Стимулирующие препараты беременность: Препараты, помогающие удачно забеременеть. Беременность на дюфастоне.

Содержание

Стать мамой диагнозу вопреки

Счастье женщины — в материнстве. Нет большей радости, чем слышать заливистый смех ребенка, видеть его первые шаги. И потому заключение врача — ревматическое заболевание, беременность нежелательна — повергает в шок: семейному счастью приходит конец? Как правильно поступить в такой ситуации? Надо ли идти наперекор диагнозу? Эти и другие темы обсуждали участники II Республиканской школы ревматолога «Беременность и ревматические заболевания».

100 раз все взвесить…

Наталья Мартусевич
главный внештатный
ревматолог Минздрава,
доцент 3-й кафедры 
внутренних болезней
БГМУ, кандидат мед. наук

Сегодня, несмотря на все еще сохраняющийся отрицательный баланс рождаемость/ смертность, снижение численности населения республики приостановлено. Это связано с активной демографической политикой в Беларуси. Утверждена программа дембезопасности на 2011–2015 годы, определяющая стратегию развития нашего государства и здравоохранения. Она включает комплекс мероприятий, направленных на повышение рождаемости, материнского здоровья, сокращение инвалидности и борьбу за жизнь каждого человека.

 К большому сожалению, почти треть пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) — лица детородного возраста. Сама беременность оказывает разноплановое влияние на течение и исходы ряда РЗ. В некоторых случаях (у пациенток с системной красной волчанкой (СКВ), хронической ревматической болезнью сердца) она провоцирует обострение или прогрессирование болезни, а вот при ревматоидном артрите (РА) с высокой долей вероятности (до 96%) приводит к ремиссии.

Полезна или вредна беременность при различных РЗ, в последние годы эта тема особенно активно обсуждается, что связано с достижениями в лечении. Своевременная диагностика, адекватная фармакотерапия позволяют на ранней стадии взять заболевание под контроль и в ряде случаев достичь стойкой ремиссии, когда качество жизни,самочувствие больных мало чем отличается от здоровых людей. Естественно, в такой ситуации женщины ставят перед врачом вопрос о возможности иметь детей.

Большинство РЗ непосредственного влияния на фертильность не оказывают. Ее снижение происходит после осложнений, когда в процесс вовлекаются органы репродуктивной системы (например, вследствие яичникового венозного тромбоза при антифосфолипидном синдроме) или как побочное действие каких-то препаратов. В частности, уже доказано: высокие дозы глюкокортикоидов, циклофосфамида снижают фертильность.

И все-таки планирование беременности у пациенток с РЗ довольно сложный вопрос, требующий индивидуального подхода. Надо учитывать ряд факторов: характер и активность процесса, степень компенсации жизненно важных органов и систем, принимаемые лексредства. Важно оценить риск обострения основного заболевания во время беременности и после родов, возможные осложнения у ребенка. Очень внимательно следует отнестись к лекарственной терапии, особенно в период лактации.

РА является значимой общемедицинской и социальной проблемой современной ревматологии. Широкая распространенность в популяции, поражение лиц трудоспособного возраста, высокий риск инвалидизации не могут не тревожить. Частота встречаемости РА составляет 0,5–1%, т. е. из 100 заболевает в среднем 1 человек. По данным официальной статистики, в Беларуси с РА 19 500 человек. В основном это женщины детородного возраста. И для большинства проблема материнства острая.

Планирование ребенка… Нужно 100 раз все взвесить, ведь рассчитывать придется на помощь членов семьи. Каждая женщина должна четко знать о возможных последствиях (например, обострении заболевания). Дело в том, что пациентки с РА, не верифицированным вовремя, испытывают физические мучения. В 2010 году созданы новые классификационные критерии ACR/EULAR, и появилась возможность ставить диагноз на ранней стадии, вырос процент тех, кто, принимая лексредства, чувствует себя замечательно и мечтает о ребенке. РА — заболевание, при котором рождение детей не является противопоказанием.

К тому же, по данным статистики, у 70–90% женщин в период вынашивания плода наступает ремиссия, что связано с изменением эндокринного фона, иммунологического статуса, снижением уровня противоспалительных цитокинов, фактора некроза опухолей и улучшением состояния в целом.

Сама болезнь плоду не вредит. Но после родов в первые 3 месяца у 90% пациенток РА обостряется. Поэтому женщине, решившей заиметь ребенка, важно быть к обострению готовой, ведь спрогнозировать течение болезни сложно.

В тактике ведения таких пациенток важны индивидуальный подход, опыт врача и знание особенностей организма женщины. Нужно учесть, что забеременеть она сможет в случае, если у нее нет сопутствующих эндокринных, воспалительных гинекологических заболеваний и др. Беременность должна наступать при достижении клинической ремиссии, сохраняющейся не менее полугода до зачатия.

Необходимо определить препараты, безопасные для матери и плода, их дозировку, чтобы подавить активность РА. Что именно из лекарств использовать для наступления ремиссии? Этот вопрос пока не решен. С одной стороны, нужны действенные — независимо от их влияния на эмбрион и его дальнейшее развитие, а с другой — выбирать те, что не противопоказаны при беременности. Мы ориентируемся на рекомендации FDA (Food and Drug Administration), т. к. четких положений по данной проблеме сегодня нет. Считаю, что в такой ситуации правильно подходить индивидуально, учитывая активность заболевания и отдавая предпочтение лексредствам с меньшим тератогенным (негативным) действием на яйцеклетки. К разрешенным FDA препаратам относится сульфасалазин, он хорош при невысокой активности РА. При нем беременность не противопоказана, но если процесс полностью не остановлен, женщина не может зачать ребенка, заболевание выходит из-под контроля. В ряде случаев, когда видно, что сульфасалазин не будет эффективен в полной мере, важно не упустить время и перейти на другое лексредство. Главная цель — достичь ремиссии. Шансы пациенток на нее значительно повышает своевременная адекватная фармакотерапия, если не сформировался паннус (видоизмененная синовиальная оболочка, способная к инвазивному росту).

FDA не запрещены аминохинолиновые препараты; допустим плаквенил (гидроксихлорохин). Стратегия ведения пациенток с высокой активностью заболевания включает метотрексат или лефлуномид, в случае, когда они не помогают — средства биологической генно-инженерной (антицитокиновой) терапии. У нас есть положительный опыт лечения ими, более стойкая ремиссия достигается в короткий срок. Правда, они противопоказаны во время беременности, но при безрезультатном предшествовавшем лечении помогают. В частности, тоцилизумаб (препарат Актемра). Он эффективен в монотерапии; другие же применяются в комбинации с метотрексатом, что не очень хорошо для планируемого зачатия. Мы имеем опыт успешной беременности у 2 пациенток после курса Актемры (другими препаратами это не удавалось).

Подавив активность РА и планируя беременность, необходимо рассчитать период выведения из организма медикаментов. Например, у метотрексата он составляет 6 месяцев, у ритуксимаба — год. После лефлуномида следует сделать процедуру «отмывания» — употреблять активированный уголь либо другие сорбенты. Без этого с беременностью надо повременить около 2 лет. Принимающим сульфасалазин промежуток не требуется.

Женщине с РА, мечтающей о ребенке, важно знать, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут изменить день наступления овуляции. Тератогенным эффектом они не обладают, но к III триместру эту группу медикаментов нужно отменить (высок риск незаращения баталова протока, что потенциально опасно для плода). Из всех НПВП наибольшая доказательная база накоплена о действии неселективных препаратов (диклофенак, ибупрофен, напроксен). Предпочесть лучше небольшие дозы глюкокортикоидов — в этом случае они менее вредны.

Вопрос, волнующий женщину с РА после родов: давать ребенку грудь или нет? Рекомендаций о прекращении грудного вскармливания нет. Если положительное решение принято, но обострение болевого синдрома есть, то можно употреблять неселективные НПВП короткого действия перед кормлением малыша. Тогда в грудное молоко попадет минимум лекарства.

Для пациенток с СКВ с активным люпус-нефритом или другими органными поражениями беременность исключена, ведь она может закончиться летальным исходом. Причем риск одинаков и для ребенка, и для матери. Если заболевание в состоянии ремиссии, нужно учитывать спектр антител, которые есть у женщины: возможна проблема у плода. Прерывание беременности в таких случаях часто приводит к обострению люпус-нефрита. Поэтому необходима четкая тактика ведения этих пациенток двумя специалистами — гинекологом и ревматологом.

…Учесть противоречия…

Лариса Гавриленко
главный внештатный 
клинический фармаколог
Минздрава,
доцент кафедры 
клинической фармакологии 
БГМУ,
кандидат мед. наук

Значительное количество женщин на момент беременности имеют или переносят в различные ее сроки экстрагенитальную патологию, когда без лекарственных средств (ЛС) не обойтись. Широкое использование ЛС для лечения будущих мам сегодня — объективная реальность, обусловленная снижением уровня здоровья женщин детородного возраста и увеличением числа «немолодых» первородящих.

 Ближайшие и отдаленные последствия приема ЛС зависят от характеристики препарата, его дозы, длительности применения и срока беременности. Результатами воздействия ЛС могут быть выкидыши, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, угнетение дыхания и сердечной деятельности плода и другие пороки развития. Известны случаи отдаленных последствий, когда у взрослых дочерей, матери которых получали во время беременности эстрогены, развивались опухоли гениталий; у сыновей обнаруживались кисты придатков яичка, нарушения полового развития.

Информация о возможном влиянии ЛС на течение и исход беременности очень актуальна, т. к. большинство женщин узнают о своем «интересном» положении через 2–3 недели после зачатия. К этому моменту эмбрион находится на этапе формирования нервной трубки и сердечно-сосудистой системы. Поэтому наиболее правильный путь — планирование рождения ребенка. По данным зарубежных фармако-эпидемиологических исследований, свыше 90% женщин прибегают к ЛС во время беременности; из них 35% принимают их по меньшей мере 1 раз, а 4% употребляют 10 и более различных ЛС за всю беременность. По результатам первого белорусского эпидемиологического исследования «Лекарственные средства и беременность» (2009–2010 гг. ), 91,7% женщинам из 1 334 опрошенных назначались ЛС: 76% — от 1 до 4 препаратов, 23% — 5–9, 1% — 10 и более. Было установлено, что лишь 8,3% женщин во время беременности не принимали никаких ЛС.

Что пьют обычно в «положении»? Витамины, анальгетики, антибактериальные и противогрибковые средства, седативные, антацидные, антигистаминные, отхаркивающие, противорвотные, антигипертензивные ЛС. Весьма актуальная проблема — бесконтрольное употребление БАД, поливитаминов и лекарственных растений.

Риск для плода от ЛС, которые принимают беременные, условно разделяют на 5 уровней (категории FDA USA — Администрации США по лекарственным средствам и пищевым добавкам). Самые безопасные, но немногочисленные, препараты категории А, в контролируемых исследованиях не выявлено угрозы в I триместре (в других — доказательств нет). Затем следуют категории В (изучение на животных не обнаружило риска для плода) и С (наоборот, выявило). Для категории D доказательства опасности есть, но иногда польза от применения может ее превышать.

К категории Х относят ЛС с установленным нарушением развития плода в экспериментах на животных (было замечено и у людей). Риск применения их беременными превышает любую предполагаемую пользу. ЛС категории Х противопоказаны и здоровым женщинам, способным забеременеть.

Наиболее чувствителен плод с 18­-й по 22-­ю неделю внутриутробного развития (III критический период), когда медикаменты способны оказать токсическое действие на органы будущего ребенка, вызвать нарушение гемопоэза, продукции гормонов, изменение биоэлектрической активности головного мозга. Например, прием НПВП, в т. ч. ацетилсалициловой кислоты, может на поздних сроках стать причиной кровотечения у плода (влияние на функцию тромбоцитов), привести к перенашиванию беременности из-­за уменьшения уровня простагландинов, стимулирующих тонус матки. Индометацин способствует внутриутробному закрытию артериального протока еще до наступления родов. Тетрациклин в ряде случаев вызывает задержку развития костной ткани, пигментацию зубов, гипоплазию эмали.

Особое внимание нужно обратить вот на что. Случайный прием потенциально тератогенных препаратов до того, как женщина узнала о своем положении, не является абсолютным показанием для прерывания беременности; подобное решение принимается на основании результатов обследования и оценки потенциального риска для плода. К тому же если ЛС способны оказывать негативное влияние на продукцию половых клеток, то рекомендуется забор и хранение яйцеклеток и спермы для их последующего использования в репродуктивных технологиях.

В любых ситуациях при РЗ, за исключением угрожающих жизни матери, следует избегать циклофосфамида, метотрексата и лефлуномида, относящихся к категории Х и абсолютно противопоказанных во время беременности.

Метотрексат проникает через плаценту, провоцирует прерывание беременности. Это антагонист фолиевой кислоты, необходимой для нормального развития нервной системы и костного мозга; возможны врожденные аномалии (до 15%) черепа, лица, дефекты конечностей, кардиопатии, смерть плода.

Характер тератогенности препарата — дозозависимый. Метотрексат должен назначаться женщинам детородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции. Фолиевая же кислота необходима в течение всей беременности.

Установлено нарушение процесса эмбриогенеза от лефлуномида. Поэтому производителем данного препарата рекомендуется безопасная контрацепция при терапии у женщин и мужчин детородного возраста. При планировании зачатия лефлуномид должен быть отменен, т. к. его активный метаболит определяется в плазме до 2 лет после прекращения приема. Ускорит выведение холестирамин (в т. ч. у мужчин). Сведений о появлении лефлуномида в грудном молоке нет, но кормление грудью не рекомендуется.

Бисфосфонаты (категория С) вызывают нарушения имплантации, возможно их проникновение через плаценту, накопление в костной ткани, снижение массы плода, нарушение родоразрешения и т. д. Из­-за недостаточной информации зачатие надо отложить на полгода после прекращения курса лечения. Рекомендуется прием внутрь препаратов кальция одновременно с витамином D и во время лактации.

К медикаментам, которые можно использовать беременным, относятся НПВП. Диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен в первые 2 триместра принадлежат к категории В FDA. Но в некоторых случаях они способны нарушать имплантацию бластоцист (5–6-дневных эмбрионов) и повышать риск невынашивания, особенно с момента зачатия или при продолжительности курса лечения более 1 недели. Поэтому в течение менструального цикла, когда женщина с РА пытается забеременеть, все НПВП рекомендуется отменить. Прием можно возобновить, получив положительные результаты тестов на беременность или в случае начала менструального кровотечения.

После 20­-й недели гестации все НПВП (исключая аспирин в дозе <100 мг/сутки) могут вызывать сужение артериального протока и ухудшать функцию почек у плода. Поэтому их нельзя употреблять на 32-й неделе. О времени прекращения приема низких доз аспирина перед родами единого решения нет. Предлагается за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии исключить препарат. Некоторые специалисты не рекомендуют прекращать курс у беременных с антифосфолипидным синдромом, т. к. защитный эффект больше, чем риск гематомы, вызванной эпидуральной анестезией.

Неселективные и селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) способны блокировать или удлинять овуляцию, но частота ее подавления неизвестна. Неселективные ингибиторы ЦОГ нетератогенны, к ним можно прибегать в I и II триместрах. Предпочтение отдавать препаратам с коротким периодом полувыведения. Пока нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ 2, от них лучше воздержаться.

Сегодня для лечения и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений и патологий беременности, вызванных присутствием антифосфолипидных антител, наиболее широко применяются гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные) и непрямые антикоагулянты. Однако, по имеющимся сведениям, новые антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты пока не рекомендуются во время беременности и лактации. Например, фондопаринукс может проникать через плаценту, хотя предполагается, что он менее безопасен, чем нефракционированный и низкомолекулярные гепарины.

По показаниям назначаются глюкокортикоиды (ГК) — преднизон, преднизолон и метилпреднизолон. Из фторсодержащих ГК при необходимости антенатальной терапии лучше предпочесть бетаметазон, а не дексаметазон. Стрессовые дозы гидрокортизона при родах рекомендуются больным с длительной ГК-терапией. ГК значимо не повышают риск врожденных аномалий. В случае применения фторсодержащих препаратов надо обсудить постнатальное назначение ГК новорожденному, если неонатолог подтвердит надпочечниковую недостаточность.

Азатиоприн по показаниям может использоваться в ежедневной суточной дозе, не превышающей 2 мг/кг.

Циклофосфамид обладает тератогенным действием, гонадотоксичен для мужчин и женщин. Поэтому внутривенная терапия циклофосфамидом должна начинаться только после отрицательного теста на беременность. Женщинам детородного возраста, получающим этот препарат, нужна безопасная контрацепция, попытки зачатия лишь спустя 3 месяца после терапии.

Циклоспорин при беременности используется в более низких дозах. Но под контролем артериального давления и функции почек у женщины.

Безопасность инфликсимаба недостаточно определена, об этанерцептоме информации очень мало, поэтому беременным их лучше вообще не назначать.

Хочу отметить, что рекомендации касательно отдельных препаратов нередко противоречивы и различаются не только в научных публикациях и сведениях производителей разных стран. Поэтому очень важно анализировать все возможные данные о потенциальных рисках лекарств: экспериментальные исследования in vitro и с участием животных, вести мониторинг безопасного использования с помощью специализированного регистра.

…И готовиться к беременности

Алла Камлюк, 
заведующая отделением
планирования семьи и 
вспомогательных 
репродуктивных
технологий РНПЦ
«Мать и дитя»

Когда обращается женщина с ревматоидным заболеванием (РЗ), которая хочет, но не может забеременеть, приходится решать ряд вопросов: не противопоказано ли ей материнство, способна ли она выносить ребенка, какие методы лечения бесплодия для нее применять?

Чтобы определить, можно ли женщину включать в программу обеспечения ее детородной функции, требуется заключение врача-ревматолога (стадия процесса, проводимая терапия, рекомендации на период беременности, если таковая не противопоказана). Для начала определяем потенциал фертильности, репродуктивные планы и детородный прогноз, т. е. оптимальное время для зачатия, возможность успешного вынашивания и безопасного материнства. Пациентки с РЗ сталкиваются с определенными трудностями. Например, системный склероз увеличивает частоту недоношенности и гипотрофии плода. Риск бесплодия возрастает в 2–3 раза. При системной красной волчанке (СКВ) вероятность антенатальной гибели плода повышается на 45% и более, т. к. отмечается обострение заболевания (до 50%). Беременность зачастую протекает тяжело, особенно если волчаночный нефрит развивается впервые.

Тем, кому пока следует повременить с зачатием, надо подобрать правильную контрацепцию. Отмечу, что больным СКВ рекомендуется использовать гормональные препараты без эстрогенов и другие средства (внутриматочные спирали, презервативы).

Если женщина случайно забеременела, а сохранение плода невозможно из-за приема ЛС при РЗ, то показано медикаментозное прерывание. Медикаментозный аборт применяется в стране с 2011 года как наиболее безопасный, т. к. не требуется хирургического вмешательства, разрешен в сроке до 49 дней от первого дня последней менструации.

Проблема деторождения актуальна почти для 20% супружеских пар. Специализированную помощь при бесплодии могут оказать в областных консультациях «Брак и семья», на базе диагностических центров. Спектр лечебных мероприятий в нашем центре шире благодаря применению с 2007 года вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

С 19 июля с. г. в Беларуси вступил в силу Закон «О вспомогательных репродуктивных технологиях». В противопоказаниях (в п. 22 инструкции) указано, что в программу, среди прочих, нельзя включать женщин с острой ревматической лихорадкой, хроническим ревматическим перикардитом, болезнями (пороками) клапанного аппарата сердца с патологией кровообращения. Необходимо учитывать нарушение гемостаза, особенности медикаментозной агрессии при ЭКО, оценить репродуктивный прогноз. По закону, применение ВРТ допускается в отношении лиц 18–49 лет (фертильный возраст по ВОЗ). Ограничивается количество переносимых эмбрионов в матку: 2 — до 35 лет, женщинам старше 35 лет и в особых случаях — не более 3.

К видам ВРТ относятся: искусственная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и суррогатное материнство. При подборе женщин для ЭКО проводится обследование и оценивается овариальный (яичниковый) резерв, который может быть снижен после приема лекарств у пациенток с ревматическими заболеваниями. Некоторым в связи с гинекологическими заболеваниями показана хирургическая подготовка к ЭКО — удаление труб, миомы матки и т. д., чтобы увеличить шанс забеременеть и снизить риск потерь.

В циклах ЭКО применяются аналоги гормонов гипофиза: фолликулостимулирующий, лютеинизирующий (иногда показаны высокие дозы). Образовавшиеся в яичниках фолликулы содержат ооциты. Яйцеклетки из яичников получают хирургическим путем, оплодотворение и выращивание эмбрионов происходит вне организма, эмбрионы переносят женщине в матку на 3–5­-й день. Потом в больших дозах назначаются аналоги естественного прогестерона, обычно до определения теста на беременность. Если результат положительный, гестагенная поддержка продолжается.

После использования ВРТ потери беременности составляют в среднем до 15%. Причем у женщин с РЗ они могут достигать 30%.

Медицинский вестник, 23 августа 2012

 

 Поделитесь

🤰 Стимуляция овуляции — стимулирование овуляции яичников перед ЭКО, цена

Клинику и врача я выбирала долго и тщательно. В GMS ЭКО я попала по рекомендации знакомой и сразу влюбилась! GMS ЭКО это не клиника, это настоящий Дом Планирования!

Однажды забыла оплатить прием и вспомнила об этом у метро, никто за мной не гнался)) это тоже о многом говорит! Тут нет такого отношения: плати, потом иди. Я, конечно, вернулась и оплатила)

Впервые я попала к Кикиной Ю. А., так как моя знакомая забеременела у нее. Чудесный врач. Она первая, кто объяснила, что ИИ для меня будет выкинутыми деньгами и почему. В это время, моя подруга попала на прием к Алесе Геннадьевне. После ее эмоционального рассказа, я тоже решила сходить на консультацию.

Алеся Геннадьевна мой врач на 100%! Это не просто врач, но и очень добрый, отзывчивый человек! Она не тянет тебя сразу в протокол, лишь бы ты быстрее оплатил. Она единственная, кто назначил подготовку к протоколу. Мы готовились с мужем 2 месяца. Еще хочу уточнить, что мною была оплачена программа, но до вступления я получила квоту. Отношение ко мне не изменилось! Деньги мне вернули без каких-либо проблем, хотя чек я не сохранила. Администраторы клиники сами подняли всю документацию.

Так вот, у меня истощение овариального резерва. Было получено 4 клетки, 2 оплодотворились, но были не очень хорошего качества. Было решено переносить их на 3й день, дабы не остаться совсем без ничего. И вот! Сейчас моя крошка сопит рядышком со мной!

Девочки, я хочу пожелать всем исполнения главной мечты! Детям обязательно быть! Если попадёте к Алесе Геннадьевне и почувствуете, что это ваш врач, выполняйте пожалуйста все ее рекомендации! Это очень важно! Это 70% успеха! Из моего круга общения, уже 5 человек исполнили свою мечту у нее. У нас пока 100% статистика беременностей у нее))))

Моей любимой Алесе Геннадьевне я хочу пожелать всего самого доброго и крепкого здоровья! То, что она делает — это правда чудо! Очень здорово в наше время найти такого душевного врача!

виды гормонов, схемы и протоколы

Гормональная стимуляция яичников является одним из этапов подготовки к процедуре ЭКО. Исключение составляет ЭКО в естественном цикле, хотя и в этом случае, как правило, предусмотрен прием гормональных препаратов — для подготовки эндометрия к имплантации эмбриона и для поддержки нормального гормонального фона.

Каждый месяц в естественном цикле в яичниках женщины созревает 1-2 фолликула. Этого количества недостаточно для процедуры ЭКО, поэтому перед пункцией ооцитов женщина проходит курс гормональной терапии, целью которой будет созревание сразу нескольких яйцеклеток. Чем больше яйцеклеток удастся получить, тем выше шансы на беременность. Стоит сказать, что гормональная индукция яичников может породить серьезный побочный эффект — синдром гиперстимуляции яичников, но об этом мы поговорим ниже.

Как и какие гормоны управляют овуляцией

Для того, чтобы понять принцип действия гормональной стимуляции яичников, рассмотрим, как происходит овуляция в естественных условиях.

Зарождение и развитие яйцеклетки управляется двумя основными гормонами, которые вырабатываются в гипофизе: лютеинизирующим гормоном и фолликулостимулирующим гормоном. Под воздействием фолликулостимулирующего гормона в фолликулярной фазе менструального цикла (до овуляции) фолликул яичника начинает расти и постепенно достигает 2 см в диаметре. Внутри фолликула развивается яйцеклетка. При созревании фолликул выделяет эстрогены — гормоны, оказывающие системное воздействие, прежде всего на репродуктивные органы женщины. Под действием эстрогенов передняя доля гипофиза выделяет увеличенное количество лютеинизирующего гормона (ЛГ), который,  достигая своего максимума, запускает «созревание» яйцеклетки. Между овуляторным пиком ЛГ и овуляцией проходит около 36-48 часов. Если овуляция состоялась, желтое тело яйцеклетки начинает выработку гормона прогестерона, который имеет большое значение для имплантации эмбриона и успешного протекания беременности.

В гормональной стимуляции перед ЭКО участвуют искусственные гормоны и препараты, имитирующие их функции. Для каждого естественного гормона есть несколько препаратов-аналогов и в каждом конкретном случае использование того или иного препарата обусловлено решением лечащего врача и состоянием пациентки, поэтому называть торговые марки медикаментов нет смысла.

Перед вступлением в протокол ЭКО женщина сдает анализы на гормоны, результаты этих анализов определят схему гормональной терапии и дозировку препаратов.
Основной список гормонов, отвечающих за женское репродуктивное здоровье и участвующих в протоколе ЭКО, таков: ТТГ (тиреотропный гормон щитовидной железы), эстрадиол, прогестерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ).

Тиреотропный гормон (ТТГ) — этот гормон продуцируется щитовидной железой и отвечает за работу многих систем, в том числе за репродуктивную. Отклонение от нормы как в большую, так и в меньшую сторону служит причиной различных нарушений цикла у женщины. Проявляться нарушения баланса ТТГ могут в виде таких состояний, как аменорея (прекращение менструаций), ановуляторность циклов (когда яйцеклетка не высвобождается из фолликула), прогестероновая недостаточность (при отсутствии овуляции не вырабатывается желтое тело, соответственно, не происходит выработки прогестерона), первичное бесплодие. Данные о концентрации ТТГ в крови женщины важны еще и потому, что этот гормон влияет на выработку других гормонов щитовидной железы T3 и T4, которые оказывают прямое воздействие на зачатие и развитие беременности. Дисбаланс этих гормонов способен привести к тяжелейшим порокам развития плода, угрозе прерывания беременности или ее полной невозможности. Вот почему на этапе планирования нужно обязательно сдать анализ на ТТГ (и далее на Т3 и Т4), чтобы в случае обнаружения гормональных нарушений откорректировать их и избежать дальнейших осложнений.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — гормон передней доли гипофиза, оказывающий непосредственное влияние на функции половых желез. ФСГ участвует в развитии в женских яичниках фолликулов и участвует в создании эстрогенов.
Его уровень меняется в течение менструального цикла, достигая максимума перед овуляцией. Определение уровня ФСГ в крови играет важную роль при оценке женской фертильности. ФСГ при ЭКО имеет большое значение, т.к. на основании его изначальных показателей подбирается протокол стимуляции яичников.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) вырабатывается клетками гипофиза, под его действием происходит синтез половых гормонов: эстрогена, прогестерона, тестостерона. Достижение максимума концентрации ЛГ в крови дает толчок к овуляции и стимулирует развитие желтого тела, вырабатывающего прогестерон. Во время гормональной индукции для запуска созревания яйцеклеток чаще всего используется хорионический гонадотропин в качестве замены ЛГ. Если у женщины есть предрасположенность к синдрому гиперстимуляции яичников, в качестве “триггера” овуляции используются агонисты гонадотропина.

Эстрадиол  — гормон, образующийся в яичниках и надпочечниках, участвующий в развитии органов репродукции, а также наступлении беременности естественным путем или в результате ЭКО. Эстрадиол при ЭКО отвечает за обеспечение условий, необходимых для благоприятной имплантации эмбриона в полости матки.
По концентрации эстрадиола в крови можно определить примерное число созревающих фолликулов. Его уровень увеличивается вдвое каждые 48 часов.

Прогестерон  — ключевой гормон для всех процессов, связанных с планированием беременности, ее протеканием и последующим грудным вскармливанием. Его не зря еще называют «гормоном беременности». У небеременных женщин он вырабатывается желтым телом фолликула, во время беременности — плацентой.
Основной функцией прогестерона является подготовка женского организма к репродукции: он отвечает за необходимые изменения в матке, связанные с подготовкой к возможному зачатию и вынашиванию,  благодаря ему формируется плацента. При ЭКО уровень прогестерона в крови имеет критически важное значение, поскольку успех последующей имплантации во многом зависит от концентрации этого гормона в крови.

От баланса концентрации всех этих гормонов зависит состояние женской репродуктивной системы. Перекос в любую сторону любого компонента вызовет дисбаланс всей системы, а значит, с зачатием и вынашиванием будут сложности. Поэтому, чтобы минимизировать риски, гормональная стимуляция “отключает” на время производство некоторых своих гормонов и женщина получает заново те дозы гормонов, которые будут оптимальными в ее конкретном случае.

Что такое протокол ЭКО

Расписанный по дням и часам график приема гормональных препаратов называется протоколом ЭКО. Существует несколько вариантов протоколов — короткий, длинный, ультракороткий, ультрадлинный, французский, японский, криопротокол и другие.

Выбор верного протокола является одним из ключевых факторов успеха всей процедуры ЭКО. Этот выбор зависит от состояния гормонального фона пациентки, особенностей ее здоровья, прошлого опыта в области репродукции.
Принцип действия всех протоколов ЭКО в целом одинаков и преследует одну цель — созревание оптимального количества фолликулов в яичниках. Разница будет в количестве дней приема гормональных препаратов и их последовательности. Само собой разумеется, список этих препаратов и их дозы тоже будут отличаться. Поэтому нет смысла спрашивать знакомых, какая схема приема препаратов была им назначена, для каждой пациентки она все равно будет своя.

Длинный и короткий протоколы ЭКО

Чаще всего используются эти две схемы. Другие протоколы также разрабатываются на их основе.
Длинный протокол показан женщинам со средним овариальным резервом, проблемами эндометрия, кистами яичников, миомами. Он начинается на 21-22 день предыдущего цикла с приема препаратов, подавляющих выработку собственных гормонов ФСГ и ЛГ. Это делается для того, чтобы созревание фолликулов и овуляция произошли в нужный врачу момент, строго под его контролем. На фоне приема этих препаратов со 2-3 дня нового цикла начинается стимуляция яичников, и прием стимулирующих препаратов длится 10-12 дней. Гормональные препараты в протоколах ЭКО стимулируют продукцию двух гормонов: ФСГ и ЛГ. В обычном цикле недоминантные фолликулы погибают до наступления овуляции, поскольку падает уровень ФСГ. Инъекции ФСГ поддерживают его на высоком уровне, поэтому яичники продуцируют сразу несколько яйцеклеток.

Когда фолликулы достигают нужного размера, вводится препарат, принцип действия которого схож с естественным ЛГ, чтобы запустить процесс созревания яйцеклеток. Этот препарат вводится с таким расчетом, чтобы процесс созревания яйцеклеток был запущен, а овуляция еще не произошла, поскольку забор яйцеклеток должен быть произведен до момента выхода яйцеклетки из фолликула. После чего появляется возможность успешно пунктировать фолликул и «достать» яйцеклетку.
Короткий протокол более жесткий в сроках, он четко завязан на менструальный цикл женщины. Стимулирующая терапия должна начаться не позже 2 дня цикла. В коротком протоколе стимуляция яичников производится 10 дней. По достижении фолликулами нужного размера назначается прием препарата “триггера”, запускающего овуляцию. Чаще всего это большая доза гормона человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ), который запускает процесс созревания сразу нескольких фолликулов. Главным условием для назначения ХГЧ является наличие нескольких фолликулов нужного размера. Кроме того, на достаточном уровне должна быть концентрация эстрадиола. Через 35 часов производится пункция фолликулов.  
На месте пунктированных фолликулов образуются желтые тела, которые продуцируют выработку прогестерона, задача которого подготовить слизистую оболочку матки к имплантации эмбриона. В стимулированных циклах уровень эстрадиола выше уровня прогестерона, поэтому вводятся дополнительные дозы прогестерона для восстановления баланса эстрогенов и прогестерона.

За время стимуляции женщина несколько раз сдает кровь на гормоны и делает УЗИ, чтобы врач мог понять, как организм отвечает на гормональную терапию и все ли идет по плану.

Преимущества и недостатки длинного и короткого протоколов ЭКО

Плюсом длинного протокола является его управляемость и гибкость: стимулирующая терапия может быть начата со 2-6 дня нового цикла. Также можно сместить дату пункции фолликулов — на 1-2 дня, если это необходимо. При использовании длинного протокола врачи добиваются созревания бОльшего числа яйцеклеток одинакового качества и размера, но в этом и его минус — он может привести к синдрому гиперстимуляции яичников, поэтому женщинам, склонным к этому осложнению, длинный протокол не назначается.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников
Мощная атака женского организма большими дозами гормонов несет в себе большую нагрузку. Говоря о гормональной стимуляции перед ЭКО, нельзя не сказать о таком серьезном осложнении, как синдром гиперстимуляции яичников. Он возникает чаще всего в длинном протоколе ЭКО у женщин с богатым овариальным запасом. Он связан с образованием большого количества фолликулов — по 15 с каждой стороны. Увеличение числа фолликулов увеличивает концентрацию эстрогенов в крови, а также содержание вазомоторных веществ, которые влияют на стенки кровеносных сосудов всего организма. В результате из сосудов просачивается жидкость и накапливается в брюшной полости, перикарде. Недостаток жидкости в сосудистом русле нарушает деятельность мозга, почек и других жизненно важных органов. Это серьезное осложнение, и лечащий врач должен просчитать все возможные риски, выбирая протокол стимуляции.

Преимуществом короткого протокола является возможность назначения в качестве “триггера” препарата агониста гонадотропина (не ХГЧ), чтобы свести к нулю риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Применение этих препаратов, однако, снижает и шансы на беременность. В таких случаях применяются сегментированные протоколы, когда стимуляция производится в одном цикле, а перенос эмбрионов в следующем.

Каждый протокол имеет свои плюсы и минусы, если в одном цикле не сработает один, в следующий раз врач может предложить другую схему и ответ организма может кардинально измениться. В целом все они преследуют одни цели и примерно равны по эффективности и стоимости.

Лечение запора у беременных в частной клинике

Это одна их самых распространенных, но в тоже время самых деликатных проблем, возникающих как минимум у 50% беременных женщин. В нормальном состоянии опорожнение кишечника должно быть ежедневным и в достаточном объеме. Любые отклонения в этом процессе требуют внимания и корректировки рациона, образа жизни и даже психологического настроя. С физиологической точки зрения, проблемы в работе ЖКТ объясняются и гормональными сдвигами и физиологическими особенностями организма беременной женщины (под воздействием разных процессов в разные фазы беременности ослабляется сокращение гладкой мускулатуры кишечника, кроме того, увеличенная матка сдавливает кишечник и т.п.).

Среди других – немедицинских причин– самыми распространенными можно считать особенности образа жизни женщины: систематический стресс; недостаточная подвижность; нехватка клетчатки; малое количество потребляемой воды (не жидкости!) и/или высокое потребление рафинированных продуктов и продуктов, с большим составом сахара, гомогенизированных жиров и соли (фаст-фуд). «Рафинированные продукты – это очищенные от большей части полезных веществ рафинированные масла, шлифованный рис, белая мука и всем знакомый белый рафинированный сахар плюс фаст-фуд с большим составом сахара, гомогенизированных жиров и соли замедляют процесса усвояемости полезных веществ организмом и прохождение пищи в кишечнике» (Лайма Ланкмане, натуропат, фитотерапевт).

Гомеопаты утверждают, что запоры — это «проблема» не только прямой кишки, «это проблема всего организма в целом и решать ее надо комплексно» (Д.В. Архипова, к.м.н., гомеопат): например, это может быть аллергической реакцией на определенные продукты. Поэтому запор – это в принципе индивидуальная проблема, а индивидуальный подход будет самым эффективным решением проблемы: «2-х одинаковых запоров нет даже у одинаково беременных: у одних они были и до беременности, другие неправильно питались, третьи — не двигались. Все благие пожелания при настоящем запоре сработают лишь в 10% случаев. Единственно правильное решение — полноценный визит к гомеопату, который подойдет к решению возникшей дисгармонии с учетом всех индивидуальных особенностей женщины, посмотрев на нее как на целостную уникальную систему» (А.С. Гавриленко, акушер-гинеколог, к.м.н., гомеопат, рефлексотерапевт).

Сначала о том, как НЕЛЬЗЯ решать проблему запора: беременным женщинам противопоказаны классические слабительные, такие как сена, алое вера и касторовое масло — они могут вызвать преждевременные схватки.

Теперь о том, что МОЖНО и НУЖНО.

ДИЕТА

  • Нужно временно исключить молочные продукты. «Основной молочный белок казеин – является одним из самых трудно перевариваемых белков и к тому же сильный аллерген. То, что творог сам по себе способен вызывать запоры, наверное, известно всем. Если вы таким образом решите проблему с запорами, то потом аккуратно вводите в рацион натуральные кисломолочные продукты (желательно без вкусовых добавок и сахара)» (Д.В. Архипова, к.м.н., гомеопат). Беспокоиться о том, что малыш чего-то не дополучит, не стоит – все, что ему нужно он возьмет из «маминых запасов», и вопрос не в количестве съеденного, а в количестве усвоенного организмом мамы. С точки зрения гомеопатии, если хочется – ешьте, нет – заставлять себя не надо, т.к. пищевые пристрастия и отвращения соответствуют нашей конституции, а значит нашим потребностям (естественно, это касается здоровых и полезных пищевых привычек).
  • Надо следить за употребляемой жидкостью – а точнее пить достаточное количество чистой воды. Объем — от одного до трех литров в день, по желанию, но не менее литра. «Если пить воду не хочется, надо убрать из рациона сладкие напитки и чаи и компенсировать это чистой водой (желательно сырой, артезианского происхождения, приятной на вкус, а еще лучше талой)». (Т.Г.Садовая, акушер, автор лекции «Питание во время беременности»).
  • «Обязательны сухофрукты (можно заливать чернослив водой на ночь и утром выпивать настой), и/или выпивать стакан воды утром натощак (можно добавить туда немного лимонного сока) и стакан воды с медом на ночь» (И.С.Арефьева, акушер-гинеколог).
  • В рационе должно быть достаточное количество клетчатки: не менее 50% рациона натуральной растительной пищи в сыром и обработанном виде (клетчатка стимулирует работу перистальтики). Это могут быть цельно зерновые крупы, продукты, приготовленные из муки грубого помола, фрукты до приема пищи или в промежутках, овощи, ягоды (та же брусника оказывает помощь при запорах).
  • Хорошо влияет на организм ежедневный прием от 1 до 3-х столовых ложек нерафинированных масел. «Масло сладкого миндаля (пищевое) обладает выраженным слабительным эффектом и не раздражает стенки кишечника. Оливковое и льняное и масла, а также масло грецкого ореха тоже обладают мягким слабительным эффектом. Не забудьте, что нерафинированные масла нужно хранить в холодильнике (за исключением оливкового), а льняное желательно употребить в пищу в течение месяца после вскрытия бутылки». (О.Л.Банникова, акушер).
  • Добавьте в рацион продукты питания, богатые магнием, такие как, зеленые листовые овощи, грецкие орехи и миндаль семена подсолнечника (нежареные, и желательно предварительно замоченные на 5-7 часов), зеленая гречиха и шпинат. «Можно попробовать такой рецепт — 1 чайную ложку семян льна замочить в ½ стакане теплой воды и оставить на несколько часов. После чего съесть просто так или добавить в кашу, суп» (Л.Ланкмане, натуропат, фитотерапевт).
  • Можно попробовать потреблять больше продуктов питания, нормализующих баланс кишечной флоры – таких как кефир (желательно домашний), мисо-суп, квашеная капуста.
  • Не следует увлекаться крепким чаем, черным кофе, какао, шоколадом, белым хлебом, мучными и слизистыми супами, манной кашей, черникой. Все эти продукты так же, как и еда всухомятку, обладают закрепляющим действием. На время проблем с ЖКТ лучше соблюдать раздельное дробное питание, пить жидкость минут за 15 до еды или некоторое время спустя и т.п. – то есть максимально облегчить усвоение употребляемой пищи. Следите за тем, чтобы не было перекосов — ежедневный рацион должен быть сбалансированным.

КАК ПОМОЧЬ

  • Непродолжительное время можно попить ферментативные препараты. Если это препараты животного происхождения – не больше 7 дней, растительные ферменты можно принимать дольше. Можно принимать пробиотики – полезные кишечные бактерии, способствующие пищеварению. Длительный прием этих биопрепаратов не только нормализует кишечную флору, но и способствует менее выраженному проявлению дисбактериоза у новорожденного ребенка. (Д.В.Архипова, гомеопат, к. м.н., педиатр)
  • Проверьте у доктора уровень железа — на фоне его дефицита, также возможны нарушения в работе кишечника. «Но имейте в виду, что некоторые железосодержащие БАД, к сожалению, лишь могут ухудшить это состояние (не говоря уже про лекарственные формы). Лучше добавить продукты питания, богатые железом, такие как миндаль, кедровые орехи, абрикосы, авокадо, семена подсолнечника и тыквы, зародыши пшеницы» (Л. Ланкмане, натуропат, фитотерапевт).
  • Свежевыжатые соки, разведенные 1 к 1 с водой за 15 минут до еды, стимулируют выработку ферментов поджелудочной железой и самым естественным образом способствуют пищеварению. (Д.В.Архипова, гомеопат, к.м.н., педиатр)
  • Пить горячую – насколько возможно — воду натощак, немного спустя съесть пол банана, долго разжевывая и обильно размачивая его слюной до жидкой кашицы (банан обязательно должен быть спелым!). (О.Л. Банникова, акушер).
  • Начиная со второго триместра, можно пользоваться эфирными маслами: базилик экзотический (Ocimum basilicum по латыни), сосна приморская (Pinus Pinaster), саро (Cinnamosma fragrans, Saro), розовое дерево (Aniba rosaeodora). «Масла должны быть только пищевые, хорошего качества! Не рекомендуется применять эфирные масла первые 3 месяца беременности. 1й состав — взять 1 капля базилика, 2 капли сосны на маленький кусочек сахара или мед и пососать под языком утром натощак. 2й состав — базилик 30 капель, розовое дерево 20 капель, саро 10 капель и 40 капель масла абрикосовой косточки или любого другого пищевого нерафинированного масла. Перемешать. Употреблять по 3 капли этой смеси под язык на сахаре или меде утро и вечер перед едой 5-7 дней или как есть необходимость». ОБЯЗАТЕЛЬНО уточните при покупке аромамасел, есть ли информация на упаковке, о том, что данное масло можно употреблять в пищу. (О.Л.Банникова, акушер)
  • Если это не помогает, можно попробовать использовать непродолжительное время «Дюфалак».

ОБРАЗ ЖИЗНИ

Достаточное количество двигательной активности, плавание в бассейне. Ходьба пешком не менее одного часа. Но нагрузки следует увеличивать постепенно. Для начала одно занятие должно составлять не более 30 минут. Шаг должен быть медленным, обувь удобной, а маршрут лучше проложить подальше от автомобильных дорог. Гимнастика для беременных не менее 30 мин ежедневно. В качестве гимнастики наш инструктор по йоге для беременных Светлана Шнырова советует несколько простых упражнений:

  • прогибы позвоночника в позе кошки (стоя на четвереньках),
  • попеременные подъемы ног из положения сидя на полу с опорой на руки,
  • определенные виды мягких скруток позвоночника из положения сидя или лежа,
  • также могут помочь дыхательные упражнения, например, несколько циклов глубокого дыхания животом.

Во время занятий следует внимательно следить за своим самочувствием и при возникновении любого дискомфорта сразу выходить из позы. И следите за тем, как реагирует на упражнения ваш малыш.

Эти упражнения стимулируют работу кишечника, улучшают кровообращение в брюшной полости, помогают наладить регулярный стул. В целом к проблеме запоров нужно подходить комплексно, утром больше пить воды, отрегулировать питание, больше двигаться, гулять, плавать, заниматься йогой.

Памятка для беременных

В сроке от 28 недель и до родов, как правило, вплотную подступают страхи, связанные с предстоящими родами. Как с ними бороться и как успешно для себя доходить последние недели беременности? Давайте постараемся ответить на эти вопросы.

Проблемы III триместра связаны, в основном, с последствиями увеличенной и продолжающей расти маткой, а также с проблемой избыточного веса. Здесь надо заметить из чего же складывается общая прибавка в весе у беременной женщины. До 30% дает вес малыша; кровь и избыток жидкости — также до 30%; увеличенная матка, грудь, ягодицы и ноги — до 20%; и по 10% приходится на плаценту и околоплодные воды. 

Признаками увеличенной матки бывают и вновь подступающие тошнота и изжога, и затрудненное дыхание, и несколько учащенное сердцебиение, и одышка после, казалось бы, незначительной нагрузки, и усталость, и боли в пояснице, а иногда вдоль всего позвоночника.

С этими явлениями вполне реально бороться самой мамочке. Достаточно выполнять 2-3 раза в день специальные дыхательные упражнения, поддерживать себя легкими упражнениями, включающими специальную суставную гимнастику и гимнастику на растяжку, при отсутствии противопоказаний, придерживаться правильного режима питания и диеты, перемежать отдых с прогулками.

Не зря выход в ДО (декретный отпуск) предусмотрен в 30 недель, так как, начиная с этого срока, не следует перегружать организм беременной женщины работой. Если вы все же продолжаете работать и ваш труд связан с сидячим положением, постарайтесь выделять несколько минут на гимнастику, создайте удобное положение на рабочем месте. Это подразумевает обязательную опору для спины в несколько откинутом назад положении и подставку для ног, чтобы облегчить венозный отток из ног.

Кстати, прогрессирующий уже имеющийся варикоз и впервые появившийся во время беременности — достаточно распространенное явление для беременных. Чтобы не допустить варикозной болезни (ВБ) всем беременным рекомендуется избегать ношения плотно облегающей одежды и тесной обуви, в положении сидя, по возможности, подставлять под ноги подставку, не закладывать ногу на ногу, во время сна держать ноги в приподнятом положении, выполнять 8-10 приседаний ежедневно, ополаскивать ноги холодной водой после душа, в положении стоя периодически делать гимнастику для ног.  
И все же при появлении первых признаков варикозного расширения вен — таких как: чувства тяжести и ползания мурашек в ногах, их отечность ближе к вечеру, появление сосудистых звездочек, следует обратиться за консультацией к участковому акушер-гинекологу или сосудистому хирургу во избежание прогрессирования данного заболевания.

Еще один «бич» беременных — запоры. Связаны они с уменьшающейся во время беременности перистальтикой кишечника и нарушением микрофлоры в кишечника из-за гормональных изменений. Поэтому лучше питаться помалу и часто, придерживаться диеты, включающей побольше овощей и фруктов; овощных бульонов и супов и с исключением жареной, острой, соленой и консервированной пищи. Хорошо при запорах помогает «Форлакс», который желательно применять курсовыми дозами — по 1-2 стакана во время завтрака или обеда в течение 10-14 дней. При повышенном газообразовании большое облегчение наступает после упражнения «качалка», когда в положении лежа на спине руками ухватываются под коленями при согнутых в коленях ногах и раскачиваются вверх и вниз.

Часто беременных беспокоит страх возникновения растяжек на животе и бедрах. Для их профилактики рекомендуется смазывать кожу живота и бедер оливковым маслом или специальными кремами от растяжек, делать легкий массаж в этих областях, ухватывая кожу до легкой болезненности между большим и указательным пальцами: на животе — по часовой стрелке, начиная с большого круга, постепенно сужая в диаметре и направляясь к пупку; на бедрах — снизу вверх. А при уже появившихся растяжках рекомендуется ношение бандажа для предотвращения их распространения.

Явления изжоги несколько уменьшает отвар из сухофруктов, слабо лимонная вода, разжевывание 5-6 сырых зерен геркулеса. Важно при изжоге есть маленькими порциями. 

Нарушение сна в III триместре — нормальное явление и не должно вас пугать. Если вы плохо спите, перед сном лучше выполнять упражнения для релаксации, стараться спать на боку, подогнув одну ногу и положив под нее подушку.

Что происходит с малышом в III триместре?

Во-первых, что наиболее важно, с 28 недель беременности начинает функционировать кора головного мозга, которая регулирует все процессы в организме ребенка, «включает» сознание, осмысление, отвечает за терморегуляцию и многое другое. К 36 неделям кора уже полностью сформирована и вот только теперь малыш готов к жизни вне организма мамочки.

Во-вторых, в III триместре, а именно к 36 неделям заканчивает свое формирование в легких вещество сурфактант, которое во многом определяет готовность легких малыша к внешнему дыханию. Именно благодаря этому веществу, воздушные пузырьки в легких раз расправившись при первом вдохе родившегося ребенка, уже больше не спадаются, препятствуя, таким образом, развитию легочных заболеваний.

К 36 неделям на пальчиках рук и ног малыша вырастают нежные ноготки, у мальчика четко обозначаются яички, а к 39-40 неделям в кишечнике ребенка скапливается темная субстанция — меконий, перичный кал.
За 3-4 недели до родов появляются первые признаки предвестников: опущение головки к тазу, которое самим можно определить по изменившейся форме живота — теперь его увеличенная часть начинается ниже грудинного конца, появляется ощущение тяжести в нижней части живота, несколько облегчается дыхание, мочеиспускание становится более частым и малыми порциями; уменьшение количества околоплодных вод; наличие предвестниковых схваток, частота которых может доходить до 10-12 в сутки и основное отличие которых от родовых — это их нерегулярность. Ну а ближе к родам отходит слизистая пробка — прозрачная, тягучая субстанция, может быть розоватого цвета из-за присутствующих прожилок крови.

Так как теперь роды уже близко надо максимально подготовиться к ним: собрать сумку с необходимыми для вас вещами в родильный дом и, конечно, быть готовыми психологически. Чем меньше страх перед предстоящими родами, тем больше вероятность благополучного их исхода и для вас, и для малыша.

Отсутствие страха базируется на многих факторах:
• знание того, что должно происходить с вами и вашим ребенком в ходе трех периодов родов;
• правильного использования дыхания в родах;
• физической готовности организма к родам;
• помощи партнера в родах, будь то муж, мама, сестра или подруга;
• соответствия выбранного вами родильного дома и врача вашим требованиям, степени доверия данному конкретному медперсоналу.

С выбором роддома и врача лучше определиться заранее, приняв решение на семейном совете вместе с близкими вам людьми, после посещения и ознакомления со всеми родильными домами города. Сейчас практически во всех роддомах города имеются хозрасчетные отделения, предусматривающие совместное с партнером пребывание на родах. Непосредственная и окончательная договоренность с роддомом и врачом должна происходить в сроках после 36-й недели, когда беременность считается доношенной.

Что касается остальных факторов преодоления страха, то их вы всегда сможете разрешить на курсах подготовки к родам.

Заболевания щитовидной железы и беременность | Бурумкулова

В своей практике как эндокринологи, так и акушеры-гинекологи часто встречаются с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у беременных, что представляет собой значительный клинический и научный интерес как для изучения патологии этих нарушений, так и в плане их лечения.

Как известно, беременность часто ведет к возникновению зоба. Увеличение размеров и объема ЩЖ во время беременности наблюдается вследствие как более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ, так и увеличения массы ткани ЩЖ. Стимулировать функцию ЩЖ во время беременности могут 3 фактора: возрастание степени связывания тиреоидных гормонов (ТГ) с белками крови, повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови беременных и недостаточное снабжение ЩЖ йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой во время беременности (см. рисунок).

Возрастание связывания ТГ с белками крови. Более 99% циркулирующих в крови ТГ связано с белками плазмы: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), тироксинсвязывающим преальбуми- ном и альбумином. Относительное распределение величины связывания ТГ с различными связывающими белками напрямую зависит от степени их сродства и концентрации. 80% ТГ связано с ТСГ. Связанная и неактивная фракции ТГ находятся в равновесии со «свободной» несвязанной фракцией, которая представляет собой лишь небольшую долю всех циркулирующих ТГ: 0,03—0,04% для свободного тироксина (свТ4) и 0,3—0,5% для свободного трийодтиронина (свТ3). Однако именно эта фракция обеспечивает всю метаболическую и биологическую активность ТГ.

При беременности, уже через несколько недель после зачатия сывороточный уровень ТСГ прогрессивно повышается в результате стимуляции значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой. Затем уровень ТСГ достигает плато, которое поддерживается до момента родов. И, напротив, уровень 2 других циркулирующих связывающих белков имеет тенденцию к снижению, главным образом в результате пассивного

Схема стимуляции ЩЖ при беременности

разведения вследствие увеличенного сосудистого пула (кровяного депо).

Результатом повышения при беременности продукции ТСГ является повышение общего уровня ТГ. Уровни общих Т4 (обТ4) и Т3 (обТ3) -значительно повышаются в течение первой половины беременности и достигают плато к 20-й неделе, оставаясь в дальнейшем на том же уровне. Транзи- торное снижение количества свТ4 и свТз по принципу обратной связи стимулирует высвобождение тиреотропного гормона (ТТГ) и восстановление гомеостаза уровня свободных форм ТГ.

Адекватное поддержание тиреоидного гомеостаза нарушено примерно у 1/3 беременных женщин, что приводит к развитию состояния относительной гипотироксинемии.

Стимуляция функции ЩЖ во время беременности ХГ. ХГ секретируется плацентой только у приматов. Он вырабатывается в больших количествах синцитиотрофобластом плаценты, особенно в первой четверти беременности. Важнейшая функция ХГ — стимуляция стероидогенеза сначала в желтом теле, затем в плаценте.

Значение ХГ для стимуляции ЩЖ женщин во время беременности не до конца изучено. Известно, что существует корреляция между подавлением секреции ТТГ и повышением концентрации ХГ, а также между уровнем ХГ и уровнем свТ4. ХГ способен оказывать прямое стимулирующее действие на ЩЖ матери (причем это влияние наиболее выражено в конце I триместра беременности) благодаря молекулярному сходству ХГ с ТТГ. Действуя на ранних сроках беременности как слабый ’’аналог” ТТГ, ХГ ответствен за небольшое повышение сывороточных уровней свТ4 и свТ3 и как следствие за снижение сывороточного уровня ТТГ. У подавляющего большинства здоровых беременных сти- муляторный эффект ХГ на ЩЖ является коротким и незначительным. Однако у 1—2% всех беременных во время I триместра беременности отмечается снижение концентрации ТТГ и повышение уровня свТ3, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза. Этот синдром получил название ’’гестационный транзиторный тиреотоксикоз” (ГТТ).

Возможными причинами повышения уровня ХГ и развития ГТТ могут быть следующие: 1) несбалансированная продукция ХГ вследствие тран- зиторной суперэкспрессии гена, кодирующего Р-субъединицу ХГ; 2) изменения в степени гликозилирования молекулы ХГ, что в свою очередь приводит к удлинению периода его полувыведения; 3) увеличение массы синцитиальных клеток трофобласта плаценты у некоторых женщин (например, при многоплодной беременности). При многоплодной беременности концентрация ХГ возрастает пропорционально числу плацент.

ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidatum), что затрудняет его диагностику из-за того, что на ранних сроках беременности в принципе характерны тошнота и рвота. Это состояние обычно носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначительно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных уровней свТ4 и свТ3 до показателей, характерных для гипертиреоза. Лечение тиреостатиками ГТТ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно только короткого курса р-адреноб- локаторов.

Таким образом, клиницистам важно знать, что симптоматика тиреотоксикоза при беременности имеет специфические отличия и может являться следствием не только аутоиммунного процесса в ЩЖ, но и гормональных изменений, присущих собственно беременности.

Понижение доступности йода при одновременном повышении потребности в нем при беременности. Повышение потребности в йоде во время беременности связано с двумя факторами. С одной стороны, при беременности наблюдается дополнительная потеря йода из организма матери за счет усиленного почечного клиренса йодида, с другой — потеря йодида во второй половине беременности усиливается из-за того, что часть материнского пула неорганического йодида потребляется фето- плацентарным комплексом и идет на синтез ТГ ЩЖ плода.

Для женщин, проживающих в странах с достаточным уровнем потребления йода (таких, как Япония, США или Скандинавия), потеря йода во время беременности не имеет существенного значения, поскольку суточное потребление йода составляет больше 150—200 мкг/сут и остается удовлетворительном в течение всей беременности.

В то же время в регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере, к которым относится подавляющая часть территории России, пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сут) является довольно жестким фактором стимуляции ЩЖ во время беременности.

Риск развития заболевания ЩЖ во время беременности выше у женщин с наличием в анамнезе зоба (диффузного или узлового), причем количество и размер узлов могут увеличиваться во время беременности. Повторная беременность приводит к дальнейшему увеличению размеров ЩЖ и усилению узлообразования.

В 1989 г. D. Glinoer и соавт. предложили гипотезу, согласно которой усиленная тиреоидная стимуляция во время беременности может вести к образованию диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), а беременность представляет собой один из факторов, вызывающих патологические изменения в ЩЖ.

В клинической практике для выявления повышенной тиреоидной стимуляции во время беременности было предложено использовать следующие биохимические показатели.

— Наличие относительной гипотироксинемии, наблюдаемой примерно у 1/3 всех беременных. Для ее диагностики рекомендуются определенные отношения Т4/ТСГ.

— Увеличение секреции Т3, проявляющееся в повышении отношения Т34 более 0,025 и отражающее стимуляцию ЩЖ в условиях йодного дефицита.

— Изменение концентрации ТТГ в крови. После начальной фазы подавления уровня ТТГ вследствие высокой секреции ХГ в конце I триместра беременности уровень ТТГ прогрессивно повышается и его концентрация к моменту родов удваивается по отношению к исходной. Повышение уровня ТТГ обычно остается в пределах нормы (<4 мЕД/л).

— Изменение концентрации тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови. Сывороточный уровень Тг представляет собой чувствительный индикатор стимуляции ЩЖ, который часто повышается во время беременности : его увеличение наблюдается уже в I триместре, однако наиболее явно выражено в III триместре и к моменту родов. К моменту родов 60% беременных имеют повышенный уровень Тг в крови.

Увеличение концентрации Тг коррелирует с другими показателями тиреоидной стимуляции, такими как небольшое повышение уровня ТТГ и увеличение отношения Т34 более 0,025. Наличие кореляции между уровнем Тг и объемом ЩЖ (по данным ультразвукового исследования — УЗИ подтверждает, что уровень Тг в крови представляет собой достаточно надежный биохимический маркер зобогенного действия беременности.

Недостаточное потребление йода во время беременности оказывает отрицательное влияние на ЩЖ плода и в дальнейшем на интеллектуальное и физическое развитие ребенка. Как известно, ЩЖ плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать йодтиронины на 10—12-й неделе внутриутробного развития. Средние показатели концентрации свТ4, обТ4 и ТСГ достигают уровня, характерного для взрослых, примерно на 36-й неделе беременности.

Вопрос о проницаемости плаценты для ТГ длительное время остается дискуссионным. В настоящее время предполагается, что ЩЖ матери и плода регулируются автономно, однако не независимо друг от друга. По-видимому, трансплацентарный переход ТГ из организма матери к плоду наблюдается только на ранней стадии внутриутробного развития.

Кроме того, активность ЩЖ плода полностью зависит от поступления йода из материнского организма. В результате как недостаточного поступления йода в организм матери, так и низкого собственного интратиреоидного запаса йода происходит стимуляция ЩЖ плода, что находит отражение в значительном повышении (по сравнению с аналогичными показателями матери) уровней неонатального ТТГ и Тг, а также развитии зоба у плода. Развитие гипотиреоза во внутриутробном и неонатальном периодах может привести к необратимому снижению умственного развития ребенка вплоть до эндемического кретинизма.

Для лечения ДНЗ при беременности в регионах с недостаточным потреблением йода целесообразно рекомендовать прием йода из расчета 150—250 мкг/сут. Для этого можно использовать имеющийся в аптечной сети препарат «Антиструмин» (1000 мкг калия йодида в 1 таблетке) по 1 таблетке 1—2 раза в неделю.

Другим препаратом йода являются таблетки ’’Калия йодид-200″, выпускаемые фирмой «Бер- лин-Хеми». Их надо принимать ежедневно. Альтернативой могут служить импортные поливитамины, содержащие суточную дозу йода (150 мкг). Как правило, этих назначений будет достаточно, чтобы предотвратить дальнейший рост зоба и даже достигнуть уменьшения его объема.

При наличии большого зоба до беременности или при его быстром росте в начале беременности оправдано назначение комбинации йода и тиреоидных гормонов: либо препарат «Тиреокомб», содержащий 70 мкг Т4, 10 мкг Т3 и 150 мкг йода, либо 50—100 мкг Т4 ежедневно и дополнительно 1 таблетку антиструмина 2—3 раза в неделю. Это позволяет быстро и эффективно восстановить нормальную функцию ЩЖ матери и предупредить зобогенный эффект беременности.

Развитие гипертиреоза во время беременности встречается относительно редко и наблюдается у 0,05—3% беременных женщин. В большинстве случаев его причиной является диффузный токсический зоб (ДТЗ), в то время как токсическая аденома или многоузловой токсический зоб встречаются гораздо реже. обТ4 и обТ3, что не отражает истинного функционального состояния ЩЖ.

Для лечения ДТЗ у беременных во всех странах предпочтение отдается тиреостатическим препаратам (мерказолил, метимазол, пропилтиоурацил). Хирургическое лечение рекомендуется только в исключительных случаях, таких как выраженные побочные эффекты, зоб очень большого размера, подозрение на малигнизацию или необходимость использовать высокие дозы тиреостатиков для поддержания эутиреоза у матери. Оптимальным сроком для проведения субтотальной резекции ЩЖ считается II триместр беременности. Назна-‘ чение йодидов во время беременности противопоказано из-за риска развития гипотиреоза у плода и — зоба вследствие эффекта Вольфа—Чайкова.

Каких же принципов следует придерживаться при лечении беременной с ДТЗ?

  1. Выбор конкретного тиреостатика определяется как личным опытом врача, так и доступностью того или иного препарата. В нашей стране для лечения ДТЗ на фоне беременности чаще применяют мерказолил (1 -метил-2-меркаптоимидазол) или его аналоги (метимазол, тиамазол). За рубежом в аналогичной ситуации предпочтение отдается пропилтиоурацилу (6-пропил-2-тиоурацил). В настоящее время в России зарегистрирован и стал доступен препарат этой группы под названием «Пропи- цил» (фирма «Кали-Хеми).

Частота побочных эффектов терапии одинакова для пропилтиоурацила и мерказолила. Оба препарата проникают через плаценту, и чрезмерные их дозы могут вызвать развитие гипотиреоза и зоба во внутриутробном и неонатальном периодах.

Назначение пропилтиоурацила при беременности тем не менее имеет ряд преимуществ. Во-первых, кинетика пропилтиоурацила не меняется при беременности, во-вторых, период полувыведения пропилтиоурацила из крови не зависит от наличия печеночной или почечной недостаточности, в- третьих, пропилтиоурацил в большей степени по сравнению с мерказолилом связывается с белками и обладает ограниченной липофильностью, что затрудняет его проникновение через биологические мембраны, такие как плацента и эпителий молочной железы.

  1. Клиническое улучшение при лечении тиона- мидами проявляется уже к концу 1-й недели терапии, а эутиреоз достигается через 4—6 нед. В результате хорошо известного иммуносупрессивного действия беременности, проявляющегося повышением числа Т-супрессоров и снижением количества Т-хелперов, ДТЗ при беременности имеет тенденцию к спонтанной ремиссии. Знание этой особенности течения тиреотоксикоза при беременности позволяет контролировать функцию ЩЖ матери с помощью относительно низких начальных, так и поддерживающих доз тиреостатиков. Препараты необходимо назначать в минимальной возможной начальной дозировке (не выше, чем 10— 15 мг мерказолила или 100 мг пропилтиоурацила в сутки) с переходом на поддерживающую дозу (2,5 мг/сут для мерказолила и 50 мг/сут для пропилтиоурацила) .
  2. Лечение по методу ’’блокируй и замещай» высокими дозами тионамидов в сочетании с заместительной терапией Т4 при беременности противопоказано. При данном режиме терапии Т4 обеспечивает сохранение эутиреоза только у матери, в то же время это может вызвать гипотиреоз у плода, так как высокие дозы тиреостатиков в противоположность Т4 легко проходят через плаценту.
  3. Использование p-адренергических антагонистов при беременности, осложнившейся развитием тиреотоксикоза, нежелательно, так как они могут вызвать уменьшение массы плаценты, задержку внутриутробного развития плода, постнатальную брадикардию и гипогликемию, а также ослабить реакцию на гипоксию, р—блокаторы могут быть использованы только на короткий период для подготовки к оперативному лечению или при развитии тиреотоксического криза.
  4. Оптимальным методом контроля эффективности лечения тиреотоксикоза при беременности является определение концентрации свТз и свТ4 в крови. Уровни свТ4 и свТ3 в сыворотке крови матери при лечении тиреостатиками следует поддерживать на верхней границе нормы во избежание гипотиреоза у плода.

Вследствие физиологических изменений секреции ТТГ во время различных фаз беременности уровень ТТГ в крови не является надежным критерием для суждения об адекватности лечения. Вместе с тем очень высокий уровень ТТГ указывает на развитие медикаментозного гипотиреоза и требует немедленной отмены или снижения дозы тионамидов. Рекомендуемые рядом авторов ультразвуковое определение размеров ЩЖ плода и исследование уровня ТТГ, Т3 Т4 в крови плода, к сожалению, доступны только небольшому кругу высокоспециализированных медицинских учреждений и пока не могут широко применяться.

  1. При наличии стойкой компенсации в последние месяцы беременности тиреостатические препараты могут быть отменены. В то же время следует помнить о частом рецидиве тиреотоксикоза в послеродовом периоде.
  2. При лактации тионамиды могут проникать в грудное молоко, причем мерказолил в большей степени, чем пропилтиоурацил. Однако, по существующим данным, низкие дозы тионамидов (до 15 мг мерказолила и 150 мг пропилтиоурацила), принимаемые женщиной во время кормления груч дью, по-видимому, не влияют на функцию ЩЖ ребенка.

Почему так важно лечить тиреотоксикоз на фоне беременности?

Заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития преэклампсии. Также отмечается повышение частоты неонатальной смертности и вероятности рождения ребенка с дефицитом массы тела. Декомпенсированный тиреотоксикоз может вызвать и усугубить сердечно-сосудистую недостаточность у матери, а также способствовать развитию тиреотоксического криза во время родовых схваток и потуг.

Следует отметить, что вышеперечисленные осложнения чаще наблюдаются при развитии тиреотоксикоза во время беременности, чем в случае наступления беременности у женщин с ранее леченным ДТЗ. Несомненно, что адекватный контроль р лечение тиреотоксикоза у матери являются главным фактором улучшения прогноза беременное™ и родов.

У детей, рожденных от матерей с декомпенсированным ДТЗ, отмечено повышение риска врожденных пороков развития и других фетальных нарушений (6%). В то же время у детей, чьи матер] во время беременности находились в состояни] медикаментозного эутиреоза на фоне лечения ме тимазолом, частота фетальных нарушений анало гична таковой среди детей здоровых эутиреоидны матерей (< 1%).

В литературе отсутствуют сведения о тератоген ных воздействиях пропилтиоурацила, тогда ка: прием метимазола крайне редко сопровождаете врожденным нарушением развития кожи (aplasi cutis). Исследования интеллектуального развити детей, подвергшихся воздействию тиреостатико во время внутриутробного развития, также не вы явили отклонения от нормальных показателей.

Все эти данные подтверждают, что нелечены] тиреотоксикоз у матери может быть причиной вро жденных пороков развития плода и других ослож нений беременности и что преимущества лечени тиреостатиками превышают какие-либо возмож ные тератогенные эффекты, связанные с этим] препаратами.

У детей, матери которых во время беременност страдали аутоиммунным тиреотоксикозом, може развиться фетальный или неонатальный гипертирео:

Внутриутробный тиреотоксикоз развивается то гда, когда функция зрелой ЩЖ плода стимулиру ется большим количеством иммуноглобулинов и крови матери. Это состояние может развитье только примерно после 25-й недели беременности Фетальный тиреотоксикоз можно установить из мерением частоты сердечных сокращений (выш 160 в минуту), определением уровня ТТГ или ин тегрального уровня ТГ, полученных методом ам ниоцентеза или кордоцентеза, а также УЗИ, позво ляющим установить наличие зоба у плода. длится 2—3 мес, может являться трансплацента! ный пассаж стимулирующих ЩЖ иммуноглобулинов. Клиническими симптомами неонатального тиреотоксикоза являются тахикардия, гиперчувствительность, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб (не всегда), преждевременный, краниостеноз, повышенная смертность и заболеваемость.

Неонатальный гипертиреоз требует как можно более раннего и активного лечения тионамидами. Новорожденным назначают метимазол (0,5—1 мг/кг массы тела в день) или пропилтиоурацил (5— 10 мг/кг массы тела в день) в 3 приема. Возможно назначение пропранолола для урежения частоты сердечных сокращений и снижения катехоламиновой активности. При тяжелом заболевании можно давать насыщенный раствор йодида (1 капля раствора в день на протяжении не более 3 нед) для ингибирования высвобождения ранее синтезированных ТГ.

В тяжелых случаях необходимо добавление глюкокортикоидов, которые, помимо общего воздействия, также обладают способностью блокировать конверсию Т4вТ3.

Причинами первичного гипотиреоза у беременных женщин наиболее часто являются хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и состояние после резекции ЩЖ по поводу ДТЗ и разных форм зоба. Гипотиреоз вследствие АИТ в большинстве случаев выявляется и компенсируется до наступления беременности, однако иногда его дебют совпадает с беременностью.

С целью выявления АИТ во время беременности необходимо в ранние сроки обследовать беременных с подозрением на дисфункцию ЩЖ на наличие в сыворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

Как уже описывалось ранее, вследствие иммуносупрессивного действия беременности ранее диагностированный АИТ может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом периоде.

Наиболее типичными симптомами гипотиреоза при беременности являются слабость, повышенная сухость кожи, быстрая утомляемость и запоры, однако следует помнить, что эти симптомы могут быть также проявлениями самой беременности в отсутствие понижения функции ЩЖ. Диагноз гипотиреоза при беременности ставят на основании снижения уровня свТ4 и повышения концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Подбор адекватной дозы Т4 проводят под контролем уровня ТТГ и свТ4 в сыворотке крови (100—150 мкг Т4 в сутки). До недавнего времени считалось, что беременные женщины с ранее леченным гипотиреозом не нуждаются в повышении дозы Т4 на основании того, что повышенная потребность в гормонах ЩЖ компенсируется увеличением их концентрации в сыворотке крови и уменьшением метаболической конверсии Т4. Однако в настоящее время стало ясно, что женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию Т4, нередко во время беременности необходимо увеличивать дозу Т4.

Вероятными причинами повышения потребности в тг во время беременности могут быть как повышение массы тела с увеличением срока беременности, так и адаптационная регуляция оси гипоталамус—гипофиз—ЩЖ, а также возможные изменения периферического метаболизма Т4 из-за наличия фето-плацентарного комплекса.

Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может привести к таким осложенениям беременности, как анемия, преэклампсия, отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у плода и новорожденного с врожденным гипотиреозом трансплацентарный пассаж материнского Т4 на ранних стадиях беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга.

Блокирующие антитела к рецепторам ТТГ, переходящие через плаценту к плоду, могут вызывать фетальный и неонатальный гипотиреоз (по аналогии с фетальным и неонатальным гипертиреозом). Важно отметить, что у детей матерей, болеющих гипотиреозом с присутствием антител, блокирующих рецептор ТТГ, имеется повышенный риск заболеть внутриутробным или послеродовым гипотиреозом даже при достижении эутиреоидного состояния матери после проведения заместительной терапии Т4.

Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения, а также нарушением процессов развития центральной нервной системы плода.

Неонатальный гипотиреоз обычно длится в течение 1—4 мес (период полувыведения материнских антител из крови ребенка в среднем составляет 3 нед). Наиболее типичными признаками гипотиреоза в ранний постнатальный период являются переношенная беременность (гестационный возраст > 42 нед), большая масса тела при рождении (> 4 кг), макроглоссия, периферический цианоз и отеки, затруднение дыхания, низкий грубый голос при плаче и крике. Диаметр затылочного родничка превышает 5 мм, период желтухи удлиняется (> 3 дней). В дальнейшем могут отмечаться сонливость, снижение аппетита, пониженная активность, гипотермия, сухость и бледность кожных покровов.

Другими причинами транзиторного гипотиреоза могут быть функциональная незрелость гипота- ламо-гипофизарной системы у недоношенных детей, а также тяжелый йодный дефицит у матери во время беременности и назначение высоких доз тиреостатиков по поводу ДТЗ. Доказанная роль ТТГ в развитии плода, а также влияние ТГ на рост и развитие в неонатальном периоде (особенно в течение 1-го года жизни) обусловливают необходимость проведения скрининга на врожденный (в том числе и транзиторный) гипотиреоз.

Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно при исчезновении причины, ее вызвавшей. В ряде случаев показано назначение новорожденному Т4 в дозе 10—15 мкг/кг массы тела в день коротким курсом (3—4 нед).

В послеродовом периоде у 4—16,7% женщин с отсутствием в анамнезе заболеваний ЩЖ может развиться послеродовой тиреоидит (ПТ). Этиология этого заболевания до сих пор до конца неясна. Выявленная взаимосвязь между ПТ и выявлением аутоантител к ткани ЩЖ (к тиреоидной пероксидазе и микросомальным антигенам), наличием определенных HLA-маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ позволяет рассматривать ПТ как разновидность АИТ.

В течение ПТ отмечается определенная фазо- вость. После необязательной фазы деструктивного гипертиреоза, протекающей в виде безболевого асимптомного тиреоидита (1—4-й месяц послеродового периода), примерно в 23% случаев наступает фаза стойкого гипотиреоза (5—7-й месяц послеродового периода).

Клинические проявления гипотиреоза при ПТ обычно типичны (слабость, сухость кожи, склонность к запорам и т. д.). При сканировании ЩЖ отмечается пониженное поглощение радиоактивного изотопа йода. Для ультразвуковой картины ПТ характерны диффузное или мультифокальное снижение эхогенности ЩЖ и структурные изменения, характерные для лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и нарушения тиреоидной морфологии.

При развитии стойкого гипотиреоза назначается заместительная терапия Т4 по обычной схеме.

В настоящее время исследуется взаимосвязь между наличием в послеродовом периоде повышенного титра антител к ткани ЩЖ и послеродовой депрессией. Предполагается, что эти антитела могут модулировать функцию нейротрансмиттеров, а также воздействовать на цитокиновые рецепторы мозга.

В заключение хотелось бы отметить, что своевременное и адекватное лечение заболеваний ЩЖ у беременных женщин способствует как нормальному течению беременности, так и правильному физическому и интеллектуальному развитию ребенка.

Изжога при беременности — симптомы, причины и методы лечения заболевания



Изжога – неприятное чувство жжения или тепла за грудиной или в подложечной области. Симптом возникает после еды или натощак и связан с рефлюксом пищи, то есть забросом обработанной желудочным соком еды обратно в пищевод. Так как слизистая оболочка пищевода не приспособлена к действию желудочного сока, возникает ее раздражение, что субъективно ощущается в виде изжоги.


Изжога у беременных – самостоятельный симптом, который появляется только в период вынашивания ребенка на фоне отсутствия хронических болезней, которые вызывают рефлюкс желудочного сока1. Согласно статистике, изжога беспокоит 30–50% беременных, есть данные, что на изжогу жалуется более 80% беременных женщин, особенно в третьем триместре4.

Причины изжоги во время беременности


Изжога у беременных является состоянием, которое вызвано изменениями, происходящими с женским телом в течение периода вынашивания плода. Все факторы, которые могут вызвать изжогу у женщин в интересном положении, можно разделить на физиологические (естественные) и патологические (связанные с болезнями).


Физиологическая изжога беременных может возникнуть по двум причинам:

  • Гормональные – связаны с ослаблением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Так называется круговая мышца между желудком и пищеводом, регулирующая поступление пищи в желудок и предупреждающая ее движение в обратном направлении. При беременности в крови повышается уровень прогестерона, который расслабляет мышцу матки, параллельно действуя и на все остальные мышцы организма, в том числе и на пищеводный сфинктер. В результате сфинктер не закрывается после приема пищи, а остается открытым. Любое изменение положения тела или сокращение желудка вызывает рефлюкс пищи4. Изжога также возникает, если нарушается продвижением пищи по пищеводу, например, если увеличивается частота «обратных» сокращений пищевода по направлению от желудка к пищеводу1.
  • Физические – из-за увеличения размеров матки изменяется расположение внутренних органов и повышается внутрибрюшное давление, которое передается на стенку желудка и способствует рефлюксу4.


В связи с такими изменениями желудочно-кишечного тракта при беременности все патологии, вызывающие изжогу, могут обостриться.


Патологические причины изжоги во время беременности включают следующие случаи:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит) – патология сфинктера пищевода, которая возникает чаще при грыже диафрагмы, когда между пищеводом и желудком исчезает естественный изгиб, предупреждающий обратный заброс4.
  • Другие болезни желудочно-кишечного тракта – гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, болезни печени и желчевыводящих путей, воспалительные заболевания кишечника2. При гастритах и язвах повышается кислотность желудка, а патологии других органов пищеварения вызывают вздутие живот, запор, увеличение печени, что повышает внутрибрюшное давление.
  • Прием лекарственных препаратов, которые расслабляют нижний пищеводный сфинктер – кардиопрепараты, теофиллин, противовоспалительные препараты, прогестерон, антидепрессанты4.

Что делать при изжоге во время беременности?


В первые два часа после еды в желудке вырабатывается соляная кислота, которая нужна для переработки пищи. Именно в это время чаще мучает изжога, особенно если женщина употребляет жирную, жареную и острую пищу7. Жжение за грудиной может длиться несколько минут или несколько часов. Изжога может повторяться несколько раз в течение дня. Характерно ее усиление в горизонтальном положении, при наклонах туловища, а также при повороте на другой бок.


Чтобы уменьшить выраженность изжоги, сперва нужно скорректировать режим питания и некоторые привычки. Это помогает снизить повышенную кислотность желудка и предупредить заброс пищи обратно в пищевод.


Беременным следует соблюдать следующие диетические рекомендации4:

  • Не употреблять излишне калорийную пищу.
  • Исключить ночные перекусы и тем более переедание.
  • Питаться часто и небольшими порциями.
  • Не ложиться сразу после еды, не спать в строго горизонтальном положении, необходимо приподнимать головной конец кровати.
  • После еды походить в течение 30 минут.
  • Ужинать не позже 3-4 часов до отхода ко сну.
  • Не поднимать тяжести, не делать сильных и частых наклонов туловища, не перенапрягать мышцы брюшного пресса.
  • Не носить корсеты, бандажи, тугие пояса, повышающие внутрибрюшное давление. 


Из рациона питания при изжоге следует исключить4:

  • Газированные напитки (они увеличивают давление в желудке и стимулируют образование соляной кислоты).
  • Сливки, цельное молоко, жирные сорта мяса, жирная рыба, гусь, свинина (жирные продукты долго перевариваются).
  • Шоколад, торты, пирожные, специи (расслабляют нижний пищеводный сфинктер).
  • Цитрусовые, томаты, лук, чеснок (раздражают слизистую оболочку пищевода).


При изжоге беременным можно есть следующие продукты6:

  • хлеб пшеничный, сухие бисквиты, сухое печенье;
  • печеные пирожки с яблоками, отварным мясом или рыбой;
  • супы из мяса, рыбы, овощей;
  • нежирное говяжье мясо, птица, рыба;
  • яйца всмятку и омлет;
  • сахар, медь, сливочный крем;
  • чай, какао, сладкие фруктовые соки, варенье, компоты.

Препараты от изжоги при беременности


У 80% беременных изжога исчезает после родов, однако сильная изжога при беременности, особенно если она длится в течение нескольких недель, может сохраняться и после рождения ребенка4.


Часто правильное питание и соблюдение рекомендаций по образу жизни не всегда помогают избавиться от изжоги. Если изжога вызвана какой-либо болезнью, адекватное лечение основной патологии с помощью лекарственных препаратов помогает устранить неприятные симптомы.


Применение народных и нетрадиционных способов устранения изжоги в период беременности также недостаточно эффективно и даже потенциально опасно. Многие из лекарственных трав во время беременности могут принести вред как женщине, так и ее будущему ребенку4.


    Поэтому выбор лекарственного препарата желательно обсудить с врачом, который поможет подобрать нужное средство от изжоги при беременности, уделяя внимание с позиции безопасности для плода и потенциального влияния на течение беременности4 


Результаты эпидемиологических исследований Омез® 10 мг при лечении изжоги у беременных свидетельствуют об отсутствии клинически значимого негативного влияния на беременность и состояние здоровья плода или новорожденного5.


Омез®10 мг отпускается без рецепта врача, но принимать его самостоятельно без рекомендаций специалиста можно не дольше 14 дней5.


ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ.

Список литературы:

  1. Вьючнова Е.С., Юренев Г.Л., Миронова Е.М «Применение ингибиторов протонной помпы у беременных: показания и выбор» статья в журнале «Доказательная гастроэнтерология» – 2016.
  2. ЦИММЕРМАН Я.С., МИХАЛЕВА Е.Н. «Возможности фармакотерапии при лечении гастроэнтерологических заболеваний в период беременности» научный обзор – 2015
  3. Харкевич Д. А. «Фармакология» учебник – 2010.
  4. Трухан Д.И., Гришечкина И.А. Терапия изжоги беременных: фокус на альгинаты. Consilium Medicum. 2016;
  5. Инструкция препарата Омез®10 мг
  6. Диетические рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России для пациентов с ГЭРБ
  7. «Акушерство. Национальное руководство» под редакцией Г.М. Савельевой – 2018.

Использование стимуляторов во время беременности

Примерно 4% взрослого населения страдает СДВГ. Трудности с вниманием и исполнительным функционированием также возникают у людей с эмоциональными и психотическими расстройствами и требуют стратегий лечения, аналогичных тем, которые используются для устранения симптомов СДВГ. Лекарства первой линии, которые чаще всего используются для лечения СДВГ у взрослых, — это декстроамфетамин (декседрин, аддералл) и метилфенидат (концерта, риталин, метадат).

Женщинам с легкими или умеренными симптомами СДВГ мы часто рекомендуем прекратить прием лекарств и перейти на немедикаментозное вмешательство.С другой стороны, у некоторых женщин наблюдаются серьезные симптомы, которые могут мешать их повседневному функционированию и потенциально могут повлиять на беременность. Одним из вариантов может быть переход на антидепрессант, который может быть эффективным для лечения СДВГ, такой как трициклический антидепрессант или бупропион. Однако многие женщины могут не реагировать на эти агенты или не переносить их, и поэтому могут рассмотреть возможность лечения стимуляторами во время беременности для поддержания своего уровня функционирования.

Большинство данных о воздействии декстроамфетамина во время беременности получено из исследований злоупотребления наркотиками.Злоупотребление амфетамином или кокаином связано с низкой массой тела при рождении, недоношенностью и повышенной заболеваемостью матери и плода. Они, вероятно, связаны с сужением сосудов плаценты (Plessinger, 1993). Однако снижение массы тела при рождении было также отмечено у младенцев, рожденных женщинами, которым прописывали дехтроамфетамин в более низких терапевтических дозах для контроля набора веса (Naeye, 1983). Если лечение продолжалось после 28 недели беременности, наблюдалось снижение веса младенцев на 100–400 г без изменения длины тела при рождении или окружности головы (Naeye 1983; Golub 2005).

Употребление метамфетамина во время беременности было связано с неблагоприятными исходами для матери и новорожденного (Good 2010). В обзоре диаграммы, включающем 267 женщин с положительными результатами анализов мочи на метамфетамин, по сравнению с контрольной группой женщин с отрицательными анализами мочи, авторы сообщили о более высоком риске преждевременных родов (52% против 17%), низких показателях шкалы Апгар (6%). против 1–2%) и неонатальной смертности (4% против 1%).

Злоупотребление метилфенидатом связано с преждевременными родами, задержкой роста и неонатальными абстинентными симптомами (Debooy 1993).К сожалению, в этом исследовании участвовало всего 38 человек, контрольной группы не было, и оно осложнялось злоупотреблением никотином, алкоголем и другими наркотиками во время беременности.

Имеющиеся данные о терапевтическом применении амфетамина во время беременности не показывают увеличения риска врожденных пороков развития (Милкович 1977). Большое когортное исследование, в котором участвовали 50 282 женщины, подвергавшиеся воздействию лекарств во время беременности (включая 367 женщин, принимавших декстроамфетамин и 215 неуточненных амфетаминов в первом триместре), не продемонстрировало увеличения риска пороков развития у младенцев, подвергшихся воздействию (Голуб 2005).

Данных о тератогенности метилфенидата (концерта, риталина) при беременности меньше. Литература включает 69 тематических исследований (рассмотренных в Humphreys 2007), с описанием одного сердечного дефекта. Однако ни одно из исследований не было статистически обоснованным, чтобы сделать окончательные выводы относительно репродуктивной безопасности воздействия метилфенидата.

В заключение, недостаточно данных об использовании стимуляторов во время беременности, чтобы сделать окончательные выводы об их репродуктивной безопасности.Имеющиеся данные по амфетаминам не предполагают увеличения риска пороков развития при использовании в терапевтических дозах, в то время как младенцы могут иметь немного меньший вес при рождении. Человеческие данные о метилфенидате ограничены, и мы не можем исключить риск порока развития, учитывая доступную информацию. Альтернативные варианты фармакологического лечения включают трициклические антидепрессанты, бупропион и клонидин; у этих препаратов есть больше доказательств их безопасности во время беременности.

Снежана Миланович, MD, MSc

Использование стимуляторов во время беременности — недооцененная эпидемия среди беременных

Abstract

Использование стимуляторов, включая кокаин, метамфетамины, экстази и рецептурные стимуляторы, во время беременности становится все более распространенным явлением.В США стимуляторы являются вторыми по распространенности и злоупотреблениями во время беременности, и беременные женщины, принимающие стимуляторы во время беременности, подвергаются повышенному риску неблагоприятных перинатальных, неонатальных и детских исходов. В этом обзоре мы описываем фармакологию, патофизиологию и эпидемиологию стимуляторов, суммируем материнские и неонатальные эффекты использования стимуляторов в перинатальном периоде и обрисовываем варианты лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов среди беременных женщин. Срочно необходима разработка эффективных стратегий лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, выявленных у беременных женщин.

Ключевые слова: беременность, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, метамфетамин, кокаин, соли для ванн, экстази

Введение

Стимуляторы, включая кокаин, экстази, метамфетамины и рецептурные стимуляторы, являются вторыми по распространенности и злоупотреблениями в Соединенных Штатах. . 1 Распространенность употребления стимуляторов среди взрослых в течение жизни составляет 29,2%, уступая только марихуане 46,9%. 1 Стимуляторы, также известные как «верхние», относятся к любому лекарству, которое увеличивает активность центральной нервной системы, или к препаратам с симпатомиметическими свойствами.Стимуляторы широко используются как в медицинских целях, так и в медицинских целях, включая расстройства настроения, расстройства импульсного контроля, такие как синдром дефицита внимания, расстройства сна и ожирение. 2–5 Из-за своего эйфорического эффекта они могут использоваться незаконно в развлекательных целях и в целях повышения производительности. Хотя уровень употребления стимуляторов одинаков для мужчин и женщин, все более широко признается, что женщины могут быть непропорционально уязвимы к развитию злоупотребления стимуляторами и злоупотребления ими из-за факторов, связанных с гормонами 6–9 и усилением гендерных конструктов. 10–12 У женщин более быстрый прогресс от первого контакта с зависимостью, чем у мужчин, известных как телескопирование, что создает дополнительные проблемы для предотвращения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов. 13,14

В 2015 году 1,38 миллиона женщин репродуктивного возраста (15–44 года) употребляли стимуляторы в прошлом месяце (злоупотребление рецептурными стимуляторами 1,0%; кокаин 0,7%; метамфетамин 0,7%; экстази 0,3%). 1 В США потребление стимуляторов беременными женщинами увеличилось в соответствии с общенациональным ростом их использования.Употребление стимуляторов беременными женщинами вызывает растущую озабоченность общественного здравоохранения и связано с несколькими факторами, включая сопутствующие психические заболевания, 15,16 бедность и социальную изоляцию, 17,18 история травм 19 и домашнее насилие 20 , 21 , все из которых влияют на состояние здоровья матери и ребенка. В 21 -м веке внимание переключилось на влияние опиоидной эпидемии на беременных женщин; 22 однако пренатальное употребление стимуляторов более распространено, чем употребление опиоидов. 23,24

Цель этой статьи — описать фармакологию, патофизиологию и эпидемиологию стимуляторов (кокаин, метамфетамин, злоупотребление рецептурными стимуляторами, экстази, эфедру и соли для ванн), обобщить влияние перинатальных стимуляторов на матери и новорожденных. и изложить варианты лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, среди беременных женщин.

Кокаин

Фармакология, патофизиология и эпидемиология

Кокаин получают из кокаинового куста Erythroxylon coca , произрастающего в Андах в Южной Америке.Он вызывает резкую длительную адренергическую стимуляцию за счет пресинаптического поглощения симпатомиметических нейромедиаторов (норадреналина, серотонина и дофамина). 25,26 Психоактивные эффекты кокаина обусловлены длительным действием дофамина на лимбическую систему и кору головного мозга. Кокаин используется в трех основных препаратах: 1) основа («кокаин для крэка»), которая имеет низкую температуру плавления и при нагревании испаряется, позволяя курить, и 2) гидрохлоридная соль, которая имеет высокую температуру плавления, поэтому ее нельзя курить, потому что он разрушается при нагревании, но растворяется в воде, что облегчает его растворение для инъекций и интраназального применения.В то время как хранение крэк-кокаина связано с более строгими законами, основание кокаина и гидрохлоридная соль оказывают идентичное физиологическое и психологическое воздействие на мать и плод. Кокаин быстро проникает через гематоэнцефалический барьер матери и плода и плаценту путем простой диффузии, вызывая генерализованное сужение сосудов за счет прямого воздействия на кровеносные сосуды плода и матери. 27 Сужение сосудов матери косвенно влияет на плод, что может привести к маточно-плацентарной недостаточности, ацидозу и гипоксии плода. 28

В 1980-х и 1990-х годах рост употребления кокаина, особенно в городах и общинах меньшинств, и появление феномена «крэк-младенцев» в конечном итоге привели к стигматизации беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. 29 Среди населения в целом 40% посещений отделений неотложной помощи, связанных с употреблением психоактивных веществ, связаны с кокаином, что делает его основной причиной посещений, связанных с употреблением запрещенных наркотиков. 30 Среди женщин, употребляющих опиоиды в немедицинских целях, 9.4% женщин репродуктивного возраста (18–44 года) употребляли кокаин в течение последних 30 дней и 7,4% употребляли метамфетамин или другие стимуляторы. 31 В 2015 году кокаин был вторым по распространенности запрещенным веществом, употребляемым беременными женщинами; 3,4% беременных женщин употребляли кокаин в прошлом месяце. 1 Беременные женщины, употребляющие кокаин или крэк-кокаин, как правило, пожилого возраста, афроамериканки и имеют низкий социально-экономический статус. 32,33 Несмотря на снижение, злоупотребление кокаином остается основной причиной госпитализаций беременных женщин в связи с употреблением психоактивных веществ в дородовой период. 34

Кокаин и перинатальные исходы

Материнские осложнения употребления кокаина во время беременности включают сердечно-сосудистые осложнения, такие как артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и ишемия, почечная недостаточность, разрыв печени, церебральная ишемия / инфаркт и материнская смерть. 35–41 Сердечно-сосудистые осложнения кокаина не зависят от дозы, и небольшие дозы могут привести к сердечным заболеваниям и смертности у здоровых беременных женщин. 42 Беременность может увеличить сердечно-сосудистую токсичность кокаина из-за чувствительности сердечной мышцы к кокаину в присутствии возрастающих концентраций прогестерона. 43–45 Сократимость папиллярных мышц беременных и небеременных самок крыс, получавших прогестерон, серьезно снижается при существенно более низких концентрациях кокаина по сравнению с небеременными самками крыс. 46 Во время кесарева сечения активное употребление кокаина может привести к агрессивному поведению, кокаиновой тромбоцитопении, устойчивой к эфедрину гипотензии и изменению восприятия боли из-за изменения μ- и κ-рецепторов, несмотря на адекватный уровень боли. 47 Среди беременных женщин токсичность кокаина может вызывать тяжелую гипертензию, гиперрефлексию, протеинурию, отеки и судороги, которые легко спутать с преэклампсией. 39,48 Бета-адренергических антагонистов, включая лабеталол и пропранолол, следует избегать, поскольку они могут вызывать беспрепятственную альфа-адренергическую стимуляцию и связаны с коронарной вазоконстрикцией и ишемией конечных органов. 47 В случае подозрения на токсичность кокаина у матери, гидралазин следует использовать для лечения гипертонии. 42

С 1980-х годов были опубликованы сотни рецензируемых статей, связывающих употребление кокаина матерями с неблагоприятными исходами беременности.Однако многие из этих исследований не учитывают важные факторы, влияющие на факторы, включая возраст матери, бедность, стресс, сопутствующие психические заболевания, другие вещества, включая табак, алкоголь и другие наркотики. Существуют разногласия относительно того, увеличивает ли употребление кокаина риск структурных пороков развития, 49 , хотя некоторые исследования показывают увеличение аномалий мочевыводящих путей, 50–52 , а другие исследования показывают увеличение аномалий сосудистого типа, включая уменьшение конечностей и др. атрезия кишечника. 53

Систематический обзор и метаанализ 31 исследования Gouin et al (2011) показали, что употребление кокаина подвергает женщин повышенному риску пяти неблагоприятных перинатальных исходов: преждевременных родов, низкой массы тела при рождении (<2500 г), малой массы тела. для младенцев гестационного возраста, более раннего гестационного возраста при родах и пониженной массы тела при рождении. 54 Употребление кокаина матерями также связано с повышенным риском вертикальной передачи ВИЧ, гепатита и сифилиса. 49 Несколько авторов отметили, что некоторые женщины сообщают, что употребление кокаина связано с более короткой продолжительностью родов; однако исследования показывают, что, хотя продолжительность родов кажется схожей, у женщин действительно наблюдается более выраженная дилатация шейки матки и более ранний срок беременности, чем у женщин, не употребляющих кокаин. 55,56 Некоторые исследования также предполагают повышенный риск выкидыша, 57 мертворождений, 58 отслойки плаценты 59,60 и разрыва матки. 61 В метаанализе после учета других факторов повышенный риск синдрома внезапной детской смерти не мог быть связан только с употреблением кокаина. 62

Кокаин содержится в грудном молоке 63 , и активное употребление запрещенных наркотиков, включая употребление кокаина, считается противопоказанием к грудному вскармливанию. 64,65

Употребление кокаина и долгосрочные исходы для матери и ребенка

Очень мало известно о послеродовых исходах среди матерей, употребляющих кокаин в дородовой период. Послеродовой психологический стресс был сильнее у матерей, употреблявших кокаин в дородовой период, по сравнению с матерями, не употребляющими кокаин. 66 Окончательные исследования долгосрочных результатов среди детей, подвергшихся воздействию кокаина, остаются труднодоступными. Некоторые исследования показали, что у детей с пренатальным воздействием наблюдается дисрегулируемое поведение, 33,67 рост, 68 тормозной контроль, 69 внимание 70 и абстрактные рассуждения. 68 В систематическом обзоре 36 исследований детей младше шести лет по оценке физического роста, познания, языковых навыков, моторики, внимания, аффекта и нейрофизиологии Frank et al. не нашли убедительных доказательств того, что пренатальное воздействие кокаина связано с неблагоприятными исходами, которые нельзя связать с гестационным возрастом при родах, сопутствующими психическими заболеваниями у лиц, осуществляющих уход, другими пренатальными воздействиями (табак, марихуана или алкоголь) или качеством послеродовой среды. 71

Метамфетамины

Фармакология, патофизиология и эпидемиология

Метамфетамин, также известный как метамфетамин скорости, льда, кривошипа и кристаллов, представляет собой метилированное производное декстроамфетамина. Метамфетамин является стимулятором центральной нервной системы и вызывает пресинаптическую концентрацию дофамина, серотонина и норадреналина. Его употребление связано с сильной эйфорией и энергией. Это единственное запрещенное вещество, которое можно производить из общедоступных продуктов, таких как безрецептурные сиропы от кашля и противоотечные средства. 72 Его можно нюхать, курить, использовать ректально и вводить путем инъекций с высокой биодоступностью. 72,73 Благодаря своим альфа- и бета-адренергическим свойствам, метамфетамин увеличивает риск инфаркта миокарда, гипертонии, кардиомиопатии и инсульта. 72 Незаконное употребление метамфетамина тесно связано с тяжелым стоматологическим заболеванием 74 и повышенным риском заражения, включая ВИЧ и гепатит С. 75,76

Употребление метамфетамина за последние два десятилетия возросло и представляет серьезную угрозу для населения. обеспокоенность здоровьем женщин репродуктивного возраста.С 2010 по 2014 год уровень передозировки метамфетамином увеличился вдвое. 77 В 2015 году 1,7 миллиона человек (0,6% населения) употребляли метамфетамин в прошлом году; из них 52,7% использовали в прошлом месяце. 1 С 2005 по 2015 год среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, доля лиц, сообщивших об инъекционном употреблении метамфетамина, увеличилась с 2 до почти 30%. 78 По сравнению с мужчинами, у женщин меньше продолжительность жизни (6,6 против 4,1%), в прошлом году (0,9 против 0,4%) и в прошлом месяце (0.5 против 0,2%) употребление метамфетаминов. 1 Женщины, употребляющие метамфетамины, подвергаются значительно повышенному риску смерти; у них наблюдаемый уровень смертности в 26 раз выше, чем у женщин, которые не употребляют. 79 Напротив, у мужчин, употребляющих метамфетамины, наблюдаемый уровень смертности в шесть раз выше, чем у мужчин, которые не употребляли. Среди старшеклассников (с 9 -го до 12 -го классов) потребление метамфетамина в течение всей жизни составляет 6,8% и является значительным фактором риска подростковой беременности. 80

Среди беременных женщин также увеличилось употребление метамфетамина. С 1988 по 2004 год количество госпитализаций беременных женщин в связи со злоупотреблением амфетамином увеличилось вдвое, а злоупотребление кокаином сократилось на 44%. 34 За тот же период почти четверть миллиона беременных женщин были госпитализированы в лечебные центры США, финансируемые из федерального бюджета, для лечения метамфетамином, что сделало его основным веществом, по которому беременные женщины обращаются за помощью. 24

Беременные женщины, употребляющие метамфетамин, чаще всего белые (64%), безработные и моложе 24 лет. 24,34 У них также больше шансов иметь серьезные психические расстройства, 15,81 живут в бедности и имеют более низкое представление о качестве жизни. Они также подвергаются повышенному риску юридических осложнений и имеют большую вероятность употребления психоактивных веществ среди друзей и семьи, чем те, кто их не употребляет. 82

Метамфетамин и перинатальные исходы

В то время как употребление метамфетамина среди беременных женщин связано с неблагоприятными перинатальными исходами, включая смерть плода, 83 ограничение роста 84 и преждевременные роды, 15 в большинстве исследований не удается провести различие между метамфетамином воздействие и другие факторы, включая сопутствующие заболевания матери, другие лекарства, курение, загрязняющие вещества в нефармацевтических препаратах или бедность. 16,85–88 В исследовании одного центра женщины, принимавшие метамфетамин во время беременности, с большей вероятностью имели преждевременные роды, кесарево сечение, неонатальную смерть и госпитализацию матери в отделение интенсивной терапии. Однако в этом исследовании не учитывались другие факторы, включая курение, употребление других наркотиков или социально-экономический статус. 88 В метаанализе восьми исследований употребление метамфетамина во время беременности было связано с более ранним гестационным возрастом при родах, меньшей массой тела при рождении и меньшей окружностью головы. 89 В этом метаанализе не выявлено различий в отношении преэклампсии или других гипертензивных расстройств беременности. Однако в исследовании, сравнивающем женщин, госпитализированных из-за кокаина и метамфетамина во время беременности, младенческая заболеваемость, включая преждевременные роды и плохой рост плода, была более распространена в группе, употребляющей кокаин, тогда как сосудосуживающие эффекты, такие как сердечно-сосудистые расстройства и гипертония, осложняющая беременность, были более распространены в группе. группа, использующая амфетамин. 34

Несколько отчетов о случаях и ретроспективных исследований показали повышенный риск врожденных аномалий при употреблении метамфетамина, включая пороки сердца, 90,91 гастрошизис, 92 уменьшение конечностей, 93 атрезия желчных путей 94 и дефекты нервной трубки . 95 Однако несколько проспективных исследований не смогли продемонстрировать связь между употреблением метамфетамина и аномалиями, за исключением волчьей пасти. 15,96,97 У младенцев с пренатальным воздействием метамфетаминов может развиться совокупность симптомов, включая нервозность, сонливость и респираторный дистресс, указывающие на отмену амфетамина, хотя очень немногие из них потребуют фармакологического вмешательства 98,99

Метамфатемин нейротоксичен, 100,101 делает пренатальное воздействие особенно важным для развития мозга плода.В моделях на животных употребление метамфетаминов матерью привело к преимущественной концентрации метаболитов в мозге плода. 102 Воздействие на мозг плода зависело от гестационного возраста; Воздействие метамфетамина в начале и середине триместра оказало долгосрочное воздействие на серотонинергическое развитие мозга плода. 103 Половые различия в воздействии метамфетамина могут начаться во внутриутробном периоде. Потомство мужского пола, подвергшееся пренатальному воздействию метамфетамина, может подвергаться повышенному риску лекарственной нейротоксичности во взрослом возрасте. 104 Нейровизуализационных исследований детей, подвергшихся пренатальному воздействию метамфетамина, мало. В двух исследованиях на одной и той же популяции были отмечены меньшие подкорковые объемы мозга и изменения клеточного метаболизма в базальных ганглиях у детей, подвергшихся воздействию метамфетамина, по сравнению с детьми, не подвергавшимися воздействию. 105,106 Заметные ограничения этих исследований включают большее воздействие алкоголя и табака в группе метамфетамина по сравнению с контрольной группой.

Употребление метамфетамина и долгосрочные исходы для матери и ребенка

Как и в случае с кокаином, долгосрочные исследования детей, подвергшихся воздействию метамфетамина, ограничены.Тем не менее, исследование развития младенцев, окружающей среды и образа жизни (IDEAL) отслеживало 412 пар мать-ребенок (204 подвергнутых воздействию метамфетамина против 208 пар, не подвергавшихся воздействию) из Соединенных Штатов и Новой Зеландии в долгосрочном плане от родов до детства, что дало ценную информацию о послеродовых исходах матери и младенчестве. и развитие ребенка. 82,99,107,108 Младенцы были сопоставлены с контрольной группой на основе пренатального воздействия алкоголя, табака, марихуаны и материнской депрессии. Младенцы, подвергавшиеся воздействию опиоидов и кокаина, были исключены, что ограничивает возможность обобщения результатов исследования.В возрасте одного месяца одна треть женщин, употреблявших метамфетамин пренатально, не имела опеки над своими детьми по сравнению с 2% женщин, не употреблявших метамфетамин. 82 Пренатальное воздействие метамфетамина было связано с увеличением вероятности поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных, снижением возбуждения и повышенным физиологическим стрессом 81,108,109 , который впоследствии улучшился в возрасте одного месяца. 110 Матери, употреблявшие метамфетамин пренатально, также чаще страдали депрессией, что коррелировало с более слабой вегетативной реакцией на стресс у младенцев. 111 В возрасте трех лет различия в когнитивных, поведенческих, языковых и эмоциональных результатах между подвергнутыми и не подвергавшимися воздействию детьми коррелировали с неблагоприятной социальной средой, а не с пренатальным воздействием метамфетамина. 112 Однако, в последующих исследованиях той же ИДЕАЛЬНОЙ популяции, сильное пренатальное воздействие метамфетамина (≥ 3 дней в неделю) было связано с тревогой / депрессией и проблемами внимания к возрасту 3 и 5 лет после контроля других веществ и риска для лиц, осуществляющих уход, / окружающей среды. факторы. 113,114 В когорте IDEAL дети, подвергшиеся воздействию метамфетамина в возрасте 7,5 лет, имели более низкую когнитивную функцию по шкале Коннера для родителей, но не поведенческие проблемы. 115

Несколько исследований нейровизуализации и когнитивных функций оценили структурное развитие мозга детей, подвергшихся пренатальному воздействию метамфетамина. В исследовании детей в возрасте 3–4 лет не было выявлено различий в общем когнитивном функционировании между группами, получавшими метамфетамин, и контрольными группами. 116 Дети, подвергшиеся воздействию метамфетамина, показали худшие результаты в тестах на визуально-двигательную обработку, чем дети контрольной группы; однако большое количество тестов было выполнено без поправки на множественные сравнения. 116 Несмотря на отсутствие корреляции с функциональными различиями, дети женского пола, подвергавшиеся воздействию метамфетамина, имели изменения во фронтальном белом веществе, указывающие на изменение нейронального и глиального развития. Несколько исследований с использованием нейровизуализации для оценки структурного развития мозга детей 7-15 лет, подвергшихся пренатальному воздействию метамфетамина, продемонстрировали изменения в полосатом теле и лобных долях в зависимости от пола, предполагая, что пренатальное воздействие метамфетамина приводит к 1) изменению структуры кортикостриатальных сетей, 2) a различный эффект у детей мужского и женского пола, 3) изменения, сохраняющиеся в позднем детстве и подростковом возрасте, и 4) структурные различия, которые коррелируют с когнитивными и функциональными различиями. 117–121

Метамфетамины выделяются с грудным молоком 122 и, как и в случае с кокаином, активное употребление запрещенных наркотиков является противопоказанием к грудному вскармливанию. 64,65

Злоупотребление стимуляторами, отпускаемыми по рецепту

Стимуляторы, отпускаемые по рецепту, включая смесь солей амфетамина (Adderall), лисдексамфетамина (Viviane) и метилфенидата (риталин), в основном используются для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), которые затрагивают 3–7% молодых людей.Среди студентов колледжей распространенность употребления стимуляторов без рецепта врача в течение жизни составляла 6,9–8,1%, в прошлом году — 4,1–5,4%, а в прошлом месяце — 2,1%. 123,124 К употреблению стимуляторов без рецепта относятся те, кто принимает лекарства, не прописанные пациенту, или принимающие не по назначению (превышение количества, альтернативные пути введения, например, интраназальный). Среди женщин репродуктивного возраста 3% женщин страдают СДВГ, и в случаях умеренных и тяжелых нарушений польза от приема стимуляторов по рецепту может перевешивать риски. 125 В 2015 году 1% женщин репродуктивного возраста сообщили о злоупотреблении стимуляторами, отпускаемыми по рецепту. 1

Влияние неправильного рецепта на беременность

О злоупотреблении стимуляторами по рецепту известно очень мало. Большинство известных данных об использовании стимуляторов по рецепту получено из исследований женщин, лечившихся от СДВГ во время беременности. Основываясь на нескольких популяционных когортных исследованиях, воздействие стимуляторов, отпускаемых по рецепту, в первом триместре не связано с повышенным риском врожденных аномалий. 126–128 Среди женщин, принимавших рецептурные стимулирующие препараты, был небольшой повышенный риск преэклампсии и преждевременных родов. 129 Среди женщин, которые выполнили по крайней мере два рецепта на стимуляторы в период от 8 до 18 недель, риск отслойки плаценты увеличился. Те, кто продолжал до третьего триместра, имели повышенный риск преждевременных родов. Женщины в этой когорте получали рецепты от поставщиков медицинских услуг, и доля женщин, злоупотребляющих этими лекарствами, неизвестна.

Среди женщин, получавших в основном метилфенидат во время беременности, наблюдался повышенный риск неонатальных судорог и госпитализации в ОИТН в одном шведском популяционном когортном исследовании. Тем не менее, авторы признают наличие остаточного смешения, которое ограничивает возможность напрямую связывать эти результаты с использованием стимуляторов. 130 В другом австралийском исследовании женщин с СДВГ лечение стимуляторами как до, так и во время беременности было связано с неблагоприятными исходами, включая преэклампсию и преждевременные роды, с одинаковой частотой, что свидетельствует о том, что лечение стимуляторами не учитывает повышенный риск. 131 Примечательно, что оба этих исследования предполагают, что беременные женщины принимают лекарства в соответствии с предписаниями, а маркеры неправильного использования (раннее пополнение, несколько поставщиков, несколько аптек) не оценивались.

Амфетамины выделяются с грудным молоком человека, однако имеются очень ограниченные данные. Пороговое значение в 20 мг в день предлагается как количество, достаточное для обнаружения метаболитов в моче новорожденных, однако это основано на исследовании одной женщины, лечившейся от нарколепсии с применением 20 мг амфетамина в день, с последующим наблюдением в течение шести недель после родов. 132 Несмотря на то, что известно прохождение в грудное молоко, не было выявлено никаких неблагоприятных неонатальных эффектов в когорте из 103 младенцев, находящихся на грудном вскармливании и подвергшихся воздействию амфетаминов, отпускаемых по рецепту. 133 В то время как незаконное употребление стимуляторов, включая злоупотребление рецептурными стимуляторами, является противопоказанием к грудному вскармливанию, 64,65 использование назначенных стимуляторов по назначению может не быть связано с повышенным риском.

«Экстази» (N-метил-3,4-метилендиоксиамфетамин; 3,4-метилендиоксиметамфетамин)

N-метил-3,4-метилендиоксиамфетамин; 3,4-метилен-диоксиметамфетамин (МДМА), обычно называемый «экстази», «Е» и «Молли», представляет собой амфетамин, используемый в рекреационных целях.По оценкам, 6,4 миллиона человек употребляли MDMA 1 , и его воздействие на детей старшего школьного возраста резко возросло. 134 В 2015 году 0,3% женщин репродуктивного возраста употребляли МДМА в прошлом году. 1 Беременные женщины, употребляющие МДМА во время беременности, чаще страдают от негативных последствий, включая рабочие и социальные проблемы, по сравнению с теми, кто не принимал МДМА. 135

Влияние МДМА на беременность

Информация о влиянии МДМА на беременность ограничена.В крупнейшем проспективном исследовании 71 женщина подвергалась воздействию только МДМА, а 56 женщин подвергались воздействию МДМА и других веществ. Из продолжающихся беременностей (n = 78) у 15,4% младенцев были врожденные аномалии, что выше ожидаемой частоты (2–3%). 134 Сердечно-сосудистые (26 на 100 живорождений против ожидаемых 5–10 на 100) и опорно-двигательные пороки (38 на 100 живорождений против ожидаемого 1 на 1000) были наиболее распространенными. Имеется еще один отчет о врожденном пороке сердца, вызванном пренатальным воздействием МДМА. 136 Исследование случай-контроль показало, что воздействие МДМА было связано с сосудосуживающими расстройствами, включая гастрошизис; однако в этой когорте было только семь женщин с пренатальным контактом. 92 О других исходах беременности или кормления грудью при приеме МДМА известно немного.

МДМА и долгосрочные исходы для матери и ребенка

Как и метамфетамин, МДМА является нейротоксичным. 137 Имеется мало данных о материнских исходах после пренатального использования МДМА.В нескольких исследованиях было высказано предположение, что МДМА дозозависимо связан с худшими исходами у младенцев, включая ухудшение моторных качеств и более низкие достижения. 135 138 Наблюдаемая задержка развития, особенно мелкая и крупная моторика, сохранялась в течение 24 месяцев. 139,140

Эфедра

Эфедра, встречающаяся у нескольких видов Ephedraceae , широко используется в китайских и западных травяных традициях. В китайской традиционной медицине он также известен как ма хуанг.Эфедра содержит эфедрин, псевдоэфедрин, норэфедрин и норпсевдоэфедрин. В высоких дозах употребление эфедры было связано с сердечно-сосудистыми осложнениями и смертью среди населения в целом. 141 142 Среди людей с сопутствующими психическими расстройствами или при наличии полисовещества эфедра была связана с психозами, тяжелой депрессией, манией и суицидальными идеями. 143 Среди взрослого населения США 3,9% сообщили об употреблении эфедры (ма хуанг). 144 Эфедра, как сообщается, является одной из наиболее часто используемых трав с 1.1% женщин, сообщивших об употреблении препарата за три месяца до беременности, и 0,6% в первом триместре. 145 В одном исследовании женщин, использующих продукты для похудания, примерно 1% женщин сообщили о непреднамеренном использовании продуктов, содержащих эфедру, в период до зачатия. В Национальном исследовании по профилактике врожденных дефектов, в котором участвовали 18438 женщин из 10 штатов в период с 199 по 2003 год, 1,3% сообщили об употреблении эфедры во время беременности. 146 Было зарегистрировано пять случаев анэнцефалии среди женщин, употреблявших эфедру, однако статистически значимой связи по сравнению с женщинами, не употреблявшими эфедру, не было (отношение шансов 2.8, доверительный интервал 1.0–7.3). Очень мало известно об использовании эфедры и перинатальных исходах или лактации.

Натуральные и синтетические катиноны

Натуральные и синтетические катиноны содержат имитирующие вещества, полученные из растения кат (Catha edulis), произрастающего в Восточной Африке и на Аравийском полуострове. Листья ката содержат два стимулятора, катинон и меткантинон, и их разжевывают для получения мягких стимулирующих свойств. Синтетический катинон, широко известный как «соли для ванн», считается частью группы «новых психоактивных веществ», которые не регулируются психоактивными веществами и не используются в медицинских целях. 147 Они вводятся, а затем снова вводятся в быстрой последовательности, чтобы воспрепятствовать соблюдению законов. Синтетические катиноны, как правило, представляют собой белый или коричневый кристаллический порошок, который может вызывать повышенное дружелюбие и половое влечение, возбуждение, агрессивное поведение и галлюцинации. Они являются незаконными в большинстве штатов из-за неблагоприятных психических и физических последствий. 148 149 Три самых популярных компонента соли для ванн включают мефедрон, метилон и 3,4-метилендиоксипировалерон (MDPV). Катиноны действуют на синапсы дофамина, серотонина и норэпинефрина и производят стимуляторы, аналогичные эффектам метамфетаминов и кокаина. 150 Одно исследование показало, что MDPV в десять раз сильнее, чем кокаин, вызывает у крыс двигательную активацию, тахикардию и гипертензию. 151 MDPV был причастен к передозировке соли для ванн в Соединенных Штатах и ​​вызывает кокаиноподобную блокировку транспортеров дофамина и норадреналина. Из-за действия переносчика серотонина передозировка солью для ванн связана с серотониновым синдромом, который проявляется в виде возбуждения, психоза, гипертермии и тахикардии.

Эпидемиология использования соли для ванн ограничена. Среди старшеклассников 1,1% использовали соли для ванн в прошлом году. 152 В онлайн-опросе преимущественно образованных белых мужчин (N = 113) использование соли для ванн было связано с повышенным сексуальным желанием и сексуальным поведением с высоким риском. 153 Насколько нам известно, информации о распространенности использования соли для ванн среди женщин репродуктивного возраста и беременных женщин нет.

Катиноны и перинатальные исходы беременность

Исследования, проведенные в Африке и на Ближнем Востоке, демонстрируют связь между использованием ката и снижением маточного кровотока и снижением массы тела при рождении. 154–156 Небольшое исследование (N = 642) в Йемене не выявило повышенного риска мертворождения или врожденных пороков развития среди беременных женщин, которые жевали кат во время беременности. 157 Среди кормящих женщин, которые жуют кат, нор-псевдоэфедрин был обнаружен в грудном молоке. 158 В исследовании женщин, которые жевали кат во время грудного вскармливания, 75% женщин, которые жевали кат четыре или более раз в неделю, имели в анамнезе смерть ребенка по сравнению с 7% женщин, которые жевали кат один раз в неделю; однако в исследовании не учитывались другие важные факторы детской смертности в этом регионе, включая возраст детей, социально-экономический статус и количество грудного вскармливания. 159 В настоящее время нет доступных исследований воздействия солей для ванн на мать, плод или ребенок.

Лечение расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, у беременных

Не существует одобренной Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) фармакотерапии расстройства, связанного с употреблением стимуляторов. В небеременной популяции исследования фармакотерапии расстройств, связанных с употреблением кокаина и амфетамина, в основном не показали эффективности какой-либо фармакотерапии, включая антидепрессанты, противосудорожные средства и ингибиторы агонистов дофамина. 160 Психосоциальное лечение, по-видимому, является единственным эффективным средством лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов. 161 В частности, управление непредвиденными обстоятельствами, также известное как мотивационные стимулы, предусматривает вознаграждение за желаемое поведение (например, отрицательный тест на наркотики), а отказ в привилегиях за нежелательное поведение (например, рецидив), по-видимому, является наиболее эффективным для лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов. 162

Однако исследования часто исключают женщин репродуктивного возраста из-за опасений непреднамеренного воздействия на плод в случае непредвиденной беременности.Растущее количество доказательств того, что употребление стимуляторов имеет важные гендерные и половые различия, свидетельствует о том, что срочно необходимы исследования по эффективному лечению репродуктивного возраста и беременных женщин. Клиницисты и политики должны осознавать влияние использования стимуляторов во время беременности, и для адекватной борьбы с этой эпидемией необходимы значительные ресурсы.

Выводы

Использование стимуляторов во время беременности является недостаточно признанной эпидемией общественного здравоохранения и имеет важные краткосрочные и долгосрочные последствия для здоровья матери и новорожденного ().Незаконное употребление стимуляторов, вероятно, связано с неблагоприятными перинатальными исходами, включая более короткий гестационный возраст и низкий вес при рождении, однако о назначенном приеме стимуляторов и перинатальных исходах известно меньше. О безопасности использования стимуляторов во время грудного вскармливания известно немного. Скрининг на употребление психоактивных веществ, включая использование рецептурных препаратов в немедицинских целях и использование запрещенных стимуляторов, рекомендован Американским колледжем акушеров и гинекологов и Американским обществом наркологической медицины. 65 Несмотря на эти рекомендации, большинство акушеров не проводят систематический скрининг беременных или послеродовых женщин на употребление психоактивных веществ и могут пропускать женщин, принимающих стимуляторы, если выборочный скрининг основан на возрасте, расе / этнической принадлежности или социально-экономическом статусе. 163 164 Послеродовой скрининг может быть особенно важным, так как риск рецидива лекарственного препарата наиболее высок в послеродовом периоде. 165,166 Среди женщин, относящихся к группе низкого или умеренного риска, может хорошо подойти кратковременное вмешательство, однако тем, у кого высокий риск расстройства, связанного с употреблением стимуляторов, вероятно, потребуется направление на лечение. 163 Существуют значительные пробелы в исследованиях расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, среди беременных и послеродовых женщин (). Научные исследования систематически исключают беременных и кормящих женщин из исследований фармакологической терапии расстройства, связанного с употреблением стимуляторов, несмотря на растущее количество литературы, демонстрирующей важные половые и гендерные различия в ответах на лечение. Системные барьеры для беременных и послеродовых женщин также не позволяют многим женщинам обращаться за лечением от расстройства, связанного с употреблением стимуляторов. Как правило, во многие программы лечения наркозависимости не принимаются беременные женщины или женщины, воспитывающие детей.После родов многие женщины сталкиваются с потерей страховки после беременности, что может помешать или помешать лечению от наркозависимости. Срочно необходимы подходы к лечению, ориентированные на беременность и семью. Кроме того, исследования новых подходов к лечению расстройства, связанного с употреблением стимуляторов, должны систематически включать беременных и женщин в послеродовом периоде, учитывая связь между неблагоприятными перинатальными исходами и нелеченным расстройством, связанным с употреблением стимуляторов. Наконец, необходимы долгосрочные исследования, отслеживающие исходы на уровне семьи, чтобы понять взаимосвязь материнских, отцовских и детских исходов, связанных с использованием перинатальных стимуляторов.

Таблица 1:

Материнские, перинатальные, эмбриональные и детские исходы, связанные с использованием стимуляторов

Вещество Материнские эффекты Перинатальные эффекты Структурные аномалии плода 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 Влияние на развитие нервной системы в детстве
Кокаин Сердечно-сосудистые осложнения, в том числе:
• Гипертония
• Ишемия и инфаркт миокарда
• Кардиотоксичность
Инфекционное заболевание (ВИЧ, гепатит B и C)
Почечная недостаточность
Инфарктная недостаточность
Инфарктальная недостаточность
Инфекция печени смерть
Преждевременные роды
Низкая масса тела при рождении
Маленькая для гестационного возраста младенец
Более короткий гестационный возраст при родах
Пониженная масса тела при рождении
Перинатальная инфекция (ВИЧ, гепатит, сифилис)
Отслойка плаценты
Мочеполовая дефекты

Уменьшение конечностей

Атрезия кишечника

Некоторые свидетельства неблагоприятных результатов поведения, роста, познания и обучения, которые могут быть связаны с другими социальными и другими перинатальными факторами.

Амфетамин / метамфетамин (незаконный) Сердечно-сосудистые осложнения, включая:
• Гипертония
• Ишемия и инфаркт миокарда
• Кардиомиопатия
C B инфекционное заболевание 909 (ВИЧ-инфекция)
Ограничение внутриутробного развития
Преждевременные роды
Смерть плода
Более ранний срок беременности
Меньшая масса тела при рождении
Меньшая окружность головы
Расщелина неба Повышенная тревожность и депрессия и проблемы с вниманием в возрасте 3 и 5 лет
Ухудшение когнитивных функций в 7 лет.5 лет
Фронтальные и полосатые изменения головного мозга в возрасте 7–15 лет с различными эффектами в зависимости от пола

Экстази (МДМА) Ограниченная информация
Рабочие и социальные проблемы
Ограниченные Сердечно-сосудистые
Скелетно-мышечная система (косолапость)
Гастрошизис
Низкое качество моторики и более низкое достижение вех в возрасте 4 и 12 месяцев
Задержка мелкой и крупной моторики в возрасте 24 месяцев

Сердечно-сосудистые заболевания осложнения
Смерть
Среди лиц с сопутствующими психическими заболеваниями, психозами, тяжелой депрессией, манией, суицидными идеями
** На основе данных небеременных групп
Limited Limited Limited

Синтетический катинон («Соли для ванн») Нет данных возможность Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют

Таблица 2:

Пробелы в исследованиях использования стимуляторов среди беременных женщин

Скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) 9045 • Доля беременных женщин, употребляющих запрещенные или не по назначению стимуляторы при всеобщем скрининге
• Эффект краткосрочного вмешательства среди беременных женщин с низким и умеренным риском расстройства, связанного с употреблением стимуляторов
• Доля женщин с выявленным расстройством, вызванным употреблением стимуляторов, направленных на лечение
Краткосрочные и отдаленные результаты применения перинатальных стимуляторов

• Материнские, перинатальные, эмбриональные и детские исходы употребления стимуляторов во время беременности
Исследования лечения
• Включение беременных и послеродовых женщин в исследования фармакотерапии метамфетамина и расстройств, связанных с употреблением кокаина
• Включение беременных и послеродовых женщин в поведенческие исследования в области здравоохранения при расстройствах, связанных с употреблением стимуляторов
Услуги здравоохранения
• Доля беременных и послеродовых женщин, имеющих доступ к лечению от наркозависимости
• Влияние ориентированных на семью моделей помощи при расстройствах, связанных с употреблением стимуляторов

Использование стимуляторов во время беременности — недооцененная эпидемия среди беременных

Реферат

Использование стимуляторов, включая кокаин, метамфетамины, экстази и рецептурные стимуляторы, во время беременности становится все более распространенным явлением.В США стимуляторы являются вторыми по распространенности и злоупотреблениями во время беременности, и беременные женщины, принимающие стимуляторы во время беременности, подвергаются повышенному риску неблагоприятных перинатальных, неонатальных и детских исходов. В этом обзоре мы описываем фармакологию, патофизиологию и эпидемиологию стимуляторов, суммируем материнские и неонатальные эффекты использования стимуляторов в перинатальном периоде и обрисовываем варианты лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов среди беременных женщин. Срочно необходима разработка эффективных стратегий лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, выявленных у беременных женщин.

Ключевые слова: беременность, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, метамфетамин, кокаин, соли для ванн, экстази

Введение

Стимуляторы, включая кокаин, экстази, метамфетамины и рецептурные стимуляторы, являются вторыми по распространенности и злоупотреблениями в Соединенных Штатах. . 1 Распространенность употребления стимуляторов среди взрослых в течение жизни составляет 29,2%, уступая только марихуане 46,9%. 1 Стимуляторы, также известные как «верхние», относятся к любому лекарству, которое увеличивает активность центральной нервной системы, или к препаратам с симпатомиметическими свойствами.Стимуляторы широко используются как в медицинских целях, так и в медицинских целях, включая расстройства настроения, расстройства импульсного контроля, такие как синдром дефицита внимания, расстройства сна и ожирение. 2–5 Из-за своего эйфорического эффекта они могут использоваться незаконно в развлекательных целях и в целях повышения производительности. Хотя уровень употребления стимуляторов одинаков для мужчин и женщин, все более широко признается, что женщины могут быть непропорционально уязвимы к развитию злоупотребления стимуляторами и злоупотребления ими из-за факторов, связанных с гормонами 6–9 и усилением гендерных конструктов. 10–12 У женщин более быстрый прогресс от первого контакта с зависимостью, чем у мужчин, известных как телескопирование, что создает дополнительные проблемы для предотвращения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов. 13,14

В 2015 году 1,38 миллиона женщин репродуктивного возраста (15–44 года) употребляли стимуляторы в прошлом месяце (злоупотребление рецептурными стимуляторами 1,0%; кокаин 0,7%; метамфетамин 0,7%; экстази 0,3%). 1 В США потребление стимуляторов беременными женщинами увеличилось в соответствии с общенациональным ростом их использования.Употребление стимуляторов беременными женщинами вызывает растущую озабоченность общественного здравоохранения и связано с несколькими факторами, включая сопутствующие психические заболевания, 15,16 бедность и социальную изоляцию, 17,18 история травм 19 и домашнее насилие 20 , 21 , все из которых влияют на состояние здоровья матери и ребенка. В 21 -м веке внимание переключилось на влияние опиоидной эпидемии на беременных женщин; 22 однако пренатальное употребление стимуляторов более распространено, чем употребление опиоидов. 23,24

Цель этой статьи — описать фармакологию, патофизиологию и эпидемиологию стимуляторов (кокаин, метамфетамин, злоупотребление рецептурными стимуляторами, экстази, эфедру и соли для ванн), обобщить влияние перинатальных стимуляторов на матери и новорожденных. и изложить варианты лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, среди беременных женщин.

Кокаин

Фармакология, патофизиология и эпидемиология

Кокаин получают из кокаинового куста Erythroxylon coca , произрастающего в Андах в Южной Америке.Он вызывает резкую длительную адренергическую стимуляцию за счет пресинаптического поглощения симпатомиметических нейромедиаторов (норадреналина, серотонина и дофамина). 25,26 Психоактивные эффекты кокаина обусловлены длительным действием дофамина на лимбическую систему и кору головного мозга. Кокаин используется в трех основных препаратах: 1) основа («кокаин для крэка»), которая имеет низкую температуру плавления и при нагревании испаряется, позволяя курить, и 2) гидрохлоридная соль, которая имеет высокую температуру плавления, поэтому ее нельзя курить, потому что он разрушается при нагревании, но растворяется в воде, что облегчает его растворение для инъекций и интраназального применения.В то время как хранение крэк-кокаина связано с более строгими законами, основание кокаина и гидрохлоридная соль оказывают идентичное физиологическое и психологическое воздействие на мать и плод. Кокаин быстро проникает через гематоэнцефалический барьер матери и плода и плаценту путем простой диффузии, вызывая генерализованное сужение сосудов за счет прямого воздействия на кровеносные сосуды плода и матери. 27 Сужение сосудов матери косвенно влияет на плод, что может привести к маточно-плацентарной недостаточности, ацидозу и гипоксии плода. 28

В 1980-х и 1990-х годах рост употребления кокаина, особенно в городах и общинах меньшинств, и появление феномена «крэк-младенцев» в конечном итоге привели к стигматизации беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. 29 Среди населения в целом 40% посещений отделений неотложной помощи, связанных с употреблением психоактивных веществ, связаны с кокаином, что делает его основной причиной посещений, связанных с употреблением запрещенных наркотиков. 30 Среди женщин, употребляющих опиоиды в немедицинских целях, 9.4% женщин репродуктивного возраста (18–44 года) употребляли кокаин в течение последних 30 дней и 7,4% употребляли метамфетамин или другие стимуляторы. 31 В 2015 году кокаин был вторым по распространенности запрещенным веществом, употребляемым беременными женщинами; 3,4% беременных женщин употребляли кокаин в прошлом месяце. 1 Беременные женщины, употребляющие кокаин или крэк-кокаин, как правило, пожилого возраста, афроамериканки и имеют низкий социально-экономический статус. 32,33 Несмотря на снижение, злоупотребление кокаином остается основной причиной госпитализаций беременных женщин в связи с употреблением психоактивных веществ в дородовой период. 34

Кокаин и перинатальные исходы

Материнские осложнения употребления кокаина во время беременности включают сердечно-сосудистые осложнения, такие как артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и ишемия, почечная недостаточность, разрыв печени, церебральная ишемия / инфаркт и материнская смерть. 35–41 Сердечно-сосудистые осложнения кокаина не зависят от дозы, и небольшие дозы могут привести к сердечным заболеваниям и смертности у здоровых беременных женщин. 42 Беременность может увеличить сердечно-сосудистую токсичность кокаина из-за чувствительности сердечной мышцы к кокаину в присутствии возрастающих концентраций прогестерона. 43–45 Сократимость папиллярных мышц беременных и небеременных самок крыс, получавших прогестерон, серьезно снижается при существенно более низких концентрациях кокаина по сравнению с небеременными самками крыс. 46 Во время кесарева сечения активное употребление кокаина может привести к агрессивному поведению, кокаиновой тромбоцитопении, устойчивой к эфедрину гипотензии и изменению восприятия боли из-за изменения μ- и κ-рецепторов, несмотря на адекватный уровень боли. 47 Среди беременных женщин токсичность кокаина может вызывать тяжелую гипертензию, гиперрефлексию, протеинурию, отеки и судороги, которые легко спутать с преэклампсией. 39,48 Бета-адренергических антагонистов, включая лабеталол и пропранолол, следует избегать, поскольку они могут вызывать беспрепятственную альфа-адренергическую стимуляцию и связаны с коронарной вазоконстрикцией и ишемией конечных органов. 47 В случае подозрения на токсичность кокаина у матери, гидралазин следует использовать для лечения гипертонии. 42

С 1980-х годов были опубликованы сотни рецензируемых статей, связывающих употребление кокаина матерями с неблагоприятными исходами беременности.Однако многие из этих исследований не учитывают важные факторы, влияющие на факторы, включая возраст матери, бедность, стресс, сопутствующие психические заболевания, другие вещества, включая табак, алкоголь и другие наркотики. Существуют разногласия относительно того, увеличивает ли употребление кокаина риск структурных пороков развития, 49 , хотя некоторые исследования показывают увеличение аномалий мочевыводящих путей, 50–52 , а другие исследования показывают увеличение аномалий сосудистого типа, включая уменьшение конечностей и др. атрезия кишечника. 53

Систематический обзор и метаанализ 31 исследования Gouin et al (2011) показали, что употребление кокаина подвергает женщин повышенному риску пяти неблагоприятных перинатальных исходов: преждевременных родов, низкой массы тела при рождении (<2500 г), малой массы тела. для младенцев гестационного возраста, более раннего гестационного возраста при родах и пониженной массы тела при рождении. 54 Употребление кокаина матерями также связано с повышенным риском вертикальной передачи ВИЧ, гепатита и сифилиса. 49 Несколько авторов отметили, что некоторые женщины сообщают, что употребление кокаина связано с более короткой продолжительностью родов; однако исследования показывают, что, хотя продолжительность родов кажется схожей, у женщин действительно наблюдается более выраженная дилатация шейки матки и более ранний срок беременности, чем у женщин, не употребляющих кокаин. 55,56 Некоторые исследования также предполагают повышенный риск выкидыша, 57 мертворождений, 58 отслойки плаценты 59,60 и разрыва матки. 61 В метаанализе после учета других факторов повышенный риск синдрома внезапной детской смерти не мог быть связан только с употреблением кокаина. 62

Кокаин содержится в грудном молоке 63 , и активное употребление запрещенных наркотиков, включая употребление кокаина, считается противопоказанием к грудному вскармливанию. 64,65

Употребление кокаина и долгосрочные исходы для матери и ребенка

Очень мало известно о послеродовых исходах среди матерей, употребляющих кокаин в дородовой период. Послеродовой психологический стресс был сильнее у матерей, употреблявших кокаин в дородовой период, по сравнению с матерями, не употребляющими кокаин. 66 Окончательные исследования долгосрочных результатов среди детей, подвергшихся воздействию кокаина, остаются труднодоступными. Некоторые исследования показали, что у детей с пренатальным воздействием наблюдается дисрегулируемое поведение, 33,67 рост, 68 тормозной контроль, 69 внимание 70 и абстрактные рассуждения. 68 В систематическом обзоре 36 исследований детей младше шести лет по оценке физического роста, познания, языковых навыков, моторики, внимания, аффекта и нейрофизиологии Frank et al. не нашли убедительных доказательств того, что пренатальное воздействие кокаина связано с неблагоприятными исходами, которые нельзя связать с гестационным возрастом при родах, сопутствующими психическими заболеваниями у лиц, осуществляющих уход, другими пренатальными воздействиями (табак, марихуана или алкоголь) или качеством послеродовой среды. 71

Метамфетамины

Фармакология, патофизиология и эпидемиология

Метамфетамин, также известный как метамфетамин скорости, льда, кривошипа и кристаллов, представляет собой метилированное производное декстроамфетамина. Метамфетамин является стимулятором центральной нервной системы и вызывает пресинаптическую концентрацию дофамина, серотонина и норадреналина. Его употребление связано с сильной эйфорией и энергией. Это единственное запрещенное вещество, которое можно производить из общедоступных продуктов, таких как безрецептурные сиропы от кашля и противоотечные средства. 72 Его можно нюхать, курить, использовать ректально и вводить путем инъекций с высокой биодоступностью. 72,73 Благодаря своим альфа- и бета-адренергическим свойствам, метамфетамин увеличивает риск инфаркта миокарда, гипертонии, кардиомиопатии и инсульта. 72 Незаконное употребление метамфетамина тесно связано с тяжелым стоматологическим заболеванием 74 и повышенным риском заражения, включая ВИЧ и гепатит С. 75,76

Употребление метамфетамина за последние два десятилетия возросло и представляет серьезную угрозу для населения. обеспокоенность здоровьем женщин репродуктивного возраста.С 2010 по 2014 год уровень передозировки метамфетамином увеличился вдвое. 77 В 2015 году 1,7 миллиона человек (0,6% населения) употребляли метамфетамин в прошлом году; из них 52,7% использовали в прошлом месяце. 1 С 2005 по 2015 год среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, доля лиц, сообщивших об инъекционном употреблении метамфетамина, увеличилась с 2 до почти 30%. 78 По сравнению с мужчинами, у женщин меньше продолжительность жизни (6,6 против 4,1%), в прошлом году (0,9 против 0,4%) и в прошлом месяце (0.5 против 0,2%) употребление метамфетаминов. 1 Женщины, употребляющие метамфетамины, подвергаются значительно повышенному риску смерти; у них наблюдаемый уровень смертности в 26 раз выше, чем у женщин, которые не употребляют. 79 Напротив, у мужчин, употребляющих метамфетамины, наблюдаемый уровень смертности в шесть раз выше, чем у мужчин, которые не употребляли. Среди старшеклассников (с 9 -го до 12 -го классов) потребление метамфетамина в течение всей жизни составляет 6,8% и является значительным фактором риска подростковой беременности. 80

Среди беременных женщин также увеличилось употребление метамфетамина. С 1988 по 2004 год количество госпитализаций беременных женщин в связи со злоупотреблением амфетамином увеличилось вдвое, а злоупотребление кокаином сократилось на 44%. 34 За тот же период почти четверть миллиона беременных женщин были госпитализированы в лечебные центры США, финансируемые из федерального бюджета, для лечения метамфетамином, что сделало его основным веществом, по которому беременные женщины обращаются за помощью. 24

Беременные женщины, употребляющие метамфетамин, чаще всего белые (64%), безработные и моложе 24 лет. 24,34 У них также больше шансов иметь серьезные психические расстройства, 15,81 живут в бедности и имеют более низкое представление о качестве жизни. Они также подвергаются повышенному риску юридических осложнений и имеют большую вероятность употребления психоактивных веществ среди друзей и семьи, чем те, кто их не употребляет. 82

Метамфетамин и перинатальные исходы

В то время как употребление метамфетамина среди беременных женщин связано с неблагоприятными перинатальными исходами, включая смерть плода, 83 ограничение роста 84 и преждевременные роды, 15 в большинстве исследований не удается провести различие между метамфетамином воздействие и другие факторы, включая сопутствующие заболевания матери, другие лекарства, курение, загрязняющие вещества в нефармацевтических препаратах или бедность. 16,85–88 В исследовании одного центра женщины, принимавшие метамфетамин во время беременности, с большей вероятностью имели преждевременные роды, кесарево сечение, неонатальную смерть и госпитализацию матери в отделение интенсивной терапии. Однако в этом исследовании не учитывались другие факторы, включая курение, употребление других наркотиков или социально-экономический статус. 88 В метаанализе восьми исследований употребление метамфетамина во время беременности было связано с более ранним гестационным возрастом при родах, меньшей массой тела при рождении и меньшей окружностью головы. 89 В этом метаанализе не выявлено различий в отношении преэклампсии или других гипертензивных расстройств беременности. Однако в исследовании, сравнивающем женщин, госпитализированных из-за кокаина и метамфетамина во время беременности, младенческая заболеваемость, включая преждевременные роды и плохой рост плода, была более распространена в группе, употребляющей кокаин, тогда как сосудосуживающие эффекты, такие как сердечно-сосудистые расстройства и гипертония, осложняющая беременность, были более распространены в группе. группа, использующая амфетамин. 34

Несколько отчетов о случаях и ретроспективных исследований показали повышенный риск врожденных аномалий при употреблении метамфетамина, включая пороки сердца, 90,91 гастрошизис, 92 уменьшение конечностей, 93 атрезия желчных путей 94 и дефекты нервной трубки . 95 Однако несколько проспективных исследований не смогли продемонстрировать связь между употреблением метамфетамина и аномалиями, за исключением волчьей пасти. 15,96,97 У младенцев с пренатальным воздействием метамфетаминов может развиться совокупность симптомов, включая нервозность, сонливость и респираторный дистресс, указывающие на отмену амфетамина, хотя очень немногие из них потребуют фармакологического вмешательства 98,99

Метамфатемин нейротоксичен, 100,101 делает пренатальное воздействие особенно важным для развития мозга плода.В моделях на животных употребление метамфетаминов матерью привело к преимущественной концентрации метаболитов в мозге плода. 102 Воздействие на мозг плода зависело от гестационного возраста; Воздействие метамфетамина в начале и середине триместра оказало долгосрочное воздействие на серотонинергическое развитие мозга плода. 103 Половые различия в воздействии метамфетамина могут начаться во внутриутробном периоде. Потомство мужского пола, подвергшееся пренатальному воздействию метамфетамина, может подвергаться повышенному риску лекарственной нейротоксичности во взрослом возрасте. 104 Нейровизуализационных исследований детей, подвергшихся пренатальному воздействию метамфетамина, мало. В двух исследованиях на одной и той же популяции были отмечены меньшие подкорковые объемы мозга и изменения клеточного метаболизма в базальных ганглиях у детей, подвергшихся воздействию метамфетамина, по сравнению с детьми, не подвергавшимися воздействию. 105,106 Заметные ограничения этих исследований включают большее воздействие алкоголя и табака в группе метамфетамина по сравнению с контрольной группой.

Употребление метамфетамина и долгосрочные исходы для матери и ребенка

Как и в случае с кокаином, долгосрочные исследования детей, подвергшихся воздействию метамфетамина, ограничены.Тем не менее, исследование развития младенцев, окружающей среды и образа жизни (IDEAL) отслеживало 412 пар мать-ребенок (204 подвергнутых воздействию метамфетамина против 208 пар, не подвергавшихся воздействию) из Соединенных Штатов и Новой Зеландии в долгосрочном плане от родов до детства, что дало ценную информацию о послеродовых исходах матери и младенчестве. и развитие ребенка. 82,99,107,108 Младенцы были сопоставлены с контрольной группой на основе пренатального воздействия алкоголя, табака, марихуаны и материнской депрессии. Младенцы, подвергавшиеся воздействию опиоидов и кокаина, были исключены, что ограничивает возможность обобщения результатов исследования.В возрасте одного месяца одна треть женщин, употреблявших метамфетамин пренатально, не имела опеки над своими детьми по сравнению с 2% женщин, не употреблявших метамфетамин. 82 Пренатальное воздействие метамфетамина было связано с увеличением вероятности поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных, снижением возбуждения и повышенным физиологическим стрессом 81,108,109 , который впоследствии улучшился в возрасте одного месяца. 110 Матери, употреблявшие метамфетамин пренатально, также чаще страдали депрессией, что коррелировало с более слабой вегетативной реакцией на стресс у младенцев. 111 В возрасте трех лет различия в когнитивных, поведенческих, языковых и эмоциональных результатах между подвергнутыми и не подвергавшимися воздействию детьми коррелировали с неблагоприятной социальной средой, а не с пренатальным воздействием метамфетамина. 112 Однако, в последующих исследованиях той же ИДЕАЛЬНОЙ популяции, сильное пренатальное воздействие метамфетамина (≥ 3 дней в неделю) было связано с тревогой / депрессией и проблемами внимания к возрасту 3 и 5 лет после контроля других веществ и риска для лиц, осуществляющих уход, / окружающей среды. факторы. 113,114 В когорте IDEAL дети, подвергшиеся воздействию метамфетамина в возрасте 7,5 лет, имели более низкую когнитивную функцию по шкале Коннера для родителей, но не поведенческие проблемы. 115

Несколько исследований нейровизуализации и когнитивных функций оценили структурное развитие мозга детей, подвергшихся пренатальному воздействию метамфетамина. В исследовании детей в возрасте 3–4 лет не было выявлено различий в общем когнитивном функционировании между группами, получавшими метамфетамин, и контрольными группами. 116 Дети, подвергшиеся воздействию метамфетамина, показали худшие результаты в тестах на визуально-двигательную обработку, чем дети контрольной группы; однако большое количество тестов было выполнено без поправки на множественные сравнения. 116 Несмотря на отсутствие корреляции с функциональными различиями, дети женского пола, подвергавшиеся воздействию метамфетамина, имели изменения во фронтальном белом веществе, указывающие на изменение нейронального и глиального развития. Несколько исследований с использованием нейровизуализации для оценки структурного развития мозга детей 7-15 лет, подвергшихся пренатальному воздействию метамфетамина, продемонстрировали изменения в полосатом теле и лобных долях в зависимости от пола, предполагая, что пренатальное воздействие метамфетамина приводит к 1) изменению структуры кортикостриатальных сетей, 2) a различный эффект у детей мужского и женского пола, 3) изменения, сохраняющиеся в позднем детстве и подростковом возрасте, и 4) структурные различия, которые коррелируют с когнитивными и функциональными различиями. 117–121

Метамфетамины выделяются с грудным молоком 122 и, как и в случае с кокаином, активное употребление запрещенных наркотиков является противопоказанием к грудному вскармливанию. 64,65

Злоупотребление стимуляторами, отпускаемыми по рецепту

Стимуляторы, отпускаемые по рецепту, включая смесь солей амфетамина (Adderall), лисдексамфетамина (Viviane) и метилфенидата (риталин), в основном используются для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), которые затрагивают 3–7% молодых людей.Среди студентов колледжей распространенность употребления стимуляторов без рецепта врача в течение жизни составляла 6,9–8,1%, в прошлом году — 4,1–5,4%, а в прошлом месяце — 2,1%. 123,124 К употреблению стимуляторов без рецепта относятся те, кто принимает лекарства, не прописанные пациенту, или принимающие не по назначению (превышение количества, альтернативные пути введения, например, интраназальный). Среди женщин репродуктивного возраста 3% женщин страдают СДВГ, и в случаях умеренных и тяжелых нарушений польза от приема стимуляторов по рецепту может перевешивать риски. 125 В 2015 году 1% женщин репродуктивного возраста сообщили о злоупотреблении стимуляторами, отпускаемыми по рецепту. 1

Влияние неправильного рецепта на беременность

О злоупотреблении стимуляторами по рецепту известно очень мало. Большинство известных данных об использовании стимуляторов по рецепту получено из исследований женщин, лечившихся от СДВГ во время беременности. Основываясь на нескольких популяционных когортных исследованиях, воздействие стимуляторов, отпускаемых по рецепту, в первом триместре не связано с повышенным риском врожденных аномалий. 126–128 Среди женщин, принимавших рецептурные стимулирующие препараты, был небольшой повышенный риск преэклампсии и преждевременных родов. 129 Среди женщин, которые выполнили по крайней мере два рецепта на стимуляторы в период от 8 до 18 недель, риск отслойки плаценты увеличился. Те, кто продолжал до третьего триместра, имели повышенный риск преждевременных родов. Женщины в этой когорте получали рецепты от поставщиков медицинских услуг, и доля женщин, злоупотребляющих этими лекарствами, неизвестна.

Среди женщин, получавших в основном метилфенидат во время беременности, наблюдался повышенный риск неонатальных судорог и госпитализации в ОИТН в одном шведском популяционном когортном исследовании. Тем не менее, авторы признают наличие остаточного смешения, которое ограничивает возможность напрямую связывать эти результаты с использованием стимуляторов. 130 В другом австралийском исследовании женщин с СДВГ лечение стимуляторами как до, так и во время беременности было связано с неблагоприятными исходами, включая преэклампсию и преждевременные роды, с одинаковой частотой, что свидетельствует о том, что лечение стимуляторами не учитывает повышенный риск. 131 Примечательно, что оба этих исследования предполагают, что беременные женщины принимают лекарства в соответствии с предписаниями, а маркеры неправильного использования (раннее пополнение, несколько поставщиков, несколько аптек) не оценивались.

Амфетамины выделяются с грудным молоком человека, однако имеются очень ограниченные данные. Пороговое значение в 20 мг в день предлагается в качестве количества, достаточного для обнаружения метаболитов в моче новорожденных, однако это основано на исследовании одной женщины, лечившейся от нарколепсии с применением 20 мг амфетамина в день и наблюдаемой в течение шести недель после родов. 132 Несмотря на то, что известно прохождение в грудное молоко, не было выявлено никаких неблагоприятных неонатальных эффектов в когорте из 103 младенцев, находящихся на грудном вскармливании и подвергшихся воздействию амфетаминов, отпускаемых по рецепту. 133 В то время как незаконное употребление стимуляторов, включая злоупотребление рецептурными стимуляторами, является противопоказанием к грудному вскармливанию, 64,65 использование назначенных стимуляторов по назначению может не быть связано с повышенным риском.

«Экстази» (N-метил-3,4-метилендиоксиамфетамин; 3,4-метилендиоксиметамфетамин)

N-метил-3,4-метилендиоксиамфетамин; 3,4-метилен-диоксиметамфетамин (МДМА), обычно называемый «экстази», «Е» и «Молли», представляет собой амфетамин, используемый в рекреационных целях.По оценкам, 6,4 миллиона человек употребляли MDMA 1 , и его воздействие на детей старшего школьного возраста резко возросло. 134 В 2015 году 0,3% женщин репродуктивного возраста употребляли МДМА в прошлом году. 1 Беременные женщины, употребляющие МДМА во время беременности, чаще страдают от негативных последствий, включая рабочие и социальные проблемы, по сравнению с теми, кто не принимал МДМА. 135

Влияние МДМА на беременность

Информация о влиянии МДМА на беременность ограничена.В крупнейшем проспективном исследовании 71 женщина подвергалась воздействию только МДМА, а 56 женщин подвергались воздействию МДМА и других веществ. Из продолжающихся беременностей (n = 78) у 15,4% младенцев были врожденные аномалии, что выше ожидаемой частоты (2–3%). 134 Сердечно-сосудистые (26 на 100 живорождений против ожидаемых 5–10 на 100) и опорно-двигательные пороки (38 на 100 живорождений против ожидаемого 1 на 1000) были наиболее распространенными. Имеется еще один отчет о врожденном пороке сердца, вызванном пренатальным воздействием МДМА. 136 Исследование случай-контроль показало, что воздействие МДМА было связано с сосудосуживающими расстройствами, включая гастрошизис; однако в этой когорте было только семь женщин с пренатальным контактом. 92 О других исходах беременности или кормления грудью при приеме МДМА известно немного.

МДМА и долгосрочные исходы для матери и ребенка

Как и метамфетамин, МДМА является нейротоксичным. 137 Имеется мало данных о материнских исходах после пренатального использования МДМА.В нескольких исследованиях было высказано предположение, что МДМА дозозависимо связан с худшими исходами у младенцев, включая ухудшение моторных качеств и более низкие достижения. 135 138 Наблюдаемая задержка развития, особенно мелкая и крупная моторика, сохранялась в течение 24 месяцев. 139,140

Эфедра

Эфедра, встречающаяся у нескольких видов Ephedraceae , широко используется в китайских и западных травяных традициях. В китайской традиционной медицине он также известен как ма хуанг.Эфедра содержит эфедрин, псевдоэфедрин, норэфедрин и норпсевдоэфедрин. В высоких дозах употребление эфедры было связано с сердечно-сосудистыми осложнениями и смертью среди населения в целом. 141 142 Среди людей с сопутствующими психическими расстройствами или при наличии полисовещества эфедра была связана с психозами, тяжелой депрессией, манией и суицидальными идеями. 143 Среди взрослого населения США 3,9% сообщили об употреблении эфедры (ма хуанг). 144 Эфедра, как сообщается, является одной из наиболее часто используемых трав с 1.1% женщин, сообщивших об употреблении препарата за три месяца до беременности, и 0,6% в первом триместре. 145 В одном исследовании женщин, использующих продукты для похудания, примерно 1% женщин сообщили о непреднамеренном использовании продуктов, содержащих эфедру, в период до зачатия. В Национальном исследовании по профилактике врожденных дефектов, в котором участвовали 18438 женщин из 10 штатов в период с 199 по 2003 год, 1,3% сообщили об употреблении эфедры во время беременности. 146 Было зарегистрировано пять случаев анэнцефалии среди женщин, употреблявших эфедру, однако статистически значимой связи по сравнению с женщинами, не употреблявшими эфедру, не было (отношение шансов 2.8, доверительный интервал 1.0–7.3). Очень мало известно об использовании эфедры и перинатальных исходах или лактации.

Натуральные и синтетические катиноны

Натуральные и синтетические катиноны содержат имитирующие вещества, полученные из растения кат (Catha edulis), произрастающего в Восточной Африке и на Аравийском полуострове. Листья ката содержат два стимулятора, катинон и меткантинон, и их разжевывают для получения мягких стимулирующих свойств. Синтетический катинон, широко известный как «соли для ванн», считается частью группы «новых психоактивных веществ», которые не регулируются психоактивными веществами и не используются в медицинских целях. 147 Они вводятся, а затем снова вводятся в быстрой последовательности, чтобы воспрепятствовать соблюдению законов. Синтетические катиноны, как правило, представляют собой белый или коричневый кристаллический порошок, который может вызывать повышенное дружелюбие и половое влечение, возбуждение, агрессивное поведение и галлюцинации. Они являются незаконными в большинстве штатов из-за неблагоприятных психических и физических последствий. 148 149 Три самых популярных компонента соли для ванн включают мефедрон, метилон и 3,4-метилендиоксипировалерон (MDPV). Катиноны действуют на синапсы дофамина, серотонина и норэпинефрина и производят стимуляторы, аналогичные эффектам метамфетаминов и кокаина. 150 Одно исследование показало, что MDPV в десять раз сильнее, чем кокаин, вызывает у крыс двигательную активацию, тахикардию и гипертензию. 151 MDPV был причастен к передозировке соли для ванн в Соединенных Штатах и ​​вызывает кокаиноподобную блокировку транспортеров дофамина и норадреналина. Из-за действия переносчика серотонина передозировка солью для ванн связана с серотониновым синдромом, который проявляется в виде возбуждения, психоза, гипертермии и тахикардии.

Эпидемиология использования соли для ванн ограничена. Среди старшеклассников 1,1% использовали соли для ванн в прошлом году. 152 В онлайн-опросе преимущественно образованных белых мужчин (N = 113) использование соли для ванн было связано с повышенным сексуальным желанием и сексуальным поведением с высоким риском. 153 Насколько нам известно, информации о распространенности использования соли для ванн среди женщин репродуктивного возраста и беременных женщин нет.

Катиноны и перинатальные исходы беременность

Исследования, проведенные в Африке и на Ближнем Востоке, демонстрируют связь между использованием ката и снижением маточного кровотока и снижением массы тела при рождении. 154–156 Небольшое исследование (N = 642) в Йемене не выявило повышенного риска мертворождения или врожденных пороков развития среди беременных женщин, которые жевали кат во время беременности. 157 Среди кормящих женщин, которые жуют кат, нор-псевдоэфедрин был обнаружен в грудном молоке. 158 В исследовании женщин, которые жевали кат во время грудного вскармливания, 75% женщин, которые жевали кат четыре или более раз в неделю, имели в анамнезе смерть ребенка по сравнению с 7% женщин, которые жевали кат один раз в неделю; однако в исследовании не учитывались другие важные факторы детской смертности в этом регионе, включая возраст детей, социально-экономический статус и количество грудного вскармливания. 159 В настоящее время нет доступных исследований воздействия солей для ванн на мать, плод или ребенок.

Лечение расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, у беременных

Не существует одобренной Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) фармакотерапии расстройства, связанного с употреблением стимуляторов. В небеременной популяции исследования фармакотерапии расстройств, связанных с употреблением кокаина и амфетамина, в основном не показали эффективности какой-либо фармакотерапии, включая антидепрессанты, противосудорожные средства и ингибиторы агонистов дофамина. 160 Психосоциальное лечение, по-видимому, является единственным эффективным средством лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов. 161 В частности, управление непредвиденными обстоятельствами, также известное как мотивационные стимулы, предусматривает вознаграждение за желаемое поведение (например, отрицательный тест на наркотики), а отказ в привилегиях за нежелательное поведение (например, рецидив), по-видимому, является наиболее эффективным для лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов. 162

Однако исследования часто исключают женщин репродуктивного возраста из-за опасений непреднамеренного воздействия на плод в случае непредвиденной беременности.Растущее количество доказательств того, что употребление стимуляторов имеет важные гендерные и половые различия, свидетельствует о том, что срочно необходимы исследования по эффективному лечению репродуктивного возраста и беременных женщин. Клиницисты и политики должны осознавать влияние использования стимуляторов во время беременности, и для адекватной борьбы с этой эпидемией необходимы значительные ресурсы.

Выводы

Использование стимуляторов во время беременности является недостаточно признанной эпидемией общественного здравоохранения и имеет важные краткосрочные и долгосрочные последствия для здоровья матери и новорожденного ().Незаконное употребление стимуляторов, вероятно, связано с неблагоприятными перинатальными исходами, включая более короткий гестационный возраст и низкий вес при рождении, однако о назначенном приеме стимуляторов и перинатальных исходах известно меньше. О безопасности использования стимуляторов во время грудного вскармливания известно немного. Скрининг на употребление психоактивных веществ, включая использование рецептурных препаратов в немедицинских целях и использование запрещенных стимуляторов, рекомендован Американским колледжем акушеров и гинекологов и Американским обществом наркологической медицины. 65 Несмотря на эти рекомендации, большинство акушеров не проводят систематический скрининг беременных или послеродовых женщин на употребление психоактивных веществ и могут пропускать женщин, принимающих стимуляторы, если выборочный скрининг основан на возрасте, расе / этнической принадлежности или социально-экономическом статусе. 163 164 Послеродовой скрининг может быть особенно важным, так как риск рецидива лекарственного препарата наиболее высок в послеродовом периоде. 165,166 Среди женщин, относящихся к группе низкого или умеренного риска, может хорошо подойти кратковременное вмешательство, однако тем, у кого высокий риск расстройства, связанного с употреблением стимуляторов, вероятно, потребуется направление на лечение. 163 Существуют значительные пробелы в исследованиях расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, среди беременных и послеродовых женщин (). Научные исследования систематически исключают беременных и кормящих женщин из исследований фармакологической терапии расстройства, связанного с употреблением стимуляторов, несмотря на растущее количество литературы, демонстрирующей важные половые и гендерные различия в ответах на лечение. Системные барьеры для беременных и послеродовых женщин также не позволяют многим женщинам обращаться за лечением от расстройства, связанного с употреблением стимуляторов. Как правило, во многие программы лечения наркозависимости не принимаются беременные женщины или женщины, воспитывающие детей.После родов многие женщины сталкиваются с потерей страховки после беременности, что может помешать или помешать лечению от наркозависимости. Срочно необходимы подходы к лечению, ориентированные на беременность и семью. Кроме того, исследования новых подходов к лечению расстройства, связанного с употреблением стимуляторов, должны систематически включать беременных и женщин в послеродовом периоде, учитывая связь между неблагоприятными перинатальными исходами и нелеченным расстройством, связанным с употреблением стимуляторов. Наконец, необходимы долгосрочные исследования, отслеживающие исходы на уровне семьи, чтобы понять взаимосвязь материнских, отцовских и детских исходов, связанных с использованием перинатальных стимуляторов.

Таблица 1:

Материнские, перинатальные, эмбриональные и детские исходы, связанные с использованием стимуляторов

Вещество Материнские эффекты Перинатальные эффекты Структурные аномалии плода 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 904 Влияние на развитие нервной системы в детстве
Кокаин Сердечно-сосудистые осложнения, в том числе:
• Гипертония
• Ишемия и инфаркт миокарда
• Кардиотоксичность
Инфекционное заболевание (ВИЧ, гепатит B и C)
Почечная недостаточность
Инфарктная недостаточность
Инфарктальная недостаточность
Инфекция печени смерть
Преждевременные роды
Низкая масса тела при рождении
Маленькая для гестационного возраста младенец
Более короткий гестационный возраст при родах
Пониженная масса тела при рождении
Перинатальная инфекция (ВИЧ, гепатит, сифилис)
Отслойка плаценты
Мочеполовая дефекты

Уменьшение конечностей

Атрезия кишечника

Некоторые свидетельства неблагоприятных результатов поведения, роста, познания и обучения, которые могут быть связаны с другими социальными и другими перинатальными факторами.

Амфетамин / метамфетамин (незаконный) Сердечно-сосудистые осложнения, включая:
• Гипертония
• Ишемия и инфаркт миокарда
• Кардиомиопатия
C B инфекционное заболевание 909 (ВИЧ-инфекция)
Ограничение внутриутробного развития
Преждевременные роды
Смерть плода
Более ранний срок беременности
Меньшая масса тела при рождении
Меньшая окружность головы
Расщелина неба Повышенная тревожность и депрессия и проблемы с вниманием в возрасте 3 и 5 лет
Ухудшение когнитивных функций в 7 лет.5 лет
Фронтальные и полосатые изменения головного мозга в возрасте 7–15 лет с различными эффектами в зависимости от пола

Экстази (МДМА) Ограниченная информация
Рабочие и социальные проблемы
Ограниченные Сердечно-сосудистые
Скелетно-мышечная система (косолапость)
Гастрошизис
Низкое качество моторики и более низкое достижение вех в возрасте 4 и 12 месяцев
Задержка мелкой и крупной моторики в возрасте 24 месяцев

Сердечно-сосудистые заболевания осложнения
Смерть
Среди лиц с сопутствующими психическими заболеваниями, психозами, тяжелой депрессией, манией, суицидными идеями
** На основе данных небеременных групп
Limited Limited Limited

Синтетический катинон («Соли для ванн») Нет данных возможность Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют

Таблица 2:

Пробелы в исследованиях использования стимуляторов среди беременных женщин

Скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) 9045 • Доля беременных женщин, употребляющих запрещенные или не по назначению стимуляторы при всеобщем скрининге
• Эффект краткосрочного вмешательства среди беременных женщин с низким и умеренным риском расстройства, связанного с употреблением стимуляторов
• Доля женщин с выявленным расстройством, вызванным употреблением стимуляторов, направленных на лечение
Краткосрочные и отдаленные результаты применения перинатальных стимуляторов

• Материнские, перинатальные, эмбриональные и детские исходы употребления стимуляторов во время беременности
Исследования лечения
• Включение беременных и послеродовых женщин в исследования фармакотерапии метамфетамина и расстройств, связанных с употреблением кокаина
• Включение беременных и послеродовых женщин в поведенческие исследования в области здравоохранения при расстройствах, связанных с употреблением стимуляторов
Услуги здравоохранения
• Доля беременных и послеродовых женщин, которые могут получить доступ к лечению от наркозависимости
• Влияние ориентированных на семью моделей помощи при расстройствах, связанных с употреблением стимуляторов

Факты о Дефекты сокращения верхних и нижних конечностей

Дефекты сокращения верхних и нижних конечностей возникают, когда часть или вся рука (верхняя конечность) или нога (нижняя конечность) плода не могут полностью сформироваться во время беременности.Дефект называется «уменьшением конечности», потому что конечность уменьшена по сравнению с нормальным размером или отсутствует.

Сколько детей рождается с дефектами редукции конечностей?

По оценкам исследователей, в США примерно 1 из 1900 детей рождается с дефектом редукции конечностей. У некоторых из этих детей будут дефекты сокращения как верхних, так и нижних конечностей. 1

Какие проблемы есть у детей с дефектами редукции конечностей?

Младенцы и дети с дефектами редукции конечностей будут сталкиваться с различными проблемами и трудностями, но степень их будет зависеть от места и размера редукции.Некоторые потенциальные трудности и проблемы включают:

  • Трудности с нормальным развитием, например двигательные навыки
  • Требуется помощь в повседневных делах, например, в уходе за собой
  • Ограничения в отношении определенных движений, занятий спортом или занятий
  • Возможные эмоциональные и социальные проблемы из-за внешнего вида

Специфическое лечение дефектов уменьшения конечностей будет назначено врачом ребенка на основе таких факторов, как возраст ребенка, степень и тип дефекта, а также переносимость ребенком определенных лекарств, процедур и методов лечения.

Общая цель лечения дефектов редукции конечностей — предоставить ребенку конечность, которая имеет надлежащее функционирование и внешний вид. Лечение может быть разным для каждого ребенка. Возможные варианты лечения включают:

  • Протезирование (протезы)
  • Ортопедия (шины или скобы)
  • Хирургия
  • Реабилитация (физиотерапия или трудотерапия)

Важно помнить, что некоторые младенцы и дети с укороченными конечностями будут сталкиваться с некоторыми трудностями и ограничениями на протяжении всей жизни, но при надлежащем лечении и уходе они могут прожить долгую, здоровую и продуктивную жизнь.

Что вызывает дефекты редукции конечностей?

Причина дефекта редукции конечности неизвестна. Однако исследования показали, что определенные виды поведения или воздействия во время беременности могут увеличить риск рождения ребенка с дефектом сокращения конечностей. К ним относятся:

  • Воздействие на мать определенных химических веществ или вирусов во время беременности
  • Воздействие некоторых лекарств на мать
  • Возможное воздействие табакокурения на мать (хотя необходимы дополнительные исследования)

CDC работает со многими исследователями для изучения факторов риска, которые могут увеличить вероятность рождения ребенка с дефектами редукции конечностей, а также исходы рождения детей с этим дефектом.Ниже приведены примеры того, что было обнаружено в ходе этого исследования:

  • Женщина, принимающая поливитамины перед беременностью, может снизить риск рождения ребенка с дефектами редукции конечностей, хотя необходимы дополнительные исследования. 2
  • Определенные наборы дефектов сокращения конечностей могут быть связаны с другими врожденными дефектами, такими как пороки сердца, омфалоцеле и гастрошизис. 3

Можно ли предотвратить дефекты редукции конечностей?

Не существует известного способа предотвратить этот тип дефекта, но некоторые из проблем, с которыми в дальнейшей жизни сталкивается человек, рожденный с дефектом редукции конечности, можно предотвратить, если вылечить этот дефект на ранней стадии.

Тем не менее, матери могут предпринять шаги до и во время беременности, чтобы иметь здоровую беременность. Эти шаги включают ежедневный прием поливитаминов с фолиевой кислотой (400 мкг), отказ от курения и употребления алкоголя во время беременности.

Ссылки

  1. Май Коннектикут, Изенбург Дж. Л., Кэнфилд М. А., Мейер Р. Э., Корреа А., Алверсон С. Дж., Лупо П. Дж., Риле-Коларуссо Т., Чо С. Джей, Аггарвал Д., Кирби Р. Национальные популяционные оценки основных врожденных дефектов, 2010–2014 гг. Исследование врожденных дефектов. 2019; 111 (18): 1420-1435.
  2. Yang QH, Khoury MJ, Olney RS, & Mulinare J. Снижает ли периконцептивное употребление поливитаминов риск дефицита конечностей у потомства? Эпидемиология. 1997; 8: 157-61.
  3. Розано А., Ботто Л.Д., Олни Р.С., Хури М.Дж., Ритванен А., Гуджард Дж. И др. Дефекты конечностей, связанные с основными врожденными аномалиями: клиническое и эпидемиологическое исследование, проведенное Международным центром обмена информацией для систем мониторинга врожденных дефектов. Am J Med Genet. 2000; 93: 110-16.

Изображения находятся в общественном достоянии и, следовательно, свободны от каких-либо ограничений авторских прав.В качестве вежливости мы просим поставщика контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным порокам и нарушениям развития) указывать и уведомлять о любом публичном или частном использовании этого изображения.

Изображения находятся в общественном достоянии и, следовательно, свободны от каких-либо ограничений авторских прав. В качестве вежливости мы просим поставщика контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным порокам и нарушениям развития) указывать и уведомлять о любом публичном или частном использовании этого изображения.

фактов об омфалоцеле | CDC

Омфалоцеле (произносится как uhm- fa -lo-seal) — врожденный дефект брюшной (брюшной) стенки. Кишечник, печень или другие органы младенца выходят за пределы живота через пупок. Органы покрыты тонким, почти прозрачным мешочком, который почти никогда не открывается или не разрывается.

Что такое Омфалоцеле?

Омфалоцеле, также известное как экзомфалос, является врожденным дефектом брюшной (брюшной) стенки.Кишечник, печень или другие органы младенца выходят за пределы живота через пупок. Органы покрыты тонким, почти прозрачным мешочком, который почти никогда не открывается или не разрывается.

По мере развития ребенка в течение шестой-десятой недель беременности кишечник удлиняется и выталкивается из живота в пуповину. К одиннадцатой неделе беременности кишечник обычно возвращается в брюшную полость. Если этого не происходит, возникает омфалоцеле. Омфалоцеле может быть маленьким, только с некоторыми кишечниками за пределами живота, или оно может быть большим, с множеством органов за пределами живота.

Другие проблемы

Поскольку некоторые или все органы брюшной полости (брюшной полости) находятся вне тела, у детей, рожденных с омфалоцеле, могут быть другие проблемы. Брюшная полость, пространство в теле, в котором находятся эти органы, может не вырасти до своего нормального размера. Также вызывает беспокойство инфекция, особенно если мешочек вокруг органов сломан. Иногда орган может защемиться или искривиться, и потеря кровотока может повредить орган.

Сколько детей рождается с омфалоцеле?

По оценкам исследователей, в США примерно 1 из 4200 детей рождается с омфалоцеле. 1 Многие дети, рожденные с омфалоцеле, также имеют другие врожденные дефекты, такие как пороки сердца, дефекты нервной трубки и хромосомные аномалии. 2

Причины и факторы риска

Причины омфалоцеле у большинства младенцев неизвестны. У некоторых детей омфалоцеле возникает из-за изменения их генов или хромосом. Омфалоцеле также может быть вызвано сочетанием генов и других факторов, таких как факторы, с которыми мать контактирует в окружающей среде, или то, что мать ест или пьет, или определенные лекарства, которые она использует во время беременности.

Как и многие семьи, страдающие от врожденных дефектов, мы в CDC хотим выяснить, что их вызывает. Понимание факторов, которые чаще встречаются у младенцев с врожденным дефектом, поможет нам узнать больше о причинах. CDC финансирует Центры по исследованию и профилактике врожденных дефектов, которые сотрудничают в крупных исследованиях, таких как Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов (NBDPS; рождение 1997-2011), чтобы понять причины и риски врожденных дефектов, таких как омфалоцеле.

Недавно исследователи CDC сообщили о важных выводах о некоторых факторах, которые могут повлиять на риск рождения ребенка с омфалоцеле:

  • Алкоголь и табак: Женщины, которые употребляли алкоголь или были заядлыми курильщиками (более 1 пачки в день), с большей вероятностью родили ребенка с омфалоцеле. 3
  • Некоторые лекарства. Женщины, принимавшие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, с большей вероятностью родили ребенка с омфалоцеле. 4
  • Ожирение: женщины, которые до беременности страдали ожирением или избыточной массой тела, с большей вероятностью родили ребенка с омфалоцеле. 5

CDC продолжает изучать врожденные дефекты, такие как омфалоцеле, и способы их предотвращения. Если вы беременны или собираетесь забеременеть, поговорите со своим врачом о том, как увеличить ваши шансы на рождение здорового ребенка.

Диагностика

Омфалоцеле можно диагностировать во время беременности или после рождения ребенка.

Во время беременности

Во время беременности проводятся скрининговые тесты (пренатальные тесты) для выявления врожденных дефектов и других состояний. Омфалоцеле может привести к ненормальному результату скринингового теста крови или сыворотки или может быть замечено во время ультразвукового исследования (которое создает изображения ребенка).

После рождения ребенка

В некоторых случаях омфалоцеле можно диагностировать только после рождения ребенка.Омфалоцеле наблюдается сразу при рождении.

Процедуры

Лечение младенцев с омфалоцеле зависит от ряда факторов, включая

  • размер омфалоцеле,
  • наличие других врожденных дефектов или хромосомных аномалий и
  • гестационный возраст ребенка.

Если омфалоцеле маленькое (только часть кишечника находится за пределами живота), его обычно лечат хирургическим путем вскоре после рождения, чтобы вернуть кишечник обратно в живот и закрыть отверстие.Если омфалоцеле большое (много органов за пределами живота), восстановление может проводиться поэтапно. Открытые органы могут быть покрыты специальным материалом, и со временем органы будут медленно перемещаться обратно в живот. Когда все органы снова помещены в живот, отверстие закрывается.

Другие ресурсы

Взгляды этой организации являются ее собственными и не отражают официальную позицию CDC.

  • Омфалоцеле. Внешний значок
    Омфалоцеле.net обеспечивает поддержку и поощрение семьям, которые могут ожидать ребенка с омфалоцеле, иметь связь с ребенком с омфалоцеле, а также людям, родившимся с омфалоцеле.

Список литературы

  1. Май Коннектикут, Изенбург Дж. Л., Кэнфилд М. А., Мейер Р. Э., Корреа А., Алверсон С. Дж., Лупо П. Дж., Риле-Коларуссо Т., Чо С. Джей, Аггарвал Д., Кирби Р. Национальные популяционные оценки основных врожденных дефектов, 2010–2014 гг. Исследование врожденных дефектов. 2019; 111 (18): 1420-1435.
  2. Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth MP. Омфалоцеле и гастрошизис и связанные с ними пороки развития. Am J Med Genet A. 2008 15 мая; 146A (10): 1280-5.
  3. Bird TM, Robbins JM, Druschel C, Cleves MA, Yang S, Hobbs CA, и Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов. Демографические и экологические факторы риска гастрошизиса и омфалоцеле в Национальном исследовании по профилактике врожденных пороков. Журнал Педиатр Хирургия, 2009; 44: 1546-1551.
  4. Алван С., Рифхейс Дж., Расмуссен С.А., Олни Р.С., Фридман Дж. М. и Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов.Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при беременности и риск врожденных пороков. N Engl J Med, 2007; 356: 2684-92.
  5. Waller DK, Shaw GM, Rasmussen SA, Hobbs CA, Canfield MA, Siega-Riz AM, Gallaway MS, Correa A, и Национальное исследование профилактики врожденных дефектов. Ожирение перед беременностью как фактор риска структурных врожденных дефектов. Arch Pediatr Adolesc Med, 2007; 161 (8): 745-50.

Изображения находятся в общественном достоянии и, следовательно, свободны от каких-либо ограничений авторских прав.В качестве вежливости мы просим поставщика контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным порокам и нарушениям развития) указывать и уведомлять о любом публичном или частном использовании этого изображения.

фактов о гастрошизисе | CDC

Гастрошизис (произносится как gas-troh-skee-sis) — врожденный дефект брюшной стенки. Кишечник ребенка находится вне тела ребенка и выходит через отверстие рядом с пупком.

Что такое гастрошизис?

Гастрошизис — врожденный дефект брюшной стенки. Кишечник ребенка находится вне тела ребенка и выходит через отверстие рядом с пупком. Отверстие может быть маленьким или большим, а иногда и другие органы, такие как желудок и печень, также можно найти за пределами тела ребенка.

Гастрошизис возникает на ранних сроках беременности, когда мышцы брюшной стенки ребенка формируются неправильно.Возникает отверстие, которое позволяет кишечнику и другим органам выходить за пределы тела, обычно справа от пупка. Поскольку кишечник не покрыт защитным мешком и подвергается воздействию околоплодных вод, кишечник может раздражаться, вызывая его сокращение, скручивание или набухание.

Другие проблемы

Вскоре после рождения ребенка потребуется операция, чтобы поместить органы брюшной полости внутрь тела ребенка и заделать отверстие в брюшной стенке.Даже после восстановления у младенцев с гастрошизисом могут возникнуть проблемы с кормлением и приемом пищи, перевариванием пищи и всасыванием питательных веществ.

появление

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), около 1871 ребенок рождается каждый год в Соединенных Штатах с гастрошизисом, но несколько исследований показывают, что в последнее время этот врожденный дефект стал более распространенным, особенно среди молодых матерей. 1-3

Причины и факторы риска

Причины гастрошизиса у большинства младенцев неизвестны.У некоторых детей гастрошизис возникает из-за изменения генов или хромосом. Гастрошизис также может быть вызван сочетанием генов и других факторов, таких как факторы, с которыми мать контактирует в окружающей среде, или то, что мать ест или пьет, или определенные лекарства, которые она использует во время беременности.

Как и многие семьи, страдающие от врожденных дефектов, CDC хочет выяснить, что их вызывает. Понимание факторов, которые чаще встречаются у младенцев с врожденными дефектами, поможет нам узнать больше о причинах.CDC финансирует Центры исследования и профилактики врожденных дефектов, которые сотрудничают в крупных исследованиях, таких как Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов (NBDPS; 1997-2011 гг.) И Исследование врожденных дефектов для оценки воздействия беременности (BD-STEPS, которое началось с рождения в 2014 г.), чтобы понять причины и риски врожденных дефектов, таких как гастрошизис.

Недавно исследователи CDC сообщили о важных выводах о некоторых факторах, которые влияют на риск рождения ребенка с гастрошизисом:

  • Младший возраст: матери-подростки чаще рожали ребенка с гастрошизисом, чем матери старшего возраста. 2,3
  • Алкоголь и табак: женщины, употреблявшие алкоголь или курившие, с большей вероятностью родили ребенка с гастрошизисом. 4,5

CDC продолжает изучать врожденные дефекты, такие как гастрошизис, чтобы узнать, как их предотвратить. Если вы беременны или собираетесь забеременеть, поговорите со своим врачом о том, как увеличить ваши шансы на рождение здорового ребенка.

Диагностика

Гастрошизис можно диагностировать во время беременности или после рождения ребенка.

Во время беременности

Во время беременности проводятся скрининговые тесты (пренатальные тесты) для выявления врожденных дефектов и других состояний. Гастрошиз может привести к ненормальным результатам скринингового теста крови или сыворотки или его можно увидеть во время ультразвукового исследования (которое создает изображения тела ребенка, находящегося в утробе матери).

После рождения ребенка

Гастрошизис проявляется сразу же при рождении.

Процедуры

Вскоре после рождения ребенка потребуется операция, чтобы поместить органы брюшной полости внутрь тела ребенка и устранить дефект.

Если дефект гастрошизиса небольшой (только часть кишечника находится за пределами живота), его обычно лечат хирургическим путем вскоре после рождения, чтобы вернуть органы обратно в живот и закрыть отверстие. Если дефект гастрошизиса большой (много органов за пределами живота), восстановление может проводиться медленно, поэтапно. Открытые органы можно было покрыть специальным материалом и медленно вернуть обратно в живот. После того, как все органы были помещены обратно в живот, отверстие закрывается.

Младенцы с гастрошизисом часто нуждаются в другом лечении, включая получение питательных веществ через капельницу, антибиотики для предотвращения инфекции и тщательное наблюдение за температурой тела.

Другие ресурсы

Взгляды этой организации являются ее собственными и не отражают официальную позицию CDC.

  • Avery’s Angels external icon
    Avery’s Angels — это фонд, который помогает детям и семьям, страдающим гастрошизисом.На веб-сайте есть ресурсы для связи с другими семьями и способы повышения осведомленности о гастрошизисе.

Список литературы

  1. Parker SE, Mai CT, Canfield MA, Rickard R, Wang Y, Meyer RE и др .; для Национальной сети профилактики врожденных дефектов. Обновленные национальные оценки распространенности рождений для отдельных врожденных дефектов в Соединенных Штатах, 2004–2006 гг. Врожденные пороки Res A Clin Mol Teratol. 2010; 88 (12): 1008-16.
  2. Кирби Р.С., Маршалл Дж., Таннер Дж. П. и др .; для Национальной сети профилактики врожденных дефектов.Распространенность и корреляты гастрошизиса в 15 штатах, 1995–2005 гг. Obstet Gynecol. 2013 Aug; 122 (2 Пет 1): 275-81.
  3. Jones AM, Isenburg J, Salemi JL и др .; для Национальной сети профилактики врожденных дефектов. Растущая распространенность гастрошизиса — 14 состояний, 1995-2012 гг. MMWR morb Mortal Wkly Rep.22 января 2016; 65 (2): 23-6.
  4. Bird TM, Robbins JM, Druschel C, Cleves MA, Yang S, Hobbs CA, и Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов. Демографические и экологические факторы риска гастрошизиса и омфалоцеле в Национальном исследовании по профилактике врожденных пороков.J Pediatr Surg. 2009; 44: 1546-1551.
  5. Feldkamp ML, Reefhuis J, Kucik J, Krikov S, Wilson A, Moore CA, Carey JC, Botto LD и Национальное исследование профилактики врожденных дефектов. Исследование методом «случай-контроль» самооценок мочеполовых инфекций и риска гастрошизиса: результаты Национального исследования по профилактике врожденных дефектов, 1997-2003 гг. BMJ. 2008; 336 (7658): 1420-3.

Изображения находятся в общественном достоянии и, следовательно, свободны от каких-либо ограничений авторских прав. В качестве вежливости мы просим поставщика контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным порокам и нарушениям развития) указывать и уведомлять о любом публичном или частном использовании этого изображения.

лекарств и беременность: безопасны ли стимуляторы СДВГ?

Изначально эта статья была размещена на сайте washtonpost.com.

Сначала вы заходите в магазин и не можете вспомнить, что вам нужно купить. Тогда вы пропустите встречу. Может ты не можешь найти свои ключи. И тогда вы становитесь раздражительным или вспыльчивым по отношению к миру.

Я описываю женщину с СДВГ или беременную?

Для женщин с СДВГ жизнь — это уже ежедневная борьба — и это еще до того, как внутри вырастет ребенок.СДВГ вызван неспособностью мозга производить достаточное количество нейромедиаторов, в которых он нуждается, в частности дофамина и норадреналина. Так что возьмите этот дефицит и все симптомы, которые он приносит, а затем добавьте мозг беременности. Добавьте сюда гормональные изменения просто ради удовольствия. А теперь представьте, что ваш врач говорит вам прекратить прием лекарств — единственное, что удерживает вас вместе.

Что бы вы сделали?

Поскольку их мозг не производит достаточного количества нейротрансмиттеров, люди с СДВГ ищут способы взять все стимулы, которые им бросает жизнь, и взять их под контроль.Вот почему многие «эксперты по СДВГ» рекомендуют шаблонный список навыков выживания. Медитируйте, говорят они, как будто сидение в лотосе внезапно напомнит вам оплатить счет Verizon. Или составьте списки, что является худшим советом, который вы можете дать любому, кто страдает СДВГ. Мы составили списки и потеряли эти списки.

[Самопроверка: СДВГ у женщин]

Посмотрим правде в глаза. Самый надежный способ получить необходимые нейротрансмиттеры — это принимать лекарства, которые помогают повысить уровень нейротрансмиттеров в головном мозге.Вот что делают Риталин и Аддералл: это стимуляторы, повышающие уровень дофамина.

Однако, как вы можете догадаться, не так уж много беременных женщин, которые взволнованы приемом 30 мг. стимуляторов, которые вместе с нейротрансмиттерами попадают в мозг их будущего ребенка. «Никогда не было споров о том, буду ли я продолжать принимать лекарства или нет. В тот день, когда я узнала, что беременна — оба раза — я перестала его принимать », — говорит мама Аманда Лонг.

Рэйчел Седа перестала принимать Аддерол после того, как перестала использовать противозачаточные средства.Она еще даже не пыталась завести ребенка, но как только она сказала своему врачу, «она вообще не стала прописывать мне Аддерол, хотя я не пытался в течение нескольких месяцев. Она поделилась осложнениями, которые могут возникнуть, если кто-то [sic] случайно забеременеет на Аддеролле ».

Что именно это за осложнения? Все врачи, с которыми я беседовала для этой статьи, указали на недостаток информации о том, как лекарства от СДВГ влияют на человеческий плод, что Ева Мартин из Elm Tree Medical в Сан-Франциско связывает с очевидными этическими соображениями.

Однако, по словам Мартина, мы знаем, что когда беременные кролики принимают метилфенидат (риталин), их потомство рождается с «повышенным риском расщелины позвоночника, а чрезвычайно высокие дозы у крыс приводят к аномалиям скелета». Ее оценка рисков Аддеролла еще менее восхитительна, поскольку она ссылается на исследования на мышах, которые «приводят к порокам развития плода и смерти».

[Подробнее о медицине и материнстве]

Однако то, что Лонг и Седа перестали принимать лекарства, не означает, что им было легко их принимать.Лонг говорит, что отказываться от лекарств было «очень трудно» во время обеих беременностей. «В моей первой беременности первый триместр был ужасным. Мне казалось, что я постоянно пребываю в тумане ».

Для Седы беременность далась нелегко, но ей было «тяжелее», когда она не принимала лекарства для кормления грудью. «Для меня была очень заметная разница в том, как я себя чувствовала и в моей концентрации», — объясняет она. «Я не чувствовал, что достиг многого, я был отвлечен и на самом деле чувствовал себя довольно подавленным».

Бэби-блюз — обычное дело для любой мамы, но это еще один пример СДВГ и сопутствующей патологии беременности.Это сочетание симптомов является причиной того, что некоторые будущие матери продолжают принимать лекарства. Все сводится к тому, насколько серьезен ваш СДВГ и как он проявляется в вашей жизни.

Кристина Вичман, доцент кафедры психиатрии, акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Висконсина, говорит, что беременные женщины с более легкими симптомами СДВГ могут отказаться от лекарств и «чувствуют себя неплохо». Но она также отмечает, что «есть другие женщины с более серьезными симптомами, которые существенно мешают их повседневной деятельности, включая способность работать, ходить в школу, или влиять на их отношения, и потенциально могут повлиять на их беременность.”

Кэтрин Харрисон-Рестелли, психиатр из Sheppard Pratt Health System в Балтиморе, говорит об этом более прямо: «Если СДВГ у женщины очень тяжелый, я бы предпочла, чтобы [она] принимала самую низкую эффективную дозу лекарства для лечения своих симптомов, а не чем разбить ее машину, сжечь дом, оставив печь включенной, уволиться с работы за плохую успеваемость, начать курить или употреблять алкоголь или наркотики для борьбы со стрессом или травмировать других детей в результате несчастных случаев из-за отсутствия лечения ее СДВГ.

Share Post:

About Author

alexxlab

Recommended Posts

No comment yet, add your voice below!

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *