препараты относятся к классу препаратов, называемых местными анестетиками, например бупивакаин , хлоропрокаин или лидокаин . Их часто доставляют в сочетании с опиоидами или наркотиками, такими как фентанил и суфентанил , чтобы уменьшить необходимую дозу местного анестетика.

Обезболивает с минимальным эффектом. Эти лекарства могут использоваться в сочетании с эпинефрином , фентанилом, морфином или клонидином для продления эффекта эпидуральной анестезии или стабилизации кровяного давления матери.

Как проводится эпидуральная анестезия?

Внутривенное введение жидкости будет начато до начала активных родов и до процедуры введения эпидуральной анестезии. Вы можете рассчитывать на получение 1-2 литра жидкостей для внутривенного вливания во время родов и родов.Анестезиолог (специализирующийся на проведении анестезии), акушер или медсестра-анестезиолог проведут вам эпидуральную анестезию.

Вас попросят прогнуть спину и оставаться неподвижным, лежа на левом боку или сидя. Эта позиция жизненно важна для предотвращения проблем и повышения эффективности эпидуральной анестезии.

Антисептический раствор будет использоваться, чтобы протереть область талии в средней части спины, чтобы минимизировать вероятность заражения. В небольшую область на спине введут местный анестетик, чтобы обезболить ее.Затем в онемевшую область спинного мозга в нижней части спины вводится игла.

После этого через иглу в эпидуральное пространство вводится небольшая трубка или катетер. Затем иглу осторожно удаляют, оставляя катетер на месте для введения лекарства посредством периодических инъекций или непрерывной инфузии. Катетер прикреплен к спине, чтобы он не выскользнул.

Какие бывают типы?

Сегодня используются две основных эпидуральной анестезии.Больницы и анестезиологи различаются дозировками и комбинациями лекарств. Вам следует спросить своих поставщиков медицинских услуг в больнице об их практике в этом отношении.

Обычная эпидуральная анестезия

После того, как катетер установлен, вводится комбинация наркотика и анестезии либо с помощью помпы, либо путем периодических инъекций в эпидуральное пространство. Наркотик, такой как фентанил или морфин , назначают для замены некоторых из более высоких доз анестетика, таких как бупивакаин, хлорпрокаин или лидокаин .

Это помогает уменьшить некоторые побочные эффекты анестезии. Вам нужно будет узнать о правилах вашей больницы оставаться в постели и есть.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) или «эпидуральная анестезия при ходьбе»

Спинальная блокада иногда используется в сочетании с эпидуральной анестезией во время родов для немедленного облегчения боли. Спинальная блокада, как и эпидуральная анестезия, предполагает укол в поясницу. Пока вы сидите или лежите на боку в постели, в спинномозговую жидкость вводят небольшое количество лекарства, чтобы онемел нижнюю половину тела.Он приносит хорошее облегчение от боли и быстро начинает действовать, но длится всего час или два и обычно назначается только один раз во время схваток. Эпидуральная анестезия обеспечивает продолжительное обезболивание после снятия спинномозговой блокады.

Каковы преимущества эпидуральной анестезии?

    • Позволяет отдыхать, если роды продолжаются.
    • Уменьшая дискомфорт при родах, у некоторых женщин более позитивный опыт родов.
    • Как правило, эпидуральная анестезия позволяет вам сохранять бдительность и оставаться активным участником ваших родов.
    • Когда другие типы механизмов преодоления больше не помогают, эпидуральная анестезия может помочь вам справиться с истощением, раздражительностью и утомляемостью. Эпидуральная анестезия может позволить вам отдохнуть, расслабиться, сосредоточиться и дать вам силы двигаться вперед в качестве активного участника вашего опыта родов.
    • Использование эпидуральной анестезии во время родов постоянно совершенствуется, и во многом ее успех зависит от навыков, с которыми она проводится. Если вы рожаете путем кесарева сечения, эпидуральная анестезия позволит вам бодрствовать и

Каковы риски эпидуральной анестезии?

  • Эпидуральная анестезия может вызвать внезапное падение артериального давления.По этой причине ваше кровяное давление будет регулярно проверяться, чтобы обеспечить адекватный приток крови к вашему ребенку. Если происходит внезапное падение артериального давления, вам может потребоваться лечение с помощью внутривенного введения жидкостей, лекарств и кислорода.
  • Вы можете испытать сильную головную боль из-за утечки спинномозговой жидкости. Этот побочный эффект наблюдается менее чем у 1% женщин. Если симптомы не исчезнут, для облегчения головной боли можно выполнить процедуру, называемую «кровяное пятно», которое представляет собой инъекцию вашей крови в эпидуральное пространство.
  • После наложения эпидуральной анестезии вам нужно будет менять стороны, лежа в постели, и постоянно следить за изменениями частоты сердечных сокращений плода. Лежа в одном положении иногда может замедлить или прекратить роды.
  • У вас могут возникнуть следующие побочные эффекты: дрожь, звон в ушах, боль в спине, болезненность в месте введения иглы, тошнота или затрудненное мочеиспускание.
  • Вы можете обнаружить, что ваша эпидуральная анестезия затрудняет толкание, и могут потребоваться дополнительные лекарства или вмешательства, такие как щипцы или кесарево сечение.При составлении плана родов поговорите со своим врачом о том, какие вмешательства он или она обычно использует в таких случаях.
  • В течение нескольких часов после родов может ощущаться онемение нижней части тела. Онемение потребует от вас ходьбы с посторонней помощью.
    В редких случаях необратимое повреждение нерва может привести к месту введения катетера.
  • Хотя исследования несколько неоднозначны, большинство исследований предполагают, что у некоторых младенцев будут проблемы с «захватом», что приведет к затруднениям при грудном вскармливании.Другие исследования показывают, что у ребенка может наблюдаться угнетение дыхания, неправильное положение плода и увеличение вариабельности сердечного ритма плода, что увеличивает потребность в щипцах, вакууме, кесаревом сечении и эпизиотомии.

Как долго длится эпидуральная анестезия?

После установки катетера анестезиолог может установить эпидуральную помпу. Насос непрерывно подает эпидуральный раствор в катетер, обеспечивая облегчение боли на столько, сколько необходимо.

Тип, количество и сила анестетика можно регулировать по мере необходимости.Вам также может быть предоставлена ​​возможность управлять насосом для медикаментов. Это называется обезболиванием, контролируемым пациентом. Количество болеутоляющего все еще регулируется, поэтому случайно не передозировка.

Вы можете снизить дозу для второй стадии подталкивания, но для того, чтобы облегчение боли и онемение прошло, потребуется некоторое время, поэтому, если это важно для вас, обсудите это с вашим лечащим врачом на раннем этапе.

Общие вопросы об эпидуральной анестезии

Больно ли введение эпидуральной анестезии?

Ответ зависит от того, кого вы спрашиваете.Некоторые женщины описывают эпидуральную анестезию как вызывающую небольшой дискомфорт в области онемения спины и ощущение давления при установке небольшой трубки или катетера.

Когда мне поставят эпидуральную анестезию?

Обычно эпидуральная анестезия устанавливается, когда шейка матки расширена до 4-5 сантиметров и у вас действительно активные роды.

Может ли эпидуральная анестезия замедлить роды или привести к кесареву сечению (кесарево сечение)?

Нет достоверных доказательств того, что это так.Когда женщине требуется кесарево сечение, обычно играют роль другие факторы, в том числе размер или положение ребенка или медленное развитие родов из-за других проблем. С помощью эпидуральной анестезии вы сможете почувствовать схватки — они просто не причинят боли — и вы сможете эффективно толкать. Есть некоторые свидетельства того, что эпидуральная анестезия может ускорить первый период родов, позволяя матери расслабиться.

Как эпидуральная анестезия может повлиять на моего ребенка?

Как указывалось ранее, исследования влияния эпидуральной анестезии на новорожденных несколько неоднозначны, и многие факторы могут повлиять на здоровье новорожденного.Трудно предсказать, какой эффект окажут эти лекарства, и он может варьироваться в зависимости от дозировки, продолжительности родов и характеристик каждого отдельного ребенка.

Поскольку дозировки и лекарства могут варьироваться, конкретная информация из исследований в настоящее время недоступна. Одним из возможных побочных эффектов эпидуральной анестезии у некоторых младенцев является борьба с «захватом» при грудном вскармливании. Другая причина заключается в том, что во внутриутробном периоде ребенок также может стать вялым и иметь проблемы с принятием положения для родов.

Известно также, что эти препараты вызывают угнетение дыхания и снижение частоты сердечных сокращений плода у новорожденных. Хотя лекарство не может навредить этим младенцам, они могут оказать незначительное воздействие на новорожденного.

Как я буду чувствовать себя после эпидуральной анестезии?

Нервы матки должны начать онеметь в течение нескольких минут после первой дозы. Вы, вероятно, почувствуете весь эффект онемения через 10-20 минут. По мере того, как доза анестетика начинает уменьшаться, будут вводиться новые дозы — обычно каждые один-два часа.

В зависимости от типа эпидуральной анестезии и введенной дозы вы можете быть прикованы к кровати и не можете вставать и передвигаться.

Если роды продолжаются более нескольких часов, вам, вероятно, потребуется катетеризация мочи, потому что ваш живот онемеет, что затрудняет мочеиспускание. После рождения ребенка катетер удаляют, и эффекты анестезии обычно исчезают в течение одного или двух часов.

Некоторые женщины сообщают о неприятном ощущении жжения вокруг родовых путей по мере того, как прекращается действие лекарства.

Смогу ли я нажимать?

Возможно, вы не сможете определить, что у вас схватка, из-за эпидуральной анестезии. Если вы не чувствуете сокращений, то толкание может быть трудным. По этой причине вашему ребенку может потребоваться дополнительная помощь при спуске по родовым путям. Обычно это делается с помощью щипцов.

Всегда ли работает эпидуральная анестезия?

По большей части, эпидуральная анестезия эффективна для облегчения боли во время родов.Некоторые женщины жалуются на то, что могут чувствовать боль, или им кажется, что препарат лучше действует на одну сторону тела.

Когда нельзя использовать эпидуральную анестезию?

Эпидуральная анестезия не может быть вариантом для облегчения боли во время родов, если применимо любое из следующих условий:

  • Вы используете антикоагулянты
  • Низкое количество тромбоцитов
  • Кровоизлияние или шок
  • Инфекция на спине или в спине
  • Заражение крови
  • Если у вас раскрытие не более чем на 4 см
  • Врач не может определить местонахождение эпидурального пространства
  • Если роды идут слишком быстро и нет времени для введения d
Вопросы, которые следует задать вашим лечащим врачам сейчас и во время родов в больнице:
  • Какая комбинация и дозировка препаратов будут использоваться?
  • Как лекарства могут повлиять на моего ребенка?
  • Смогу ли я встать и прогуляться?
  • Какие жидкости и твердую пищу я смогу употреблять?
Хотите узнать больше?

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1.

Share Post:

About Author

alexxlab

Recommended Posts

6 сентября, 2021
Игры в детском саду для средней группы: Катотека развивающих игр для детей 4-5 лет | Картотека (средняя группа) на тему:
5 сентября, 2021
Размеры обуви для малышей таблица: 404 Not Found 1 — дополнительная информация Mothercare
4 сентября, 2021
Часи телефон для дітей: интернет-магазин цифровой и бытовой техники и электроники, низкие цены, большой каталог, отзывы.
3 сентября, 2021
Рима имя полное: Значение имени Римма (Рима) для девочки, характер и судьба.
2 сентября, 2021
Видео массажа половых органов: %d1%8d%d1%80%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9 %d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%81%d0%b0%d0%b6 %d0%bf%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%85 %d0%be%d1%80%d0%b3%d0%b0%d0%bd%d0%be%d0%b2 %d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%b5%d0%be — 0 видео. Смотреть %d1%8d%d1%80%d0%be%d1%82%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9 %d0%bc%d0%b0%d1%81%d1%81%d0%b0%d0%b6 %d0%bf%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d1%8b%d1%85 %d0%be%d1%80%d0%b3%d0%b0%d0%bd%d0%be%d0%b2 %d0%b2%d0%b8%d0%b4%d0%b5%d0%be
2 сентября, 2021
Детские размеры одежды сша таблица россия: Таблицы соответствия размеров мужской, женской, детской одежды и обуви. Размеры : США, Европа, Россия
1 сентября, 2021
Лактозная недостаточность симптомы у грудничка: Лактазная недостаточность у грудничка: симптомы и диагностика
1 сентября, 2021
Условие задачи по математике: Краткая запись условия задач в 1-4 классе начальной школы

No comment yet, add your voice below!

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *